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Desigualdades Socioeconómicas na Expressão de Sintomas Depressivos

1. Depressão e sintomas depressivos Importa, inicialmente, descrever com o mais recente consenso a importância motivacional e a quantificação relevante do que pretendemos estudar.

Assim a depressão1, nos dias que correm, é considerada um problema de saúde pública global, quer devido à sua, relativamente alta, prevalência ao longo da vida (variando entre 2 e 15%), quer por estar associada a incapacidade substancial (1).

Segundo o DSM-IV-TR (2): Os estudos acerca da Perturbação Depressiva Major têm descrito uma larga amplitude de valores para a proporção da população adulta com esta perturbação. O risco ao longo da vida para a Perturbação Depressiva Major em amostras comunitárias tem variado de 10% a 25% para as mulheres e de 5% a 12% para os homens. A prevalência pontual para a perturbação Depressiva Major em adultos de amostras na comunidade tem variado de 5% a 9% para as mulheres e de 2% a 3% para os homens. As taxas de prevalência para a Perturbação Depressiva Major parecem não estar relacionadas com a raça, educação, nível salarial ou estado civil.

Cotada como a quarta causa de carga associado a doença em 2000, a depressão será responsável por 4,4% do total de anos de vida de incapacidade ajustados (DALYs). É também responsável pela maior proporção de carga de doença atribuível a efeitos de saúde não-fatais, contribuindo para quase 12% do total de anos vividos com incapacidade em todo o mundo. Sem tratamento, a depressão tende a assumir um curso crónico, recorrente e a associar-se com o aumento da incapacidade ao longo do tempo. Existem projecções indicando que, depois da doença cardíaca, a depressão tornar-se-á na segunda maior causa de carga associado a doença em 2020 (3-5).

Seja sob a (psicodinâmica) forma de angústia existencial, ou verdadeira melancolia, seja sob os conceitos mais somáticos e observáveis de perda e de desespero, desde o seu início que a psicopatologia procura responder ao porquê do desenvolvimento destes síndromes, sempre descrevendo histórias pessoais e experiências (sócio-afectivas) características. Neste sentido, tentaremos em seguida pincelar vários modelos teóricos propostos para a etiologia da depressão. Cabe-nos clarificar a tendência assumida: embora fenom­enologicamente questionável, falamos de depressão e sinto­mas depressivos de forma quase indiferenciada, e recaímos, sobretudo, nos textos, aparentemente, mais contemporâ­neos e aceites pela comunidade. Esta opção revela-se-nos ajustada ao paradigma epistemológico vigente, contudo ressalvamos a probabilidade de erro, por pretendermos investigar um fenómeno sentido idiossincraticamente pelo indivíduo, mas passível de ser observado no padrão social e comunitário onde este se insere.

2. Etiologia da depressão Os principais modelos etiológicos de explicação da depressão, centram-se no papel do ambiente familiar e experiências adversas na infância, na história de depressão ou perturbações ansiosas, nos contributos dos papéis sociais e normas culturais, nos acontecimentos adversos ao longo da vida, na vulnerabilidade individual para a de­pressão e estilos de coping, no suporte social, nos factores genéticos, nas hormonas gonadais e no funcionamento dos eixos adrenal e da tiróide e dos principais sistemas de neurotransmissão (6,7).

Assim exposto, parece-nos algo profundamente estu­dado, mas simultaneamente, difuso e multifactorial na sua essência. Perante tal natureza, o contributo de múltiplas é inevitável, e ao mesmo tempo, integrador.

Contudo, cremos existirem particularidades contextuais, que demandam um primeiro olhar sobre a distribuição deste fenómeno, tal como ele ocorre na população. Esta é, basi­camente, a justificação para a perspectiva Epidemiológica (do estudo da distribuição, dos factores determinantes e consequentes), que será adoptada no decorrer deste estudo.

Mas primeiro, a incursão pelos obrigatórios estudos que trouxeram racionalidade a cada factor individual potencialmente associado nesta etiologia.

Relativamente às experiências adversas na infância, a investigação tem demonstrado que estas aumentam o risco de desenvolvimento de depressão por diferentes vias, que incluem: mecanismos biológicos (prolongada desregulação do eixo hipotalamo-pituitário-adrenal); vulnerabilidade pessoal (baixa auto- estima, desespero, locus de controlo externo, estratégias de coping pobres); factores ambien­tais adversos (falta de suporte social, baixo estatuto social, dificuldades como a mono-parentalidade ou gravidez não ­planeada); e a presença de um episódio depressivo durante a adolescência. As evidências existentes sugerem que as experiências traumáticas precoces podem ser parcialmente responsáveis pela preponderância das mulheres na taxa de depressão, uma vez que estão em maior risco para certos eventos (tais como o abuso sexual) e parecem ser mais sensíveis aos seus efeitos de pressogénicos (8).

