Enteroscopia por cápsula na suspeita de doença de Crohn: há lugar para o Score
de Lewis na prática clínica?
INTRODUÇÃO
Uma das indicações frequentes para a utilização da enteroscopia por cápsula
(EC) na prática clínica é a suspeita de Doença de Crohn (DC), quando os exames
endoscópicos e imagiológicos previamente realizados não são suficientes para
sustentar o diagnóstico1-4. A EC apresenta uma sensibilidade elevada na
detecção de lesões da mucosa do intestino delgado, parecendo ser superior às
diferentes modalidades de diagnóstico radiológico actualmente disponíveis, com
base nos resultados de diversos estudos5-10. Aproximadamente um terço dos
doentes com DC podem apresentar lesões apenas no intestino delgado11-13. Assim,
o contributo da cápsula endoscópica pode ser determinante para consolidar o
diagnóstico numa fase mais precoce da doença, com eventual impacto na
estratégia terapêutica. No entanto, a inespecificidade dos achados
endoscópicos, aliada a alguma subjectividade na sua interpretação, pode elevar
o número de falsos-positivos. Não se encontram devidamente validados os
critérios que permitem sustentar o diagnóstico de DC em EC. A presença de mais
do que três ulcerações, na ausência de medicação com anti-inflamatórios não
esteróides (AINE), proposto por Mow et al, tem sido o critério mais amplamente
utilizado14-16. Mais recentemente, surgiram outros sistemas de classificação,
entre os quais o Score de Lewis (SL), que valoriza a presença de edema
vilositário, ulceração e estenose (Fig. 1)17. Para calcular o SL, o tempo de
trânsito da cápsula no intestino delgado é dividido em três partes iguais,
criando tercis que são pontuados individualmente.
Fig.1. Achados endoscópicos valorizados pelo Score de Lewis.
Apenas o tercil com maior actividade inflamatória é considerado para o cálculo
do SL, de acordo com a fórmula: SL = score do tercil com maior actividade
inflamatória + score de estenose. O score do tercil com maior actividade
inflamatória é calculado do seguinte modo: [(edema vilositário x extensão x
discriminador) + (número de úlceras x extensão x discriminador)]; o score de
estenose é independente da divisão por tercis, e é dado pela fórmula: número de
estenoses x ulceração x franqueabilidade. As pontuações atribuídas aos
diferentes achados endoscópicos encontram-se sumariadas na Fig. 2. A utilização
do SL permite uniformizar a leitura e interpretação dos achados endoscópicos,
bem como a sua quantificação através da atribuição de um score que estratifica
o grau de actividade inflamatória em três níveis: não significativo, ligeiro ou
moderado/severo17. Pretende-se com este trabalho avaliar a utilidade desta
classificação na prática clínica, procurando responder a duas questões: por um
lado, se nos doentes com suspeita de DC a forma de apresentação clínica está
relacionada com o nível de actividade inflamatória medido pelo SL, e por outro,
se o SL é um indicador válido para o estabelecimento do diagnóstico de DC.
Fig.2. Características e respectivas pontuações dos achados endoscópicos
valorizados pelo SL. A dimensão das úlceras corresponde à percentagem da imagem
que é ocupada pela úlcera, incluindo o halo eritematoso.
MÉTODOS
Foram incluídos 30 doentes consecutivos, durante um período de três anos, entre
1 de Julho de 2006 e 30 de Junho de 2009, sendo 20 doentes do sexo feminino e
10 do sexo masculino, com idade média de 38 ± 18 [16 - 74] anos, submetidos a
EC por suspeita de DC. Não foram incluídos os doentes com clínica de oclusão ou
suboclusão intestinal, doentes medicados com AINE e/ou AAS no mês anterior ao
exame, doentes com actividade inflamatória detectada na colonoscopia, ou
doentes com follow-up inferior a seis meses após a realização da EC. Todos os
doentes tinham efectuado previamente uma colonoscopia, que incluiu a realização
de ileoscopia em 77% dos casos.
