Caso hematológico
Criança de dois anos que após quatro dias do aparecimento de um exantema
compatível com Varicela recorre ao Serviço de Urgência (SU) por um quadro de
equimoses, petéquias, epistáxis e vómitos hemáticos com 24h de evolução. O
exame objectivo revelava um bom estado geral, palidez da pele e mucosas,
equimoses e petéquias dispersas.
Quais as hipóteses de diagnóstico?
Que exames complementares solicitava?
DIAGNÓSTICO
O hemograma revelava uma trombocitopenia (plaquetas 17000/mm3) e uma anemia (Hb
8,7 g/dl) normocítica normocrómica sem reticulocitose e RDW normal. A gravidade
do quadro hemorrágico e o facto de a PTI estar documentada de forma consistente
como complicação da Varicela 1,2,3, esteve na base do recurso à terapêutica com
IgG ev (1g/kg em toma única). No entanto, a presença de uma bicitopenia,
colocava o receio de diagnósticos alternativos, eventualmente mais graves,
facto que esteve na base de um estudo analítico exaustivo (estudo da
coagulação, Prova de Coombs, Marcadores víricos, estudo imunológico e estudo
ecográfico ' todos estes sem alterações) que incluiu Mielograma (Aspirado
medular normocelular, com presença de todas as linhagens incluindo
megacariócitos ) mesmo antes da avaliação da resposta terapêutica. Os três
dias seguintes vieram, no entanto, dissipar estes receios. A contagem de
plaquetas (Tabela 1) subiu e emergiu uma reticulocitose. O conteúdo de Hb dos
reticulócitos (CHr-27pg) que em D11 era sobreponível ao conteúdo de Hb médio
(CHm-26,2pg) sofre um decréscimo em D15 (CHr-23,3pg). Este achado foi
interpretado como o início duma eritropoiese ferripriva resultado de perda
hemorrágica que, por sua vez, teria resultado da trombocitopenia.
Tabela_1
Que tratamento?
A introdução precoce da terapêutica com ferro resolveu de forma rápida este
problema conforme pode ser documentado pelo valor do CHr de D26 (CHr-32,7pg).
Os histogramas das figuras 1, 2 e 3 elucidam a evolução clínica desta entidade
que se revelou benigna.
Figura 1' Em D11 reticulocitose a emergir mas uma concentração de hemoglobina
dos reticulócitos equilibrada
Figura 2 ' Em D15verifica-se diminuição da concentração da Hb dos
resticulócitos
Figura 3 ' Em D26.Após introdução da terapêutica com ferro regista-se uma
evolução favorável e uma recuperação da concentração da hemoglobina dos
reticulócitos
Após cinco meses a criança está sem anemia e com contagem de plaquetas normal
(Tabela_1).
COMENTÁRIOS
A presença de uma anemia em associação com uma trombocitopenia não inviabiliza
à partida o diagnóstico de PTI já que uma hemorragia importante pode estar na
origem da anemia. Esta hemorragia pode inclusivamente despoletar um défice
agudo de ferro susceptível de prejudicar a recuperação da anemia e protelar a
caracterização da situação na sua globalidade. Dois dias após a introdução da
Imunoglobulina endovenosa (D7) é documentada resposta terapêutica, com
posterior normalização progressiva da trombocitopenia. A sequência de
histogramas permitiu em D15 esclarecer a etiologia da anemia concomitante e
medicá-la de forma atempada. O esclarecimento do quadro hematológico na sua
globalidade (anemia e trombocitopenia) não foi no entanto suficientemente
célere para evitar a realização de aspirado de medula óssea (D6). A opção por
este procedimento resultou do receio de que a bicitopenia tivesse como causa
subjacente uma patologia de origem medular.
Este caso clínico permite reflectir sobre a atitude clínica perante um caso
que, à partida parecia óbvio mas que se tornou complexo a partir do momento em
que foram evocados os diagnósticos diferenciais de uma bicitopenia.