Em relação aos papéis sociais e normas culturais, a iden­tificação de indivíduos em maior risco de desenvolverem depressão, com base nas variáveis sócio-demográficas e nos dados recolhidos em diferentes países e grupos culturais, indica que estes factores contribuem para uma preponderân­cia feminina nas taxas de depressão.

Certas revisões (9) sugerem que o casamento pode ter efeitos negativos nas mulheres, possivelmente devido a exigências específicas de género, colocados pelo casamento e resultando em um número limitado de papeis disponíveis para a mulher. Razões similares podem explicar porque razão o cuidar de crianças pequenas está associado com maior risco de depressão nas mulheres (10). Tanto o trabalho do­méstico como o cuidar de crianças reduzem a probabilidade das mulheres terem empregos remunerados ou que lhes sejam atribuídas responsabilidades adicionais no caso de estarem empregadas. Mulheres casadas, cujos empregos não são remunerados, terão que contar com o seu papel de domésticas para a construção das suas identidades e auto­estima, e esse papel acarreta muitos elementos frustrantes e um, cada vez menor, valor atribuído pelas sociedades modernas. Por outro lado, mulheres que entram no mercado de trabalho, deparam-se com discriminações económicas e desigualdades de trabalho em conjunto com papéis sobre­carregados e conflituais, causados por responsabilidades primárias relacionadas com a vida doméstica e de cuidado dos filhos, que concorrem com os papéis profissionais (9). Apesar do facto de se ter um emprego tender a revelar efeitos psicológicos benéficos, estes efeitos podem ser reduzidos ou revertidos, onde exista conflito de papéis e sobrecarga (11). Apesar de tudo o foi escrito, não parecem existir evidências robustas de que estes mecanismos possam ex­plicar as diferenças de género observadas na depressão (7). O papel dos acontecimentos de vida adversos no desen­volvimento de depressão é, sobretudo, mediado pela inter­acção com a vulnerabilidade individual, expressa em termos de características de personalidade, estilos atribucionais ecoping cognitivo. Na revisão das evidências sobre os efeitos produzidos pelas expectativas e estilos atribucionais na depressão (12), expectativas de resultados negativos e dedesamparo levam ao desespero (helplessness and hopelesness), que pode progredir para depressão. A experiência é moderada por atribuições causais dos eventos, pela aval­iação das suas consequências e pelas inferências sobre oEU que daí surgem. Indivíduos em risco para a depressão, têm sido caracterizados como tendo globalidade (isto é, o falhanço está relacionado com factores que se aplicam por uma variedade de situações), estabilidade (nomeadamente, os factores responsáveis pelo fracasso são improváveis demudar com o tempo) e internalização (onde o indivíduos e percepciona como relativamente incompetente). De momento, não existe suporte suficiente para a noção deque as características cognitivas observadas nas mulheres, serem mais consistentes com um estilo atribucional depres­sivo, em comparação com os homens (12), o que poderia explicar a maior prevalência, consistentemente observada neste género.

2.1. Perspectivas cognitivo-comportamentais Segundo as perspectivas cognitivo-comportamentais da depressão, existem dois construtos tradicionalmente citados como potenciais factores etiológicos da depressão, o desamparo e a desesperança (helplessness and hopelessness). Neste contexto, são considerados como factores-traço que elevam a vulnerabilidade da pessoa para reagir a determi­nados estímulos ambientais, com depressão (13).

Uma das teorias mais entusiasmantes, surge nos anos 60, e foi estabelecida por A.T. Beck. Este define a desesperança como a expectativa negativa em relação ao futuro e o desamparo como as conceptualizações irrealisticamente baixas das próprias capacidades.

Beck considera esta visão negativa do EU e do futuro como elementos centrais da tríade cognitiva. A tríade cognitiva consiste nas atitudes negativas relativamente ao EU, ao futuro e ao ambiente. A hipótese básica na explicação da depressão, residiria na perturbação cognitiva precedente à alteração afectiva, sendo responsável pela sua manutenção. Antes do desenvolvimento da disforia e da depressão, a pessoa afectada fará através de um filtro (uma interpretação errada da realidade screen, tela) cognitivo negativo (14).

Outro teórico pertinente para as teorias etiológicas da depressão é aprendido Seligman, que propôs a teoria do desamparo. Segundo esta(observada a partir de experiências com cães, onde lhes eram administrados choques eléctricos sem relação com o seu comportamento, dificultando a fugaou o evitamento), seria a experiência da incontrolabilidade dos eventos e, como consequência, a expectativa de que nenhuma acção poderia controlar os resultados no futuro, que conduziria à produção de sintomas de desamparo.

Outra teoria importante comummente referida, é a teoria da desesperança da depressão, proposta por Abramsone colaboradores. Aqui, o estilo de atribuição negativo é postulado como factor de risco importante para uma constelação específica de sintomas depressivos (que de resto, se sobrepõem aos sintomas para a depressão propostos no DSM-IV).

As teorias referidas, poderão ser consideradas clássicas já que sofreram poucas reformulações ao longo dos tempos, desde a sua formulação e exploração.