Foi realizada endoscopia digestiva alta em 21 doentes (70%), não tendo sido
detectadas lesões sugestivas de DC. Em 18 doentes (60%) foi realizado um estudo
radiológico prévio (radiografia do intestino delgado ou tomografia
computorizada), que revelou alterações sugestivas de DC em 5 casos.
Os doentes foram distribuídos por três grupos, de acordo com a forma de
apresentação da doença, com base nos critérios definidos pela International
Conference on Capsule Endoscopy (ICCE) em 200613, 18-20, conforme esquematizado
na Fig. 3: Sintomas gastrointestinais (A): dor abdominal, diarreia, perda de
peso; atraso de crescimento. Manifestações extra-intestinais (B): febre,
artrite ou artralgias, pioderma gangrenoso, doença perianal, colangite
esclerosante primária/colangite. Marcadores inflamatórios (C): deficiência de
ferro, elevação da velocidade de sedimentação ou proteína C reactiva,
leucocitose, marcadores serológicos. Alterações imagiológicas (D): radiografia
do intestino delgado, tomografia computorizada (TAC). Foi ainda definido pela
ICCE que uma suspeita de DC deve ser suportada por um mínimo de dois critérios
diferentes, incluindo obrigatoriamente um do tipo A (sintomas
gastrointestinais).13, 19 No nosso estudo, incluímos no Grupo 1 os doentes com
suspeita de DC que realizaram EC sem que, no entanto, cumprissem os critérios
propostos (11 doentes); no Grupo 2 incluimos os doentes que cumpriam dois
critérios incluindo um do tipo A (A + B, A + C, A + D) (13 doentes); no Grupo
3, incluimos os doentes que cumpriam três ou mais critérios, apresentando assim
uma suspeita de DC teoricamente mais fundamentada (A + B + C, A + B + D, A + C
+ D, A + B + C + D) (6 doentes).
Fig.3. Critérios para suspeita de Doença de Crohn (Adaptado de Mergener et
al19).
Todos os doentes foram submetidos a EC, com utilização da PillCam® SB da Given®
Imaging Ltd. (Yoqneam, Israel). A preparação intestinal foi realizada com dieta
líquida no dia anterior ao exame e jejum de 12 h previamente à ingestão da
cápsula. O software utilizado para a leitura dos exames foi o RAPID Reader® 5.
As lesões detectadas pela cápsula endoscópica foram classificadas de acordo com
o Score de Lewis (SL), permitindo a estratificação da actividade inflamatória
endoscópica em três níveis: 1) Exame normal ou actividade inflamatória não
significativa (SL < 135); 2) Actividade inflamatória ligeira (135 ≤ SL ≤ 790);
3) Actividade inflamatória moderada a severa (SL > 790)17. Foi efectuada a
análise estatística das diferenças entre as médias do SL dos três grupos de
doentes inicialmente definidos, com utilização do teste one-way ANOVA, sendo
considerado estatisticamente significativo um valor de p < 0,05.
RESULTADOS
O tempo médio de follow-up após a realização da EC foi de 16 ± 10 [6 - 40]
meses. O exame do intestino delgado foi completo em 20 doentes (66%), ou seja,
em um terço dos casos o cego não foi atingido durante o período de duração da
bateria da cápsula (aproximadamente 9 h). Em 4 doentes (13%) verificou-se
retenção da cápsula em segmentos do intestino delgado com lesões, com
permanência por um período superior a 15 dias, sendo que em nenhum dos casos
houve necessidade de remoção endoscópica ou cirúrgica da cápsula, tendo a mesma
sido exteriorizada espontaneamente no decorrer dos dias ou semanas seguintes.
