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Alergia ao látex

INTRODUÇÃO O látex natural é um produto extraído da árvore-da-borracha (seringueira ou Hevea Brasiliensis), que após um complicado processo de manufactura, com vista à obtenção das propriedades adequadas de elasticidade, resistência e protecção barreira, entra na composição de múltiplos materiais de uso médico (luvas, cateteres, algálias, máscaras, drenos, sondas, garrotes, entre outros) e de uso corrente (preservativos, bolas, balões, toucas, brinquedos, chuchas, tetinas, entre outros).

O látex natural pelas suas propriedades elásticas foi desde cedo utilizado pelas civilizações pré-colombianas. No entanto, este látex era relativamente pouco elástico, quebrando facilmente, sobretudo se submetido a temperaturas mais frias.

Foi só no século XIX com a descoberta do processo da vulcanização (união dos polímeros de hidrocarbonetos da borracha por pontes sulfito) que o látex entrou na sua era industrial. Actualmente, os produtos de látex são ubiquitários na prestação diária de cuidados de saúde. Para além das luvas existem mais de 40 000 produtos, de uso médico e de uso corrente, que contêm látex e com os quais se contacta directamente por via cutânea, mucosa ou percutânea. O próprio ar ambiente hospitalar contém partículas de látex em aerossol, facilitado pela utilização de pó lubrificante nas luvas (amido de milho) que, por ser bastante leve e adsorver proteínas do látex, o torna num bom veículo para a disseminação aérea do látex, permitindo o seu contacto com a mucosa respiratória de vias aéreas superiores e inferiores.

A alergia ao látex representa um capítulo particularmente excitante e instrutivo na história das doenças alérgicas1,2.

Após os anos 80 a alergia ao látex eclodiu como uma entidade clínica emergente, representando um importante problema de saúde, particularmente em grupos populacionais bem identificados, associados com o contacto com este potente alergénio quer a nível ocupacional quer durante a realização de intervenções cirúrgicas. O aumento da prevalência e gravidade das reacções alérgicas ao látex foi associado a vários factores, com destaque para a generalização do uso de luvas e outros produtos de látex, como os preservativos (profilaxia do contágio pelos vírus de hepatites ou da imunodeficiência humana), aumentando o contacto e consequente sensibilização às proteínas do látex. Contribuíram ainda para o aumento da sensibilização, as alterações no processamento de fabrico, de modo a aumentar a sua produção, o que provocou alterações qualitativas nos produtos finais, nomeadamente com o seu enriquecimento em conteúdo proteico alergénico.

Mais recentemente, e após constatação deste problema de saúde, foram instituídas em vários países medidas preventivas visando os grupos de risco mais afectados, que têm sido eficazes, permitindo um decréscimo na incidência desta patologia. A introdução de forma generalizada do uso de luvas sem pó lubrificante e de menor conteúdo alergénico a nível hospitalar permitiu uma redução na incidência do número de casos observados a nível dos profissionais de saúde3. Particularmente encorajadores têm sido os resultados da implementação de uma medicina preventiva nas crianças com espinha bífida, com evicção desde o nascimento, impedindo o aparecimento de sensibilização a este potente alergénio4,5.

A primeira descrição de hipersensibilidade imediata ao látex foi efectuada em 1979 por Nutter6. O autor descreveu o caso de uma dona de casa com episódios repetidos de urticária de contacto, minutos após o uso de luvas de borracha.

O teste cutâneo, efectuado com solução obtida a partir da eluição das luvas em álcool e água foi positivo, demonstrando um fenómeno mediado por IgE. Desde então, vários trabalhos têm sido publicados sobre reacções alérgicas mediadas por IgE, reportando quadros de urticária e/ou angioedema, rinite, conjuntivite, asma e anafilaxia. A maioria das reacções são ligeiras, mas situações graves, com envolvimento sistémico e potencialmente fatais, podem ocorrer, particularmente durante intervenções cirúrgicas ou realização de técnicas envolvendo exposição das mucosas a produtos com látex, como colocação de cateteres (ex. clisteres opacos), exames ginecológicos e tratamentos dentários.

Têm também sido descritos casos de anafilaxia após exposição a preservativos, balões, brinquedos de borracha e outros objectos contendo látex. Apesar da diversidade de sintomas que podem surgir, muitos dos indivíduos sensibilizados não apresentam qualquer sintomatologia, sendo importante a distinção entre a sensibilização assintomática e a alergia ao látex, com manifestações clínicas associadas7.

Esta patologia apresenta ainda implicações sob um ponto de vista médico-legal, pois ocorre predominantemente em grupos de risco que incluem, de uma forma geral, indivíduos com múltiplas exposições a produtos de látex, por razões profissionais ou de saúde. No primeiro caso surgem questões relacionadas com a eventual recolocação ou compensação profissional, enquanto no segundo existem questões relacionadas com a iatrogenia.

