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Dificuldades políticas, éticas e jurídicas na criação e aplicação da legislação sobre álcool e tabaco: contributo para o desenvolvimento da investigação em Direito da Saúde Pública

Introdução

"Public health law research is a young field but holds great promise for supporting evidence based policymaking that will improve population health."Burris,et al., 2010, p. 169 1

Direito da Saúde Pública: definição, poderes, limitações e requisitos de sucesso É importante começar por clarificar alguns conceitos como o de direito da saúde pública, o qual, na definição clássica de Lawrence Gostin, é "o estudo dos poderes e deveres legais do Estado para assegurar as condições para que as pessoas sejam saudáveis, e os limites em que este poder pode restringir a autonomia individual, a liberdade e os interesses de propriedade" 2 (1). Este sub-ramo do direito da saúde tem como característica essencial, ao contrário do seu congénere, o direito médico ou biomédico, a acção e a organização do Estado, das comunidades e dos serviços na área da saúde e não as relações jurídicas que se estabelecem entre profissionais e doentes na prestação de cuidados de saúde 3. Se o princípio ético basilar do direito médico é o primado da autonomia do doente, no direito da saúde pública este princípio ganha relatividade em todas as situações em que a autonomia individual poderá ter que ser sacrificada em prol da comunidade (comunitarismo) ou quando se justifica por resultar num maior bem de um maior número de pessoas (utilitarismo) 3. No entanto, qualquer sacrifício da autonomia individual deverá identificar-se com a alternativa menos restritiva daquela, com base nos requisitos da proporcionalidade e da evidência dos benefícios de saúde pública daí resultantes 3,4.

A lei, vista aqui como a principal fonte de direito, é um instrumento único de intervenção na sociedade devido aos poderes que lhe são característicos, o que lhe confere uma enorme relevância no âmbito da saúde pública 5. Estes poderes podem ser aqui identificados de forma sucinta, sendo fundamentalmente os seguintes 3: Definir regras, procedimentos e requisitos; Definir competências; Estabelecer direitos e deveres; Impor sanções.

Como corolário destes, a lei tem uma boa aptidão para as seguintes acções: Impor deveres sob pena de sanções, quer aos órgãos públicos, quer aos indivíduos; Conceder poderes de autoridade que permitem impor acções sem contestação; Traçar limites aos poderes de autoridade e protecções contra o abuso de poder; Influenciar a forma como as pessoas pensam e agem -mudar comportamentos e atitudes; Definir objectivos e valores - prioridades na utilização dos recursos; Atribuir responsabilidades claras na protecção da saúde pública e respectivas hierarquias.

Pelo contrário, a lei não oferece bons resultados nas seguintes áreas 3: Determinar obrigações de tipo "aberto" para os Estados, tais como a protecção da saúde, as quais ficam muito dependentes da existência ou não de recursos; Impor "obrigações de acção" a certos indivíduos para proteger interesses de outros; Estabelecer medidas que forcem autoridades públicas a utilizar os seus poderes; Controlar ameaças além fronteiras; Negociar compromissos, dado que é demasiado antagonista.

Outros autores afirmam com razão que as leis de protecção da saúde pública para serem eficazes têm que ser claras, inequívocas, exequíveis, socialmente compreensíveis, passíveis de aceitação e responsabilizadoras, devendo ainda prever os meios adequados e os recursos necessários para a sua aplicação 6.

Sobretudo, há alguns padrões processuais e de conteúdo a respeitar para se conseguirem leis de Saúde Pública eficazes tais como a fundamentação em evidência científica fidedigna; a clareza e precisão normativas; a exequibilidade prática de todos os seus comandos; a determinação exacta das competências das entidades responsáveis pela sua fiscalização; a celeridade dos mecanismos sancionatórios, bem como a previsão dos recursos e meios financeiros, humanos e materiais necessários à sua implementação, condições que não se têm observado na legislação portuguesa sobre álcool e tabaco 6.

Direitos e deveres na protecção e defesa da saúde pública A nível do enquadramento legal internacional, europeu e nacional existem normativos inequívocos na consagração de direitos e deveres para o Estado e para os cidadãos, no sentido de protegerem e defenderem a sua própria saúde e a saúde pública. Citaremos em seguida aqueles que se consideram essenciais no âmbito deste artigo.

