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Complicações da Obesidade na Gravidez

Introdução O índice de massa corporal (IMC) é uma medida antropométrica que define os diferentes tipos corporais (Tabela_1), calculado de acordo com a equação: peso/ altura2(Kg/m2) e é a medida mais difundida a nível internacional porque é de fácil aplicabilidade, de baixo custo e de carácter não invasivo1, 2. A nível mundial a obesidade (IMC = 30 kg/m2) é um grave e crescente problema médico, social e económico. EmváriospaísesEuropeus,aprevalênciadeobesidade aumentou entre 10 e 40% nos últimos 10 anos3, atingindo em inglaterra, em 2003, 7,8% das mulheres entre os 16 e os 44 anos de idade4. Nos Estados Unidos da América (EUA) esta epidemia ainda émais catastrófica.A prevalência de obesidade quase triplicou entre 1960 e 2004, passando de 13,3% para 32,1%, sendo maior o crescimento a partir de 19805. Em 2004, a prevalência de obesidade em mulheres entre 20 e 39 anos foi de 29%6. Como consequência, é cada vez maior o número de grávidas com elevado IMC pré-gestacional. Nos EUA o peso médio materno na primeira consulta pré-natal, entre 1980 e 1999, aumentou em 20% e no reino Unido, entre 1998 e 2008, duplicou para 18,9% o número de grávidas obesas na primeira consulta prénatal7, 8. Vários estudos demonstram que nesta população de grávidas obesas existe uma relação dose dependente entre o IMC pré- gestacional e várias complicações maternas, fetais e perinatais a curto e a longo prazo (Tabela_2 ).

A obesidade é um factor de risco modificável, idealmente, na fase pré- concepcional. Os custos económicos da obesidade nos países desenvolvidos representam 2 a 7% dos custos totais da saúde e estima-se que, em Portugal, os custos directos absorvam 3,5% dos custos totais da saúde3. O custo dos cuidados pré-natais em mulheres com excesso de peso ou obesidade é 5,4 a 16,2 vezes superior ao grupo de controlo normoponderal10. O objectivo desta revisão é identificar e caracterizar as principais complicações materno-fetais associadas à obesidade materna. trata-se de uma revisão narrativa baseada em artigos científicos e de revisão, publicados entre 2000 e 2010, em inglês e português, obtidosa partir da Pubmed@, utilizando como Medical Subject Headingsos termos pregnancy e obesity, tendo-se recorrido,também,a livros da especialidade de Obstetrícia sempre que os autores julgaram necessário.

Complicações da obesidade pré-gestacional Complicações maternas Hipertensão Gestacional e Pré-Eclampsia A obesidade materna aumenta o risco de hipertensão arterial (HTA) gestacional (tensão arterial sistólica = 140 mmHg e/ou diastólica = 90 mmHg identificada pela primeira vez após as 20 semanas de gestação) e a pré-eclampsia (HTA associada a proteinúria e/ou edema de tipo nefrótico), actuando como factor independente e numa relação dose-efeito (Tabela_3)9, 12. As grávidas obesas têm 2,5 vezes probabilidade maior de desenvolver HTA gestacional comparativamente às grávidas normoponderais. No grupo obesidade de classe III esta probabilidade sobe para 3,2 vezes comparativamente ao grupo controle7. A literatura sugere que as grávidas obesas correspondem a 14-25% do total de grávidas com pré- eclampsia6. O risco de pré-eclampsia em primigestas é 3 vezes superior naquelas com obesidade classe i e ii e 7 vezes superior nas de classe III comparativamente às normoponderais14. Por cada aumento de 5 a 7 kg/m2 no IMC pré-gestacional o risco de pré-eclampsia duplica8, 12. O mecanismo subjacente à HTA gestacional e préeclampsia nas grávidas obesas parece ser mediado por marcadores da inflamação, disfunção endotelial, resistência insulínica, marcadores de dislipidémia, stress oxidativo, disfunção imune e ter relação com a qualidade da dieta pré-natal e a sedentarismo2. Estas mulheres têm, mesmo antes da concepção, alterações hemodinâmicas que favorecem as doenças hipertensivas na gravidez, como elevação da tensão arterial, hemoconcentração e alterações da função cardíaca. Além disso, as grávidas obesas com níveis aumentados de hemoglobina glicosilada podem apresentar um estado hipóxico, estando deste modo diminuída a afinidade para o oxigénio e assim reduzida a transferência de oxigénio a nível do útero, condicionando a placentação16. As mulheres obesas apresentam um estado inflamatório subclínico uma vez que o tecido adiposo é responsável pela síntese de hormonas que alteram a circulação de marcadores da inflamação e citoquinas17. Elevações da proteína C-reactiva (PCR) correlacionam-se com disfunção endotelial e alteração da sensibilidade à insulina (predisposição para diabetes mellitus tipo 2). Deste modo, na gravidez, a inflamação associada à obesidade pode estar implicada na patogénese da préeclampsia e da diabetes gestacional (DG)18.

