Colecistectomia Videolaparoscópica Transumbilical (Single Site) com Equipamento
de Laparoscopia Convencional
INTRODUÇÃO
Em 1987 Phillipe Mouret realizou a primeira colecistectomia videolaparoscópica.
Quase simultaneamente, os franceses Dubois e Perissat também realizaram
colecistectomias videolaparoscópicas. Tal técnica substitui de maneira gradual
a colecistectomia por laparotomia1,2. Só em 1990 a colecistectomia por
videocirurgia seria introduzida no Brasil pelo cirurgião Thomas Szego no
Hospital Albert Einstein em São Paulo1.
O desenvolvimento do NOTES (Natural Orifice TransluminalEndoscopic Surgery),
cirurgia minimamente invasiva por orifícios naturais, tem sido apontado como
uma nova revolução na cirurgia3. Acredita-se que o NOTES possibilita a
diminuição da resposta metabólica e da dor pós-trauma cirúrgico, além de
promover benefícios estéticos4-6.
Em Março de 2007 o cirurgião brasileiro RicardoZorrón, juntamente com a sua
equipa do Hospital das Clínicas de Teresópolis, no Rio de Janeiro, realizou a
primeira colecistectomia por orifícios naturais, em humanos, utilizando a via
transvaginal7. No mês seguinte, o francês Dr. Jacques Marescaux realizou um
procedimento semelhante, com êxito, numa doente de 30 anos8. Tal intervenção
abriu as portas para que outros procedimentos fossem realizados por NOTES,
utilizando-se também os outros orifícios naturais como a boca e o ânus9.
Simultaneamente, a cicatriz umbilical também tem sido utilizada como acesso
cirúrgico representando uma transição entre avideolaparoscopia convencional e a
cirurgia por orifícios naturais. Esse novo procedimento cirúrgico, também
conhecido como TUES (Transumbilical EndoscopicSurgery), utiliza a via
transumbilical como principal e/ou único acesso, diferentemente da
videolaparoscopia convencional que utiliza três a quatro locais para
colecistectomia8.
Em Sergipe, a primeira colecistectomia utilizando a via transumbilical foi
realizada com êxito pelo Dr. Antônio Alves Junior, no Hospital Universitário da
Universidade Federal de Sergipe, em Outubro de 2008. A partir dessa
experiência, novos procedimentos vêm sendo realizados, demonstrando que a
cirurgia transumbilical é possível mesmo utilizando os instrumentos da cirurgia
videolaparoscópica convencional. O objectivo do presente trabalho é descrever o
procedimento cirúrgico de colecistectomia por viatransumbilical utilizando
instrumentos decolecistectomia laparoscópica convencional.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
O presente estudo envolveu 12 doentes (Quadro 1) os quais foram submetidos à
colecistectomialaparoscópica via transumbilical ou TUES (Transumbilical
endoscopic surgery). Três doentes eram do sexo masculino e 9 do sexo feminino,
a idade variou entre 22 e 77 anos (média 42,75 anos) e o índice de massa
corporal (IMC) variou entre 24,88 e 44,01 (média 30,76), sendo que em apenas um
doente o IMC excedia 35 (Quadro 1). O diagnóstico decolelitíase foi feito
através da realização de ecografia pré-operatória. O presente trabalho foi
apresentado e aprovado pelo Comité de Ética em Pesquisa Envolvendo Seres
Humanos do Campus da Saúde Prof. João Cardoso Nascimento Jr. da Universidade
Federal de Sergipe com o número CAAE ' 0031.0.107.000 ' 09.
Quadro_1.
Relação dos doentes submetidos àcolecistectomia utilizando a via transumbilical
(TUES) como acesso único (1 local) ou principal (2 locais).
O doente foi posicionado em decúbito dorsal. Após a anestesia geral, foi
realizado um discreto proclive e lateralização esquerda sendo os membros
inferiores colocados em perneiras (posição francesa ou europeia). O cirurgião
posicionou-se entre as pernas do doente e o seu primeiro auxiliar, à esquerda
do doente. Os monitores foram posicionados ao nível do ombro direito do doente.