Desde logo, na Carta dos Direitos Fundamentais da União Europeia 7, o seu artigo 35.º determina que"Todas as pessoas têm o direito de aceder à prevenção em matéria de saúde e de beneficiar de cuidados médicos, de acordo com as legislações e práticas nacionais. Na definição e execução de todas as políticas da União, será assegurado um elevado nível de protecção da saúde humana".Ainda recentemente, também, com a aprovação das alterações provenientes do Tratado de Lisboa 8, o Título XIV do tratado da União, referente à Saúde Pública, refere de forma clara no seu artigo 168.º a acção de protecção da saúde que deve vir a ser desenvolvida, citando textualmente as problemáticas relacionadas com o uso de droga (n.º1) (2), de álcool e de tabaco (n.º5) (3).

Na Constituição da República Portuguesa 9, o direito à vida (artigo 24.º); o direito à integridade física e mental (artigo 25.º); o direito à protecção da saúde (artigo 64.º) e o direito ao ambiente e qualidade de vida (artigo 66.º) são, também, alguns exemplos de direitos fundamentais consagrados na lei portuguesa que têm aqui directa na saúde pública.

A própria Lei de Bases da Saúde (lei n.º48/90, de 24 de Agosto) 10reforça estes direitos e especifica acções e responsabilidades dos vários actores envolvidos na sua Base I, onde podemos ler que "1. a protecção da saúde constitui um direito dos indivíduos e da comunidade que se efectiva pela responsabilidade conjunta dos cidadãos, da sociedade e do Estado" e que "3. a promoção e a defesa da saúde pública são efectuadas através da actividade do Estado e de outros entes públicos, podendo as organizações da sociedade civil ser associadas àquela actividade". Na Base II da mesma lei, podemos ler que "1.a) a promoção da saúde e a prevenção da doença fazem parte das prioridades no planeamento das actividades do Estado" e na Base IV que "3. os cidadãos e as entidades públicas devem colaborar na criação de condições que permitam o exercício do direito à protecção da saúde e a adopção de estilos de vida saudáveis".

No entanto, a produção e implementação das leis de Saúde Pública em Portugal nem sempre parecem reflectir o espírito das disposições citadas anteriormente, e raramente são eficazes na definição de medidas claras e baseadas em evidências científicas para defenderem estes direitos e deveres, não obtendo tão pouco os efeitos desejados nas suas implementação efectiva e avaliação atempada dos resultados atingidos, como veremos em seguida a propósito dos dois casos estudo deste artigo, isto é, as situações específicas do álcool e do tabaco.

Implementação e eficácia das políticas e leis de Saúde Pública: os casos do álcool e do tabaco Para se assegurar o cumprimento das leis de protecção da saúde pública são necessárias acções de fiscalização e controlo continuadas e não apenas intermitentes ou em estilo "rusga"; sanções e penalizações de aplicação fácil e eficaz e não dependentes em paralelo de diferentes entidades implicando procedimentos morosos; visibilidade pública contínua; acções de informação ao público e campanhas de promoção da saúde com base científica sólida; formação suficiente de profissionais idóneos com acompanhamento superior e supervisão por parte dos organismos responsáveis pelo cumprimento da lei. Diante deste quadro de condições, a situação das leis de saúde pública em geral, e as dos casos específicos do álcool e do tabaco aqui analisados em particular, não se coadunam com o mesmo, pois se é necessário assegurar estas premissas para atingir a eficácia e efectividade desejada, pode-se argumentar que tais medidas não têm sido previstas naquela legislação, carecendo esta, por regra, de regulamentação prática e executiva superveniente que assegure uma aplicação mais adequada à realidade social visada.

Uma leitura das políticas e diplomas legais elaborados e em vigor nas áreas do álcool e do tabaco nos últimos anos em Portugal pode ser clarificadora destas afirmações.

O caso do álcool Durante a última década em Portugal, vigorou o primeiro plano estruturado no contexto dos Problemas Ligados ao Álcool (PLA) - o PACA (Plano de Acção Contra o Alcoolismo) - através da Resolução do Conselho de Ministros n.º 166/2000 de 29 de Novembro 11. O PACA, seguia a perspectiva dos planos de acção contra o álcool da OMS-Europa (EAAP) e punha a tónica na Promoção e Educação para a Saúde, baseando-se numa pedagogia activa em que o sector público deveria "dar o exemplo". Todavia o PACA foi apenas parcialmente regulamentado, por vezes de forma divergente da preconizada no plano original, mais consentânea com os interesses industriais e comerciais do sector, do que com os da saúde pública, o que não permitiu um impacto em termos de ganhos de saúde 12. As principais medidas políticas de saúde decorrentes deste plano a serem adoptadas referem-se à seguinte legislação, que apesar de estar em vigor, carece de fiscalização efectiva para seu cumprimento efectivo.