A duração média do tempo de trânsito da cápsula endoscópica no intestino
delgado nos exames completos foi de 275 ± 103 [54 - 480] min. Durante o período
de follow-up, em 20 doentes (66%) não se confirmou a hipótese diagnóstica de
DC. Nestes doentes os marcadores inflamatórios analíticos revelaramse
persistentemente negativos e não foi introduzida qualquer medicação (55%) ou
apenas medicação para controlo sintomático, nomeadamente fármacos
antiespasmódicos ou regularizadores do trânsito intestinal (45%). Em 10 doentes
(33%) foi estabelecido o diagnóstico de DC. O diagnóstico foi confirmado
histologicamente em 8 casos (80%),3 dos quais através do exame anátomo-
patológico da peça operatória em doentes operados por doença estenosante
resistente à terapêutica médica, 2 em biópsias obtidas por enteroscopia com
mono-balão e 3 em biópsias do íleon terminal durante a realização de
colonoscopia com ileoscopia. Nos 2 doentes em que não foi obtida confirmação
histológica, o diagnóstico de DC foi assumido tendo em conta a evolução clínica
e analítica, bem como a resposta ao tratamento instituído.
Relativamente aos doentes do Grupo 1 (doentes sem critérios suficientes para
uma suspeita devidamente fundamentada de DC, conforme definido anteriormente) a
média do SL foi de 1 [0-8], não tendo sido detectada actividade inflamatória
com significado clínico de acordo com o SL em nenhum deles. Ainda assim, num
dos doentes (9%) foi assumido o diagnóstico de DC durante o follow-up, com base
na evolução clínica, repetição da colonoscopia com ileoscopia e resposta à
terapêutica, encontrando-se actualmente medicado com budesonido oral, com boa
evolução clínica. No Grupo 2 (suspeita de DC com base em 2 critérios), 6
doentes (46%) apresentaram actividade inflamatória com significado clínico, com
um SL médio de 690 [0 - 3922], correspondente a uma actividade inflamatória
ligeira, tendo sido estabelecido o diagnóstico de DC em 4 doentes (31%). No
Grupo 3 (suspeita de DC com base em 3 ou mais critérios), a média do SL foi de
1427 [168 - 4968], correspondente a uma actividade inflamatória moderada a
severa; em todos os doentes deste grupo foi detectada actividade inflamatória
significativa (SL ≥ 135) e o diagnóstico de DC foi confirmado em 5 dos 6
doentes (83%). (Quadro 1) Foi efectuada a análise estatística das diferenças do
SL entre os grupos, com utilização do teste one-way ANOVA, não havendo
diferenças estatisticamente significativas (p > 0,05).
Quadro 1. Nível de actividade inflamatória na EC e diagnóstico de DC durante o
follow-up nos diferentes grupos de doentes.
Valor Preditivo Positivo (VPP) e Valor Preditivo Negativo (VPN) da EC na
suspeita de DC (Quadro 2): Globalmente, a actividade inflamatória detectada
pela cápsula endoscópica foi considerada significativa (SL > 135) em 12 doentes
(40%), sendo que 9 deles tiveram o diagnóstico de DC confirmado durante o
follow-up. Assim, na nossa série, a presença de um SL ≥ 135 teve um VPP de 75%
para o diagnóstico de DC. Por outro lado, em 18 doentes (60%) não foi
encontrada actividade inflamatória significativa na EC (SL < 135). Destes,
apenas 1 doente tem actualmente o diagnóstico de DC, o que corresponde a um VPN
de 94%. Considerando o cut-off de 790 (presença de actividade inflamatória
moderada a severa), o VPP foi de 75% (3 diagnósticos confirmados de DC em 4
doentes com SL > 790), enquanto que o VPN foi de (73%), uma vez que em 26
doentes com SL ≤ 790, 7 tiveram o diagnóstico de DC confirmado durante o
follow-up. Sensibilidade e Especificidade da EC na suspeita de DC (Quadro 2): A
CE detectou lesões com significado clínico (SL ≥ 135) em 9 dos 10 doentes em
que foi confirmado o diagnóstico de DC, o que se traduz numa sensibilidade de
90%. Por outro lado, a EC não mostrou alterações significativas (SL < 135) em
17 dos 20 doentes em que o diagnóstico de DC não foi estabelecido, ou seja, na
nossa série a especificidade da EC foi de 85%. Considerando o cut-off de 790
(actividade inflamatória moderada ou severa), aumenta a especificidade (95%),
ou seja, em apenas 1 dos 20 doentes sem diagnóstico de DC a actividade
inflamatória pontuada pelo SL foi superior a 790.