PREVALÊNCIA E GRUPOS DE RISCO A prevalência da sensibilização ao látex na população em geral estima -se inferior a 1%8, enquanto que em grupos seleccionados, denominados de risco, esta é muito mais elevada (Quadro 1)2,9-19. O principal grupo de risco para sensibilização ao látex é constituído pelas crianças com espinha bífida. Outras patologias malformativas congénitas, nomeadamente anomalias urológicas e gastrintestinais, condicionando de igual modo múltiplas e precoces intervenções cirúrgicas representam também grupos de risco. Os profissionais de saúde, especialmente os que trabalham em blocos operatórios, constituem outro importante grupo de risco, assim como outros indivíduos com exposição ocupacional a este alergénio, tais como operários da indústria de látex ou trabalhadores das plantações da árvore-da-borracha, entre outros. No âmbito da exposição ocupacional, o tempo de contacto e o grau da exposição representam os principais factores de risco para a sensibilização. A atopia e a existência de eczema das mãos parecem também predispor para a sensibilização. Salienta-se que, no entanto, a sensibilização ao látex e subsequente desenvolvimento de doença alérgica podem ocorrer em qualquer indivíduo, mesmo na ausência de factores de risco identificáveis.

Quadro 1. Prevalência de sensibilização ao látex em grupos de risco2,9-19

1. Crianças com espinha bífida As crianças com espinha bífida representam o principal grupo de risco para sensibilização ao látex, encontrando-se nos vários estudos prevalências que variam entre 18 a 73%2,13,17. As elevadas prevalências encontradas parecem resultar predominantemente do contacto precoce e frequente com produtos contendo látex. Esta exposição inicia-se, na maioria dos casos, nos primeiros dias de vida com o encerramento cirúrgico do mielomeningocelo e persiste no decurso de várias intervenções cirúrgicas e procedimentos médicos invasivos.

Vários autores têm procurado identificar factores de risco para alergia ao látex nestas crianças. O número elevado de cirurgias, habitualmente mais de 8, é consensualmente aceite como principal factor de risco12,14.

Outros factores são referidos, tais como: existência de derivação ventriculo - peritoneal14, atopia12,14, e valor mais elevado de IgE específica e de IgE total12 -14. Por confirmar está a existência de uma condicionante genética para o desenvolvimento de alergia ao látex nestas crianças. É controverso se a existência de derivação ventriculo-peritoneal constitui por si só um factor de risco, ou se este risco está relacionado com o número mais elevado de cirurgias a que estas crianças são submetidas. A hipótese do contacto meníngeo precoce com as luvas de látex aumentar o risco de alergia, é apoiada por Niggemann et al., num caso publicado em que documenta a produção local de IgE específica para látex no líquido cefalo-raquidiano de uma criança com derivação ventri culo-peritoneal20.

Num estudo efectuado por Pires et al.17, englobando 57 crianças com espinha bífida seguidas no Serviço de Neurologia do Hospital de Dona Estefânia, em Lisboa, foi encontrada uma prevalência de sensibilização ao látex de 30%. Pela realização de um modelo de regressão múltipla foram encontrados como factores de risco independentes, a existência de número elevado de intervenções cirúrgicas (≥ 4 cirurgias) e níveis séricos mais elevados de IgE total, com um risco relativo de 26,3 e 8,6 respectivamente.

2.Crianças com outras malformações submetidas a múltiplas cirurgias As crianças com outras patologias malformativas congénitas submetidas a múltiplas intervenções cirúrgicas, nomeadamente anomalias urológicas e gastrintestinais, representam também um importante grupo de risco para sensibilização ao látex. Escasseiam estudos de prevalência neste grupo de risco, referindo no entanto alguns autores elevadas prevalências, variando de 20 a 55%16,18.

Degenhardt et al.16 num estudo englobando 86 crianças com malformações urológicas (n=70) e gastrintestinais (n=16), submetidas a pelo menos uma cirurgia, encontraram uma prevalência de sensibilização ao látex de 31,4% e uma prevalência de alergia de 12,8%. Foram identificados como factores de risco para aparecimento de clínica com exposição ao látex, um número elevado de cirurgias (> 8) e nível mais elevado de IgE específica para látex.

3.Indivíduos com exposição ocupacional ao látex Os trabalhadores com exposição ocupacional ao látex, que usam luvas ou contactam com outro material contendo látex, estão particularmente em risco de sensibilização.

Trabalhos epidemiológicos realizados em diversos países revelam taxas de prevalência de sensibilização ao látex em profissionais de saúde variando entre 3 e 17%7,9,11,15,19. Em sectores hospitalares onde a troca de luvas é mais frequente, como blocos operatórios, unidades de cuidados intensivos, salas de parto, unidades de endoscopia e laboratórios, as prevalências de sensibilização são mais elevadas.

Turjanmaa, em 1987, num vasto e pioneiro estudo epidemiológico efectuado em várias unidades de saúde9, verificou que 7,4% dos médicos e 5,6% dos enfermeiros que trabalhavam no bloco operatório estavam sensibilizados ao látex. Não são devidamente valorizados pelos profissionais de saúde que usam luvas, os riscos a que estão sujeitos e a que expõem terceiros. O amido aplicado à superfície das luvas como lubrificante facilita a difusão dos alergénios, o seu aumento no interior das luvas e em suspensão no ar ambiente.