Referimo-nos ao Decreto-Lei n.º 332/2001, de 24 de Dezembro 13, que altera o Código da Publicidade (aprovado pelo Decreto-Lei n.º 330/90 de 23 de Outubro) (4); ao Decreto-Lei n.º 9/2002, de 24 de Janeiro 14, que estabelece restrições à venda e consumo de bebidas alcoólicas (alterando os Decretos-Lei n.º 122/79, de 8 de Maio, n.º 25/86 de 25 de Agosto, n.º 168/97, de 4 de Julho e n.º 370/ 90, de 18 de Setembro) (5); bem como à Portaria n.º 390/2002, de 11 de Abril 15a qual regulamenta as prescrições mínimas em matéria de consumo, disponibilização e venda de bebidas alcoólicas nos locais de trabalho da Administração Pública (6).

Todavia, ao longo dos anos assistiu-se a fenómenos fáceis de constatar como a continuidade de mensagens publicitárias abusivas por estarem junto de locais de lazer e educação infantil e juvenil, ou que utilizam indivíduos que parecem possuir idade inferior a da permitida para beber, fazerem referências sexistas em relação a mulheres ou as utilizarem nos anúncios neste sentido, situações que foram inclusive alvo de processos da entidade auto-reguladora (7), bem como acções promocionais de eventos culturais, de lazer e diversão, festivais de música, e desportivos (associadas a símbolos nacionais, como o caso a selecção nacional de futebol), muitas vezes com ampla participação de jovens e de menores de idade, sendo que estas imagens publicitárias, inseridas nestes contextos, são exibidas amplamente nos meios de comunicação televisivos em horário livre. Da mesma forma, noticiaram-se diversas vezes na impressa e televisão e em estudos recentes (8) a venda indiscriminada de bebidas alcoólicas a menores nos estabelecimentos de venda ao público, de restauração e de diversão nocturna, sem fiscalização efectiva que o impeça; bem como detecção de um número elevado de casos de condução sob o efeito do álcool e de acidentes associados ao consumo de álcool e casos frequentes de violência em zonas de intenso consumo de bebidas alcoólicas, nomeadamente nas zonas de diversão nocturna dos centros urbanos. Acresce a este contexto social desregulado, a acção ineficaz sobre a corrupção associada ao contrabando de bebidas alcoólicas, considerado extremamente danoso e lesivo do bem público pelas autoridades judiciárias, sendo as tentativas políticas inconsistentes no sentido de reduzir as taxas de alcoolemia na condução automóvel, sem que sequer exista uma fiscalização de dimensão adequada para a sua eficácia, com reacções públicas da indústria do álcool e a colaboração entre organismos governamentais e esta última no âmbito da regulamentação do PACA. Todas essas situações, publicamente presenciadas como "factos consumados", ao longo de muitos anos têm contribuído indubitavelmente para a descredibilização das iniciativas políticas e legislativas nesta área 12.

Em 2006, a Convenção-Quadro da OMS-Europa para a política de álcool na Região 16substituiu o Plano de Acção europeu sobre o álcool, criando um quadro global de referência para os instrumentos internacionais existentes e outros documentos afins, orientado pelos dados científicos mais recentes, por novos desafios e pela necessidade de se desenvolver mais investigação. Esta convenção, adoptada por Portugal e pelos restantes Estados-membros procura a colaboração no desenvolvimento de uma estratégia global para reduzir o uso nocivo do álcool e propõe uma série de intervenções e opções políticas que podem ser implementadas com as devidas adaptações às circunstâncias nacionais e respectivos contextos. De facto, têm sido produzidas crescentes evidências científicas sobre as melhores políticas contra o consumo nocivo de álcool, incluindo a redução dos seus efeitos danosos e a maior ou menor eficácia das intervenções que têm sido ou poderão vir a ser desenvolvidas. Como exemplos destas, existem hoje indicações claras de que o consumo abusivo de álcool pode ser reduzido através: do aumento de impostos sobre este produto; de restrições sobre o comércio e de condições sobre os dias e horas em que é permitida a venda; da criação de monopólios estatais para a venda a retalho; aumento da idade mínima autorizada para a compra; maiores restrições à publicidade; maior investimento no tratamento de danos provocados pelo consumo de álcool; redução drástica dos níveis legais de concentração de álcool no sangue para a condução; realização de maior número de testes aleatórios 17,18.