Quadro 2. Valor Preditivo Positivo (VPP), Valor Preditivo Negativo (VPN),
Sensibilidade (S) e Especificidade (E) da enteroscopia por cápsula na suspeita
de Doença de Crohn.
No entanto, a sensibilidade da CE diminui substancialmente, cifrando-se nos
30%, uma vez que em apenas 3 dos 10 doentes com diagnóstico de DC a actividade
inflamatória era moderada a severa.
DISCUSSÃO
A crescente implementação da EC tem permitido aumentar a sua utilização no
diagnóstico da DC. No entanto, uma das suas limitações tem a ver com a
inespecificidade dos achados endoscópicos, aliada à impossibilidade de recolha
de material para exame histológico, e o consequente risco de aumento do número
de falsos diagnósticos de DC 11, 13, 18, pelo que a sua leitura e interpretação
devem ser criteriosas. O SL utiliza um sistema de classificação que permite
caracterizar e atribuir pontuações às lesões que num contexto clínico adequado
possam ser sugestivas de DC, enquanto que alterações minor são ignoradas, pela
sua menor especificidade, menor significado clínico ou menor nível de
concordância na sua interpretação por diferentes observadores. São exemplo de
achados endoscópicos deste tipo a presença de distorção inespecífica da
arquitectura vilositária, atrofia, fissuras, nodularidade, linfangiectasias,
eritema ou erosões punctiformes17.
A utilização sistemática do SL na prática clínica poderá, assim, conferir uma
“linguagem comum” e critérios mais uniformes para a leitura e valorização dos
achados endoscópicos na EC. Ainda assim, importa referir que o índice não tem
capacidade discriminativa que permita fazer o diagnóstico diferencial entre as
diversas patologias que podem atingir o intestino delgado, devendo a
interpretação dos achados endoscópicos ser enquadrada no contexto clínico de
cada doente11, 13. Na nossa série, a estratificação do nível de actividade
inflamatória com base no SL demonstrou uma boa correlação com o diagnóstico de
DC durante o follow-up. A presença de lesões consideradas significativas pelo
SL em doentes com suspeita de DC (SL ≥ 135) teve um VPP de 75%, enquanto que um
SL inferior a 135 teve um VPN de 94%. Por outro lado, verificámos uma elevada
sensibilidade da CE, tendo sido detectadas lesões significativas (SL ≥ 135) em
90% dos doentes em que veio a ser confirmado o diagnóstico de DC, e uma
especificidade de 85%. O cut-off de 135 (actividade inflamatória significativa)
parece ser mais adequado para a utilização na prática clínica do que o cut-off
de 790 (actividade moderada a severa), uma vez que ao considerarmos “positivos”
apenas os exames em que a actividade inflamatória é moderada a severa (SL >
790), a especificidade aumenta (95%), mas verifica-se uma redução substancial
do VPN (73%) e, sobretudo, da sensibilidade (30%).
