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Troponina: Estrutura, Fisiopatologia e Importância Clínica para Além da Isquemia Miocárdica

1 - INTRODUÇÃO A troponina I foi inicialmente considerada um biomarcador proteico de necrose miocárdica, tendo nos últimos anos, sido encarada como a análise bioquímica padrão para o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio, designadamente do enfarte sem supra desnivelamento do segmento ST (EMSST), a par dos critérios clínicos e electrocardiográﬁcos / angiográﬁcos.

Pela cinética da libertação da troponina I a partir dos cardiócitos lesados, doentes com enfarte agudo do miocárdio podem apresentar valores normais de TpI no sangue, nas primeiras horas após o evento. De facto, os primeiros testes de doseamento da troponina só mostravam subida da TpI 4h a 6h depois, com as inerentes implicações no diagnóstico e prognóstico, dado o benefício do diagnóstico e intervenção precoces.

Por este motivo, os fabricantes aperfeiçoaram os seus testes tornando-os cada vez mais sensíveis, permitindo a detecção precoce de níveis extremamente baixos de TpI no sangue, e portanto o diagnóstico mais atempado do enfarte agudo do miocárdio. As vantagens são óbvias, mas existe um preço a pagar. De facto, dispondo de testes com limiar de detecção de TpI mais baixo, indivíduos previamente tidos como saudáveis por apresentarem valores encarados como normais, serão agora considerados doentes ou pelo menos portadores de TpI detectável, não sendo claro o seu signiﬁcado patológico.

Ultimamente tem-se investigado amplamente esta questão, e os estudos são unânimes em demonstrar que pequenas elevações da TpI plasmática, ainda que abaixo do percentil 99 (usado actualmente como valor discriminativo para diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio), têm signiﬁcado prognóstico, particularmente quanto à ocorrência de eventos cardiovasculares adversos e à sobrevida. E isto veriﬁca-se não só em doentes com doença cardíaca isquémica estável como também numa série de outras situações patológicas, nomeadamente em doentes críticos, na insuﬁciência cardíaca, no tromboembolismo pulmonar, nainsuﬁciência renalcrónica, na endocardite infecciosa, na doença cardíaca valvular e na doença pulmonar crónica obstrutiva (DPOC).

Se é consensual que níveis detectáveis de TpI têm implicações signiﬁcativas no prognóstico dos doentes, o mesmo não se passa relativamente à controvérsia gerada pelas tentativas de explicação da sua etiologia.

2 - CORAÇÃO: BOMBA MUSCULAR O coração é o operador central de todo o sistema cardiovascular, consistindo em duas poderosas bombas musculares (coração direito e coração esquerdo), que em cada ciclo cardíaco bombeiam o sangue e o distribuem por todo o organismo.

Cada ﬁbra muscular cardíaca constitui-se por mioﬁbrilas (1), células, em forma de Y, que se encontram separadas umas das outras por comunicações altamente permeáveis (as "gap-junctions"), de tal forma que, funcionalmente, se podem considerar verdadeiros sincícios celulares (Figura 1). De facto, existem dois sincícios celulares distintos - auricular e ventricular - separados entre si por tecido ﬁbroso. Em cada mioﬁbrila, por sua vez, encontram-se milhares de ﬁlamentos de actina (ﬁnos) e miosina (grossos), em íntima relação uns com os outros.

Fig. 1 - Fibra muscular cardíaca - constituída por várias células em forma de Y. O aspecto estriado deve-se à alternância de ﬁlamentos ﬁnos (mais claros) e grossos (mais escuros). Os traços mais claros que separam as células são os discos intercalados - folheto duplo de membrana celular, onde se encontram as "gap-junctions".

Adaptado de http://www.visualhistology.com/products/atlas/ VisualHistology_Atlas_2-0-09_1.jpg)

Contrariamente ao músculo esquelético, o músculo cardíaco não se contrai em resposta à estimulação nervosa (controlada pelo Sistema Nervoso Central), dependendo da auto-excitabilidade e miogenicidade do nó sinusal, o pace-maker cardíaco (regulado pelo Sistema Nervoso Autónomo).

Quando uma célula muscular é excitada, o potencial de acção difunde-se para as outras células vizinhas (pelas "gap-junctions"), deslocando-se das aurículas para os ventrículos, através de células especializadas na condução nervosa (células de Purkinje), de forma a garantir a sua contracção ritmada e harmoniosa, em cada ciclo cardíaco.

3 -CONTRACÇÃO DO MIOCÁRDIO: ACOPLAMENTO EXCITAÇÃO-CONTRACÇÃO Após a excitação nervosa, o cálcio é estimulado a sair do retículo sarcoplasmático, para o sarcoplasma, onde se encontram os mioﬁlamentos, e é da interacção do cálcio comlocais especíﬁcos desses mioﬁlamentos, como veremos adiante, que resulta o deslizar relativo da actina e miosina, e a subsequente contracção muscular.

3.1 - Mioﬁlamentos: estrutura, ﬁsiologia e regulação pelo cálcio No músculo cardíaco, como em todo o músculo estriado, a activação pelo cálcio é regulada mormente ao nível dos mioﬁlamentos ﬁnos.

Concretamente, os ﬁlamentos ﬁnos (2) são constituídos por dois polímeros helicoidais de actina ﬁlamentosa, entrançados em duas cadeias de tropomiosina (Figura 2), cada uma ligada a um complexo troponínico, que, por sua vez, é formado por três subunidades - troponina C, troponina I e troponina T - na razão molar de 1:1:1. As tropomiosinas de cada ﬁlamento comunicam com as dos ﬁlamentos adjacentes, por interacções topo-a-topo, parecendo fundamentais à difusão da onda de excitaçãocontracção, ao longo de toda a ﬁbra muscular (3). Além disso, são proteínas cruciais na regulação da interacção entre os ﬁlamentos de actina e miosina. De facto, con-forme a posição dessas proteínas relativamente à actina, os mioﬁlamentos ﬁnos podem adoptar um de três modos de estado (2,4):

• Modo B - Também designado por modo bloqueado, porque neste modo de estado, os ﬁlamentos ﬁnos estão bloqueados ao estabelecimento de qualquer ponte cruzada entre a actina e a miosina, não podendo ocorrer contracção muscular. É um tipo de conformação espacial que vigora em situações de baixa concentração de cálcio sarcoplasmático, como é o caso das situações de repouso muscular.

• Modo C - Também designado por modo cálcioactivado. Decorre da libertação do cálcio a partir do retículo sarcoplasmático para o sarcoplasma, após excitação celular. Subsequentemente, esse cálcio liga-se à troponina C, fazendo com que o efeito inibitório da troponina I se atenue (ver adiante), e a tropomiosina (5) se desloque a partir dos sulcos de actina, deixando a descoberto o domínio S1 da actina, onde se vai ligar a miosina, culminando com o estabelecimento de pontes cruzadas entre ambos os ﬁlamentos. Porém, e apesar da formação destas pontes cruzadas, não se produz contracção muscular, por serem, ainda, ligações fracas.

• Modo M - Também designado por modo aberto ou estado induzido pela miosina. Neste modo estabel-ecem-se pontes altamente potentes (na realidade trata-se apenas de uma (6) ponte cruzada potente) entre os ﬁlamentos de actina e os de miosina, pelo efeito activador da actina sobre a ATP-ase (adenosina trifosfatase) da miosina, produzindo-se força muscular eﬁcaz.

Fig. 2 - Mioﬁlamentos de actina e miosina, e o papel do cálcio na sua regulação.(adaptado de Pﬂugers Arch -Eur J Physiol (2008) 457:37-46)

O papel regulador do cálcio assenta, portanto, na alteração do equilíbrio entre aqueles três modos de estado dos mioﬁlamentos ﬁnos. No músculo cardíaco estima- se que, na ausência de cálcio, cerca de 50% das unidades reguladoras dos ﬁlamentos ﬁnos se encontrem no modo B e 40% no modo C, passando aproximadamente 75% ao modo C quando esse catião está presente (5,7).

O cálcio, porém, não actua de forma isolada, reconhecendo-se 2 factores essenciais ao seu efeito regularizador da conformação dos mioﬁlamentos e contracção muscular: 1 - quantidade de cálcio libertada a partir do retículo sarcoplasmático; e 2 - resposta (sensibilidade) dos mioﬁlamentos ao cálcio.

Por sua vez, o comprimento dos sarcómeros (relação de Frank-Starling) e a modiﬁcação pós-translacional das proteínas sarcoméricas, designadamente a fosforilação dependente da cínase, constituem os principais factores moduladores da sensibilidade ao cálcio. Um exemplo concreto é a interacção topo-a-topo das tropomiosinas, já referido atrás, que se descobriu recentemente (2), ser controlado pela fosforilação do resíduo Ser-238 dessas proteínas.

3.2 - Troponinas De acordo com o exposto anteriormente, as troponinas são proteínas reguladoras que controlam a interacção Ca2+-dependente entre os ﬁlamentos de actina e miosina, sendo responsáveis pelo ciclo dinâmico de contracção e relaxamento muscular. Reconhecem-se três troponinas distintas (2), designadas pelas letras C, T e I.

A troponina C (TpC) é, por excelência, a proteína de ligação (reversível) ao cálcio, que, uma vez activada por ele, permite a mudança de conformação dos mioﬁlamentos ﬁnos em modo B para o modo C (ver atrás). A molécula da troponina C é dotada de dois domínios fundamentais, unidos por um ligante central - terminais N e C - dispondo de dois pontos de ligação ao cálcio, em cada um desses domínios, denominados locais I e II no primeiro e III e IV no segundo. Estes dois últimos locais mostram grande aﬁnidade para o cálcio, pelo que não podem controlar a contracção muscular dependente desse ião. Por este motivo, houve (2) quem classiﬁcasse o domínio C como sendo estrutural. O local I do domínio N, por seu turno, não se pode ligar ao cálcio, em condições ﬁsiológicas, devido à substituição de aminoácidos-chave. Assim, apenas o local II deste mesmo domínio, constitui o ponto crucial de ligação ao cálcio.

Nesta sequência, percebe-se que a contracção do músculo cardíaco é regulada apenas por um ponto de ligação ao cálcio, contrariamente ao músculo esquelético, onde funcionam efectivamente dois pontos de ligação.

Não obstante, o cálcio só conduz à contracção muscular após ligação à troponina C se esta estiver integrada num mioﬁlamento ﬁno, levando a supor que exista um mecanismo de feedback positivo transmitido ao longo dos diversos ﬁlamentos, realçando, uma vez mais, a importância da interacção entre os topos das tropomiosinas.

A troponina I, um monómero com 23,5 kDa, corresponde à componente inibitória do complexo troponínico, inibindo, portanto, a contracção muscular quando a concentração do cálcio plasmático é baixa. Tal como a troponina C, ou qualquer outra proteína, a troponina I tem um terminal N (domínio inibitório) e um terminal C (domínio de ligação à actina). A ligação da actina ao domínio inibitório, faz com que a troponina I iniba o efeito activador da actina sobre a ATP-ase (adenosina trifosfatase) da miosina, conduzindo ao relaxamento muscular. Pensa-se que o terminal C esteja intimamente envolvido na indução da mobilização da tropomiosina para uma posição inibitória que bloqueie a interacção entre a miosina e a actina.