Neste contexto emergente de intervenção em Saúde Pública para os problemas ligados ao álcool (PLA) e com base na elaboração e divulgação de um relatório pedido pela Comissão Europeia a especialistas sobre a situação na Europa 19, a Comissão Europeia adoptou em 2006 a "Estratégia da UE para apoiar os Estados- Membros na minimização dos efeitos nocivos do álcool" (An EU strategy to support Member States in reducing alcohol related harm) 20, coordenada pelo Comité para as Políticas e a Acção Nacional sobre Álcool, (Committee for national alcohol policy and action) a qual aborda os efeitos adversos para a saúde dos consumos de risco e abusivos de álcool, bem como os que têm consequências danosas a nível social e económico, estabelece a criação do Fórum Europeu Álcool e Saúde (European Alcohol and Health Forum). Nesta entidade participam ONGs e representantes dos operadores económicos a nível europeu, com capacidade de estabelecer um papel activo na redução dos efeitos nocivos do álcool na EU e ainda, como observadores: os representantes das instituições públicas, a nível global, europeu e nacional, comprometidos em dar apoio ao trabalho do Fórum (os Estados-membros, o Parlamento Europeu, Comité Económico e Social, Comité das Regiões, a OMS - através do escritório regional para a Europa - e a Organização Internacional da Vinha e do Vinho).

A estratégia identifica cinco temas prioritários 20: (1) a protecção de jovens, crianças e nascituros; (2) a redução dos números de sinistralidade rodoviária provocada pelo álcool; (3) a prevenção dos efeitos nocivos do álcool nos adultos e a redução das repercussões negativas no local de trabalho; (4) a informação, educação e sensibilização para os perigos e consequências dos padrões nocivos de consumo de álcool, bem como a elucidação quanto aos padrões de consumo aceitáveis; (5) criação e desenvolvimento de uma base de dados comum e actualizada ao nível da UE.

Tal como já se esperava pelos alertas recebidos, inclusivamente no âmbito do relatório que deu origem a estratégia 20, o lançamento desta foi recebido com muita resistência pelos actores sociais pertencentes à indústria e comércio do sector das bebidas alcoólicas, os quais, por interesses óbvios, se opõem sistematicamente a quaisquer políticas restritivas na área do consumo de álcool. Acresce o facto de na União Europeia o álcool ser visto principalmente como uma mercadoria normal e, consequentemente, como um assunto económicostricto sensu, o que pode vir a comprometer o futuro impacto de tratados de comércio internacional sobre políticas nacionais sobre o álcool.

O resultado final da adopção da referida estratégia, na medida em que procura ser consensual (o que em saúde pública não se identifica à partida como algo benéfico), poderá logicamente redundar num escamotear das evidências científicas apresentadas nos últimos anos e da necessidade de uma implementação prática mais respeitada e fiscalizada das políticas de saúde pública adoptadas pelos governos, não se considerando mais uma vez como prioritárias medidas tão eficazes como as já referidas acima (e.g. maiores imposições fiscais e de preços, restrições mais rigorosas no âmbito da acessibilidade e da publicidade a bebidas alcoólicas, medidas estas com provas de efectividade na luta contra o consumo nocivo de álcool, com baixos custos de efectivação das mesmas para o erário público), pondo em causa, também, a eficácia de outras medidas preconizadas de enorme importância, tais como as que se referem à educação e prevenção.

Em Portugal, um novo plano estratégico para os PLA, oPlano Nacional para a Redução dos Problemas Ligados ao Álcool, elaborado pelo Instituto da Droga e à Toxicodependência (IDT) e apresentado em 2008 para aprovação governamental sofreu à partida diversas vicissitudes, pois estando previsto para vigorar no período de 2009-2012, foi aprovado apenas em 2010 pelo que sofreu, desde logo, o corte de um ano na sua vigência (PNRPLA 2010-2012) (9). A aprovação deu-se sem alterações, na sessão do Conselho Interministerial para os Problemas da Droga, da Toxicodependência e do Uso Nocivo do Álcool a 26 de Maio de 2010 (2010), e não a nível governamental como se pretendia a partida. Uma apreciação inicial das medidas propostas neste documento demonstra que não foram consideradas todas as recomendações internacionais, nomeadamente quando estas afectavam directamente aos interesses da indústria, como as políticas em relação a preços, taxas, publicidade, promoção, patrocínio e disponibilidade da venda, entre outros. Não se verifica igualmente a iniciativa de criação de medidas legislativas do sector de produção, comércio e publicidade do álcool.