Contudo, outros se têm vindo a dedicar ao fenómeno, propondo diferentes mecanismos e racionalizações. Passaremos em seguida, a expor algumas destas ideias, para nós, mais contemporâneas, como o são as ideias da Hierarquia Social, proveniente de uma perspectiva evolucionária assumida.

2.2. Perspectiva evolucionária ( ) in any assymetrical society there are potentiallymore losers than winers (15).

Algumas teorias evolucionárias sugeridas para a explicação da depressão (enquanto desligar do afecto positivo),sugerem que esta perturbação emerge a partir da activação de estratégias defensivas que evoluíram em períodos pré- humanos (16). Os nossos cérebros parecem estar programados para desligar o afecto positivo em contextos de vinculação e afiliação pobres. Adicionalmente, as pessoas competem por recursos sociais e quando esta competição corre mal (quando as pessoas pensam que falharam, e/ou que são inferiores, sentem vergonha e derrota), especialmente em contextos de percepção de ambientes sociais que não prestam apoio e o esquema construído acerca dos outros é negativo, a depressão pode ser despoletada. Os stressores sociais, sobre a forma de ataques sociais, inseguranças sociais e comportamento de elevada competição, derrotas e falta de relações afiliativas, são fontes chave de estados depressivos em roedores, macacos e humanos. O desligardefensivo do afecto positivo nestes contextos, parece fazer parte de um design evoluído de superação (16).

Existem, portanto várias teorias que consideram ser vantajoso desligar o afecto positivo e aumentar os sentimentos negativos. A explicação evolucionária emerge das tentativas de identificação da forma como as características de situações improfícuas, nas quais o esforço da prossecução dos objectivos pode resultar em perigo, perda, danificação corporal, ou esforço desperdiçado (17).

Em situações deste tipo, o pessimismo e a falta de motivação pode oferecer uma vantagem adaptativa, pelo facto de inibir certas acções, especialmente desafios fúteis ou perigosos contra figuras dominantes, acções sem que um recurso crucial ou plano viável estejam presentes ou esforços que pudessem danificar o corpo, por exemplo. Estas teorias podem ser agrupadas em teorias não sociais e sociais (16).

De entre as teorias não-sociais, destacam-se a teoria de Seligman anteriormente citada, sobre o desamparo aprendido. Na mesma linha, outros autores consideram oencurralamento (entrapment) como a base da depressão: associada à elevada motivação para escapar ao evento aversivo está um sentimento de encurralamento, sem escape possível, o que despertaria o afecto negativo, o baixar asarmas (18).

As teorias sociais da depressão admitem, por seu turno, que o controlo constitui-se numa dimensão saliente do humor, contudo as pessoas não podem equacionar quais serão os stressores sociais e não-sociais.

Algumas teorias sociais têm-se focado nos reguladores do humor em contexto de conflito social e na forma como animais subordinados e dominantes regulam os seus conflitos. Estas têm sido referidas como as teorias de hierarquia social da depressão onde a subordinação involuntária está altamente relacionada com a depressão (este modelo foi desenvolvido por Price, que denotou em observações etológicas precoces, que os estados depressivos ocorrem em animais e humanos que foram derrotados ou perderam o seu estatuto (rank), e em subordinados que são regularmente atacados/molestados ou ameaçados por animais mais dominantes, não podendo escapar. Isto foi igualmente observado através de medidas fisiológicas de animais subordinados (medidas de cortisol onde se observou que os subordinados estavam mais stressados e levavam mais tempo a recuperar, fisiologicamente, comparados com dominantes). Tais dados,revelados a partir do estudo de perfis de subordinados, podem espelhar trabalhos que demonstram que a depressãoe o suicídio estão relacionados com o (baixo) estatuto sócioeconómico, especialmente nos homens (19). As percepções de derrota e inferioridade podem não estar directamente relacionadas com conflitos sociais interpessoais (relacionais), mas antes com a percepção de falhanço na capacidade de competir por recursos (sociais),tais como relações de suporte, sexuais, obter empregos valorizados ou obter recursos materiais suficientes para reduzir o stress das dificuldades de vida crónicas, como, por exemplo, a pobreza (16).

Observar a forma como os indivíduos estão espalhados por diferentes grupos sociais passíveis de serem categorizados segundo uma hierarquia, ainda que teórica, constituir-se-á no terreno primário ideal para verificar alguma não- falsicabilidade destas teorias. Verificar se essa distribuição se associa com a declaração de sinais e sintomas depressivos, segundo metodologias suficientemente robustas (à luz do paradigma científico actual), que incluem amostragens fiáveis, construtos e instrumentos válidos, colocará o nosso olhar numa perspectiva epidemiológica necessária, reforça-se, primeira linha para discussão e descrição de potenciais medidas interventivas e preventivas. Cabe- nos então, referir como alguns destes (estudos epidemiológicos) estão desenhados para avaliar o assunto do presente estudo, que metodologias consideram adequadas e as evidências que encontram.