O domínio inibitório tem uma sequência particular de aminoácidos que se tem mantido preservada ao longo da evolução das espécies, sugerindo tratar-se de um ponto crítico na regulação do ciclo contracção / relaxamento muscular cardíaco.

De facto, já foram documentadas alterações nessa sequência de aminoácidos, conducentes a um defeito da acção inibitória da troponina I durante a diástole, em certos tipos de insuﬁciência cardíaca (IC).

Entre os terminais C e N da troponina I, existe uma zona intermédia - Switch zone- onde se liga a troponina C. Relembremos que após ligação do cálcio à troponina C, esta seliga à zonaintermédia da troponina I, obrigando ao deslizar dos seus domínios N e C, esmorecendo o seu efeito inibitório sobre a actina.

O terminal N (T1) da troponina T (TpT) liga-se fortemente à tropomiosina (donde deriva o seu nome), estando estrategicamente situado na zona de interface entre os topos das tropomiosinas, pensando-se que regule, precisamente, as interacções topo-a-topo, já mencionadas anteriormente neste texto. O terminal C (T2) da troponina T liga-se às troponinas I e C, servindo de intermediário entre ambas. Presentemente, supõe-se que a fosforilação da troponina T cardíaca tenha um papel signiﬁcativo na regulação do mioﬁlamento ﬁno cardíaco.

4 -TROPONINA I: ESPECIFICIDADES DA MOLÉCULA E IMPORTÂNCIA CLÍNICA Conhecem-se trêsisoformas da troponina I -cardíaca, esquelética lenta e esquelética rápida - cada uma codiﬁcada por um gene especíﬁco.

No coração embrionário dos mamíferos, as células musculares exprimem predominantemente a forma esqueléticalenta da troponina I. Teoriza-se (8) que esta forma seja fundamental para a robustez da bomba muscular cardíaca, quando da adaptação à hipoxia associada ao parto, pelo facto de aumentar a sensibilidade ao cálcio bem como o tempo de relaxamento e a resistência a alterações do pH, e diminuir a sensibilidade à estimulação β-adrenérgica.

Todavia, após o parto, a expressão dessa isoforma é drasticamente reduzida, e na idade adulta apenas ocorre a forma cardíaca, salvo em certas situações patológicas como é o caso da IC.

Nos últimos anos, sobretudo após a redeﬁnição dos critérios de diagnóstico do enfarte agudo do miocárdio, em que se enalteceu o papel da troponina, esta proteína tem sido alvo de estudo intenso, na expectativa de se compreender melhor a sua estrutura e patoﬁsiologia.

Efectivamente, existe já evidência (9, 10) que certas alterações estruturais da isoforma cardíaca (sobretudo fosforilações do terminal amino) inﬂuem na regulação da função cardíaca, e subjazem à patogenia de certas doenças como a insuﬁciência cardíaca, a hipertroﬁa ventricular esquerda e a cardiomiopatia diabética.

De seguida expõem-se algumas dessas alterações pela sua importância clínica:

• Os resíduos de serina Ser-23 e Ser-24 do terminal N da troponina I cardíaca parecem ter importância na regulação da contractilidade cardíaca, e a sua fosforilação (mediada pela fosfocínase A) afecta a dinâmica e intensidade da frequência cardíaca (FC). Foi demonstrado, ainda, que essa fosforilação diminui a sensibilidade ao cálcio e aumenta a avidez daligação entre a TpI e o ﬁlamento ﬁno.

• Os resíduos de serina Ser-42 e Ser-44 regulam a força das pontes cruzadas entre actina e miosina, tendo já sido demonstrado que a sua fosforilação (proteína cínase C) diminui a força de contracção muscular, através da depressão da cinética e tensão máxima dessas pontes.

• A fosforilação do resíduo de treonina Thr-143 aumenta a sensibilidade ao cálcio e diminui a cinética das pontes cruzadas.

• A fosforilação dos resíduos de serina Ser-43 e Ser-45, e da treonina Thr-144, conduz à inibição da contractilidade muscular, pela estabilização dos mioﬁlamentos ﬁnos no seu modo de estado inactivo (11), contrariamente ao que se passa na cardiomiopatia hipertróﬁca, em que ocorre aumento da contractilidade muscular, por estabilização daqueles ﬁlamentos no modo de estado activo.

• Veriﬁcou-se que situações de isquemia / reperfusão moderadas induzem proteólise dos aminoácidos do terminal C da troponina I.

Finalmente, Genaro et al(12) apontaram, num trabalho recente, que a troponina I cardíaca (TpIc) é, certamente, a primadona dalusitropia (taxa de relaxamento muscular) induzida pela estimulação β-adrenérgica, podendo vir a constituir futuramente um alvo no tratamento especíﬁco da IC diastólica.

5 - DOSEAMENTO DA TROPONINA I É possível distinguir a TpIc das suas isoformas esqueléticas, designadamente da lenta, pela singularidade da sequência de aminoácidos do terminal N (10).

Os testes de doseamento da troponina I actualmente existentes, usam anticorpos que se dirigem exclusivamente à isoforma cardíaca, pelo que se podem considerar testes especíﬁcos para a detecção de disfunção cardíaca.

A sensibilidade do teste é tanto melhor quanto maior for o número de anticorpos usados. De facto, num estudo de Estelle Le Moal et al(13), a combinação de anticorpos que mostrou maior sensibilidade clínica, consistiu no agrupamento de um anticorpo dirigido contra a porção central singular da troponina I, com dois anticorpos dirigidos contra epítopos do terminal N. Não obstante, existe uma grande diversidade de testes, nem sempre concordantes entre si, e com sensibilidades distintas, pela falta de padronização (ver adiante). Acresce, ainda, que na procura de maior sensibilidade se sacriﬁca a especiﬁcidade, podendo os testes ﬁcar mais susceptíveis a interferências.

Seguidamente, faz-se uma breve revisão dos testes de doseamento, enfatizando aspectos relacionados com a sua padronização e cuidados a ter na interpretação dos resultados.

5.1 - Peculiaridades da molécula Uma condição necessária ao uso de qualquer teste de diagnóstico, é a deﬁnição precisa do analito. Assim, antes de enveredar pela problemática dos testes de doseamento da troponina I importa esclarecer o que se pretende medir quando se aplicam esses testes, e o que se mede efectivamente.

Quando o analito é uma substância química bem deﬁnida (ex. colesterol, creatinina) torna-se fácil deﬁnilo. Porém, tratando-se de analitos complexos como é o caso dos biomarcadores proteicos, onde se inclui a TpIc, essa tarefa revela-se complicada, pela heterogeneidade molecular, seja intrínseca ou adquirida. Na realidade, a padronização dos testes é obviada, logo à partida, por este problema, tal como será analisado, à frente.

Cerca de 3 a 8% da TpIc encontra-se livre no sarcoplasma dos cardiócitos, mas a grande percentagem está incorporada nos mioﬁlamentos ﬁnos. Após lesão miocárdica, a troponina TpIc é detectada na corrente sanguínea, sobretudo, na forma complexa de TpI-TpC (14).

Recentemente, Panteghini et al(15) propuseram que, para efeitos de doseamento, se deﬁnisse TpIc como sendo apenas a porção central da molécula da troponina I, uma vez que esta é a única região comum a todas as formas de troponina I, passíveis de serem encontradas em circulação (TpIc isolada, complexada com a TpC ou TpT, ou após certas modiﬁcações moleculares como a fosforilação ou oxidação). Segundo os mesmos autores dever-se-iam usar anticorpos dirigidos especiﬁcamente contra os epítopos dessa região da TpIc, permitindo homogeneização da reactividade dos testes, e portanto, padronização dos resultados. O problema é que, actualmente, os vários fabricantes continuam a usar anticorpos diferentes dirigidos contra diversos epítopos.

5.2 - Testes existentes no Mercado A troponina C não tem utilidade na prática clínica porque o músculo cardíaco partilha a isoforma C da troponina com o músculo liso.

Efectivamente, apenas existem no mercado testes para determinação de duas troponinas: TpT e TpI. Somente um laboratório (Roche) comercializa o teste de determinação da troponina T. Contudo, actualmente, e tal como será abordado adiante, a troponina I é o biomarcador de eleição para diagnóstico do enfarte do miocárdio, sendo aquela que é mais frequentemente usada. Além disso, importa relembrar que a presente tese se centra na troponina I e no seu potencial valor prognóstico em doentes com agudização de DPOC. Deste modo, neste texto serão analisados, mormente, os testes de doseamento da troponina I, constando-se que existam pelo menos 18 testes diferentes no mercado (14, 16), divergindo entre si quanto ao tipo de reagentes usados, performance clínica, anticorpos monoclonais e tipo de epítopo da troponina reconhecido estes, bem como quais os valores cutoff estimados para o diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio.

Há cerca de duas décadas atrás, quando surgiu o interesse pela troponina I, os primeiros testes baseavam-se em anticorpos policlonais dirigidos contra a troponina I, sendo bastante inespecíﬁcos. Entretanto, começaramse a criar numerosos anticorpos monoclonais dirigidos contra aquelas regiões da molécula da troponina I, que se julgavam ser mais imunoreactivas. Seguidamente, usando várias combinações desses anticorpos, desenvolveram-se os primeiros testes de doseamento - Testes de 1ª geração. Estes testes caracterizavam-se por usar apenas um anticorpo, dirigido contra epítopos do terminal C ou N.

Apesar do entusiasmo inicial, depressa surgiu um problema relativamente aos testes de 1ª geração. De facto, a detecção da TpIc por imunoensaio pode ser afectada pelas diversas modiﬁcações (fosforilação, oxidação, degradação) que a molécula pode sofrer após ser libertada para a corrente sanguínea, pelo que, muitas vezes, o que se encontra em circulação, são pequenos fragmentos ou formas modiﬁcadas e não a TpIc original. Como os testes de 1ª geração apenas usavam um anticorpo dirigido contra os epítopos C ou N, que são sequências aminoacídicas susceptíveis de fosforilação ou oxidação (ver anteriormente), facilmente se depreende que, caso essas alterações moleculares tenham ocorrido, aqueles testes falham na detecção da TpI.

Assim, desenvolveram-se os testes de 2ª geração, que têm em conta, não só as formas livres de TpI, como também as formas complexadas, e as modiﬁcações póstranslacionais. São testes que usam conjuntos de dois ou três anticorpos, combinando um anticorpo especiﬁcamente dirigido contra a região central comum (ver acima) com um ou dois anticorpos dirigidos contra os epítopos dos terminais N e/ou C.

Pela corrente relevância clínica e laboratorial (17) destacam-se três testes de 2ª geração:

• Beckman Coulter Access Accu TnI: Teste que usa 2 casas decimais na deﬁnição dos valores relativos aos limites de detecção (≤ 0,01 µg/L) e ao percentil 99 (0,04 µg/L, quer se use plasma ou soro).