Alguns autores têm procurado avaliar a relação entre a concentração dos alergénios do látex no ar ambiente e o aparecimento dos sintomas, nomeadamente respiratórios e oculares. Baur et al.21 estudou 145 profissionais de saúde, tendo identificado como factor de risco para aparecimento de sintomas nos indivíduos sensibilizados ao látex a exposição a uma concentração igual ou superior a 0,6 ng/m3 de partículas de látex no ar ambiente. Salienta -se que as concentrações mais elevadas foram encontradas em áreas hospitalares em que eram usadas luvas com pó lubrificante e sem sistemas de ventilação eficazes. Assim, o uso de luvas sem pó lubrificante contribui não só para a prevenção primária, mas também para a diminuição dos sintomas nos indivíduos sensibilizados.

Os operários da indústria de látex, bem como os trabalhadores das plantações da árvore -da -borracha, responsáveis pela colheita da seiva, pelo contacto frequente com este produto, encontram-se também particularmente em risco de sensibilização, variando as prevalências de sensibilização ao látex encontradas entre 6 a 11%10.

4.Indivíduos atópicos A atopia tem sido referida por vários autores como um factor de risco para a sensibilização ao látex. A sensibilização a aeroalergénios comuns, particularmente em indivíduos com eczema das mãos, tem sido identificada como factor de risco para o desenvolvimento de alergia ao látex em profissionais de saúde7,9. No entanto, em crianças com mielomeningocelo ou outras malformações congénitas esta característica nem sempre é um factor de risco independente, embora tradicionalmente assim seja considerado.

ALERGÉNIOS DO LÁTEX O conteúdo proteico do látex varia de 1 a 2% dos seus constituintes, tendo sido identificados no látex natural mais de 240 polipéptidos, com pesos moleculares entre 4 a 200 kDa.

Alguns destes péptidos permanecem inalterados após o processamento industrial, podendo actuar como potentes alergénios.

Durante o processamento, o látex natural é submetido a um processo de vulcanização, com a adição de aditivos químicos e anti-oxidantes, para acelerar o processo e dotar o produto final das características físico-químicas e mecânicas desejadas, nomeadamente reforçando as suas propriedades elásticas. A adição de amónia durante a manufactura diminui o conteúdo proteico por hidrólise e precipitação de proteínas, mas pode levar ao aparecimento de novos péptidos com diferente especificidade alergénica. Estima-se que apenas cerca de 25% dos péptidos presentes no látex apresentem propriedades alergénicas, ou seja capacidade de induzir a produção de anticorpos IgE específicos.

Segundo o Comité Internacional de Nomenclatura de Alergénios da IUIS (International Union of Immunological Societies), estão até à data identificados e caracterizados 14 alergénios do látex, que foram denominados de Hev b 1 a Hev b 14 (Quadro 2)22-26. Considera -se um alergénio majorse houver uma resposta IgE específica positiva em mais de 50% dos soros dos doentes alérgicos ao látex.

Quadro 2.Caracterização dos alergénios do látex22-26

Os alergénios do látex podem ser divididos consoante a sua função biológica, em: ' proteínas envolvidas na biosíntese dos polímeros de isopreno (polisopreno) e coagulação do látex; ' proteínas pertencentes ao sistema de defesa das plantas; ' proteínas estruturais.

1. Proteínas envolvidas na biosíntese do polisopreno e coagulação do látex O factor de alongamento da borracha (REF) ou Hev b 1, com um peso molecular de 14,6 kDa, foi o primeiro alergénio do látex a ser caracterizado, sendo inicialmente considerado o alergénio principal do látex, independentemente do grupo populacional de risco estudado, facto que estudos posteriores vieram contestar. Um outro alergénio envolvido na biosíntese do polisopreno é o Hev b 3, com um peso molecular de 23 -27 kDa, também denominado REF-like.

2. Proteínas do sistema de defesa vegetal A Hevea brasiliensisé uma árvore de climas tropicais, encontrando -se sujeita a várias agressões microbianas e ambientais. Um importante grupo de proteínas presentes no látex são designadas por proteínas de defesa ou PR (pathogenesis - related proteins), sendo responsáveis pela protecção contra várias agressões, nomeadamente microbianas, por insectos ou fungos, ambientais físicas ou químicas.

São panalergénios de origem vegetal, que se encontram presentes em várias plantas não relacionadas taxonomicamente, e que são responsáveis pela ocorrência de fenómenos de reactividade cruzada com importantes implicações clínicas. A existência de alergia alimentar por reactividade cruzada a vários alimentos de origem vegetal, é uma das manifestações clínicas da alergia ao látex, sendo denominada síndrome látex-frutos. A designação de reactividade cruzada é um conceito imunológico que pressupõe a existência de dois alergénios que são reconhecidos pelo mesmo anticorpo. A explicação reside na homologia estrutural entre os alergénios, com presença de epítopos comuns, e a demonstração in vitropode ser realizada por estudos de inibição.