3. Estudos epidemiológicos de base populacional Seguidamente, apresentaremos algumas notas acerca dos conceitos tratados e da sua utilização em diferentes áreas de investigação. Referimo-nos à ideia de estratificação social e às principais medidas utilizadas, sobretudo em estudos de cariz epidemiológico, para quantificar possíveis níveis de estatuto socioeconómico. Abordamos igualmente os modelos teóricos que uma recente Epidemiologia Social disponibiliza e apresentamos algumas evidências específicas, relevantes para o tema em estudo.

3.1. Metodologias utilizadas As sociedades desenvolvem e mantêm sistemas de estratificação social através de várias dimensões (20), uma das quais, a estratificação de acordo com as condições socioeconómicas. Estes sistemas de estratificação determinam, em parte, que recursos e bens são distribuídos e acumulados ao longo do tempo por diferentes grupos sociais. Uma distribuição desigual de recursos e bens sociais, levam a diferentes níveis de vantagens económicas, políticas, sociais e culturais entre os grupos, o que pode, por sua vez, ser traduzido em diferenças na saúde.

Não serão aqui descritas de forma aprofundada as principais características metodológicas que caracterizam os estudos epidemiológicos de base populacional dedicados à exploração destes determinantes sociais da saúde. Contudo, revela- se-nos pertinente clarificar alguns conceitos referentes às variáveis habitualmente utilizadas neste tipo de investigação e às implicações interpretativas que a descrição destes dados permite.

Existem várias formas de descrever e medir as condições socioeconómicas. Termos como classe social, estratificação social ou estatuto social ou socioeconómico, são muitas vezes usados como sinónimos, independentemente das diferentes bases teóricas de onde provêm, com diferentes interpretações.

Muitos dos conceitos que subjazem à utilização da posição socioeconómica em investigação epidemiológica, têm a sua origem nos trabalhos de Karl Marx e Max Weber. De acordo com Marx, a posição socioeconómica seria inteiramente definida pela classe social e, portanto, um indivíduo seria definido pela sua relação com os meios de produção.

As classes sociais e as relações entre classes são caracterizadas pelo conflito inerente entre trabalhadores explorados e os seus patrões exploradores que controlam os meios de produção. Isto seria uma relação puramente estrutural, exógena ao indivíduo, e estaria no cerne do sistema capitalista de apropriação de lucros da produção, o que levaria à exploração e alienação dos trabalhadores (21).

Em contraste com Marx, Weber sugeriu que a sociedade estaria hierarquicamente estratificada de acordo com várias dimensões (entre as quais a classe social, mas não apenas essa linha), que criariam grupos cujos membros partilhavam uma posição comum com oportunidades de vida similares. Estas oportunidades de vida seriam activamente criadas pelos indivíduos, através das suas capacidades para beneficiar das trocas em termos das suas habilidades, atributos e educação, colocando-os em vantagem no mercado de trabalho. As ideias de Weber sobre a estratificação social estão por detrás da utilização de múltiplos indicadores, tais como a escolaridade, ocupação e rendimento, enquanto medidas destas dimensões. Este autor coloca uma maior ênfase na acção humana passível de criar activamente oportunidades de vida, enquanto Marx tem uma abordagem mais estrutural que sublinha a imposição das oportunidades de vida para aqueles que, acidentalmente (porque já estavam à nascença ou por outro motivo maior), se encontram em diferentes classes sociais (20).

Aqui, incluímos as abordagens de Marx e Weber para a compreensão da relação entre circunstâncias socioeconómicas e saúde. De forma breve: as relações sociais e estruturais entre os grupos de uma sociedade são largamente baseadas nas circunstâncias materiais determinadas pelas relações que estes grupos mantêm com os sistemas de produção económica. Grupos vantajosos controlam os recursos (sejam eles materiais, económicos, políticos, sociais ou culturais) de uma forma que exclui, domina e explora aqueles em posições menos vantajosas.

Esta relação com a produção económica é um determinante importante de estilos de vida específicos e comportamentos observados dentro de cada grupo, que se tornam a identidade da localização de cada grupo na estrutura social. Este esquema de distribuição desigual e controlo sobre os recursos que pode resultar em padrões sociais de exposição que, por sua vez, actuam em diferentes etapas do ciclo de vida, é uma forma útil de compreender de que forma as exposições resultam em distribuições desiguais de doença em diferentes grupos de uma sociedade (20).

Pretendemos, portanto, usar o termo posição socioeconómica, referindo-nos aos factores económicos socialmente derivados que influenciam qual a posição que os indivíduos ou grupos ocupam numa estrutura de sociedade multi-estratificada.