Estudos recentes (18) mostraram ter acuidade semelhante à do Architect da Abbott, evidenciando sensibilidade de 85%, especiﬁcidade de 24%, e valores preditivos positivo e negativo de 10% e 95%, respectivamente, para morte nos primeiros 30 dias, e uma sensibilidade de 92%, especiﬁcidade de 25%, valor preditivo positivo de 9% e negativo de 98% para a ocorrência de enfarte do miocárdio aos 30 dias (usando o percentil 99 como valor cutoff). O valor para o qual se veriﬁcou um coeﬁciente de variação (CV) = 10% ﬁcou estabelecido pelos 0,014 µg/L.

• Abbott Diagnostics Architect STAT Troponin-I: Este teste era bilaminado, mas recentemente foi melhorado (19), através da adição de um novo anticorpo, sendo actualmente trillaminado (tal como o TnI-Ultra ADVIA Centaur, da Siemens). Assim, usa dois anticorpos dirigidos contra epítopos na região especíﬁca da forma cardíaca da troponina I (aminoácidos 27 - 40 e 41 - 49), e um anticorpo dirigido contra o epítopo 87 - 90.

Actualmente, graças aos aperfeiçoamentos de que tem sido alvo, é considerado um teste altamente sensível para determinação da troponina I.

Usa 3 casas decimais, com limites de detecção que variam (17, 20) entre valores ≤ 0,009 e ≤ 0,010 µg/L. Contrariamente aoAccu TnI, os percentis 99 no plasma e no soro, correspondem a valores de troponina I distintos, respectivamente 0,012 µg/L e 0,025 µg/L.

Todavia, com a versão mais recente, estas diferenças não são estatisticamente signiﬁcativas (21).

• ADVIA / Centaur CP TnI-Ultra, Siemens Medical Solutions Diagnostics: É um método de quimioluminescência, trilaminado, porque usa dois anticorpos monoclonais dirigidos contra epítopos existentes nos aminoácidos 41 - 49 e 87 - 91, bem como um marcador anticorpo policlonal intestinal (marcado com Ester de Acridínio) dirigido contra as sequências 27 - 40. Também usa três casas decimais, e o limite de detecção situa-se nos 0,006 µg/L, mostrando um coeﬁciente de variação de 10% para valores de TpIc = 0,03 ng/ml.

Num estudo de Fred et al. (22), este teste mostrou sensibilidade de 94% e especiﬁcidade de 84% para diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio, nas primeiras 6h a 24h, para um percentil 99 ≤ 0,04 µg/L. Não obstante, a literatura é contraditória nos estudos de comparabilidade da acuidade diagnóstica. Casals et al. (23) alegaram ter acuidade semelhante á do Accu TnI, mas recentemente, Venge et al(17) mostraram que este último tem maior sensibilidade diagnóstica.

Como nota ﬁnal importa referir que o TnI-Ultra não é afectado pelas diluições da troponina I com plasma rico em triglicerídeos ou proveniente de doentes com artrite reumatóide (24). Mas parece ser inﬂuenciado por anticorpos heterofílicos (25).

Com os testes de 2ª geração,identiﬁcaram-se pessoas com valores detectáveis de TpIc, ainda que inferiores ao percentil99 da população de referência. E foidemonstrado que esses níveis baixos de troponina I em circulação, tinham implicações prognósticas.

Posto isto, os investigadores questionaram-se, quão baixo poderiam descer até desaparecer o valor preditivo da troponina I? No sentido de esclarecer esta hipótese, foram-se aperfeiçoando os testes de doseamento da troponina, criando-se testes ultrasensíveis, como o Erenna Immunoassay System(26), previamente designado Zeptx System. Neste sistema, a técnica de imunoensaio por ﬂuxo está acoplada a um instrumento digital de contagem de moléculas. John et al. (26) testaram este sistema em indivíduos saudáveis tendo mostrado limites de detecção para valores de 0,2 ng/L com coeﬁciente de variação de 10% para valores entre 0,78 e 1,6 ng/L. As vantagens (27) deste tipo de teste incluem a necessidade de menor quantidade de amostra, e um tempo de incubação mais curto. Todavia, mostrou sensibilidade inferior quando comparado com os sistemas convencionais.

Recentemente, Reichlin e colegas (28) testaram a acuidade diagnóstica de quatro testes ultrasensíveis (dois para troponina I e dois para a troponina T) em comparação com o ADVIA Centaur TnI-Ultra, e veriﬁcaram que a acuidade diagnóstica daqueles quatro era signiﬁcativamente superior à deste último, com um valor preditivo negativo entre 97 - 99%. Importa referir, a título de curiosidade, que esses quatro testes ultrasensíveis foram: 1 - Abbot- Architect TnI(já referido acima), com limite de detecção de 0,01 ng/ml, um percentil 99 de 0,028 ng/ml, e um CV < 10% para valores de 0,032 ng/ml; 2 - Elecsys 2010 system da Roche TnT(teste de 4ª geração) com limite de detecção de 0,01 ng/ml, percentil 99 de 0,01 ng/ml, e um CV < 10% para valores de 0,035 ng/ml; 3 - Elecsys 2010 system da Roche High Sensitive TnTcom limite de detecção de 0,002 ng/ml, percentil 99 de 0,014 ng/ml e um CV < 10% para valores de 0,013 ng/ml; e 4 - Elecsys 2010 system da Roche TnIcom limite de detecção de 0,10 ng/ml, percentil 99 de 0,16 ng/ml e CV < 10% para valores de 0,30 ng/ml.

5.3 - O problema da padronização dos testes Tal como mencionado anteriormente, a troponina é o principal biomarcador utilizado no diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio. Convém, portanto, que os testes em comercialização sejam padronizados. Contrariamente ao que se passa com a TpT, cujos testes são comercializados apenas por um fabricante (Roche), no caso da troponina I existem diversas companhias a comercializar diferentes testes de doseamento, e na literatura (15) existem relatos de coeﬁcientes de variação superiores a 10% quando confrontados resultados dos diferentes laboratórios, o que constitui um entrave à investigação cientíﬁca, pela impossibilidade de fazer comparações.

A falta de padronização dos testes de TpI é uma realidade porque cada fabricante usa materiais "padrão" diferentes e anticorpos dirigidos contra epítopos distintos. Alguns autores (29) recomendam o uso de materiais padrão reconhecidos internacionalmente ou pelo menos, materiais de referência universal, tendo em conta determinantes especíﬁcos da molécula da troponina I, bem como sistemas de medição padrão. A introdução do sistema ADV, em 2005, nos analisadores AxSym e Architect da Abbott, permitiram uma redução dos CV para 8,2% e 4,3%, respectivamente.

Condizente com esta problemática, recentemente foram publicados (15) alguns preceitos a cumprir quando da padronização dos testes de doseamento da troponina I. Esse documento dá ênfase ao sistema de medição de referência, que dizem envolver três componentes: procedimento de referência, deﬁnição padrão do analito e materiais de referência para calibração.

O procedimento de referência consiste na acção de certiﬁcar o valor dum material de referência secundário (analito presente numa matriz complexa (ex.

soro dos doentes com enfarte agudo do miocárdio, que dispõem de valores elevados de TpI) comparável àquela existente na amostra a dosear), calibrado através do uso de um material de referência primário. Actualmente, o procedimento de referência universalmente advogado faz-se por imunoensaio, usando anticorpos monoclonais especíﬁcos contra os epítopos centrais da molécula da TpI, apesar de, como qualquer procedimento de medição indirecta, ser muito técnico-dependente. Isto porque, os métodos não imunoquímicos (como a espectrometria de massa) que seriam de preferir para efeitos de padronização, ainda não têm sensibilidade suﬁciente para a medição directa da TpI, sobretudo naquelas situações em que aquela se encontre em níveis muito baixos.

A ambiguidade na deﬁnição do analito TpI, já explorada, anteriormente, neste texto, obsta a padronização. Todavia, tem-se vindo a fazer um esforço no sentido de promover o conceito da TpI interessar apenas a zona central da sua molécula (15), por ser a única estável do ponto de vista estereoquímico.

Katrukha et al. (30) sugeriram que o material de referência primária, para o calibrador, deveria ser constituído por concentrações equimolares de troponinas I, T e C, de modo a representar a maior e mais natural forma antigénica de troponina encontrada no sangue - o complexo troponínico. O SRM 2921 (desenvolvido por American Association for Clinical Chemistry, National Institute of Standards and Technologye o IFCC) aspirou a material de referência secundária universal (MRSU). Porém, veriﬁcou-se que a suaintrodução no mercado não melhorava a comparabilidade dos valores de troponina I sérica, de amostras humanas, fazendo suspeitar que o uso de um MRSU, só por si, não chega para padronizar os testes. De facto, apesar do SRM 2921 pretender mimetizar a principal forma molecular da TpI encontrada nas amostras biológicas, os analitos presentes no material de referência e aqueles presentes na amostra, são, deﬁnitivamente diferentes.Acresce, ainda, que apesar da remoção da matriz estrutural, o processo de puriﬁcação pode conduzir a modiﬁcações parciais da molécula da troponina, afectando a reacção imunológica (pelo menos em alguns testes). Além disso, veriﬁcou-se que o SRM 2921 não tem estabilidade ao longo do tempo, pelo que, actualmente, se considera que o melhor material e referência secundária (31) é uma amostra de sangue oriunda de doentes com elevação da TpI.

Além do problema da padronização dos testes de determinação da troponina I, existe o problema da ambiguidade na deﬁnição dos valores cutoff considerados no diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio. De facto, enquanto alguns laboratórios usam o valor associado a um coeﬁciente de variação inferior a 10%, outros usam o valor equivalente ao percentil 99 duma população de referência.

Em 2008 foi publicado (32) o resultado duma auditoria efectuada no âmbito do estudo piloto CARMAGUE, onde consta que apesar da maioria dos laboratórios usar a troponina (T ou I) como principal biomarcador de necrose miocárdica, não detêm frequentemente protocolos de actuação, e os limites de decisão utilizados são bastante variáveis (em 39% dos casos usavam o valor com cv 10% e em 35% dos casos, o percentil 99; os restantes 26% usavam outros valores cutoff perfeitamente arbitrários). Não há razão para que isto se continue a veriﬁcar, uma vez que estudos recentes (33) corroboraram a hipótese que o percentil 99 deve ser o único valor cutoff usado. No entanto, nada obsta a que o valor absoluto deste percentil seja diferente conforme a população estudada.

5.4 - Interferência com doseamento Reconhecem-se, hoje, vários parâmetros que podem inﬂuenciar os resultados laboratoriais quando se trata do doseamento da TpI. Por uma questão didáctica, far-se-á uma exposição em separado, conforme se tratem de factores pré- analíticos, analíticos ou pós-analíticos.