O alergénio Hev b 2 é uma β-1,3-glucanase, com peso molecular de 35 kDa, pertencente ao grupo das PR -2. Tem uma acção antifúngica por degradar os β - 1,3 glicanos constituintes das paredes celulares dos fungos. Foi documentada a existência de reactividade cruzada com glucanases presentes na banana e tomate.

As quitinases da classe I são proteínas do tipo PR-3, proteínas com função antifúngica e insecticida, que hidrolizam a quitina, componente do exoesqueleto de insectos e parede fúngica. A heveína (Hev b 6.02), domínio N 'terminal da proheveína (Hev b 6.01) com 20 kDa, pertence à família das quitinases e tem um papel preponderante na síndrome látex-frutos. Foi demonstrado por estudos de inibição que quitinases da classe I, identificadas como alergénios majorde frutos como abacate (Prs a 1), castanha (Cas s 5) e banana (Mus a 1), possuem um domínio N-terminal semelhante ao da heveína. Foi também identificado um alergénio do látex que corresponde a uma quitinase da classe I, o Hev b 11.

As proteínas de transferência de lípidos (LTPs) são muito estáveis, têm um baixo peso molecular e pertencem ao grupo das PR-14, com função antimicrobiana e antifúngica.

A LTP presente no látex, Hev b 12, é um alergénio minor; foi documentada a existência de reactividade cruzada com LTPs presentes em frutos da família Rosaceae, tais como pêssego, alperce e ameixa (subfamília Prunoideae).

A patatina do látex (Hev b 7) é uma proteína de reserva para a qual foi também identificada uma função de defesa, tendo-se demonstrado a sua acção insecticida. No caso da patatina, apesar de estar demonstrada a existência de homologia estrutural com a patatina da batata (Sol t 1), a reactividade cruzada não tem habitualmente implicações clínicas pois esta proteína é inactivada pelo calor, justificando a ausência de sintomatologia após a ingestão do alimento cozinhado. O Hev b 13 ou esterase do látex, com um peso molecular de 43 kDa, tem também propriedades defensivas, encontrando-se ainda em estudo as eventuais implicações em termos de reactividade cruzada.

Mais recentemente, foi identificado o Hev b 14 ou hevamina, com um peso molecular de 30 kDa, que pertence ao grupo das quitinases, encontrando -se por esclarecer a sua relevância clínica.

3. Proteínas estruturais O Hev b 8 ou profilina do látex pertence a um grupo de proteínas ubiquitárias do reino vegetal, que se designam por profilinas, proteínas do citoesqueleto que regulam a polimerização da actina. Foi documentada a homologia estrutural da profilina do látex com a profilina da banana, bem como com pólenes de ambrósia, bétula e gramíneas; no entanto, apesar de responsável por forte reactividade cruzada imunológica, não apresenta implicações clínicas.

O Hev b 4, componente do complexo proteico da micro-hélice, e o Hev b 5, proteína ácida do látex, são também proteínas estruturais do látex. Para o Hev b 5 foi documentada a existência de reactividade cruzada com o kiwi e com a mandioca26. Um aspecto importante a salientar em relação a este alergénio é o facto de a sua concentração ser superior no látex processado (ex. luvas) relativamente ao látex natural.

Foram ainda identificadas duas enzimas do látex como alergénios minor: a enolase (Hev b 9), com função glicolítica e reactividade cruzada descrita com enolases do tomate e do fungo Cladosporium(Cla h 6) e a superóxido dismutase (Hev b 10), que permite a destruição de radicais livres, com reactividade cruzada descrita com o fungo Aspergillus fumigatus(Asp f 6).

4. Padrões de sensibilização alergénica ao látex A sensibilização a este potente alergénio pode ocorrer essencialmente por duas vias de exposição: no decurso de intervenções cirúrgicas e por exposição ocupacional. O estudo do perfil de sensibilização alergénica ao látex, por recurso a alergénios naturais purificados e alergénios recombinantes, em diferentes grupos de risco, tem demonstrado a existência de padrões de sensibilização distintos, que parecem variar consoante a via de exposição ao látex. Estudos experimentais efectuados em animais têm apoiado estas evidências27.

Também corroborando estes dados, Peixinho et al., num estudo efectuado na Universidade da Beira Interior, demonstraram haver padrões diferenciais de expressão de alergénios entre as faces interna e externa de luvas cirúrgicas de látex28. Utilizando várias marcas de luvas, os autores encontraram concentrações de Hev b 1 e Hev b 3 significativamente superiores na superfície externa das luvas, enquanto a superfície interna apresentava maiores quantidades dos alergénios Hev b 5 e Hev b 6.02.