Em Portugal, importa fazer referência ao ambicioso estudo de Estanque, Mendes e colaboradores (1998) (21). Baseados e reproduzindo o modelo e métodos usados por Erik Olin Wright, as classes sociais são definidas em linhas que tentam alguma conciliação entre os velhos debates de categorização, consolidando-se numa análise assumidamente neomarxista. Ainda que recorrendo a conceitos clássicos de exploração e opressão existentes em sociedades capitalistas, como explicativos das diferenças de classes, os autores, exploram de forma empírica diferentes construtos das classes sociais portuguesas, revendo os estudos sociológicos anteriormente feitos em Portugal e usando a metodologia (que permitiu posterior comparação) proposta por Wright e adoptada em vários países do mundo. Assim, após avaliarem 1101 participantes, da população activa (entre os 18 e os 70 anos de idade) de todo o país em 1995, sobre várias características que permitem a sua estruturação em estratos socioeconómicos (de entre as quais se contam as variáveis preponderantes da situação profissional, escolaridade e rendimentos), os autores concluem que a sociedade portuguesa, assim perspectivada, parece confirmar o pressuposto marxista de que a posse da propriedade privada dos meios de produção, bem como de poder e autoridade (de que dispõem, por um lado, os detentores do capital e, por outro, os detentores de recursos e qualificações escassas), ou seja, a posição de classe tem implicações directas no acesso aos recursos e privilégios distribuídos na sociedade. Seja através da extracção de mais-valia na esfera produtiva, seja pelo acesso a oportunidades de vida diferenciadas que a dinâmica do mercado ajuda a estruturar, o bem-estar de uns tem como consequência a exploração e exclusão de outros (21). Esta aplicação afigura-se-nos como pertinente ao presente estudo: não teria sentido perspectivar num prisma epidemiológico uma comparação entre grupos, se nada indicasse que essa estratificação fosse válida para a sua definição2. Mas resta a operacionalização e consequente associação com o indicador de saúde mental que nos importa.

Não se afigura como útil ou teoricamente enriquecedor, procura do melhor indicador de posição socioeconómica. Cada indicador enfatizará um aspecto particular da estratificação social, que pode ser mais ou menos relevante para diferentes medidas, neste caso, de saúde, e em diferentes fases do ciclo de vida. Por outro lado, a maioria dos indicadores de posição socioeconómica estão, a diferentes níveis, correlacionados uns com os outros, pois todos medem aspectos da estratificação socioeconómica subjacente (20).

Tentamos seguidamente fazer uma breve descrição dos principais indicadores utilizados e o que habitualmente descrevem.

A Educação, é frequentemente utilizada como indicador genérico da posição socioeconómica em estudos epidemiológicos e pensa-se poder captar os recursos relativos ao conhecimento dos indivíduos. Na perspectiva do curso de vida, a educação mede a transição da posição socioeconómica da infância (medida de acordo com a escolaridade dos pais) para aquela que será a do indivíduo. O nível escolaridade de um indivíduo, capta os aspectos das oportunidades sociais para a educação, as escolhas dos pais e os constrangimentos passíveis de influenciar as circunstâncias socioeconómicas dos seus filhos, uma vez que a educação será um forte determinante do futuro emprego e rendimentos do indivíduo (20).

A ocupação, por seu turno, é largamente usada, sobretudo no Reino Unido, onde vários esquemas conceptuais de criação de grupos profissionais foram criados, para captar diferentes aspectos inerentes às ocupações. Exemplosdestes esquemas são o Registrar General's Social Classes (baseado no prestígio das ocupações, definindo 6 grupos hirarquicamente organizados), o Erikson and Goldthorpe class Schema (baseado nas características relacionais dos empregos, tais como os acordos contratuais, grau de independência das funções, delegação de autoridade, etc, não sendo definida nenhuma hierarquia clara, apesar de permitir correspondência com classificações hierárquicas), Wright's Social Class Scheme (baseado no principio Marxista da relação com os meios de produção ' anteriormente citada pela sua utilização no estudo português de Estanque e colaboradores), entre outras existentes (20).

Os rendimentos e a riqueza são os indicadores que mais directamente medem as circunstâncias materiais. Apesar da posse de dinheiro, por si só, não parecer afectar directamente a maioria dos estados de saúde. Contudo, a forma como o dinheiro e os recursos são usados para fornecer ambientes promotores de saúde (profissionais e residenciais), permitir o consumo de comodidades que melhoram a saúde (alimentação, exercício) e facilitar o acesso a serviços de saúde, tem um importante efeito na saúde. Na investigação em saúde, o rendimento é interpretado como influenciando a saúde, primariamente, através do efeito directo nos recursos materiais que influenciam factores mais proximais na cadeia causal, tal como os comportamentos. Contudo, a associação entre rendimentos e a saúde pode dever-se a causalidade inversa, em que as pessoas com pior saúde poderão sofrer perdas de rendimento, o que parece ter algum suporte proveniente de estudos descrevendo as desigualdades observadas em doentes do foro mental (25,26).