Diabetes Gestacional A obesidade e a gravidez são factores que potenciam a resistência à insulina, logo o risco de DG nas grávidas aumenta linearmente com o IMC pré- gestacional15, 19. As grávidas obesas têm uma incidência de DG 1,4 a 20 vezes superior e o risco de DG é 2,6 vezes superior às normoponderais (Tabela_3)7, 11. Nas grávidas com obesidade de classe III o risco é 4 vezes superior7.

Parto As grávidas obesas têm maiores taxas de indução de trabalho de parto. Estas grávidas parecem têr menor probabilidade de início de trabalho de parto espontâneo até às 42 semanas de gestação8. Um trabalho revelou que nas grávidas com IMC = 35 kg/m2 o início de trabalho de parto espontâneo antes das 42 semanas de gestação é comparativamente às grávidas normoponderais inferior a 50% (Or:0,43)20. Além disso, estas gestações têm elevado risco de complicações pré-natais (DM ou DG, HTA crónica ou gestacional ou pré-eclampsia) que poderão ser indicação para indução de trabalho de parto (Tabela_3)4, 11, 19, 21. O IMC pré-gestacional materno apresenta uma relação dose dependente com o risco de parto por cesariana4,21,22.Aliteraturareferequeasgrávidasobesas têm duas a quatro vezes aumentada a taxa de parto por cesariana comparativamente às de peso normal (Tabela_3)12. O aumento de taxa de parto cirúrgico é mais pronunciado nas de classe III havendo por cada unidade de aumento de IMC pré- gestacional um aumento de 7% no risco de parto por cesariana11. Se pré- existirem co-morbilidades neste grupo de grávidas, as taxas aumentam, sendo de 44% se pré-existir hipertensão, 50% se pré-existir diabetes e de 59% se pré- existir simultaneamente hipertensão e diabetes11. No National Sentinel Cesarean Section Audit do reino Unido foi demonstrado que 34% das mulheres cujo parto foi por cesariana tinham um IMC superior a 30 kg/m2(23). Oitenta e cinco por cento das grávidas obesas com cesariana anterior irão ser submetidas a cesariana numa próxima gestação12. É de considerável relevo a análise das elevadas taxas de cesariana nas grávidas obesas, pois este grupo apresenta maior risco de complicações anestésicas (falha da epidural, difícil entubação, maior risco de aspiração) e operatórias (hemorragia, infecções pós-parto, doenças tromboembólicas)16, 21. Por fim, é importante realçar o aumento do custo total de cuidados obstétricos associado4.

As principais indicações para cesariana nas grávidas obesas são suspeita de macrossomia fetal, incompatibilidade feto-pélvica, sofrimento fetal, tentativa falhada de indução de trabalho de parto e falha de progressão do trabalho de parto4, 13, 24. A indução falhada ocorre em 2,5% nas grávidas obesas4. A falha de progressão do trabalho de parto duplica nas grávidas obesas comparativamente às de peso normal4, 7.

As grávidas obesas têm um risco aumentado para partos vaginais instrumentalizados, sendo de 18% nas com obesidade classe II e de 34% nas com obesidade classe III8, 25. Além disso, as grávidas obesas, especialmente se multíparas, têm trabalhos de parto e partos mais prolongados do que as normoponderais12. Uma possível explicação é a elevada taxa de indução de trabalho de parto no grupo das grávidas obesas, o que pode explicar o prolongamento do primeiro estádio do trabalho de parto. A maior duração do segundo estádio do trabalho de parto, apesar de se manter dentro dos limites normais, pode explicar-se pelo facto das obesas serem menos colaborantes no período expulsivo e de terem maior número de fetos macrossómicos26.

Doenças Tromboembólicas As grávidas obesas têm um risco superior de tromboembolismo venoso antes ou depois do parto (Tabela_3)11, 19, 27. O Odds Ratioajustado para as mulheres obesas é de 5,321. A obesidade exacerba os mecanismos inerentes à gravidez: estase venosa, activação do sistema de coagulação e hemoconcentração. A trombose venosa profunda e a embolia pulmonar estão associadas a elevada morbi- mortalidade materna pelo que todas as grávidas obesas submetidas a cesariana devem realizar profilaxia tromboembólica13.