A possibilidade de cada grupo populacional, com diferentes vias de exposição, se sensibilizar especificamente a determinadas proteínas, vem explicar algumas das particularidades clínicas de cada grupo de risco, nomeadamente em relação à presença e gravidade da síndrome látex-frutos29. Nos doentes alérgicos ao látex com exposição ocupacional a este alergénio, esta forma de alergia alimentar por reactividade cruzada é frequente; pelo contrário, nas crianças com espinha bífida esta síndrome é rara.

Nos doentes com espinha bífida (exposição por múltiplas cirurgias, efectuadas em idade precoce), os alergénios majordo látex identificados e caracterizados são o Hev b 1 (IgE específica presente em 70 a 100% destes doentes) e o Hev b 3 (IgE específica presente em 50 a 85% destes doentes) ' (Quadro 3)24,30. O Hev b 7 é ainda um alergénio relevante nestes doentes31,32. Nos profissionais de saúde (exposição ocupacional, com contacto mantido por via cutânea e inalatória) os alergénios majordo látex são o Hev b 5 (IgE específica presente em 67 a 92% destes doentes), a proheveína ou Hev b 6.01, com o seu domínio N - terminal conhecido como heveína ou Hev b 6.02 (IgE específica presente em 67 a 84%), o Hev b 13 (IgE específica presente em 63 a 83% destes doentes) e o Hev b 2 (IgE específica presente em 56 a 73%).

Quadro 3.Padrões de sensibilização nos diferentes grupos de risco (alergénios principais)24,30.

Gaspar et al.29, num estudo de caracterização do perfil de sensibilização alergénica ao látex, pelo uso de alergénios recombinantes e naturais purificados, encontraram diferenças significativas entre os perfis de sensibilização nos doentes com e sem síndrome látex -frutos. A proheveína ou Hev b 6.01, foi o alergénio principal identificado nos doentes com alergia alimentar por reactividade cruzada, desencadeando uma resposta IgE específica positiva em 81% destes doentes.

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS As reacções atribuídas ao látex podem apresentar distintas apresentações clínicas, dependendo de factores individuais como atopia, via de exposição, frequência, intensidade e tempo de exposição. As manifestações clínicas mais frequentes são cutâneas e podem ser reacções não imunológicas (dermatite de contacto irritativa) ou alérgicas (dermatite de contacto alérgica, urticária de contacto, urticária sistémica e angioedema). Podem manifestar-se por queixas respiratórias (rinite e asma), oculares (conjuntivite) ou como reacções alérgicas graves potencialmente fatais (anafilaxia).

1. Manifestações cutâneas A pele é o órgão mais frequentemente envolvido; indivíduos com contacto frequente com produtos com látex apresentam com frequência dermatite nas mãos, punhos ou antebraços. Estas reacções incluem dermatite de contacto irritativa, dermatite de contacto alérgica, dermatite de contacto a proteínas ou urticária de contacto. Apesar de outros produtos presentes nas luvas de látex possam contribuir para as lesões cutâneas, a maioria das queixas devem-se aos alergénios do látex.

A dermatite de contacto irritativa é causada por múltiplos estímulos irritantes como lavagem frequente das mãos, pó lubrificante, oclusão, fricção e químicos irritantes, e é potenciada pelo uso de detergentes ou produtos com pH alcalino. Pode ser aguda ou crónica e nestes casos as lesões persistem após a suspensão do agente irritativo. Estas lesões não têm base imunológica e são causadas por lesão directa na epiderme.

Envolvem com maior frequência os espaços entre os dedos e a face dorsal da mão onde a camada córnea é mais fina.

Muitas das situações de reacções cutâneas associadas ao uso de luvas são atribuídas a irritação da pele, mas é fundamental excluir outros diagnósticos e ter presente que pode ser um factor de risco para sensibilização ao látex.

A dermatite de contacto alérgicaé a reacção alérgica com base imunológica mais frequente. Trata-se de um mecanismo de hipersensibilidade retardada, tipo IV, que pode ocorrer horas a dias após exposição a aditivos químicos.

Os alergénios mais comuns são os aditivos aceleradores da vulcanização: tiurans, carbamatos e benzotiazóis.

Os trabalhadores da indústria da borracha apresentam com frequência sensibilização aos alergénios do grupo parafenilenodiamina.

A dermatite de contacto a proteínas é uma dermatite crónica e recorrente causada por proteínas além dos agentes químicos. A reacção ocorre na maioria dos casos na doença ocupacional e pode coexistir sensibilização ao látex. As lesões de pápulas ou vesículas ocorrem 30 minutos a 6 horas após contacto com a proteína alergénica.

A urticária de contactoé a reacção alérgica imediata mais frequente e por vezes a única manifestação de alergia ao látex, particularmente em trabalhadores de saúde.

Os sintomas são provocados por reacções mediadas por IgE a proteínas do látex, e ocorrem em geral 10 a 30 minutos após contacto com as luvas.

2. Manifestações respiratórias A inalação de partículas dos alergénios de látex pode provocar sintomas mediados por IgE, rinite, conjuntivite e/ou asma, em trabalhadores de saúde e outras profissões associadas a exposição ocupacional ao látex, entre outros.