Uma incisão horizontal de cerca de 1,5 cm foi realizada por via transumbilical
para colocação da agulha de Veres, por punção. Quando havia hérnia umbilical, o
anelherniário era dissecado para colocação, sob visão directa, de agulha ou
trocarte. Em seguida, opneumoperitomeu foi induzido e mantido em 14mmHg com
insuflação de dióxido de carbono (CO2).
Foi introduzido um trocarte de 10 mm através do qual seria posicionada a ótica
de 30°. Um segundo trocarte, este de 5 ou 10 mm, foi introduzido sob visão da
ótica acima e à direita do primeiro, abordando-se a fáscia dos músculosreto-
abdominais para posicionamento do Hook ou tesoura, entre outros instrumentos
manuseados pela mão direita do cirurgião. Um terceiro trocarte (5 mm ou 3 mm)
foi introduzido à esquerda e à mesma altura do segundo trocarte para
posicionamento das pinças (Fig. 1).
Fig._1.Colecistectomia transumbilical com instrumentos de videolaparoscopia
convencional.
Nos casos em que houve necessidade, umtrocarte de 2 mm foi introduzido no
flanco direito para posicionamento da pinça de preensão com o intuito de
auxiliar a exposição do triângulo de Calot e a dissecção do cístico e artéria
cística. Quando disponível, uma ótica de 5 mm e 30° foi utilizada no momento da
colocação de clips no cístico e artéria cística, permitindo a passagem do
clipador através do trocarte de 10 mm introduzido previamente na cicatriz
umbilical. Quando não disponível, um segundo trocarte de 10 mm foi introduzido
na posição do trocarte de 5 mm.
Após a realização de colangiografia, o cístico foi então clipado e seccionado,
mantendo-se dois clipes fechando o seu coto proximal e um clipe no coto distal
(junto à vesícula). Da mesma maneira, a artéria cística foiclampada. Em
seguida, a vesícula foi dissecada de formaanterógrada e libertada do leito
hepático. Afáscia umbilical foi aproximada e a suturaintradérmica realizada.
RESULTADOS
O presente estudo envolveu 12 doentes (Quadro_1) os quais foram submetidos à
colecistectomialaparoscópica via transumbilical. Em seis destes doentes
utilizou-se a via transumbilical (TUES) como acesso único (1 local). Em cinco,
foram utilizados 2 locais (ver Quadro_1).
Em apenas um doente, obeso mórbido (IMC = 44,01), foi necessária a conversão
para videolaparoscopia convencional(quatro locais) devido a hemorragia de
difícil controle da artéria cística.
Em dois doentes, a disponibilidade da óptica de 5 mm, concomitantemente com a
de 10 mm, facilitou a realização da cirurgia no momento da colocação de clip no
cístico e na artéria cística. Assim, no trocarte de 10 mm foi utilizado o
clipador e notrocarte de 5 mm, lateral ao clipador, foi utilizada a ótica de 5
mm.
Todos os doentes tiveram alta no dia seguinte à realização do procedimento
cirúrgico e referiram pouca ou nenhuma dor pós-operatória na região cirúrgica.
Os doentes operados estão a ser acompanhadosambulatorialmente, desde a alta
hospitalar, sem que nenhuma complicação tenha sido constatada até ao presente
momento. A cicatrização ocorreu de forma adequada em todos os doentes e o
resultado estético obtido foi satisfatório.
DISCUSSÃO
Actualmente, os cirurgiões vêm procurando técnicas cada vez menos invasivas.
Diante desse cenário, o NOTES surge como uma proposta inovadora proporcionando
um grau de satisfação estética ainda melhor que avideolaparoscopia
convencional, com menor repercussão metabólica ao stress cirúrgico, causando
menos complicações no pós-operatório 10,11.
Os primeiros procedimentos utilizando orifícios naturais foram realizados,
experimentalmente, em animais. Em 2004, o cirurgião norte-americano Kaloo
publicou o primeiro trabalho relacionado com o tema, utilizando o acesso
transgástrico em suínos para colecistectomia6,12. Até ao presente momento, a
maioria dos procedimentos utilizando NOTES usa a via transluminal associada a
pelo menos um acessotransparietal, conhecida como técnica híbrida4,7,9.