Hemorragia Pós-Parto A hemorragia pós-parto é definida como volume de perda sanguínea superior a 500 ml no pós-parto11. Muitos trabalhos evidenciam que as mulheres obesas têm um risco de hemorragia significativamente aumentado quando comparadas com as de peso normal, existindo uma relação linearentre ovolume médio de hemorragia pós- parto e o IMC materno (Tabela_3)4, 14, 24. Isto pode dever-se ao facto daquelas apresentarem elevadas taxas de partos cirúrgicos, macrossomia fetal, distócia de ombros e trauma do canal de parto23.

Infecções No período pós'parto as mulheres obesas têm mais infecções do tracto urogenital e da ferida operatória (Tabela_3)11, 24, 27. A obesidade é considerada um factor de risco independente para infecção pós-cesariana12. A taxa de infecção em mulheres obesas é 3,5 vezes maior quando comparado com mulheres com IMC normal4.

Mortalidade Materna O Confidencial Enquiry into Maternal and Child Health (CEMACH), unidade do royal College of Obstetricians and Gynaecologists que avalia através de inquéritos confidenciais nacionais o estado de saúde materno-infantil no reino Unido, revelou que entre 2003-2005 a prevalência de obesidade materna no reino Unido variou entre 11% e 22%. Neste intervalo de tempo 52% das mortes materna ocorridas foram associadas directa ou indirectamente a IMC materno (pré- concepcional ou gestacional precoce) = 25 kg/m2, 27% das mortes maternas foram associadas a IMC materno > 30 kg/m2e 15% das mortes maternas foram associadas a IMC materno =35 kg/m2(28). As doenças hipertensivas e os eventos trombo embólicos foram as principais causas de morte materna28.

Complicações fetais e perinatais Anomalias Congénitas Fetais Muitos estudos suportam evidência de que o elevado IMC pré-gestacional materno se associa a um maior risco de malformaçõescongénitas27,29-33. Os fetos das grávidas com obesidade pré-gestacional têm maior risco de malformações do tubo neural, malformações cardíacas, malformações da parede abdominal, fendas orais, atrésia anorectal, hipospádias e membros curtos, múltiplos síndromes polimalformativos16, 34. Os malformações do tubo neural são os mais prevalentes (Tabela_4)15. O risco de não diagnosticar mal formações congénitas é também maior nas grávidas obesas21, 27. A obesidade materna aumenta a proporção de visualização sub-óptima ecográfica, sendo de 49,8% para as estruturas cardíacas fetais e de 31% para as estruturas crânio-espinhais7, 11, 21. Um estudo revelou uma proporção de visualização sub-óptima de 37,3% nas mulheres obesas comparado com 18,7% nas não obesas7.

As mulheres obesas têm um risco duas a três vezes superior às normoponderais de terem um feto com anomalias congénitas. Este risco agrava-se se à obesidade se associar diabetes pré-gestacional mal controlada12, 31, 33. A proporção de malformações congénitas aumenta de modo linear com o aumento da obesidade, por cada unidade (kg/m2) de aumento do IMC o risco de malformações do tubo neural aumenta 7%7. Desde a fase da concepção, as grávidas obesas apresentam um desequilíbrio metabólico, com concentrações plasmáticas elevadas de insulina, glicose, triglicerídeos, ácido úrico, estrogéneos endógenos e radicais livres7, 11,15. Deste modo, a dieta no período periconcepcional assume uma importância irrefutável no bom controlo glicémico, com redução do risco de malformações congénitas. Uma dieta com elevados níveis de glicose aumenta o risco de malformações do tubo neural aproximadamente duas vezes nas mulheres de peso normal e quatro vezes nas obesas16. Contudo, estão desaconselhadas nas grávidas obesas dietas muito restritivas no primeiro trimestre pois também estão associadas a um aumento de risco malformações do tubo neural. Possíveis explicações para este aumento de risco são a diminuição da disponibilidade de micronutrientes e a acumulação de corpos cetónicos34. Estas grávidas apresentam baixos níveis séricos de ácido fólico, possivelmente devido à ingestão reduzida e maiores necessidades metabólicas33. Nos EUA houve uma diminuição de 26% na taxa de malformações do tubo neural após o enriquecimento dos produtos de cereais em ácido fólico7.