A utilização de indicadores de posição socioeconómica ao nível da área é feita, sobretudo, quando o objecto de análise não é o indivíduo, mas a posição socioeconómica de uma área geográfica. Esta abordagem torna-se particularmente útil para a avaliação da distribuição geográfica das desigualdades socioeconómicas e para as políticas de saúde e fornecimento de serviços de saúde específicos para diferentes locais. Ao tomar-se o local enquanto unidade de análise, permite-se a descrição e consideração das pessoas que lá habitam, a sua história, classe, a acumulação de capital do local e todos os factores que podem influenciar a saúde. De igual forma, estes indicadores ao nível da área têm sido usados para determinar, especificamente, o efeito que as circunstâncias socioeconómicas da área têm na saúde mental, para além da posição socioeconómica individual. Este é o caso de muitos estudos feitos nos EUA (26) e noutros locais, onde se encontram pequenas contribuições independentes das características dos bairros afectando a saúde dos indivíduos, e seus comportamentos de saúde.

Será pertinente referir quais os principais mecanismos explicativos adiantados pelas teorias oriundas duma recente Epidemiologia Social, na procura das causas que sustentam as referidas desigualdades observadas ao nível dos grupos sociais considerados. Fazemos, em seguida, uma breve incursão pelos modelos culturais e comportamentais,psico-social, materialista e a abordagem do curso de vida.

3.2. Modelos etiológicos da Epidemiologia Social De acordo com uma explicação directamente comportamental, suportada por várias pesquisas no campo das desigualdades em saúde, estas existem, supostamente, porque as pessoas com menor controlo sobre as suas circunstâncias laborais, com menor estatuto e rendimentos, detêm reduzidas ou piores características pessoais de determinado tipo. Implicitamente, estas características podem ser lidas como versões de inteligência, estilos de coping ou resiliência pessoal. As pessoas com baixos níveis destes atributos não foram bem sucedidas o suficiente no seu percurso escolar de forma a adquirirem melhores empregos que os levariam a outras vantagens. Outra assumpção tomada por estes modelos explicativos encontra-se na premissa que as pessoas com menos dinheiro e estatuto não conseguem decifrar as mensagens de educação para a saúde lançadas pelos governos e pelos profissionais de saúde, ou não têm a auto-disciplina para obedecer a estas recomendações (27).

As pessoas em desvantagem social podem também ser pensadas como tendo menor auto-controlo (ou locus de controlo externo), ou podem ter uma perspectiva do tempo reduzida que os levará a não perceber as consequências a longo prazo para a saúde daquilo que lhes dá prazer a curto-prazo.

Muitos estudos realizados (28), demonstram que a escolaridade relaciona-se fortemente com os comportamentos de saúde. Pessoas com maior escolaridade, maiores qualificações, são as que têm melhores dietas, fumam menos e que praticam mais exercício físico, na grande maioria dos estudos. Isto leva alguns autores a considerar uma explicação comportamental/cultural para os comportamentos: para as pessoas nas classes sociais mais vantajosas a educação e a saúde são consideradas prioridades e é-lhes dada maior importância.

Outro conceito que a investigação recente no campo da psicologia e neurologia veio introduzir na tentativa de completar a explicação das desigualdades em saúde e a relação encontrada entre a educação e os comportamentos, diz respeito à auto-regulação. O preenchimento dos papéis sociais centrais (de trabalhador, membro de uma família, cidadão activo) será responsável pela auto- regulação pessoal (29). A auto-regulação incorpora a noção de feedback positivo para o indivíduo em relação à sua aceitação e estima dentro do seu contexto social imediato e pela sociedade, de uma forma mais abrangente. A auto-regulação criaria um contacto estável entre o indivíduo e a sociedade que lhe fornece sinais dos comportamentos desejáveis, recompensando acções valorizadas. Estes sinais positivos parecem influenciar certos químicos presentes no funcionamento cerebral. Na ausência destes, são experimentadas tensões, que podem ser, até certo ponto, aliviadas com o recurso a substâncias, como açucares e alimentos ricos em hidratos de carbono, álcool, nicotina e certas drogas pesadas.

Quando um individuo é privado do acesso a papéis sociais centrais, (como acontece quando um relação íntima termina ou se perde o emprego), é removida do indivíduo uma fonte de auto-regulação (29). Esta análise poderia continuar, investigando-se a forma como a posição socioeconómica e suas circunstâncias estão relacionadas com o risco de tais eventos adversos. Pessoas em classes menos vantajosas estão, por definição, em empregos menos seguros. Não seria surpresa esperar que estas pessoas em classes menos vantajosas, sejam mais propensas a fumar ou a ter dietas menos saudáveis. É sabido que casais com baixos rendimentos ou vivendo com rendimentos sociais, estão mais propensos a experimentar separação e divórcio, colocando-os em risco para esta perda de papel social.