Os erros pré-analíticos abrangem desde a simples identiﬁcação errada dos tubos de colheita, com subsequente troca de amostras, e o manuseio inadequado do sangue, até situações mais complexas como aquelas relacionadas com o fabrico do próprio teste de doseamento. Erros envolvendo o procedimento de diluição da TpI, encaixam neste último grupo. Tze-Kiong e colegas (34) defenderam que a diluição com soro ﬁsiológico ou água bi-destilada (usados por vários fabricantes) pode conduzir à leitura errada dos valores plasmáticos da troponina I, sendo de preferir o uso de um diluente especíﬁco, diluente A da Access, por ter sido o único que demonstrou ter, simultaneamente, menor risco de ligação inespecíﬁca dos anticorpos, e o meio iónico mais adequado e com pH ideal para a ocorrência da interacção anticorpo-antigénio troponínico.

A reacção anticorpo - antigénio troponínico pode ser afectada por vários factores como a presença de lípidos na amostra, ou de certos fármacos / drogas, e a ocorrência de hemólise.

Na literatura, foi também descrito que a presença de vestígios de ﬁbrina nas amostras de sangue, podia conduzir a resultados falsos positivos, e, recentemente, Carine e colegas (35) propuseram um procedimento com intuito de prevenir este tipo de erro, através da ultracentrifugação (6700xg durante 5 minutos) das amostras.

Nos últimos anos têm-se vindo a fazer várias alterações nos tubos de colheita de amostras biológicas, designadamente substituição do vidro por plástico, e a introdução de gel polimérico e activador de coágulos. Alguns autores (36) sugeriram que o doseamento da troponina I poderia ser afectado pelo material dos tubos de colheita (particularmente pela heparina e gel separador). Não obstante, foi demonstrado que a troponina I, contrariamente à mioglobina e CK- MB, não éinﬂuenciada por estes factores.

A procura de testes cada vez mais sensíveis, através da incorporação de maior nº de anticorpos, condicionou um maior potencial para a interferência com anticorpos heterofílicos, presentes no soro humano. Foidemonstrado que estes se podem ligar quer aos anticorpos de captura (aqueles que reagem em primeiro lugar com a TpIc) quer aos de marcação (aqueles que vão marcar os complexos anticorpo-TpIc previamente formados), mimetizando a troponina I, através da formação de complexos anticorpoantigénio artefactuais, e produzindo resultados errados. Este mecanismo de interferência analítica foi descrito, pela primeira vez na década de 70 por Prince e colegas (37), a propósito de testes serológicos da hepatite B, e no ano 2000, Yeo e colegas (38) alertaram para a sua ocorrência também em testes de doseamento da TpI, concretamente, testes de 2ª geração.

A maioria dos testes comercializados em 2008 era bifaseada, isto é, processava- se em 2 etapas, usando dois anticorpos dirigidos contra dois epítopos diferentes da troponina I. Yussheng Zhu e colegas (25) relataram, em 2008, numa carta ao editor, o primeiro caso de interferência de um teste ultra-sensível (ADVIA Centaur System da Siemens, denominado Ultra-TnI) por anticorpos heterofílicos, num doente admitido por pneumonia de aspiração. De facto, os imunoensaios ditos de ultrasensíveis são trifaseados (incorporando 3 anticorpos diferentes dirigidos contra certos epítopos da troponina I), e parecem ser cerca de duas vezes (25) mais propensos à interacção com anticorpos heterofílicos que os seus congéneres bilaminados.

Ainda relativamente à usurpação dos resultados dos testes da TpI, importa fazer referência aos doentes em programa regular de hemodiálise, pela potencial interferência da membrana do dialisador na depuração e consequente doseamento da troponina I, em circulação. Giuseppe e colegas (39), num estudo caso- controlo, comparando valores de TpIc antes e após sessão de hemodiálise, veriﬁcaram que havia uma descida estatisticamente signiﬁcativa, apenas nos casos em que se usaram membranas de alto ﬂuxo.

5.5 -Consequências do uso de testes ultrasensíveis As primeiras horas após o início dos sintomas de enfarte do miocárdio, são cruciais, pela possibilidade de intervenção terapêutica precoce, interessando, por isso, usar marcadores passíveis de serem detectados em concentrações mínimas, o mais cedo possível. Porém, com os testes contemporâneos, de 2ª e 3ª geração, os biomarcadores de subida precoce (mioglobina,isoformas da CK-MB), clinicamente sensíveis mas não especíﬁcos, deixaram de ter utilidade diagnóstica (20), uma vez que, mesmo nestas circunstâncias, a troponina I mostrou maior sensibilidade e especiﬁcidade.

Com a introdução de testes altamente sensíveis no mercado, temeu-se um incremento no número de testes solicitados aos laboratórios, e a submissão abusiva de indivíduos saudáveis a terapêuticasinvasivas. Conquanto, recentemente, num estudo de Melanson et al. (40), constatou-se um aumento do número de testes positivos, como seria de esperar, sem acréscimo da quantidade de testes solicitados.

Acresce ainda, que a par do desenvolvimento de testes altamente sensíveis, os critérios de diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio foram actualizados (ver abaixo) e estudos recentes mostraram que estes novos critérios são factores preditivos signiﬁcativos de mortalidade aos 3 anos (41). Deste modo, o acréscimo no nº de enfartes diagnosticados não é de todo supérﬂuo.

Com limites de detecção cada vez mais baixos, os investigadores e clínicos deparam-se, actualmente, com outro problema - variabilidade inter e intra-individual, bem como ligações inespecíﬁcas de baixo nível - factores até agora descurados, por ocorrem abaixo do limite de detecção dos testes. Ulteriormente, Wu et al. (42) mostraram que a variabilidade intra- individual (VIntra) em indivíduos saudáveis é pequena quando comparada com a inter-individual (VInter), e o índice de individualidade (VIntra/VInter) encontrado foimínimo, sugerindo que para interpretação de valores tão baixos de TpI, é mais útil fazer doseamentos seriados e monitorizar as alterações da TpI em cada indivíduo, do que compará-los com os valores duma população de referência.

5.6 - Breve referência aos testes rápidos Ultimamente têm sido descritos alguns testes rápidos para doseamento da troponina I, úteis como primeiro teste de diagnóstico, em contexto de emergência pré-hospitalar. A título de exemplo, descrevem-se os seguintes:

• Pathfast: Sistema de imunoensaio enzimático por quimioluminescência altamente sensível, que usa cartuchos descartáveis de reagente, para utilização única, permitindo medição da TpI, em contexto de emergência pré-hospitalar. Usa material de referên

cia padrão, o SRM 2921. É um sistema fácil de usar, rápido e sensível, tendo-se constatado (43) que a sua performance analítica é semelhante à dos testes laboratoriais convencionais.

• Biosensor EOC: Sistema que combina a quimioluminescência por ELISA com um detector de imagem equipado com uma câmara CCD, para detecção de sinal quimioluminométrico, mostrou ter alta sensibilidade, quando comparado com os testes rápidos convencionais (44).

• I-STAT point-of-care troponin I test, Abbott: teste rápido recentemente introduzido em alguns hospitais (em contexto de emergência) que mostrou elevado coeﬁciente de correlação (r=0,97) com o teste convencional (ARCHITECT STAT troponin-I), em termos de resultados positivos, mas exibiu menor sensibilidade, sobretudo para pequenas elevações da troponina I, nas primeiras horas após enfarte (45).

6 -DETECÇÃO DA TROPONINA I E SIGNIFICADO CLÍNICO

6.1- Libertação, degradação e depuração da troponina I A libertação da troponina cardíaca para a corrente sanguínea pode dar-se quer após lesão irreversível dos miocardiócitos (necrose miocárdica) quer após dano reversível (lesão cardíaca isquémica como na angina instável ou outro tipo de lesão reversível) por alterações na permeabilidade da membrana celular.

No caso do enfarte do miocárdio, inicialmente (nas primeiras 4h - 6h) ocorre a libertação de uma pequena quantidade de troponina, que provém do reservatório citosólico (ver atrás), veriﬁcando-se, depois, um pico por volta das 48h - 72h, correspondendo à troponina do reservatório estrutural, que começa a ser libertada para o plasma graças à destruição das mioﬁbrilas, quando da necrose dos miocardiócitos. Seguidamente observa-se uma fase caracterizada pela presença de valores elevados de troponina, ainda que em evolução decrescente, que pode persistir por 5 - 10 dias (16, 46).

Noutras situações que não o enfarte do miocárdio, pode suceder uma das seguintes alterações: uma subida e descida rápidas (em 24h - 48h) da troponina plasmática (em casos de isquemia do miocárdio, sem enfarte), com um pico tendencialmente inferior ao que acontece no caso de enfarte, ou então a presença de valores baixos de troponinemia, razoavelmente constantes ao longo de algum tempo (doenças cardíacas não isquémicas e patologias não cardíacas, como especiﬁcado abaixo), reﬂectindo lesão reversível do miocardiócito, somente com libertação da troponina citosólica.

Tal como explorado anteriormente neste texto, a maior parte da troponina libertada para o plasma encontra-se sob a forma de complexos moleculares (maioritariamente TpI-TpC, mas também TpI-TpC-TpT) ou então como produtos resultantes da sua degradação intra ou extrace lular (16), sendo libertada na forma livre e intacta apenas numa pequena percentagem (cerca de 3-10%).

Relativamente à depuração da troponina sabe-se pouco (16), antevendo-se, contudo, que possa ser eliminada mormente pelo sistema reticuloendotelial, atendendo às grandes dimensões da molécula/complexos moleculares. Conquanto, os produtos de degradação da troponina são passíveis de serem excretados por via renal, embora ainda não tenha sido conﬁrmado por estudos clínicos.

6.1.1Signiﬁcado clínico de valores detectáveis de troponina I Já na década de 1990 se vislumbrou que a troponina I, apesar de ser um marcador especíﬁco de mionecrose cardíaca, poderia ser detectada em níveis variáveis noutras situações que não os síndromes coronários agudos (47), designadamente em doenças pulmonares, na sépsis, em doenças cardíacas não isquémicas como a cardiomiopatia dilatada e a insuﬁciência cardíaca não isquémica, nainsuﬁciência renal, nainfecção pelo VIH (vírus da imunodeﬁciência humana), no hipotiroidismo, lúpus eritematoso sistémico e em certas doenças musculares e do sistema nervoso central. Nessa altura especularam quanto à etiologia desta troponinemia, presumindo que resultasse de necrose miocárdica à escala das mioﬁbrilas, sem que ocorresse enfarte do miocárdio.

Desde então, vários autores (48, 49, 50) têm vindo a investigar a etiologia da troponina I detectada em doentes com coronárias angiograﬁcamente normais, tendo-se descortinado, um pouco melhor, a vastidão de patologias e mecanismos patoﬁsiológicos potencialmente conducentes à lesão miocárdica que subjaz à libertação de pequenas quantidades de TpI para o plasma.