Macrossomia Muitos trabalhos estabelecem uma relação entre obesidade materna e macrossomia fetal (peso ao nascimento = 4000 g) (Tabela_4)12, 23, 27. Actualmente os factores de risco mais relevantes para a macrossomia são a obesidade e DM prévia15. O feto recebe do ambiente metabólico materno nutrientes (glicose, aminoácidos, ácidos gordos), hormonas (insulina) e, possivelmente, marcadores inflamatórios que interagem com facto-res genéticos e influenciam o desenvolvimento e crescimento fetal7, 8, 16. Nas grávidas obesas a insulino- resistência própria do 3º trimestre está aumentada, expondo o feto a um ambiente com excessivas fontes de energia e induzindo maior crescimento, armazenamento de gordura e risco de doença pós-natal16, 17. A hipertrigliceridémia materna (independentemente da co-existência de diabetes) também parece ser um bom predictor de macrossomia fetal8.

Baixo índice de Apgar ao 5º minuto e necessidade de Cuidados Intensivos Neonatais O risco de ter um baixo Índice de Apgar ao 5º minuto está aumentado cerca de 1,5 vezes nas mulheres com IMC = 30 kg/m2, e duas vezes nas com IMC = 40 kg/m2 (4).

Parece haver uma relação significativa entre a obesidade materna e a necessidade de manobras de reanimação, síndrome de dificuldade respiratória, necessidade de incubadora e hipoglicémia neonatal (Tabela_4)8, 23, 35.

Mortalidade Fetal e Neonatal A obesidade materna está associada a uma incidência aumentada de morte fetal e neonatal e é considerada um factor de risco independente para morte perinatal (Tabela_4)7, 12, 36. A CEMACH reportou que em 2005 as mães eram obesas em 22,9% dos abortos tardios, 30,4% dos nado-mortos e 30,6% das mortes neonatais4. Em 2006 o IMC das mulheres que tiveram morte fetal intra-uterina ou neonatal era > 25 kg/m2em 26% dos casos e = 30 kg/m2 em 22% dos casos8.

O risco de morte fetal está aumentado 2,1-4,3 vezes em mulheres obesas comparativamente às normoponderais6. O IMC materno elevado altera a sobrevivência fetal in uteronum modo dose dependente37.

Nas grávidas obesas existem factores de riscos biológicos (metabólicos e vasculares) e dificuldades clínicas e técnicas que potenciam o risco de morte perinatal12, 36, 38. Nestas mulheres existe a combinação desastrosa de rápido crescimento fetal induzido pela hiperinsulinémia endógena com limitações funcionais da placenta na transferência de oxigénio adequada às necessidades do feto, o que pode conduzir a hipóxia e morte fetal14, 24. O risco relativo de morte perinatal é maior nos recém-nascidos (RN) pré-termo de mães obesas sugerindo que a obesidade provoca alterações do ambiente metabólico reduzindo a capacidade dos RN se adaptarem à vida pós-natal24. A alteração no metabolismo dos lípidos reduz a secreção de prostaciclina e aumenta a produção de peroxidades e de tromboxano, promovendo a vasoconstrição e a agregação plaquetária e, consequentemente, diminuindo a perfusão placentária. Este risco pode estar ainda mais aumentado se coexistir resistência à insulina, visto que nestas grávidas a actividade fibrinolítica está marcadamente diminuída. Assim o risco aumentado de morte perinatal nas mulheres obesas pode dever-se à disfunção placentária por alteração do fluxo sanguíneo placentário36, 38. Além disso, muitas destas grávidas sofrem de roncopatia com eventos de hipóxia- apneia e dessaturação que poderão contribuir para aumento do risco de morte fetal e neonatal36. Por fim, existe nas grávidas obesas, devido à espessa camada de tecido adiposo, maiores limitações nos meios técnicos de monitorização fetal (ecografia e cardiotocografia)8, 12, 27, 33.

Complicações a longo prazo As mulheres obesas têm um risco aumentado de diminuição de sensibilidade à insulina comparativamente à normoponderais. A combinação de obesidade e diminuição da sensibilidade insulina aumenta os riscos a longo prazo destas mulheres desenvolveram síndrome metabólico (diabetes, hipertensão, hiperlipidémia e doenças cardiovasculares). As grávidas obesas com DG têm um risco superior de desenvolver no futuro diabetes mellitus (DM) tipo 2 comparativamente às grávidas normoponderais com DG. Quinze anos após o parto 70% das grávidas obesas desenvolvem DM tipo2 comparativamente a 30% das normoponderais21, 40.

Segundo a hipótese da origem fetal das doenças da idade adulta de barker et al., um ambiente intrauterino desfavorável pode predispor ao desenvolvimento de várias doenças crónicas na vida adulta41.