Uma versão recente e sofisticada da teoria comportamental/cultural emergiu na sequência de um estudo comparativo das inequidades em saúde de nações Europeias (27). O estudo foca-se nas diferenças encontradas para a prevalência de certos tipos de comportamentos de risco para a saúde. Para surpresa de muitos, esta comparação internacional encontrou inequidades semelhantes ou maiores (dependendo da idade) entre as classes sociais, em relação à mortalidade em nações Nórdicas, ricas e igualitárias, tais como a Noruega e Suécia, comparadas com aquelas encontradas em Itália, Irlanda e Portugal. Para além disso, as desigualdades na mortalidade encontradas durante os anos 80, eram maiores na Suécia do que no Reino Unido para homens entre os 30 e os 44 anos de idade mas não eram diferentes para homens entre os 45 e os 59 anos de idade. Esperava-se, portanto, que os países com políticas mais igualitárias do ponto de vista sócio-económico, tivessem reduções substanciais e duradouras em termos das inequidades em saúde. No entanto, os dados comparativos não o suportam. Parecem existirem factores culturais, que têm sido ignorados pela investigação, e que podem estar na explicação de tais diferenças (27).

Um destes aspectos culturais que poderá trazer alguma luz a este puzzle, diz respeito à dieta das populações. Nas nações do sul da Europa, com desigualdades relativamente grandes em termos dos rendimentos das pessoas mas bons indicadores de saúde, a dieta seguida pela maioria das pessoas é saudável. E ter uma dieta saudável nestes locais não se trata de nenhum tipo de estilo de vida especial. Comer fruta, saladas e azeite não é visto como nenhum tipo de escolha de estilo de vida e portanto, não está associado a nenhuma vantagem ou desvantagem social. De forma semelhante, nas nações onde existe um nível geral de consumo de álcool mais baixo, as desigualdades nas mortes relacionadas com álcool eram baixas (27).

A maioria dos estudos que investigam as iniquidades em saúde, procurando as suas causas, incluem medidas de comportamentos como as anteriormente citadas.

No entanto, estes comportamentos de saúde, não explicam todas as diferenças sociais encontradas.

Os estudos Whitehall3 realizados no Reino Unido, comparam a saúde e o risco de mortalidade dos funcionários públicos de Londres em diferentes posições de emprego. A função pública britânica, segue uma organização hierárquica e considera-se que o nível (ou posto) no emprego, se constitui numa medida relativamente precisa do prestígio, do rendimento e das relações no emprego. Os padrões observados de comportamentos relacionados com saúde nestes estudos, diferiam bastante, mas tais diferenças apenas explicavam cerca de um quarto das diferenças no risco de morte, num período de sete anos (27).

Para além destes estudos indicarem que se deve olhar para outros factores que não o fumar, a dieta e o exercício praticado, na explicação das diferenças em saúde entre os grupos sociais mais e menos avantajados, estas diferenças parecem ser demasiado grandes para serem explicadas apenas por factores puramente materiais. Uma alternativa tomada e amplamente investigada diz respeito aos modelos de risco psico-social, que defendem a inclusão de factores psico-sociais na explicação das diferenças entre grupos sociais. Estes factores incluem o suporte social, o controlo e autonomia no trabalho, o balanço entre o lar e o trabalho e o balanço entre os esforços e as recompensas.

Outra razão apontada para a inclusão de outras variáveis para além das materiais, reside no facto de se observar sistematicamente, de estudo para estudo, de país para país, uma gradação constante dos grupos superiores na hierarquia para os inferiores e não um grupo de pessoas muito pobres numa das extremidades com má saúde e todos os restantes grupos com boa saúde.

As respostas clássicas de fuga ou luta a ameaças externas, comuns a animais e humanos, estão por detrás de uma linha de investigação que incluímos nestes modelos psico-sociais de explicação das desigualdades.

O corpo recebe mensagens de alarme provenientes do cérebro que podem ser pensadas como activando um de dois circuitos de resposta: o simpático- adrenomedular e o hipotálamo-pituitário-adrenocortical. Ambos os circuitos envolvem a glândula adrenal, localizada próxima dos rins. O circuito adrenomedular envolve uma estrutura dentro da medula adrenal, uma das camadas internas da glândula, enquanto o circuito cortical envolve a camada exterior do córtex.

É talvez o circuito simpático-adrenomedular aquele que se encontra mais próximo das ideias populares que existem sobre as resposta de fuga ou luta. Esta reacção envolve o sistema nervoso simpático que, balanceando com o sistema nervoso parasimpático, é responsável por muito daquilo que se passa no corpo, de uma forma rotineira, sem que exista consciência do seu funcionamento. Eles governam a velocidade dos batimentos cardíacos, a resposta a mudanças na temperatura exterior e o pH (acidez) do sangue, por exemplo. A estimulação nervosa simpática, liberta adrenalina da medula adrenal e, ao mesmo tempo, as próprias terminações dos nervos simpáticos libertam noradrenalina. Isto estimula a libertação de fibrinogénio para a corrente sanguínea, uma substância que facilita a coagulação do sangue. Ao mesmo tempo, a frequência cardíaca e a pressão sanguínea aumentam, e os capilares estreitam. Isto preveniria a perda sanguínea no caso de um ferimento, mas também tem o efeito de aumentar a pressão sanguínea (27).