Por uma questão didáctica e servindo-me da estruturação efectuada por Mahajan et al. (49), podemos organizar as causas de troponinemia, na ausência de síndromes coronários agudos (ou mais correctamente, na ausência de doença coronária angiograﬁcamente signiﬁcativa), em cinco grandes grupos, conforme especiﬁcado abaixo:

1.Lesão directa dos miocardiócitos: Pode ocorrer lesão directa dos miocardiócitos em situações de inﬂamação do miocárdio (51) (sobretudo na miocardite, mas também pericardite), estimulação eléctrica excessiva do coração (electrocussão, descargas do CDI (cardiodesﬁbrilador implantável), desﬁbrilação ou cardioversão eléctrica, ablação auriculoventricular), lesão mecânica directa (como a que acontece no contexto de cirurgia valvular ou cirurgia de revascularização coronária, ou em caso de contusão do miocárdio) ou agressão química, como acontece com o uso de quimioterapia cardiotóxica (particularmente das antraciclinas).

2. Diminuição no fornecimento de oxigénio: O espasmo das artérias coronárias é uma causa importante de troponinemia, potencialmente fatal (morte súbita cardíaca), que cursa com isquemia transitória dos miocardiócitos por vasoconstrição secundária à hiper-estimulação α-adrenérgica (49, 50,52). Uma outra causa (menos frequente) de vasoconstrição coronária transitória relaciona-se com uma variação anatómica da descendente anterior, que faz parte do seu trajecto dentro do miocárdio, e, portanto, é comprimida por este durante a sístole.

As situações de choque (49), quer pela hipotensão arterialquer pela taquicardia, condicionam diminuição da perfusão coronária, e o seu tratamento, usando vasopressores, pode contribuir, também, para a lesão dos miocardiócitos, pela hiper-estimulação α-adrenérgica (ver acima).

A anemia, por diminuição do aporte de oxigénio ao tecido cardíaco, pode causar mionecrose e originar troponinemia, sobretudo nos idosos.

As hemorragias, pela diminuição do volume de sangue circulante e pela anemia, também comprometem o fornecimento de oxigénio e nutrientes ao miocárdio.

Os estados de hipercoagulabilidade (como nas doenças auto-imunes e neoplásicas) podem cursar com micro-oclusão vascular e micro- enfartes. De igual modo, em casos de dissecção das coronárias ou da artéria aorta, o ﬂuxo coronário ﬁca comprometido, podendo resultar em lesão miocárdica hipóxica.

3. Aumento das necessidades de oxigénio: A hipertroﬁa ventricular esquerda, por aumento da massa miocárdica, implica um aumento no consumo de oxigénio e nutrientes, podendo ocasionar lesão miocárdica caso essas necessidades não sejam satisfeitas.

A taquicardia, supra-ventricular (53) ou ventricular, pode lesar os miocardiócitos pelo efeito conjunto do aumento do consumo de O2aliado à diminuição da perfusão coronária pela redução do tempo de diástole (49,52,54).

Vários autores (49,52,54,55) veriﬁcaram níveis detectáveis de troponina I em doentes com insuﬁciência cardíaca (IC) crónica estável, reﬂectindo, provavelmente, uma perda progressiva de miocardiócitos viáveis, por isquemia/necrose subendocárdica ou apoptoseinduzida pelo estiramento miocárdico (56, 57, 58) (deﬁnido como a alteração percentual da estrutura do miocárdio após aplicação de tensão, relativamente ao seu comprimento inicial (59)) ou por citocinas tóxicas (56), elevadas no contexto da IC. A tensão sobre a parede ventricular, resultante de pressões tele-diastólicas elevadas, parece induzir a entrada de cálcio nos miocardiócitos, com activação subsequente das µ-calpaínas, produzindo proteólise da troponina I (60), independentemente da ocorrência ou não de isquemia, com libertação dos seus fragmentos para o plasma. Todavia, também já foi demonstrado, experimentalmente, que os miocardiócitos respondem ao estiramento através das integrinas (receptores transmembranares glicoproteicos), com libertação da troponina I na formaintacta (61).

Um outro mecanismo que pode contribuir para o aumento da troponina plasmática em doentes com IC é a estimulação simpática e do sistema renina-angiotensina (50).

No caso da embolia pulmonar aguda, qualquer que seja a extensão, o aumento súbito de pressão ao nível do ventrículo direito, implica um aumento marcado no consumo de O2 e nutrientes, podendo causar lesão miocárdica nesse contexto (49), agravada pela hipoxia resultante do desequilíbrio entre a ventilação e a perfusão. Além disso, é provável que a isquemia subendocárdica e a tensão mecânicaintramuralcausadas pelo aumento da pós-carga ao nível do ventrículo direito (62), contribuam, também, para a libertação da troponina cardíaca para o plasma.

Outra entidade que se pode acompanhar de troponinemia é a hipertensão arterial (49,50,56), sobretudo se associada a hipertroﬁa ventricular esquerda e proteinúria, reﬂectindo, provavelmente, lesão miocárdica subsequente ao estiramento da parede ventricular. Do mesmo modo, a detecção de troponina I plasmática pós pericardiocentese descrita por Nunes et al. (63) pode dever-se ao estiramento da parede ventricular, subsequente ao aumento súbito do raio ventricular e, de acordo com a lei de Laplace, da tensão sobre a parede ventricular, pós drenagem do líquido pericárdico.

A doença cardíaca valvular, particularmente da válvula aórtica (estenose ou regurgitação), implica um aumento no consumo de O2 pelo miocárdio (maior tensão na parede), agravado por uma limitação importante do ﬂuxo coronário, com lesão miocárdica subsequente.

As situações de hiper-estimulação simpática (hemorragia subaracnoideia, acidente vascular cerebral, feocromocitoma, consumo de drogas simpaticomiméticas como a cocaína), por desequilíbrio ao nível do sistema nervoso autónomo (49,50), causam lesão miocárdica por vasoconstrição α-adrenérgica.

4.Diminuição do fornecimento de oxigénio a par de um aumento na sua necessidade: A sépsis (16,49,50,56) é o paradigma da condição que conjuga um aumento do consumo de O2 por parte do miocárdio (pelo estado inﬂamatório agudo, por exemplo) com uma diminuição no seu fornecimento (pelas alterações hemodinâmicas associadas, pela hipoxia e pela formação de trombos microvasculares decorrentes do estado pró- trombótico). Pensa-se que a lesão miocárdica neste caso possa resultar também de lesão directa pelas toxinas bacterianas (particularmente do Streptococcus pneumoniae(16)) e pelas citocinas inﬂamatórias. As taquiarritmias (49,50), referidas acima, também obrigam a um aumento do consumo de O2 por parte do miocárdio, ao mesmo tempo que diminuem a sua perfusão, pelo inerente encurtamento da diástole, principal fase do ciclo cardíaco em que ocorre perfusão do miocárdio. A hipertroﬁa ventricular esquerda por aumento da massa miocárdica obriga a um aumento no consumo de O2, comprometendo, além disso, a perfusão miocárdica através da redução da reserva do ﬂuxo coronário, subsequente à necessária remodelação coronária, e conduzindo àisquemia subendocárdica, e à libertação da troponina (50).

O exercício físico extremo ou de resistência (16,50) pode levar a aumentos signiﬁcativos da troponina plasmática, não só pelo aumento do consumo do O2 por parte do miocárdio, como também por uma potencialdiminuição da perfusão coronária por vasospasmo induzido pelas catecolaminas endógenas libertadas quando do exercício.

5.Outras causas: Nas doenças inﬁltrativas do miocárdio (como a amiloidose e a sarcoidose) pode ocorrer lesão da célula muscular cardíaca por compressão directa (graças à acumulação extracelular de material), estimulando a libertação da Tp (16,49,50).

A cetoacidose diabética, também pode lesar os miocardiócitos, por agressão metabólica (metabolismo anaeróbio) directa.

Os níveis mais elevados de Tp em doentes com insuﬁciência renal crónica (49,50,56) podem dever-se a uma diminuição na sua excreção (pensa-se que o principal mecanismo de eliminação da troponina seja pelo sistema reticuloendotelial, dadas as grandes dimensões da molécula; contudojá foidescrito que a troponina T se pode fragmentar em pequenas moléculas passíveis de serem eliminadas via renal).

Conquanto, o aumento da massa ventricular esquerda e a ocorrência de pequenas áreas de necrose miocárdica à escala das mioﬁbrilas, podem contribuir também para essas elevações da troponina. Uma outra explicação possível é a ocorrência de "inﬂamação" do músculo cardíaco por agressão directa das toxinas urémicas (16,51).

Alguns autores (64) encontraram, ainda, níveis elevados de troponina I em certos doentes com cirrose hepática, mostrando uma associação signiﬁcativa com a diminuição do índice do volume de ejecção e da massa ventricular esquerda, mas não com a gravidade da cirrose.

Outros autores, estudaram doentes com rabdomiólise, e veriﬁcaram que a troponina cardíaca se encontra muitas vezes elevada nesses doentes, mas que esse aumento não se correlaciona com a lesão muscular, insuﬁciência renal ou com factores de risco cardiovascular, parecendo mais provável que resulte da patologia conducente à rabdomiólise, designadamente a hipotensão arterial, o uso de drogas ilícitas e a sépsis (51).

Por último, mas não menos importante, não se pode desprezar uma potencial subida falsa da troponina cardíaca, pela interacção dos reagentes do teste com anticorpos heterofílicos, tal como exposto anteriormente, tendo sido já descrita em doentes com artrite reumatóide (49,54) e exacerbação aguda de DPOC por infecção respiratória (65). Acresce, ainda, a possibilidade de ocorrerem resultados falsamente positivos por interferência com a bilirrubina, e em casos de hemólise (16).

Após esta pequena exposição percebe-se a diversidade de causas e mecanismos ﬁsiopatológicos subjacentes a pequenas subidas de troponina cardíaca plasmática. Numa tentativa de uniformização, recentemente, houve (66) quem sugerisse a criação de uma nova entidade nosológica - Troponinemia ligeira de origem indeterminada (TLOI) - onde se deveriam incluir todos aqueles doentes que apesar de apresentarem níveis detectáveis de Tp, não cumprissem os critérios de diagnóstico de enfarte do miocárdio.

Todavia, a nova deﬁnição de enfarte agudo do miocárdio (EAM) trouxe, seguramente, maior diﬁculdade na procura de uma interpretação para pequenas elevações da troponina cardíaca, nomeadamente no que se refere ao chamado enfarte do miocárdio tipo II (ver abaixo). De facto, muitas doenças em que se têm vindo a detectar pequenas subidas plasmáticas de Tp, como ainsuﬁciência cardíaca, as exacerbações da DPOC, a sépsis, o tromboembolismo pulmonar, a ﬁbrilação auricular, etc, cursam com hipotensão arterial e/ou hipoxemia, os mecanismos ﬁsiopatológicos do enfarte do miocárdio tipo II.

Efectivamente, no momento actual, embora aclarada a etiologia de pequenas elevações de troponina plasmática, a sua abordagem na prática clínica continua polémica. De facto, Blich et al. veriﬁcaram que a grandeza do aumento da troponina nestas circunstâncias não é discriminativa (52), não se podendo deﬁnir com precisão quem tem ou não síndrome coronário agudo (área abaixo da curva ROC =0,63). De qualquer forma, alguns estudos mostraram que doentes com níveis detectáveis de troponina I plasmática, sem síndrome coronário agudo, têm pior prognóstico que os doentes com enfarte agudo do miocárdio (52), provavelmente, por carência terapêutica atempada e eﬁcaz, dirigida às potenciais patologias subjacentes, tal como descrito acima. É, portanto, crucial identiﬁcar sempre que possível essas causas subjacentes.