Todavia, outras medidas consensuais nas áreas tradicionais de intervenção de saúde, como a organização dos serviços e sistemas de informação, a prevenção, tratamento e reinserção, bem como ajustes nas medidas relacionadas com a sinistralidade rodoviária estão desenvolvidas. Tal situação pode ser compreendida em parte pelo facto deste plano ter baseado a definição das suas áreas prioritárias na estratégia europeia (An EU strategy to support Member States in reducing alcohol related harm 20), enfermando assim do mesmo desvios encontrados na primeira, o que demonstra a amplitude da influência que os actores sociais com interesses nesta área podem ter.

Mais recentemente, a OMS desenvolveu esforços na concretização de uma Convenção Quadro Mundial. Durante a 63.ª Sessão da Assembleia Mundial da Saúde, realizada em Genebra em Maio de 2010, os 193 Estados-Membros da OMS chegaram a um consenso histórico sobre o lançamento de uma estratégia global para reduzir o uso nocivo de álcool (WHO global strategy to reduce harmful use of alcohol) através da resolução WHA63.13 21. A elaboração desta estratégia havia sido, por sua vez, mandatada na Assembleia Mundial da Saúde de 2008 através da resolução WHA61.4 22. O processo que decorreu entre 2008 e 2010 que levou à aprovação da estratégia citada, foi bastante complexo e amplo, tendo envolvido a participação de organismos internos e externos à OMS, de diversos peritos de renome internacional, bem como a consulta aos actores-chave da temática em causa. As dez áreas recomendadas na estratégia da OMS 22 como prioritárias nas opções políticas incluem (10): a) liderança, sensibilização e compromisso; b) capacidade de resposta dos serviços de saúde; c) a acção da comunidade, (d) políticas de condução sob o efeito de álcool e medidas de sanção; (e) disponibilidade de bebidas alcoólicas, (f) comercialização de bebidas alcoólicas; (g) políticas de fixação de preços, (h) redução das consequências negativas do beber e da intoxicação alcoólica, (i) redução do impacto na saúde pública de bebidas alcoólicas ilícitas e de álcool produzido informalmente; (j) acompanhamento e vigilância.

A OMS foi, também, solicitada para apoiar os países na implementação das medidas previstas no documento de estratégia e para monitorizar o progresso da mesma aos níveis global, regional e nacional. Espera-se que o impacto desta estratégia nas políticas dos países seja significativa, nomeadamente em relação às questões mais sensíveis que envolvem interesses contraditórios entre o sector das bebidas alcoólicas, das autoridades de Saúde Pública e dos Governos, havendo, contudo, que ficar atento e efectuar uma avaliação daquele impacto em tempo útil.

O caso do tabaco A Convenção Quadro da Organização Mundial de Saúde para o Controlo do Tabaco 23, que se encontrava ratificada por 172 países no final de 2010 (11), foi transposta e aprovada em Portugal pelo Decreto n.º 25-A/2005 de 08-11-2005 24, tendo servido desde então como documento de orientação para as acções políticas e legislativas desenvolvidas no nosso país naquela área. No mesmo documento reconhece-se, à partida, que "a evidência científica é inequívoca em estabelecer que a exposição ao fumo do tabaco causa morte, doença e incapacidade", encarregando os Estados-membros de reforçar as suas políticas e medidas de protecção contra os efeitos nocivos nos âmbitos da saúde, sociais, ambientais e económicos do consumo de tabaco e da exposição ao fumo do tabaco, nomeadamente nos locais de trabalho, transportes públicos e espaços públicos fechados.

Entre outras medidas legislativas, a Lei n.º 37/2007 de 14 de Agosto de 2007 25, designada como a "Lei de protecção contra a exposição ao fumo do tabaco", foi um dos diplomas normativos no campo da Saúde pública que teve maior impacto mediático e social nas últimas décadas. Inicialmente desenvolvida, ainda em meados de 2004, pela Direcção Geral de Saúde e apresentada posteriormente ao Governo e à Assembleia da República, o seu percurso foi longo, com retrocessos para reformulações do seu conteúdo, e muita controvérsia a nível político e ideológico até à sua aprovação final. A actuação da indústria do tabaco, apesar de ter oficialmente ficado à margem do processo de tomada de decisão, foi notoriamente percebida neste período, através de acções delobbying, tal como a apresentação de uma proposta de legislação alternativa, comunicando as medidas em que estariam ou não de acordo.