No passado evolucionário do homem, à actividade violenta seguir-se-ia a activação da resposta de luta ou fuga. A adrenalina permanece no sangue apenas por alguns minutos. A actividade física vigorosa que se seguiria (lutando ou fugindo) queimaria o excesso. Assim que isto terminasse, se a pessoa sobrevivesse, o sistema nervoso parasimpático rapidamente levaria o corpo a um estado de funcionamento normal. Contudo, sob condições modernas, sentimentos de medo ou raiva têm de ser suportados. Os exemplos comumente dados são ficar preso num engarrafamento automobilístico ou ser maltratado por um superior no trabalho. Não existem perspectivas de se poderem tomar acções físicas perante eventos deste tipo. Mesmo quando o escape é possível, é muitas vezes, feito sem esforço físico.

A exposição a níveis prolongados de stress é considerada, por muitos, como restabelecendo a pressão sanguínea a níveis cronicamente elevados, o que trará consequências nefastas (27).

O segundo circuito é o hipotalamo-pituitário-adrenocortical (eixo HPA). Um dos mais importantes elos nesta cadeia de reacção diz respeito à libertação de cortisol. As mensagens hormonais viajam do hipotalamo para a glândula pituitária. Esta, segrega e liberta para a corrente sanguínea uma hormona que estimula o córtex adrenal, que, por sua vez, faz libertar o cortisol para o sangue. O cortisol e outras hormonas relacionadas, designadas glucocorticóides, regulam vários aspectos do metabolismo humano, sob condições normais. Para a presente explicação, a acção mais importante diz respeito ao aumento da energia que podemos dispensar pela mobilização de açucares e gorduras na corrente sanguínea. Se a situação stressante resultar em a ctividade violenta, estas gorduras e açucares serão queimadas como terá sido no nosso passado evolucionário. Mas no engarrafamento de trânsito, isto não acontecerá.

Como consequência, em pessoas susceptíveis, as gorduras e açucares acumular-se- ão no sangue criando substâncias que tornarão os vasos sanguíneos mais estreitos. O fibrinogénio presente, contribuirá para uma eventual criação de pequenoscoágulos que poderão entupir os vasos sanguíneos, levando a ataque cardíaco (27).

Pensa-se que os glucocorticóides também afectarão directamente o humor. Existe uma doença rara, chamada Síndrome de Cushing, em que o corpo produz demasiado cortisol e os doentes experimentam profundos sentimentos de ameaça e depressão, independentemente dos seus ambientes sociais. Isto levou com que alguns investigadores procurassem e encontrassem relações entre a depressão e posteriores doenças cardíacas. Muitos estudos têm demonstrado que as pessoas em grupos sociais menos vantajosos têm maior pressão sanguínea e maior fibrinogénio (29).

A investigação até à data realizada, que tenta usar factores psico-sociais nas suas explicações das desigualdades observadas em saúde, têm utilizado medidas provenientes de três grandes esferas da vida: o lar, o local de trabalho e a comunidade.

O suporte social é talvez o factor mais classicamente estudado, enquanto causa social da doença. É muitas vezes acoplado a outros factores de stress e interpretado enquanto um factor aliviador (29).

Na maioria dos estudos longitudinais, observa-se que as pessoas que têm boas relações com membros da sua família e com amigos, e que participam em actividades comunitárias (como ir à igreja regularmente, por exemplo), têm uma maior esperança de vida do que aqueles sujeitos mais isolados. Não se trata apenas de as pessoas mais alegres e sociáveis dizerem que se sentem melhores, há, de facto, evidência de que isso tem impacto na sua vida e saúde, melhorando-a. Outros estudos testaram se a combinação de elevadas exigências sobre o trabalhador com pouco controlo sobre as tarefas levadas a cabo, as competências utilizadas, ou o ritmo do trabalho, poderiam estar relacionadas com o risco de doença cardíaca (27). A combinação de elevadas exigências e pouco controlo sobre a situação de trabalho é também chamada de tensão laboral (job strain). As reacções a esta tensão laboral, podem, muito bem incluir alguma variedade das respostas de fuga, luta ou derrota anteriormente descritas. Contudo, os resultados dos estudos realizados até ao momento com estas variáveis têm sido inconsistentes, sobretudo devido a questões metodológicas. Na Alemanha (29), foi desenvolvido o conceito de desiquilíbrio esforço-recompensa (ERI ' effort-reward imbalance) em relação à saúde. Vários estudos demonstraram que trabalhadores que experimentam elevados esforços em combinação com reduzidas recompensas sob a forma de pagamentos, segurança, aprovação pelos superiores e hipóteses de promoção, tendem a ter maior pressão sanguínea e fibrinogénio e um tipo sanguíneo gordo mais adverso.