Um novo conceito introduzido recentemente é o da estratiﬁcação do risco cardiovascular em doentes com subidas mínimas de troponina plasmática (abaixo do percentil 99), parecendo haver particular interesse no uso da CK-MB e da PCR (67).

Finalmente, é importante referir que, contrariamente ao que se passa num contexto de síndrome coronário agudo, não existem ainda ensaios clínicos randomizados e controlados que permitam avaliar a pertinência da instituição de terapêuticas (como antiagregantes plaquetários, estatinas, IECAs e bloqueadores β) visando redução do risco cardiovascular traduzido por estas pequenas elevações plasmáticas da troponina cardíaca (50).

6.2 -Uso da troponina I como exame auxiliar de diagnóstico É do conhecimento actual (68,69) que o mecanismo subjacente aos síndromes coronários agudos (SCA) envolve ruptura e/ou erosão de uma ou várias placas ateroscleróticas, conduzindo ou não à necrose dos miocardiócitos. De igual forma, sabe-se que o evento ﬁnal da necrose miocárdica/disfunção cardíaca passa por uma série de fases - formação da placa aterosclerótica —› ruptura / erosão da placa —› trombose arterial —› isquemia —› necrose —› remodelação / reparação do miocárdio - para as quais existem hoje marcadores especíﬁcos.

Clinicamente interessariam os biomarcadores de isquemia (68) (ex. ischemia modiﬁed albumin, unbound free fatty acids, choline), uma vez que permitiriam tomar, oportunamente, medidas de prevenção do enfarte do miocárdio. Mas, problemas relacionados com a instabilidade das moléculas, a imperfeição de alguns testes e os custos elevados de outros, tornam impraticável, por enquanto, o seu uso na prática clínica (69).

Assim, os biomarcadores presentemente usados no diagnóstico de doença cardíaca isquémica são marcadores de necrose miocárdica, e relativamente a estes importa que identiﬁquem o mais rapidamente possível o enfarte agudo do miocárdio para a implementação eﬁcaz duma medicina baseada na evidência.

A troponina cardíaca consiste num marcador especíﬁco de lesão dos miocardiócitos e, graças aos testes de doseamento ultrasensíveis actualmente disponíveis, dispõe de uma razão sinal/"ruído de fundo" muito alta.

Acresce ainda o facto de ter mostrado elevada sensibilidade e especiﬁcidade no diagnóstico de necrose miocárdica. Graças a estas características, a troponina cardíaca (I ou T) tornou-se no biomarcador padrão para o diagnóstico do enfarte do miocárdio (68-70), preterindo a Ck-MB, e mesmo novos marcadores precoces de necrose miocárdica, como o H-FABP (heart-type fatty acid binding protein) (71).

No caso do enfarte agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (EMCSST), a troponina serve apenas para conﬁrmar o diagnóstico inicial (porque na prática clínica as alterações electrocardiográﬁcas não têm especiﬁcidade de 100%) (72). De resto é usada, maioritariamente, como factor de prognóstico (73,74) (extensão do enfarte), tal como será desenvolvido na próxima secção.

Caso não se observe elevação do segmento ST e os doentes apresentem baixo risco de doença coronária, a troponina é útil sobretudo como marcador de exclusão, isto é, se vier negativa nas 12 - 14h seguintes ao início dos sintomas é pouco provável que se trate dum EAM (68). De qualquer forma, o facto de ser negativa não excluia possibilidade duma estenose coronária hemodinamicamente signiﬁcativa, pelo que é forçoso fazer prova de esforço convencional ou cintigraﬁa de perfusão do miocárdio. Se, porém, a troponina for positiva, faz- se o diagnóstico de EAM (ver abaixo), identiﬁcando doentes que beneﬁciarão de medidas como o uso de heparina de baixo peso molecular, inibidores da glicoproteína IIb/IIIa e/ou revascularização coronária.

Quando, na ausência de alterações electrocardiográﬁcas (ECG) sugestivas de isquemia (alterações do ST -T ou bloqueio completo de ramo esquerdo de novo), a probabilidade pré-teste para enfarte do miocárdio é baixa, a troponina é amplamente útil como factor de exclusão se vier negativa após duas determinações (à admissão e 6 - 9h após). Se vier positiva, importa, sobretudo, analisar a curva dinâmica e a percentagem de variação entre os diversos doseamentos, antes de fazer o diagnóstico de EAM (68).

Em 2007 foi publicada uma actualização dos critérios de diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio (75) que refere o percentil 99 do limite superior do valor de referência, preferencialmente, da troponina como condição necessária para o diagnóstico, mas não suﬁciente, uma vez que obriga à existência de pelo menos outro critério (sintomas deisquemia cardíaca, alterações ECG sugestivas deisquemia, desenvolvimento de ondas Q patológicas no ECG, ou evidência imagiológica de novode perda de miocárdio viável ou alterações da motilidade da parede). Um novo conceito trazido por esta redeﬁnição é o da classiﬁcação do EAM mediante a causa da isquemia. De facto, a necrose miocárdica nem sempre resulta de isquemia decorrente da ruptura de placas ateroscleróticas e oclusão coronária subsequente (EAM tipo I), podendo advir dum desequilíbrio entre o fornecimento / consumo de O2 e nutrientes (anemia, hipo ou hipertensão arterial, arritmia, vasoconstrição ou espasmo arterial), o chamado EAM tipo II.

Além disso, uma subida da Tp (se 3x o limite superior do valor de referência) apósintervenção coronária percutânea é, presentemente, diagnóstica do EAM tipo IV, e após cirurgia de revascularização coronária (se subida de 5x acima do limite superior do valor de referência), do EAM tipo V.

O EAM tipo III distingue-se dos outros tipos por não depender da troponina cardíaca. De facto, designa-se assim quando o indivíduo morre subitamente antes de ter sido possível colher sangue para doseamento dos marcadores bioquímicos de lesão miocárdica ou de ter decorrido o tempo necessário para que fossem detectados no plasma, mas em que previamente se tenham documentado sintomas isquémicos ou alterações electrocardiográﬁcas sugestivas, ou então, haja evidência angiográﬁca ou necropsica de oclusão coronária.

Atendendo à cinética quer da troponina I quer da troponina T plasmáticas, que podem permanecer em circulação durante 5 e 10 dias, respectivamente, o diagnóstico de re-enfarte pode ser um desaﬁo. Na mais recente redeﬁnição de EAM, os autores (75) sugerem o uso duma percentagem de 20% no aumento da troponina relativamente ao valor prévio para se considerar re-enfarte.

Outro desaﬁo diagnóstico potencial é a identiﬁcação de um síndrome coronário agudo na presença de outras doenças (cardíacas ou não) que possam contribuir também para a elevação da troponina I plasmática, à luz do que se discutiu no ponto 6.1. Na situação particular da insuﬁciência renal crónica, os doentes apresentam frequentemente (em percentagens á volta dos 53%) níveis persistentemente elevados (mas estáveis) de troponina plasmática, tendo sido sugerido o uso de um valor cutoff mais alto nestes doentes, para diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio (76). Até porque, mesmo nestas circunstâncias, a troponina I mostrou ter maior sensibilidade e especiﬁcidade que a CK-MB (77).

Por tudo isto, importa lembrar que a troponina cardíaca (I ou T) é um marcador necessário para o diagnóstico de enfarte do miocárdio, mas não suﬁciente.

Como nota ﬁnal, importa esclarecer que, no caso particular da troponina I, nenhum dos testes actualmente presentes no mercado, cumpre os critérios do consenso (75, 78, 79) da ACC/ESC (em termos de precisão) para diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio, uma vez que apresentam coeﬁcientes de variação superiores a 10% para valores equivalentes ao percentil 99 duma população de referência. Todavia, com o Architect STAT da Abbott, a TpI mostrou ter sensibilidade, especiﬁcidade e valor preditivo negativo elevados, no contexto de enfarte agudo do miocárdio, sobressaindo relativamente aos seus congéneres.

6.3 - Uso da troponina I como factor de prognóstico

6.3.1- No contexto de síndromes coronários agudos e doença cardíaca isquémica estável Tal como referido acima relativamente ao diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio, o prognóstico de doentes com síndromes coronários agudos depende sobretudo da troponina, preterindo os antigos marcadores bioquímicos de necrose miocárdica. De facto, Newby e colegas (80) mostraram que, em doentes com EAM sem supradesnivelamento do segmento ST, um valor elevado de troponina cardíaca se associava a um elevado risco de morte intra-hospitalar, independentemente do valor da Ck-MB.

De uma forma geral, a literatura é razoavelmente condizente quanto ao valor prognóstico da troponina I em doentes com síndromes coronários agudos, quer em termos de risco de eventos cardiovasculares quer em termos de mortalidade.

Dokainish et al. (81) num subestudo do TIMI-18 demonstraram que as elevações da TpI em doentes com síndromes coronários agudos se associavam a maior risco de morte e re-enfarte, mesmo naqueles doentes sem doença coronária signiﬁcativa. E num estudo recente (82), Eggers et al. mostraram que uma troponina I persistentemente elevada (> 0,01 ng/ml) após síndromes coronários agudos identiﬁcava um grupo de doentes com elevado risco cardiovascular, caracterizados por uma doença coronária mais grave e complexa, bem como por maior disfunção ventricular esquerda.

No caso particular do enfarte agudo com supra-desnivelamento do segmento ST alguns autores (83) mostraram que níveis elevados de troponina I à admissão se correlacionavam de forma signiﬁcativa e independente com o risco de falência da trombólise e mortalidade aos 30 dias, podendo reﬂectir a presença de um trombo mais resistente à ﬁbrinólise ou à angioplastia coronária primária, não se podendo excluir uma maior disfunção ou lesão microvascular, que pudessem contribuir secundariamente para uma falência da trombólise e aumento da mortalidade a curto prazo. Outros autores, porém, veriﬁcaram que os biomarcadores bioquímicos à admissão tinham poucoimpacto na predição de eventos cardiovasculares a longo prazo (84), e que a troponina I poderia ter interesse prognóstico, apenas se medida às 42h após o evento (85), sendo nesse caso um marcador preciso da extensão do enfarte (à semelhança da Ck-MB máxima) e um indicador da presença de obstrução microvascular.

Relativamente aos restantes síndromes coronários agudos, os estudos são um pouco mais conformes, embora versem mormente no impacto prognóstico a curto prazo. Há mais de uma década atrás Antman et al. (86) constataram que o aumento da troponina I no contexto de enfarte do miocárdio (então designado por enfarte sem ondas Q) ou angina instável identiﬁcava um grupo de doentes com elevado risco cardiovascular, predizendo a mortalidade aos 42 dias após o evento.

