Enteroscopia por Cápsula na Suspeita da Doença de Crohn: Há Lugar para o Score
de Lewis na Prática Clínica?
Em resposta à Carta ao Editor publicada pela Dr.ª Ana Caldeira:
As dificuldades inerentes à relativa complexidade do cálculo do Score de Lewis
(SL) e consequente limitação da sua aplicabilidade na prática clínica,
encontram-se actualmente minimizadas, uma vez que as versões mais recentes do
software informático RAPID Reader® utilizado nos exames realizados com a
PillCam® SB da Given®, inclui um separador Score ou Escala, que permite o
cálculo automático do SL. Para isso é apenas necessário seleccionar, a partir
de uma grelha de preenchimento rápido e intuitivo, o tipo de lesões detectadas
em cada tercil do intestino delgado e as suas características (Fig. 1).
Fig. 1. Cálculo automático do Score de Lewis no menú score do programa Rapid
Reader®
Relativamente à taxa de exames incompletos registada na nossa série, ela não é
substancialmente diferente dos valores publicados na literatura (cerca de
20%).1,2 Vários estudos investigaram possíveis factores que contribuem para a
ocorrência de uma enteroscopia por cápsula (EC) incompleta, com resultados e
conclusões variáveis.3,4 Alguns estudos concluíram que o aumento do tempo de
trânsito gástrico se encontrava associado a um maior risco de enteroscopia
incompleta4. No entanto, o benefício da utilização de fármacos procinéticos ou
manobras posicionais para diminuir a taxa de exames incompletos é controverso,
não existindo recomendações que suportem a sua utilização5. Existem
inclusivamente estudos em que a sua utilização é desencorajada neste contexto,
uma vez que à consequente diminuição do tempo de trânsito da cápsula no
intestino delgado se associou uma menor acuidade diagnóstica. 6
Na série que publicamos, verificou-se uma taxa de exames incompletos de 33% (10
doentes), que ficou a dever-se não a um aumento do tempo de trânsito gástrico
da cápsula, que foi inferior a 45 minutos em todos os doentes, mas ao atraso na
progressão ou retenção da cápsula endoscópica em segmentos do intestino delgado
com edema e/ou estenose inflamatória, em doentes em que foi estabelecido o
diagnóstico de DC durante o follow-up. O mesmo se verificou em outros estudos
realizados em doentes com DC, suspeita ou estabelecida.7, 8 O diagnóstico de DC
foi estabelecido em 6 dos 10 doentes com EC incompleta. A não visualização do
íleon terminal nestes doentes não nos parece ter afectado negativamente, de
forma significativa, a informação fornecida pela cápsula endoscópica, uma vez
que, por um lado, apenas um dos doentes (10%) não tinha uma ileoscopia prévia
realizada aquando da colonoscopia, e por outro, na maioria dos doentes (83%, ou
seja, 5 dos 6 doentes) as lesões detectadas pela cápsula endoscópica,
responsáveis pelo atraso na sua progressão, foram suficientes para conferir aos
respectivos exames um SL superior a 790, correspondente ao grau mais elevado de
actividade inflamatória (moderada a severa). Assim, lesões adicionais a jusante
não iriam reclassificar o nível de actividade inflamatória, ainda que pudessem
eventualmente contribuir para aumentar o valor absoluto do SL. Relativamente
aos 4 doentes em que o exame foi incompleto e não foi estabelecido o
diagnóstico de DC durante o follow-up, num deles a cápsula ficou retida numa
estenose ulcerada posteriormente submetida a exérese cirúrgica, que não
apresentou características sugestivas de DC; os restantes três doentes
apresentavam um SL = 0 e durante o follow-upmantiveram os seus sintomas
controlados sem terapêutica específica e com marcadores inflamatórios
analíticos persistentemente negativos.
Relativamente às conclusões do estudo, para além do elevado valor preditivo
negativo (VPN), traduzido pela alta probabilidade de, em doentes com suspeita
de DC e colonoscopia com ileoscopia normal, não existir DC na ausência de
alterações endoscópicas na EC, os autores sublinham que o cut-off de 135 se
revelou o mais adequado na valorização da actividade endoscópica, uma vez que o
cut-off de 790 diminuiu substancialmente o VPN e a Sensibilidade da EC neste
contexto.