Durante a gestação, as mulheres obesas tornam disponíveis mais nutrientes ao feto resultando no aumento do crescimento da placenta no início da gestação e aumento do crescimento somático, particularmente o tecido adiposo fetal, na fase final da gestação17. Estudos indicam que obesidade materna altera o ambiente intra-uterino o que, em interacção com complexos factores genéticos, pode ter efeitos significativos transgerações resultando no acelerar de crescimento das taxas de obesidade e morbilidades associadas (diabetes mellitustipo 2, HTA, doença cardiovascular, etc.)12, 17, 33, 42. Um estudo recente suporta esta hipótese demonstrando que o maior peso à nascença determina na adolescência maiores taxas de insulino-resistência e de obesidade22, 40. De facto, 29-33% dos descendentes de mães obesas têm peso no percentil 90 para a idade e os descendentes de mães com excesso de peso têm um risco três vezes superior de terem excesso de peso aos sete anos de idade21.A obesidade materna parece ter maior influência que a hiperglicémia materna na determinação de excesso de peso e obesidade da descendência41. Um estudo demonstrou que a descendência de grávidas com excesso de peso, mesmo na ausência de diabetes gestacional, têm um risco aumentado de excesso de peso (Or 2.56) e obesidade abdominal (Or 2.60)43.

A amamentação tem um papel protector na descendência, diminuindo o risco de obesidade infantil12, 44. No entanto, é menos provável as mulheres obesas amamentarem12.

Em resumo, a obesidade é considerada uma doença que actua num ciclo vicioso, afectando a saúde da descendência desde a vida intra-uterina até à vida adulta e reiniciando-se o ciclo com uma nova gravidez na descendência obesa17, 35, 40.

A obesidade epidémica na adolescência e idade adulta pode não ser apenas o resultado de um inadequado estilo de vida, mas também o resultado de um meio metabólico anormal in utero. Como as alterações do estilo de vida para o tratamento da obesidade raramente são bem sucedidas a longo prazo, a prevenção primária tem um papel primordial no combate a esta doença37, 42. É necessário intervenção através alterações da dieta, exercício físico e controlo do peso antes e durante a gestação40.

A óptima actuação para minimizar as consequências sociais e económicas da gravidez em mulheres obesas inclui aconselhamento e implementação de programas de perda de peso pré-gestacional, monitorização do ganho ponderal, rastreio das complicações materno-fetais a curto e longo prazo9, 23, 40.

Os médicos de família têm um papel crucial na identificação e caracterização da população de mulheres obesas em idade fértil21,23,27. É neste grupo que é essencial informar e implementar um programa de perda ponderal pré-gestacional através de um estilo de vida saudável. Todas as grávidas devem ter o seu IMC calculado e registado como parte do estabelecimento do risco total28. As mulheres com IMC = 30 kg/m2 são consideradas de elevado risco obstétrico pelo que é recomendado um aconselhamento e acompanhamento multi-especializado4, 23.

Apesar de em Portugal não existirem normas de orientação para o acompanhamento obstétrico das grávidas obesas é essencial o controle do ganho ponderal3, 27.

Durante a gestação um aumento de peso inadequado tem impacto no peso do recém- nascido, risco de parto por cesariana e retenção de peso pós-parto (= 5kg).

Foram reformuladas em 2009 as normas de orientação do Institute of Medicine (IOM) para o ganho ponderal gestacional. As mulheres com IMC pré-gestacional = 30 kg/m2e gestações unifetais deverão ter um ganho ponderal de 5 a 9 kg e as com IMC pré-gestacional = 30 kg/m2 e gestações multifetais deverão ter um ganho ponderal de 11 a 19 kg45 .

Discussão e conclusões O tema complicações da obesidade na gravidez foi escolhido por ter grande impacto na saúde materna, fetal e infantil e no consumo de recursos sócio- económicos a nível mundial. Este trabalho tem como principal limitação não ser uma revisão sistemática, podendo existir vieses de selecção: publicação, língua e de citação. Com o objectivo de reduzir os viés de publicação foram excluídos os estudos com amostras muito pequenas.

Em conclusão, a prevalência de grávidas obesas na Europa aumentou exponencialmente nos últimos anos e o elevado IMC pré-gestacional tem uma relação dose-dependente com complicações obstétricas e perinatais. Torna-se deste modo imperioso o combate à obesidade numa fase pré-concepcional, idealmente na infância e na adolescência, e a criação de protocolos de actuação e acompanhamento multidisciplinar especializado destas gestações de alto risco obstétrico para diminuir as taxas de complicações associadas46.