As proteínas do látex responsáveis pela sintomatologia estão agregadas no pó contido nas luvas de látex e, com a manipulação, as partículas ficam em suspensão (partículas aerossolizadas de látex) e desencadeiam sintomas ao serem inaladas.

A grande maioria dos indivíduos alérgicos ao látex são atópicos, com antecedentes de doença alérgica a aeroalergénios, sobretudo ácaros ou pólenes.

No entanto, a asma alérgica ao látex pode ocorrer em indivíduos não atópicos e sem doença alérgica prévia.

Preconiza-se o rastreio de sensibilização ao látex em indivíduos pertencentes a grupos de risco, particularmente profissionais de saúde ou de laboratório, com o objectivo de identificar os doentes sensibilizados e serem iniciadas precocemente medidas de evicção.

3. Anafilaxia Os indivíduos com alergia ao látex podem desencadear quadros de anafilaxia em várias situações e o risco é particularmente elevado quando submetidos a cirurgias ou procedimentos de diagnóstico invasivos. Podem também ocorrer com a exposição de balões, bolas e insufláveis de borracha presentes em grande quantidade em áreas infantis.

Estão descritos casos fatais atribuídos a alergia ao látex após colocação de cateteres rectais, uretrais e no decurso de cirurgias.

Tem-se observado um aumento crescente na incidência de anafilaxia ao látex no peri-operatório nos últimos anos. Em estudos prospectivos epidemiológicos sucessivos em França encontrou-se uma incidência de anafilaxia ao látex de 0,5% (entre 1984 -1989) e 22,3% (entre 2001-2003)33,34.

Várias séries apontam o látex como segunda causa de anafilaxia peri - operatória, depois dos relaxantes neuromusculares34.

Resultados semelhantes foram encontrados por Faria et al.35, na consulta de alergia a fármacos dos hospitais da Universidade de Coimbra, onde os agentes mais frequentemente envolvidos nos 16 casos de anafilaxia no peri -operatório estudados foram os relaxantes neuromusculares (62,5%), seguidos do látex (18,7%). Os sintomas surgem em geral entre 15 a 60 minutos após o inicio da cirurgia, ao contrário das reacções atribuídas a agentes anestésicos que se iniciam nos minutos seguintes à indução anestésica.

Em cerca de 30% dos casos, os doentes apresentavam sintomas sugestivos de sensibilização ao látex e factores de risco não valorizados. São considerados com maior risco de anafilaxia ao látex, os profissionais de saúde ou trabalhadores na indústria do látex, particularmente se atópicos e com alergia alimentar, doentes com antecedentes de reacções adversas em cirurgias anteriores e crianças submetidas a múltiplas cirurgias por espinha bífida ou outras malformações congénitas.

A anafilaxia ao látex no peri-operatório, em doentes alérgicos não diagnosticados previamente, é uma realidade.

Chamando assim a atenção para a necessidade de rastreio pré-operatório dos doentes com factores de risco de alergia ao látex com o objectivo de confirmar a sensibilização, incrementar as medidas de evicção e, quando indicada, iniciar imunoterapia específica ao látex.

SÍNDROME LÁTEX -FRUTOS A associação de alergia ao látex e alergia alimentar a frutos e outros vegetais com reactividade cruzada com látex é denominada síndrome látex-frutos. A primeira descrição desta síndrome foi efectuada em 1991 por Lotfi M'Raihi, que apresentou um caso clínico de uma enfermeira, de nacionalidade francesa, com alergia ao látex e à banana, tendo demonstrado a existência de reactividade cruzada por técnicas de inibição de RAST36. No entanto, a proposta da designação deste termo seria apenas sugerida em 1994 por Carlos Blanco37 ao constatar a existência de uma elevada frequência de alergia alimentar a frutos num grupo de 25 doentes alérgicos ao látex. Neste estudo, realizado em Espanha, 52% dos doentes, na quase totalidade com exposição profissional, apresentavam concomitantemente alergia a frutos, maioritariamente abacate, castanha e banana, para os quais o autor realizou estudos de inibição comprovando a existência de reactividade cruzada com o látex. Desde então, esta entidade clínica tem sido largamente referida, tendo aumentado o número de alimentos que apresentam reactividade cruzada descrita com látex (Figura 1), incluindo vários frutos, particularmente frutos exóticos, e outros vegetais que se encontram referidos no Quadro 4 38 -41.

Figura 1.Síndrome látex -frutos: alergia alimentar a frutos e outros alimentos de origem vegetal por reactividade cruzada em doentes alérgicos ao látex

Quadro 4.Lista de alimentos com reactividade cruzada com látex38-41

A prevalência estimada para a ocorrência da síndrome látex -frutos oscila entre 20 a 60%37,39,42. As formas de apresentação podem variar desde síndrome de alergia oral até reacções sistémicas graves, potencialmente fatais, sendo a anafilaxia descrita frequentemente como a primeira manifestação clínica desta síndrome. Os alimentos mais frequentemente implicados são o abacate, a castanha, a banana e o kiwi.