O texto final da Lei n.º 37/2007 e as soluções aí definidas, apresentaram, desde o seu início, deficiências denunciadas por certos autores, as quais permitiriam uma protecção eficaz dos cidadãos contra a exposição ao fumo ambiental do tabaco 26. Os estudos existentes também demonstram que decorridos dois anos da sua vigência, inúmeros locais públicos, serviços e estabelecimentos (restaurantes, estabelecimentos nocturnos e alguns serviços de saúde hospitalares) permitem ainda hoje fumar livremente por "benesses" e lacunas da lei ou pelo simples facto do incumprimento desta ficar na maior parte das vezes impune, por falta de fiscalização 27. Citando algumas entidades não-governamentais que se dedicam à luta antitabágica, entre as quais a COPPT - Confederação Portuguesa de Prevenção do Tabagismo (www.coppt.pt), a SPT - Sociedade Portuguesa de Tabacologia (www.sptabacologia.org) e a iniciativa Portugal Sem Fumo (www.portugalsemfumo.org), encontramos diversos factores que estarão na base do incumprimento da Lei n.º 37/2007, entre os quais se incluem: as ambiguidades do texto da lei (e.g. locais onde é proibido e permitido fumar, simultaneamente ou em alternância); indefinições práticas sobre requisitos técnicos exigidos (e.g. a previsão de sistemas de exaustão como condição para se permitir o consumo de tabaco, sabendo-se por dados científicos que estes são sempre ineficazes); exemplos de entidades públicas em incumprimento flagrante da lei, sem que tal tenha dado lugar a quaisquer sanções; a ausência ou atraso na aplicação efectiva das sanções preconizadas na lei para as violações à mesma; a falta de uma actuação continuada no terreno por parte da Direcção- Geral da Saúde, a qual é responsável pela promoção do cumprimento do disposto na lei (artigo 23.º). A acrescentar a estas deficiências, outras medidas e acções específicas previstas na lei, como é o caso da informação e educação para a saúde e da prevenção (artigo 20.º), não foram sequer desenvolvidas.

Estando prevista a elaboração de um relatório pela Direcção-Geral da Saúde, de avaliação do impacto da Lei n.º37/2007 para o ano de 2011, a entregar na Assembleia da República, poderá aí haver oportunidade para sugerir alterações à mesma, com o objectivo de dirimir algumas das falhas que citámos, entre outras, e de actualizar o seu conteúdo de forma a dar resposta às todas as orientações existentes na Convenção Quadro da OMS 23 (12).

Algumas reflexões para o futuro da legislação em Saúde Pública ou as duas faces de uma lei: o caso norte-americano "FDA e tabaco" Em 2009, uma nova lei federal norte-americana (PUBLIC LAW 111-31 - JUNE 22, 2009) (13) refererenciada comoFamily Smoking Prevention and Tobacco Control Act 28, deu àFood and Drug Administration (FDA) competências de regulação e fiscalização sobre o tabaco permitindo a esta entidade impor novos controlos potencialmente mais rigorosos sobre a produção e comercialização dos produtos de tabaco. Esta legislação permite nomeadamente ao FDA ser financiado através de taxas cobradas à indústria; estabelecer normas para reduzir o teor de nicotina e regulamentar os produtos químicos presentes nos cigarros; aprovar ou banir novos produtos de tabaco e proibir a maioria dos diversos aromas deste, bem como as nomenclaturas"light" ou"low tar". Permite ainda restringir a comercialização e publicidade dos produtos do tabaco, eliminando anúncios coloridos,displays de loja (substituídos por textos a preto e branco apenas), toda a publicidade ao ar livre do tabaco dentro de um perímetro de trezentos metros de escolas ou parques infantis e introduzir mensagens ainda mais explícitas de advertência dos perigos do tabaco nos maços, entre outros 29.