O nível de suspeita inicial de DC, que tem a ver essencialmente com a forma de
apresentação da doença, parece relacionar-se com o nível de actividade
endoscópica encontrado na EC, uma tendência verificada na nossa série e
igualmente suportada por outros estudos4-5. A totalidade dos doentes do Grupo 1
e 54% dos doentes do Grupo 2 não apresentavam actividade inflamatória
significativa na EC, ao passo que no Grupo 3, onde foram incluídos os doentes
com uma suspeita de DC mais sustentada, todos os doentes apresentaram
actividade endoscópica significativa (SL ≥ 135). A diferença entre as médias do
SL dos vários grupos não foi estatisticamente significativa (p > 0,05). O
diagnóstico de DC foi estabelecido em 9% dos doentes do Grupo 1, 31% dos
doentes do Grupo 2 e 83% dos doentes do Grupo 3 (p > 0,05). O único doente do
Grupo 3 em que, apesar de apresentar actividade inflamatória moderada a severa
na EC (SL > 790), não foi estabelecido o diagnóstico de DC durante o follow-up,
apresentava uma lesão ulcerada do íleon, que não foi possível identificar por
enteroscopia com duplo balão anterógrada e retrógrada, tendo-se procedido a
laparotomia exploradora com enteroscopia intraoperatória e enterectomia
segmentar, e tendo o exame anatomo-patológico da peça operatória revelado uma
úlcera inespecífica, sem características sugestivas de DC. A doente evoluiu
favoravelmente após a cirurgia, sem necessidade de qualquer medicação
específica.
Estes resultados sugerem que a selecção de doentes para a realização de EC deve
ser criteriosa e tendencialmente reservada para aqueles que tenham uma suspeita
bem fundamentada de DC, correspondente na nossa série aos grupos 2 e 3, de
acordo com os critérios anteriormente definidos18-21. De referir que 7 dos
doentes do grupo 1 (64%) realizaram exames imagiológicos previamente à
enteroscopia por cápsula, não tendo revelado alterações. Nos 4 doentes
incluídos neste grupo que não realizaram nenhum exame imagiológico prévio, a
cápsula não revelou qualquer alteração sugestiva de doença de Crohn (SL = 0),
não tendo sido estabelecido o diagnóstico de DC durante o follow-up.
No estudo que apresentamos, a cápsula ficou retida em 4 doentes (taxa de
retenção de 13%), se bem que acabasse por ser expulsa espontaneamente. Trata-se
de um valor elevado se compararmos com os resultados encontrados na literatura
em doentes com suspeita de DC, que se cifram em torno de 1,4%4. Embora a
realização de um estudo imagiológico ou a utilização da cápsula de patência não
estejam formalmente indicados na suspeita de DC11, todos estes doentes tinham
efectuado um estudo imagiológico prévio, sendo que num dos doentes este não
apresentava alterações, e nos restantes três foram descritas alterações
imagiológicas minor, sem sugestão da existência de estenoses ou fístulas do
intestino delgado.
Em nenhum dos casos de retenção houve necessidade de remoção endoscópica ou
cirúrgica da cápsula, tendo a mesma sido exteriorizada espontaneamente no
decorrer dos dias ou semanas seguintes.
A utilização do SL na prática clínica parece ser um indicador útil quando se
recorre à EC para auxiliar no diagnóstico de doentes com suspeita de DC,
permitindo aumentar a objectividade da interpretação dos achados endoscópicos.
Comparativamente com o critério mais amplamente utilizado na prática clínica,
proposto por Mow et al14, que considera como sugestivo de DC a presença de três
ou mais ulcerações (o que corresponde no SL a um score mínimo de 225 -
actividade inflamatória ligeira), a aplicação do SL, embora menos prática e
mais morosa, permite valorizar adicionalmente parâmetros como o edema
vilositário e a presença de estenoses, o que pode melhorar a acuidade
diagnóstica da EC nos casos de DC em que não existam ulcerações do intestino
delgado (ou em número inferior a três) associadamente a edema e/ou estenose.
Permite ainda estabelecer uma estratificação do grau de actividade
inflamatória, que poderá eventualmente funcionar como um dado orientador do
processo de decisão terapêutica. A realização de novos estudos utilizando
séries retrospectivas com maior número de doentes ou, preferencialmente,
estudos prospectivos com um período de follow-up mais alargado, serão úteis
para confirmar a sua validade e o seu impacto na orientação diagnóstica e
terapêutica dos doentes com suspeita de DC.