A síndrome látex-frutos é uma manifestação clínica característica e muito temida da alergia ao látex, que afecta essencialmente o grupo de risco dos profissionais de saúde. Neste grupo, a prevalência de alergia alimentar a frutos e outros vegetais com reactividade cruzada com látex é elevada e frequentemente causa de anafilaxia. Pelo contrário, nas crianças com espinha bífida a prevalência de alergia alimentar é baixa, e raramente é causa de reacções alérgicas graves. As diferenças encontradas devem-se ao facto de cada grupo de risco se sensibilizar a diferentes proteínas do látex, conforme referido.

Gaspar et al.39, num estudo envolvendo 61 doentes alérgicos ao látex, pertencendo a diferentes grupos de risco (15 com espinha bífida, 13 submetidos a múltiplas cirurgias sem espinha bífida e 33 profissionais de saúde), verificaram que dos 17 doentes que apresentavam síndrome látex-frutos, 15 eram profissionais de saúde e a maioria apresentava quadros de anafilaxia. Pelo contrário, nos doentes com espinha bífida, apenas uma adolescente manifestou a síndrome, caracterizada por sintomas de alergia oral após ingestão de castanha crua. Neste grupo de doentes com síndrome látex-frutos, os alimentos mais frequentemente implicados foram: castanha em 12 doentes, banana em 8, pêssego em 5 e abacate e kiwi em 4 doentes.

Salienta-se ainda que 3 doentes alérgicos ao látex apresentavam urticária de contacto com batata crua, mas toleravam a ingestão do alimento cozinhado. Dos alimentos responsáveis por reacções de anafilaxia, destaca-se a castanha, referida por 9 doentes, seguida da banana em 5 doentes.

A frequência dos alimentos implicados nesta síndrome varia consoante os estudos, reflectindo os hábitos dietéticos da região geográfica. Um exemplo bem ilustrativo é a alergia à castanha, alimento mais frequentemente implicado no estudo efectuado em Portugal39 e em Espanha37, sendo pelo contrário pouco frequente em estudo efectuado na Alemanha42.

O diagnóstico da alergia alimentar associada a alergia ao látex baseia-se na história clínica de ocorrência de reacções adversas imediatas, sugestivas de serem mediadas por IgE, e é confirmado pela evidência de sensibilização documentada por teste cutâneo positivo para o alimento implicado. O doseamento sérico de IgE específica para estes alimentos, frutos e legumes, tem menor sensibilidade diagnóstica. A realização do teste cutâneo com o alimento em natureza é muitas vezes imprescindível, quer pela maior sensibilidade diagnóstica comparativamente ao extracto comercial, quer porque para alguns destes alimentos não existem disponíveis extractos comerciais. Em casos duvidosos, os doentes sensibilizados deverão fazer uma prova de provocação oral, sempre com as medidas de precaução adequadas, nomeadamente em meio hospitalar e desde que não haja contra-indicação à sua realização. Quando se diagnostica uma sensibilização assintomática a um alimento não consumido regularmente ou cuja tolerância se desconhece é prudente aconselhar-se a evicção. Esta realidade é distinta nas crianças com espinha bífida em que a sensibilização assintomática é habitual.

A terapêutica da síndrome látex -frutos consiste essencialmente na evicção.

Neste caso, para além das medidas rigorosas de evicção de material contendo látex, nas actividades profissionais e domésticas dos doentes, é também imprescindível a evicção dos alimentos implicados. A possibilidade da imunoterapia específica para o látex reduzir a sensibilização a alimentos tem sido descrita por alguns autores43. Estes doentes deverão ter disponível um dispositivo auto-injector de adrenalina em caso de ingestão acidental, particularmente quando há história de reacções graves.

DIAGNÓSTICO As reacções de alergia tipo I, mediadas por IgE, ao látex caracterizam-se por uma notável diversidade clínica, podendo variar desde prurido local até episódios de choque anafiláctico e morte.

O diagnóstico de alergia ao látex baseia-se na clínica e é confirmado por testes de diagnóstico in vivo(testes cutâneos, provas de provocação) e/ou testes laboratoriais, demonstrando a existência de mecanismos imediatos mediados por IgE e dirigidos contra proteínas do látex.

1. História clínica A realização de uma história clínica cuidadosa é fundamental.

O doente deverá ser submetido a questionário detalhado, no qual deverão ser avaliados: • Situações que permitam a inclusão nos denominados grupos de risco, nomeadamente existência de espinha bífida e outras malformações congénitas, doentes submetidos a múltiplas cirurgias ou exposição profissional ao látex; • Sintomas imediatos após contacto com luvas de látex ou outros produtos contendo látex (contacto directo e/ou inalação); • Reacções durante procedimentos médico-cirúrgicos, tais como tratamentos dentários ou exames ginecológicos, ou reacções intra'operatórias • Reacções com alimentos de origem vegetal com reactividade cruzada descrita com o látex (síndrome látex-frutos); • Episódios de urticária ou anafilaxia não explicados.