Posteriormente, Agewall et al. (87) demonstraram que níveis detectáveis de TpI (ainda que abaixo do valor considerado cutoff para diagnóstico de enfarte agudo do miocárdio), em doentes admitidos numa unidade coronária, prediziam signiﬁcativamente a mortalidade aos 40 dias. Finalmente, no estudo de Apple et al. (22) referido anteriormente neste texto, foi demonstrado que pequenas subidas de TpIc tinham implicações prognósticas, tendo-se documentado um maior risco de eventos adversos no grupo de doentes que tinham TpIc detectável (ainda que abaixo do percentil 99), em comparação com aqueles com valores indetectáveis.

Quando da revascularização coronária, quer cirúrgica quer percutânea, ocorre sempre libertação de pequenas quantidades de troponina cardíaca, mesmo que o procedimento decorra conforme protocolado e na ausência de enfarte do miocárdio tipo IV ou tipo V. Esta troponinemia relacionada com a intervenção coronária pode ser usada peri-procedimento para elucidar acerca da agressão miocárdica concomitante. De facto, Onorati (88) mostrou que a TpI in tra-operatória podia permitir a quantiﬁcação do grau de lesão miocárdica, ainda melhor que o lactado, usado até então como marcador metabólico da perfusão coronária. Para obviar o problema da pequena amplitude na elevação da troponina I, o grupo de Burnetti (89) criou um novo marcador - a razão entre a troponina I máxima e a troponina I basal - tendo-se veriﬁcado que valores elevados desta razão (> 1) prediziam signiﬁcativamente a ocorrência de eventos cardiovasculares adversos major, 6 meses após o procedimento, mesmo após ajuste para idade, sexo, factores de risco cardiovasculares, tipo de síndrome coronário e troponina I máxima.

Não obstante, e à semelhança do que passa com os síndromes coronários agudos, as pequenas elevações da troponina I relacionadas com os procedimentos de revascularização coronária, não parecem ter qualquer impacto no prognóstico a longo prazo (1 ano após), em termos de mortalidade ou ocorrência de eventos cardiovasculares major (90).

Recentemente, Omland et al. estudaram 3593 doentes com doença coronária estável, utilizando um um novo método de medição da Troponina T, altamente sensível (91). As concentrações crescentes de troponina T associaram-se à incidência de mortalidade cardiovascular e à incidência de insuﬁciência cardíaca mas não à incidência de enfarte do miocárdio (91).

6.3.2- No contexto de outras situações patológicas A par do que acontece nos doentes com síndromes coronários agudos ou com doença cardíaca isquémica estável, pequenas subidas da TpI também acarretam signiﬁcado prognóstico noutros estados patológicos e mesmo em indivíduos ditos saudáveis.

Far-se-á de seguida uma breve revisão do conhecimento actual relativo a este assunto.

6.3.2.1- Em doentes críticos

A presença de níveis detectáveis de troponina cardíaca (entre 0,4 - 3,6 µg/L) em doentes críticos (sem síndromes coronários agudos) admitidos em Unidades de cuidados intensivos (UCI) é relativamente frequente (variando entre 15,3% e 25%, conforme os estudos (92)), sobremaneira no contexto de sépsis/SRIS (síndrome de resposta inﬂamatória sistémica), trauma, insuﬁciência respiratória aguda e choque, tendo sido demonstrado, por diversos autores (51,93,94), que constitui um factor de mau prognóstico, independentemente da causa.

King et al. (95) veriﬁcaram, numa pequena coorte (n = 128) prospectiva de doentes consecutivamente admitidos numa UCI médica que aqueles que tinham troponina I positiva (> 0,7 ng/ml) apresentavam maior mortalidade (odds ratio (OR) = 7,0, p < 0,001) aos 28 dias, maior pontuação no APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation) II e uma maior taxa de falência multiorgânica e sépsis. Todavia, quando ajustado para oAPACHE II, a positividade da TpI não acrescentava valor preditivo para a mortalidade, relativamente àquele fornecido pelo APACHE II.

Mais recentemente, no estudo de Stein et al. (96) demonstrou-se que valoresintermédios (0,1-1,49 ng/ml) de TpI (ADVIA Centaur da Bayer, com limiar de detecção de 0,09 ng/ml), constituíam factor preditivo independente (tal como o SAPS-II) para a mortalidade intra-hospitalar de doentes críticos não cirúrgicos.Aexistência de doença coronária prévia não alterou signiﬁcativamente o valor da TpI, e os autores especularam que esta subida da TpI reﬂectia provavelmente a maior gravidade da condição clínica subjacente. De facto os doentes com valores intermédios de TpI eram mais velhos e pontuavam mais no SAPS-II quando comparados com aqueles que tinham TpI < 0,1 ng/ml.

O pior prognóstico dos doentes críticos sem SCA que apresentem troponinemia detectável pode deverse também a uma maior resposta inﬂamatória sistémica e / ou a complicações cardiovasculares. De facto, já Ammann et al. (97), num pequeno estudo prospectivo, tinham veriﬁcado que doentes com valores detectáveis de troponina tinham maior probabilidade de morrer aos 30 dias, mostrando menor fracção de ejecção do ventrículo esquerdo (feVE) e níveis mais elevados de marcadores inﬂamatórios (TNF-α, IL-6).

Srivathsan et al. (98) estudaram oimpacto cardiovascular de pequenas elevações da TpI (na presença de CK-MB normal) em indivíduos gravemente doentes internados, e veriﬁcaram que aqueles que possuíam TpI detectável apresentavam maior taxa de mortalidade e maior risco de enfarte do miocárdio ou re-admissão hospitalar por motivos cardiovasculares, independentemente do motivo de internamento inicial.

6.3.2.2- Sépsis

A sépsis e o choque séptico são as principais causas de morbi-mortalidade dos doentes críticos internados em UCIs médicas, presumivelmente pelas complicações cardiovasculares inerentes, tal como já explorado previamente neste texto.

Alguns autores (95) mostraram que doentes com sépsis que mostravam valores positivos de troponina cardíaca tinham tendência a ter uma fracção de ejecção ventricular esquerda menor, que aqueles com troponina negativa, podendo este ser um dos factores pelos quais os doentes sépticos com troponina positiva têm apresentado pior prognóstico que aqueles com troponina negativa.

Em conformidade com o exposto, Mehta et al. (99) constataram que níveis elevados de TpI em doentes com sépsis ou choque séptico constituíam um marcador independente de mau prognóstico, predizendo maior gravidade da sépsis bem como maior mortalidade (56% vs. 24%, p = 0,04), comparativamente com os doentes negativos para TpI.

6.3.2.3- Endocardite infecciosa

Na literatura encontram-se várias descrições relativas ao aumento da troponina I plasmática no contexto da endocardite infecciosa, mas ainda se sabe pouco quanto às implicações prognósticas da detecção desse biomarcador neste tipo particular de doentes.

Recentemente, Purcell et al. (100), estudando uma coorte de 83 doentes com endocarditeinfecciosa, demonstraram que aqueles que possuíam níveis elevados de TpI, tinham maior tendência a desenvolver disfunção sistólica do ventrículo esquerdo e insuﬁciência renal, bem como uma maior prevalência de complicações por formação de abcessos. Nesta sequência, especulou-se que o aumento da TpI em doentes com endocardite infecciosa podia servir como um marcador de infecção mais grave, envolvendo o próprio miocárdio.

6.3.2.4.- Tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo

Tal como analisado previamente neste texto, é frequente encontrar pequenas elevações da troponina I plasmática em doentes com TEP agudo, tendo sido já descrito um aumento da mortalidade intra-hospitalar em doentes com embolia pulmonar e níveis elevados de troponina I (101).

Recentemente, Kline et al. (62) comparando 8 potenciais marcadores bioquímicos de disfunção ventricular direita no âmbito do TEP agudo, demonstraram que, em doentes com tromboembolismo pulmonar sub-massivo, apenas a troponina I e o BNP constituem factores de prognóstico signiﬁcativos, ainda que pouco robustos (área abaixo da curva ROC de 0,71). Usando os cutoffs de 100 pg/ml e 0,1 ng/ml, respectivamente para o BNP e TpI, aqueles autores veriﬁcaram que níveis superiores a estes valores prediziam signiﬁcativamente a hipocinésia ventricular direita, com discreta supremacia do BNP por também predizer a mortalidade.

6.3.2.5.- Insuﬁciência cardíaca congestiva

Horwich et al. (102) veriﬁcaram que níveis elevados de troponina I cardíaca em doentes com IC crónica constituíam um marcador de mau prognóstico. E, mais recentemente, o grupo de Fonarow (103), numa subanálise do estudo ADHERE, avaliando a performance de vários marcadores bioquímicos, veriﬁcou que níveis elevados de troponina I (≥ 1,0 ng/ml) e BNP (≥ 840 pg/ ml), em doentes hospitalizados por IC agudizada, eram factores preditivos independentes de mortalidade intrahospitalar (OR = 2,09 e 2,41, respectivamente, com p < 0,0001). Importa ainda acrescentar, que o uso de vários marcadores de risco cardiovascular em simultâneo aumenta signiﬁcativamente a acuidade na estratiﬁcação do risco cardiovascular de doentes com IC crónica. De facto, numa coorte de 152 doentes com IC grave, Yin et al. (104) mostraram que aqueles doentes com três marcadores [troponina I, BNP e proteína C reactiva de alta sensibilidade (PCRas)]positivos tinham 23,4 vezes maior risco de sofrer eventos cardiovasculares que aqueles que os tinham negativos, enquanto aqueles que mostrassem apenas um marcador positivo tinham um risco apenas 2,7 vezes superior aos negativos.

À semelhança do que se passa com a IC crónica, também na IC aguda foi demonstrado o valor prognóstico da troponina cardíaca (105). You e colaboradores (106), no âmbito do estudo EFFECT, investigando a associação entre a troponina I e a mortalidade global (independentemente da causa), veriﬁcaram que a troponina I se correlacionava linearmente com a mortalidade, e que um valor superior a 0,5 µg/L era factor preditivo independente de mortalidade (Hazard Ratio (HR) = 1,49 com Intervalo de Conﬁança a 95% (IC95%) 1,25 - 1,77).

6.3.2.6- Hemorragia subaracnoideia

A hemorragia subaracnoideia (HSA) aneurismática associa-se a uma série de complicações cardíacas (particularmente alterações da motilidade da parede), ainda que transitórias, pensando-se que o principal mecanismo seja uma descarga catecolaminérgica quando da ruptura do aneurisma, com subsequente lesão miocárdica.

Naidech et al. (107) investigaram a troponina I como método de rastreio de complicações cardiopulmonares em doentes com HSA. Para isso, estudaram uma coorte de 441 doentes com HSA, procedendo a doseamentos seriados da troponina I naqueles que apresentassem alterações electrocardiográﬁcas (prolongamento do QT, ondas Q, alterações do segmento ST ou inversão das ondas T) ou clínica sugestiva de disfunção cardíaca (hipotensão ou hipertensão arterial, edema agudo do pulmão, disritmias cardíacas ou dor torácica). Veriﬁcaram que os valores máximos de TpI eram factores preditivos de risco elevado de hipotensão severa (com necessidade de tratamento vasopressor), edema pulmonar, disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) e isquemia cerebral prolongada por vasospasmo. Além disso, a TpI máxima também mostrou uma associação signiﬁcativa com risco elevado de morte ou incapacidade severa à data da alta. Todavia, este efeito perdia signiﬁcância aos 3 meses após alta hospitalar.