A ironia da criação deste sistema de regulação, liderado por um organismo governamental de protecção da saúde (FDA), é que este diz respeito a um produto que, como reafirma recentemente a OMS 30mata estimadamente metade de seus consumidores regulares, com um número global de mortes anuais de mais de cinco milhões de indivíduos e em relação ao qual não há qualquer nível de "consumo seguro" para a saúde. Mesmo assim, o aumento da presença federal no controlo do tabaco foi considerado em geral um grande avanço devido ao facto desta lei ser uma das mais fortes acções já tomadas pelo governo dos EUA para promover o controlo do tabaco a nível federal. Entre as várias personalidades que se manifestaram publicamente durante o processo que levou à aprovação daquela legislação incluindo autoridades de Saúde Pública não houve consenso. Enquanto alguns se congratulavam com a lei e defendiam que esta era a única opção sensata a seguir, como é o exemplo de Cheryl Healton - presidente eCEO daAmerican Legacy Foundation(14) - que saudava a nova legislação apenas porque "há pouca probabilidade de considerar o tabaco ilegal e, como tal, regulamentá- lo é o mínimo que se pode fazer" 31, outros, como Michael Siegel - professor de Ciências da Saúde daSchool of Public HealthdaBoston University - argumentavam que a legislação coloca a FDA na posição de "enganar os consumidores", colocando o seu selo de aprovação sobre produtos que a agência possa considerar como "os cigarros mais seguros", só porque reduzem em parte os níveis de agentes cancerígenos. Este docente afirmava textualmente que "isto coloca o FDA dentro do negócio de aprovar produtos mortais. Penso que realmente prejudica todo o sistema federal de regulação da saúde. Estão a aprovar produtos que matam as pessoas" (...) "Não há necessariamente relação entre os níveis de agentes cancerígenos e a segurança do produto" 32.

Outro factor importante a ter em conta foi a vontade política da Altria Group - dona da Philip Morris - de aderir à regulamentação federal. Publicamente, a Altria apoiou a legislação argumentando que permite "uma maior previsibilidade e estabilidade (...) para a indústria do tabaco", tal como afirmou Brendan J.

McCormick, porta-voz daquele grupo. Na verdade, a Philip Morris, após longos e penosos processos judiciais, decidiu refazer a sua imagem como uma empresa "socialmente responsável". Parte dessa estratégia demarketing foi defender a legislação de 2009, na tentativa de tentar reduzir os produtos cancerígenos nos cigarros e evitar que o tabaco seja proibido a título definitivo. Além disso, a empresa criou uma operação extensa de investigação científica nesta área, sendo a mais bem preparada para lidar com o processo de aprovação, por parte do FDA, de novos produtos de tabaco a rotular de menos perigosos 33.

Todos os aspectos em jogo, neste exemplo aqui apresentado, podem alertar o legislador para o facto de ter que avaliar melhor o quanto certas boas intenções das leis de Saúde Pública, neste caso relacionadas com a luta contra o tabaco, podem ser falaciosas (no todo ou em parte) quanto ao resultado que se pretende atingir, dadas algumas subtilezas de interpretação a ter em conta.

Apesar das evidências científicas incontestáveis e das recomendações globais aceites à partida por grande parte dos especialistas e entidades científicas, como manifestou oInstitute of Medicine 34(15), nem sempre os actores sociais desta área são consensuais no momento em que as medidas políticas concretas são tornadas realidade. Além disso, quando as mensagens oficiais transmitidas pelas decisões e acções derivadas da lei são contraditórias ou de difícil enquadramento e execução, permitem assim que mais facilmente sejam aproveitadas, distorcidas e enviesadas por entidades com interesses opostos aos objectivos pretendidos na saúde das populações.

Instrumentos para uma melhoria das leis de Saúde Pública Políticas públicas e grupos de pressão: uma colaboração enviesada A ampla intervenção na saúde comunitária que é normalmente preconizada nas políticas públicas e nas leis de Saúde Pública deverá envolver sempre a acção de actores públicos, sociais e de grupos de interesse, os quais deverão agir em estreita colaboração como condição para se atingir um objectivo proposto de "bem comum". As políticas públicas são identificadas aqui como "decisões de autoridade que são feitas pelos governos através de leis, regras e regulamentos" 35, em que a palavra autoridade indica que as decisões provêm dos legítimos poderes de legisladores, governos e de outros grupos de interesse públicos ou oficialmente reconhecidos, e não de grupos de pressão provenientes da indústria ou de organizações de indivíduos relacionados com a defesa de interesses privados ou sectoriais. Na realidade, temos assistido nos últimos anos a uma actividade intensa por parte das indústrias do álcool e do tabaco e de outros grupos ou indivíduos com interesses particulares, no sentido de influenciar a investigação científica, bem como os processos políticos, organismos e autoridades públicas responsáveis pelas políticas e pela elaboração e implementação da legislação de Saúde Pública 36.

As diferenças fundamentais entre os "grupos de interesse" e "grupos de pressão" no que concerne a sua participação nas decisões de políticas públicas residem na especificidade da motivação que possuem, nos objectivos que pretendem atingir com a sua acção e na forma como os tentam atingir 37. Trata-se de dois modos distintos de conceber as relações entre sociedade e poder, cidadãos e Estado 38. Sintetizando os principais conceitos referidos pelos autores que distinguem estes dois tipos de grupos, pode-se afirmar que os primeiros procuram realizar os seus fins de acordo com a lei vigente, numa lógica democrática de colaboração e participação desejada pelo poder, actuando apenas na esfera particular, agindo em relação ao poder público aquando adquire consciência da existência de um interesse comum de natureza colectiva, se posicionando com a intenção de influenciar positivamente o poder e os partidos políticos mantendo entretanto em respeito pelas suas posições ideológicas.