2. Testes cutâneos Os testes cutâneos por picadasão considerados o melhor método para confirmar a existência de sensibilização ao látex. Actualmente, existem disponíveis vários extractos comerciais de látex para a realização de testes cutâneos, permitindo obter resultados rapidamente e com menor custo que os testes laboratoriais.

Apresentam elevada sensibilidade (>90%) e especificidade (>95%) diagnósticas e são bastante seguros44,45.

Os determinantes antigénicos variam com o produto utilizado como matéria -prima para a produção de extractos e, consequentemente, de marca para marca. A existência de vários alergénios majore a alteração dos antigénios durante o processo de manufactura são factores responsáveis por condicionar alguma variabilidade nos resultados obtidos com os diferentes extractos.

Pires et al.45, num estudo em que se avaliou a eficácia e a segurança de 5 extractos comerciais, em doentes com alergia ao látex, encontraram uma eficiência diagnóstica de 100% com os extractos ALK -Abelló® e Leti®, 91% com os extractos Bial-Aristegui® e Stallergènes® e 83% com o extracto Lofarma®.

Durante a realização dos testes cutâneos no âmbito deste estudo, bem como na globalidade dos testes efectuados na nossa consulta de Imunoalergologia, onde o extracto de látex é utilizado sistematicamente no rastreio de atopia, não ocorreu qualquer reacção adversa.

As reacções adversas durante a realização de testes cutâneos com o látex são muito raras, estando associadas à utilização de extractos não comerciais, preparados a partir de látex não processado ou luvas cirúrgicas, com amplas variações no seu conteúdo alergénico. Existem, no entanto, casos descritos de reacções anafilácticas46,47, pelo que os testes devem ser efectuados sob supervisão médica, em locais com meios adequados ao tratamento de eventuais reacções.

Dada a existência de reactividade imunológica cruzada entre látex e alimentos, com possibilidade de reacções graves, a realização de testes cutâneos por picada para os alimentos implicados deve constar da abordagem diagnóstica dos doentes com sensibilização ao látex. No caso do extracto comercial apresentar um resultado negativo e persistir a suspeita clínica, ou no caso de o extracto não estar disponível, os testes cutâneos deverão ser realizados com o alimento em natureza.

Os testes epicutâneos(patch -tests) com látex e aditivos da borracha (tiurans, carbamatos e mercaptobenzotiazóis) são importantes para o diagnóstico de reacções de hipersensibilidade retardada ao próprio látex (casos excepcionais) ou aos aditivos utilizados no seu processamento.

Os indivíduos com dermatite das mãos relacionada com o uso de luvas podem efectuar testes epicutâneos com látex, adicionalmente aos testes com aditivos.

3. Testes laboratoriais A detecção de IgE específica para o látex é útil para a confirmação do diagnóstico, assim como para monitorização e avaliação de prognóstico, sendo uma alternativa válida à realização dos testes cutâneos. Importantes avanços têm sido feitos nos últimos anos na purificação e caracterização molecular dos alergénios do látex, permitindo o aparecimento de reagentes mais sensíveis e mais específicos para fins diagnósticos, nomeadamente enriquecidos pela adição do alergénio recombinante rHev b 5 aos extractos naturais utilizados (a concentração do Hev b 5 é superior no látex processado relativamente ao látex natural).

A determinação sérica de IgE específica para o látex apresenta uma sensibilidade diagnóstica inferior à dos testes cutâneos. A especificidade do teste é excelente (cerca de 100%) em indivíduos não atópicos ou alérgicos aos ácaros, mas foi encontrada uma percentagem elevada (30-40%) de falsos positivos, com diminuição da especificidade, em doentes com alergia a pólenes, o que pode ser explicado com base na existência de reactividade cruzada entre o látex e certos pólenes. Assim, a interpretação dos resultados deve ser sempre feita de acordo com a clínica.

Os testes laboratoriais são particularmente úteis em situações em que não seja possível a realização dos testes cutâneos, por toma de determinados medicamentos, alterações dermatológicas ou em locais em que não exista experiência na realização de testes cutâneos. O doseamento sérico é, no entanto, mais dispendioso e os resultados não são imediatos.

Para um estudo mais específico, ou com vista a uma iniciação de imunoterapia específica, deve ser efectuado o estudo do perfil de sensibilização alergénica do doente aos alergénios individuais do látex. Existem actualmente disponíveis as seguintes IgE específicas para alergénios recombinantes do látex: rHev b 1, rHev b 2, rHev b 3, rHev b 5, rHev b 6.01, rHev b 6.02, rHev b 8, rHev b 9, rHev b 11.

A detecção múltipla de IgE específicas ' tecnologia microarray' em que múltiplos alergénios purificados, recombinantes e naturais, são colocados em micropoços de sílica para permitir uma análise de extensos painéis de IgE específicas48, permite, usando uma quantidade mínima de soro, identificar os componentes alergénicos para os quais o doente está sensibilizado, e determinar reactividades cruzadas potenciais na base de epítopos homólogos.