Tanabe et al. (108) estudaram prospectivamente 103 doentes com HSA tendo constatado que aqueles que apresentavam valores elevados de troponina I (≥ 1,0 ng/ml) exibiam lesões neurológicas mais graves, tinham tempos de internamento em UCI mais longos, e mostravam maior disfunção cardíaca sistólica e diastólica, bem como um maior grau de congestão pulmonar. E mesmo naqueles doentes com pequenas elevações de TpI ( 0,1 - 1,0 ng/ml) veriﬁcaram um aumento signiﬁcativo de disfunção ventricular diastólica e congestão pulmonar.

Não obstante, estas alterações eram transitórias resolvendo em 5 a 10 dias após a HSA. De forma similar, o grupo de Sandhu (109), usando uma coorte mais heterogénea (acidente vascular cerebral isquémico, hemorragia intracerebral e hemorragia subaracnoideia) mostrou que os doentes com HSA e níveis elevados de TpI (≥ 0,4ng/ml) tinham uma mortalidade intra-hospitalar 3,6 vezes maior que aqueles com TpI normal (< 0,4 ng/ml).

A troponina cardíaca parece, portanto, ser um marcador signiﬁcativo do prognóstico intra-hospitalar de doentes com HSA, faltando estudar qual o seu impacto em termos de prognóstico a longo prazo, bem como a exequibilidade da implementação de uma estratégia de estratiﬁcação de risco cardiovascular usando a TpI.

6.3.2.7- Estenose aórtica

Em doentes com estenose aórtica (EA), a existência de disfunção sistólica do ventrículo esquerdo (VE) e insuﬁciência cardíaca prediz um mau prognóstico, incluindo o eventual insucesso após cirurgia de substituição valvular (110).

Nunes et al. (58) estudaram 25 doentes com doença valvular aórtica estável, testemunhando neste grupo, valores médios de troponina I signiﬁcativamente superiores àqueles dos indivíduos controlo, e veriﬁcaram que pequenos aumentos na troponina I plasmática se associavam signiﬁcativamente a uma parede ventricular esquerda mais espessada e uma pressão arterial pulmonar mais elevada. Dois anos depois, Kupari et al.(111) tentaram analisar se o doseamento seriado de troponina I plasmática em doentes com estenose aórtica permitia identiﬁcar a destruição silenciosa dos miocardiócitos que antecede a IC associada à EA, e notaram que grande parte dos doentes com EA tinham níveis detectáveis de TpI, e que pelo menos 1/5 tinha níveis elevados (> 14 ng/L), correlacionando-se signiﬁcativamente com disfunção sistólica do VE. Face a estes resultados os autores especularam a utilidade de medições seriadas da TpI plasmática como marcador de disfunção ventricular, permitindo a implementação de medidas terapêuticas mais agressivas com o objectivo de prevenir o desenvolvimento de IC franca.

6.3.2.8-No pós-operatório de cirurgias cardíaca e não cardíaca

É frequente encontrar subidas da troponina plasmática após qualquer cirurgia cardíaca, reﬂectindo provavelmente lesão cardíaca peri-operatória. Adabag et al. (112) estudaram o signiﬁcado prognóstico da troponina I pós-operatória em doentes submetidos a cirurgia de revascularização coronária (CRC) (n = 696) ou substituição valvular (CSV) (n = 490), tendo encontrado um aumento de 40% e 30% na probabilidade de morrer durante a CRC e CSV, respectivamente, por cada aumento de 50 ng/ml da troponina I plasmática. Alguns autores (113), estudaram especiﬁcamente uma coorte de mulheres pós-menopausicas, chegando às mesmas conclusões: níveis elevados de troponina I, no 1º dia pós-operatório, são preditivos de eventos cardiovasculares major. De forma similar, Nesher et al.

(114) investigaram a correlação entre a troponina T pós cirurgia cardíaca e a ocorrência de eventos cardiovasculares major (ECM), concluindo que valores de troponina T superiores a 0,8 µg/L se correlacionavam signiﬁcativamente com uma maior frequência de ECM nos 30 dias seguintes à cirurgia cardíaca, em doentes sem história pré-operatória de enfarte do miocárdio.

Relativamente à cirurgia vascular major (ex. correcção de aneurisma da aorta abdominal), Bolliger et al. (115) mostraram que o doseamento da troponina I pós-cirurgia em conjunto com a medição do BNP pré-cirurgia, fornecia informação prognóstica adicional e signiﬁcativa em termos de eventos cardiovasculares major e mortalidade. Por sua vez, Mantha et al. (116) comprovaram a relação custo-eﬁcácia da implementação de uma estratégia de vigilância intensiva pós- operatória (com determinações diárias de TpI nos primeiros 4 dias) em doentes submetidos a cirurgia electiva da aorta abdominal.

6.3.2.9- Insuﬁciência renal crónica

Os doentes cominsuﬁciência renalcrónica apresentam frequentemente níveis detectáveis de troponina, tendo já sido demonstrado que estes constituem um factor preditivo robusto da mortalidade a médio - prazo (117) naqueles doentes cominsuﬁciência renalcrónica estável, sobretudo se associado à proteína C reactiva (118). Não obstante, o valor prognóstico da troponina deve ser sempre considerado no contexto da gravidade da insuﬁciência renal. De facto, Melloni e colaboradores (119) mostraram que em doentes com SCA sem supra- desnivelamento do segmento ST, e função renal normal ou com insuﬁciência renal ligeira, a mortalidade era baixa independentemente do valor da troponina, mas naqueles com insuﬁciência renal moderada, a mortalidade já aumentava gradualmente conforme o acréscimo da troponina I ou T, e no caso dos doentes com insuﬁciência renal grave, apenas a troponina T adicionava valor preditivo da mortalidade relativamente à severidade da falência renal.

6.3.2.10-No contexto de quimioterapia com antraciclinas

De todos os citostáticos conhecidos as antraciclinas constituem o grupo de fármacos com maior risco de cardiotoxicidade (120), tendo-se vindo a investigar qual o melhor método de monitorização cardiovascular a implementar nos doentes oncológicos sob este tipo de terapêutica.

Horacek et al. (121) pesquisaram a utilidade da troponina cardíaca na vigilância da toxicidade cardiovascular das antraciclinas, e observaram que apenas a troponina I era detectável no dia seguinte à primeira e à última sessão de quimioterapia, mostrando, portanto, superioridade relativamente à troponina T na detecção precoce da lesão cardíaca induzida por aquela classe de medicamentos. Os doentes que apresentavam troponina I positiva durante o tratamento com antraciclinas, sofriam, à posteriori, um decréscimo signiﬁcativamente maior na fracção de ejecção do ventrículo esquerdo, quando comparados com os doentes negativos para esse biomarcador. Perante estes resultados, os autores admitiram que a troponina I poderia vir a ser usada na identiﬁcação daqueles doentes com maior risco de desenvolver futuramente cardiomiopatia induzida pelas antraciclinas, permitindo intervenção precoce.

Pelo que aqui se descreveu ﬁca claro que a troponina I além de ser um importante marcador bioquímico usado no diagnóstico do enfarte agudo do miocárdio, constitui, de forma similar, um factor de prognóstico bastante signiﬁcativo, quer em doentes com síndromes coronários agudos, quer naqueles com doenças cardíacas não isquémicas ou outros estados patológicos, predizendo mormente a mortalidade e eventos cardiovasculares major.

Acresce, ainda, um potencial papel imunomodelador da troponina I, podendo contribuir para a patoﬁsiologia inﬂamatória das doenças cardiovasculares, com desestabilização quer do doente quer da placa aterosclerótica.

Efectivamente, no estudo experimental de Göser et al. (122), veriﬁcou-se que a troponina I (mas não a T) induzia uma resposta auto-imune (com produção de anticorpos anti-TpI) e agravava a extensão de um subsequente enfarte do miocárdio, bem como a reacção inﬂamatória e a disfunção ventricular dele procedentes.

6.3.2.11- Doença pulmonar obstrutiva crónica

A literatura é unânime em revelar que os doentes com doença pulmonar obstrutiva crónica (DPOC) apresentam frequentemente níveis detectáveis de troponina cardíaca. Contudo, escasseiam estudos quanto ao signiﬁcado prognóstico desses aumentos da troponina no contexto das agudizações da DPOC, tendo-se encontrado apenas 3 trabalhos, conforme exposto de seguida.

Baillard et al. (123) investigaram a incidência e o valor prognóstico de elevações da troponina I (TpI) em 71 doentes admitidos em unidades de cuidados intensivos (UCI) por agudização severa da DPOC, tendo constatado positividade para TpI (deﬁnida como > 0,5ng/ml) em 18%. Os doentes com níveis de TpI superiores a 0,5 ng/ml, pontuavam mais no SAPS II, tinham PaO2 mais alta à admissão e apresentavam uma probabilidade de mortalidade intra-hospitalar signiﬁcativamente maior (p = 0,002) que os que não tinham troponina detectável.

Harvey et al. (124) estudaram retrospectivamente 235 doentes admitidos no hospital por agudização da DPOC que tivessem determinação da troponina cardíaca à admissão, tendo veriﬁcado que cerca de 25% apresentavam níveis elevados de troponina cardíaca, sendo tendencialmente mais velhos, com SatO2 mais baixas, valores mais baixos de pH e PaCO2 mais elevada à admissão, bem como um tempo de internamento mais prolongado. Em face dos resultados, os autores postularam que a detecção da troponina cardíaca em doentes com DPOC agudizada pode reﬂectir uma maior gravidade da agudização.

Mais recentemente, Brekke et al. (125), estudando retrospectivamente uma coorte de 396 doentes admitidos no hospital por agudização da DPOC, veriﬁcaram um discreto mas signiﬁcativo aumento da mortalidade extrahospitalar naqueles com níveis elevados de Troponina T (> 0,04 ng/ml).

Martins et al. estudaram 173 doentes com agudizações de DPOC e com medição de troponina I (126). Cerca de 70% dos casos tinham um valor de troponina I superior ao percentil 99. A troponina I correlacionou-se com a necessidade de ventilação não-invasiva, bem como com a sobrevida aos 18 meses.

7 - CONCLUSÕES As troponinas cardíacas, e em especial a troponina I, são proteínas que funcionam como marcadores de lesão miocárdica, sendo altamente especíﬁcas e selectivas, e apesar do seu interesse inicial se ter prendido com o diagnóstico do enfarte agudo do miocárdio, actualmente esse seu papel não é tão linear, tendo havido mesmo quem sugerisse revisão dos conceitos de enfarte e pseudo- enfarte do miocárdio. Efectivamente, são muitas as situações em que se pode detectar troponina no plasma, sendo importante que se mantenha um juízo crítico em cada circunstância.

EuPTCVHe0871-34132009000600004

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