Em 2007 foi publicada uma experiência pioneira utilizando a cicatriz umbilical
como via de acesso à cavidadeperitoneal somente para indução de
pneumoperitoneu, sendo a cirurgia realizada por via transvaginal. Tal técnica
passou a ser designada de NOTES, técnica híbrida7. A cirurgia por via
transumbilical tem sido considerada uma transição entre a videolaparoscopia
convencional e a cirurgia por orifícios naturais, uma vez que existem algumas
limitações a serem transpostas no NOTES como a ausência de instrumentos
adequados, a dificuldade de acesso e o potencial infeccioso6,8,9. Na cirurgia
por via transumbilical (TUES ' Transumbilical Endoscopic Surgery), normalmente,
é necessária apenas uma única incisão no umbigo, que já é uma cicatriz natural
do indivíduo. Como resultado do procedimento, resta apenas uma cicatriz pouco
visível (Fig. 2) ou invisível8,13.
Fig. 2. Aspecto da incisão cirúrgica no pós-operatório tardio (3 meses).
Alguns estudos relatam a realização de incisão única em aponevrose, inclusive
com a utilização detrocarte único também denominado SITRACC (Single Trocar
Access). O SITRACC permite ao cirurgião maior liberdade de movimentos através
da utilização de instrumentos flexíveis especial5,6. Todavia, a maior abertura
aponevrótica para passagem de trocarte de maior calibre poderia fragilizar a
região e predispor a hérniasincisionais. No presente estudo, preconizamos a
incisão em pontos separados da bainha aponevrótica dosretoabdominais para
posicionamento dos trocarteres, apesar de um único acesso em pele e tecido
celular subcutâneo. Tal abordagem permite que, no caso dos trocarteres
laterais, os orifícios fiquem protegidos pelos músculos reto-abdominais,
ocorrendo um menor risco de futuras hérnias incisionais. Todos os doentes
envolvidos no estudo estão sendo acompanhados desde o momento da realização do
acto cirúrgico. Em nenhum deles se constatou o aparecimento de hérnia
incisional.
No estudo, o facto de não dispormos de instrumentos articulados não foi factor
limitante para a realização de colecistectomias utilizando a viatransumbilical.
Todos os procedimentos foram realizados com instrumentos da videolaparoscopia
convencional sem oferecer riscos e custos adicionais (Fig._1).
Dos procedimentos realizados houve apenas uma conversão para videolaparoscopia
convencional (4 locais), em doente com obesidade mórbida (IMC = 44,01) que
apresentou hemorragia da artéria cística, controlado adequadamente com a
conversão. Tal facto está de acordo com a literatura, que preconiza a conversão
do TUES para a videolaparoscopia convencional sempre que necessário8,14. Dessa
maneira, é notório que a colecistectomia por TUES em doentes obesos pode
apresentar maior dificuldade técnica. Entretanto, trabalhos actuais já
descrevem a cirurgia por orifícios naturais sendo realizada nesses doentes, sem
que o IMC represente factor limitante à técnica15,16.
Seguindo a curva de aprendizagem de toda a inovação técnica, no futuro, deverão
ser seleccionados os doentes que melhor beneficiarão com a técnica de único
local e nos quais, por motivos anatómicos ou técnicos, poder-se-á aplicar a
referida técnica. É provável que doentes sem obesidade ou excesso de peso, sem
cirurgias abdominais anteriores ou aderências poderão ser beneficiados por
técnica minimamente invasiva como aqui referida. Caso contrário, técnicas com
mais um ou dois portais de 2 mm além do umbilical (minilaparoscopia) ou até a
videolaparoscópica convencional (2 portais de 10 mm e 2 portais de 5 mm)
poderão ser utilizadas, como aconteceu em alguns casos na série de doentes ora
apresentada.
A colecistectomia por viatransumbilical, embora ainda em desenvolvimento, é uma
opção cirúrgica possível, segura e promissora. A não utilização de equipamentos
articulados não é barreira para a realização de colecistectomia por TUES. Tal
facto deve-se à possibilidade de utilização de instrumentos davideolaparoscopia
convencional, permitindo aos doentes o acesso a esta técnica que promove
melhores resultados cosméticos. Entretanto, o aperfeiçoamento dos instrumentos
articulados é de grande relevância nesse contexto, pois poderá facilitar a
técnica, permitindo melhor triangulação das pinças e movimentos mais
confortáveis, tornando-a cada vez mais reprodutível.