Nesta acção os grupos de interesse revêem-se num processo de pedagogia institucional, dando ao processo político de tomada de decisão maior consistência e eficácia social. Já os segundos exercem uma pressão a todos os níveis considerados eficazes para obter o controlo sobre os poderes públicos, incluindo partidos e agentes políticos, governantes e agentes da administração, numa lógica anti-democrática de deter o poder e se apropriarem de partidos políticos de forma a utilizarem-nos, colocando-se em posição de ditarem o poder, para que as decisões públicas sejam favoráveis à realização dos seus interesses e aspirações privados, visando, assim, apenas o seu próprio benefício. Assim, os grupos de pressão revêem-se num processo de privilégio com o poder onde determinam o que deve ser o interesse colectivo de acordo com as suas interpretação e visão próprias do que é o interesse público 37,38.

Neste contexto, no sentido de potenciar o sucesso da aplicação das leis em Saúde Pública, é fundamental a necessidade do Estado de clarificar, por regra, a acção que os diferentes actores sociais e grupos podem ter na elaboração das políticas públicas de saúde, em estrito acordo com a sua legitimidade ou não para a prossecução e defesa dos interesses públicos. De acordo com a OECD 39, a colaboração e a influência nos processos que ocorrem entre os cidadãos e seus representantes e o Estado pode variar com o grau de interacção desenvolvido. A acção que mediante um desejado processo democrático de colaboração em prol do bem comum, seria, à partida, a da participação activa (16) dos vários actores sociais, poderá, todavia, perante um prisma de maior ou menor legitimidade dos interesses representados, ter que ser limitadae.g. a uma simples consulta (17), ou mesmo ao mero direito à informação (18) sobre a questão em causa, cabendo esta delimitação do nível de participação correcto às instâncias que detêm a autoridade política. De facto, o nível de envolvimento que os mencionados actores poderão exercer nas políticas públicas de Saúde Pública pode interferir de forma decisiva não apenas na elaboração, como, também, na implementação, sensibilização e cumprimento da legislação ou regulamentação que daquelas emanem, pelo que este ponto se apresenta de crucial importância para a eficácia ou não da lei em Saúde Pública.

A utilização de um modelo lógico Identificar as forças e fraquezas nas leis de Saúde Pública é uma tarefa tão complexa quanto a multidisciplinaridade das ciências e a diversidade social dos actores envolvidos. Uma das premissas do processo de elaboração e implementação das leis de saúde pública, é, pois, a necessidade de um conhecimento aprofundado do contexto a que estas mesmas leis se vão aplicar, incluindo o ambiente e os actores sociais que delas são alvo. Como já se viu anteriormente, sobretudo nas áreas do álcool e do tabaco, estes factores são determinantes na eficácia ou não das leis de Saúde Pública.

Partindo da constatação de que as leis e práticas jurídicas afectam a qualidade de vida e a saúde da população, mas que todos esses efeitos potenciais são difíceis de prever a partida ou de serem padronizados, defende-se, de acordo com alguns dos autores que recentemente se têm debruçado sobre o tema, que se pode tentar analisar e avaliar o processo legislativo e os resultados obtidos pela aplicação das leis de Saúde Pública com o recurso a um "modelo lógico", ideia que se desenvolve em seguida.

Por "modelo lógico" entende-se uma imagem relativa à forma sistematizada de apresentar e partilhar a compreensão das relações existentes entre os recursos disponíveis, as acções e actividades preconizadas e à maneira como se pretendem atingir os objectivos estabelecidos de mudanças e resultados. Estes modelos permitem, assim, interligar os resultados (mudanças) com as saídas (produtos e serviços), os processos (actividades ou acções) e as entradas (recursos) relativas a um certo projecto 40,41. Um projecto é uma iniciativa ou conjunto de actividades bem delimitadas que decorrem num período de tempo definido, visando obter um objectivo específico e contribuir para a execução de um programa no âmbito de uma estratégia ou política 42. Pode ser realizado através da criação e implementação de uma legislação e na prática, muitos projectos são criados empiricamente para responder a necessidades momentâneas ou para cumprirem uma determinada missão fora do contexto de um programa.