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Estratégia de tratamento do tabagismo na DPOC

Siglas CO – monóxido de carbono; PFR – provas de função respiratória; TSN – terapêutica de substituição de nicotina; UET – unidades especializadas em tabagismo.

Introdução A DPOC é uma das principais causas de morbilidade crónica, de perda de qualidade de vida e de mortalidade, estando previsto o seu aumento nas próximas décadas1.

Tratando-se de uma doença com uma prevalência tão elevada2 e havendo necessidade de um acompanhamento articulado a vários níveis (cuidados de saúde primários e cuidados hospitalares), de forma a obter ganhos de saúde e racionalização de cuidados, torna-se necessário divulgar normas de boas práticas no doente fumador com DPOC.

Apesar de, em Portugal, nos últimos anos, a prevalência de homens fumadores ter diminuído, a prevalência de mulheres fumadoras tem aumentado, e, assim sendo, é previsível o aumento substancial da prevalência da DPOC nas mulheres. Por outro lado, o crescente envelhecimento da população poderá também contribuir para este aumento.

O risco de desenvolver DPOC em fumadores susceptíveis é directamente proporcional ao número de cigarros consumidos por dia, tendo ainda maior peso o efeito cumulativo ao longo dos anos (carga tabágica).

É interessante reconhecer que os benefícios que se atingem com a cessação tabágica são os pretendidos pela GobalInitiative for Chronic Obstructive Lung Diseasespara o controlo da DPOC 3 : • Prevenir a progressão da doença; • Aliviar os sintomas; • Aumentar a tolerância ao exercício; • Melhorar a funcionalidade e a qualidade de vida; • Prevenir e tratar as exacerbações; • Prevenir e tratar as complicações; • Reduzir a mortalidade.

Acrescidos, ainda, de melhoria funcional respiratória e da diminuição do risco de outras patologias relacionadas com o tabaco.

Há consenso que, em muitos destes doentes, é necessário um tratamento individualizado, intensivo e prolongado no tempo, com inclusão de terapêutica farmacológica e comportamental, incluindo a prevenção das recaídas e do stress.

O consumo de tabaco é, de longe, o factor de risco mais importante para o desenvolvimento da DPOC. Por outro lado, é reconhecido que nenhuma outra intervenção, para além da cessação tabágica, melhora a sobrevida destes doentes, independentemente do estádio de gravidade da doença3.

Atendendo à evidência da relação existente entre a dose de tabaco consumido (número de cigarros fumados ou outras formas de tabaco) e a progressão da DPOC, ou seja, declínio na função pulmonar, deveria ser evidente, tanto para os doentes como para os profissionais de saúde, que a cessação tabágica seria o tratamento mais importante na DPOC.

No entanto, o carácter aditivo dos produtos do tabaco dificulta a cessação e, por isso, muitos consumidores necessitam de ajuda para parar de fumar. O tratamento efectuado pelos médicos aumenta particularmente o sucesso da cessação e é, entre todas as medidas preventivas, a intervenção que apresenta melhor relação custo-benefício. Apesar disso, tem de se reconhecer que a cessação tabágica continua a não ser uma prioridade para a maioria dos profissionais de saúde, independentemente do tipo de intervenção (breve ou intensiva).

É necessário que a cessação tabágica integre todos os serviços que tratam doentes respiratórios e que todos os médicos e outros profissionais de saúde envolvidos tenham um nível adequado de conhecimentos para intervir.

Os fumadores com DPOC têm: • consumos mais elevados de tabaco e são mais dependentes da nicotina; • níveis mais altos de monóxido de carbono (CO) no ar exalado; • um padrão ventilatório diferente (inalam mais profunda e rapidamente que os outros fumadores) sujeitando o pulmão a uma maior exposição aos produtos tóxicos; • mais alterações psiquiátricas, como a depressão, podendo alguns doentes utilizar o tabaco como automedicação para controlo da ansiedade e depressão.

Uma outra dificuldade acrescida é a relação directa entre a frequência da DPOC, o tabaco consumido e o baixo nível socio económico.

Estas particularidades condicionam pois uma dificuldade maior na cessação tabágica dos fumadores com DPOC 4 , 5 , 6 .

Convém não esquecer que a cessação tabágica, apesar de trazer benefícios na redução da morbilidade e da mortalidade dos doentes com DPOC 7 , não pode ser dissociada da intervenção nas outras vertentes do controlo do tabagismo, como preconizado pela OMS, com a estratégia MPOWER 8 . Medidas para o controlo do início do consumo e para a protecção dos não fumadores têm repercussão na diminuição da prevalência da DPOC e na redução dos efeitos nefastos da exposição ao fumo de tabaco ambiental (Quadro_X – estratégias MPOWER).

É ainda importante salientar que o impacto do tabagismo em Portugal, analisado em 20057, considera a DPOC a principal doença responsável pelos anos de vida perdidos ajustados por incapacidade (DALY – medida da quantidade de saúde perdida, em tempo, preconizada pela Organização Mundial de Saúde e pelo Banco Mundial), correspondendo a DPOC a 61% dos DALY (os acidentes vasculares cerebrais a 27% e o enfarte agudo do miocárdio a 9%).

O mesmo estudo7 avaliou tambem os custos do tabagismo: dos cerca de 490 milhões de euros atribuíveis ao tabaco, em ambulatório e internamento, 244 milhões foram gastos em doenças respiratórias não neoplásicas (entre as quais a DPOC é a de maior impacto).

Caso os fumadores tivessem parado de fumar, nesse ano, os custos teriam sido reduzidos em cerca 171 milhões de euros – custos redutíveis. No que respeita às doenças respiratórias não neoplásicas, teriam sido poupados 27 milhões de euros.

Mas intervir no tabagismo não é fácil, ainda mais quando se sobrepõem certas características particulares já referidas para a grande maioria dos doentes com DPOC. As particularidades do fumador DPOC justificam uma intervenção específica, tendo como base a evidência científica, já comprovada para o fumador saudável 9 , 10 , complementada por estudos efectuados em doentes com DPOC.

Esta necessidade, reconhecida pela Euro pean Respiratory Society(ERS), levou à realização de um documento de consenso orientador da cessação tabágica nos doentes respiratórios 11 .

Os objectivos principais deste documento foram os seguintes: 1) apresentar recomendações para a cessação tabágica dirigidas ao doente respiratório, nomeadamente com DPOC; 2) aumentar a implementação da cessação tabágica; e 3) estimular a investigação nesta área. Integrar a intervenção da dependência tabágica nos programas de tratamento de doença crónica (DPOC) pode ser uma forma eficaz de actuar10. Tendo em consideração o interesse desta estratégia de tratamento integrado, o Programa Nacional de Prevenção e Controlo da Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica1 definiu várias estratégias de intervenção e formação, das quais se destacam as duas primeiras: • Estratégia 1. Criação e desenvolvimento de consultas anti tabágicas; • Estratégia 2. Elaboração e divulgação de normas de boas práticas na abordagem antitabágica.

Este artigo de revisão pretende actualizar a informação disponível para o tratamento do fumador com DPOC tendo como referências principais os importantes documentos que se referem: • Programa-tipo de actuação em cessação tabágica9, divulgado pela Direcção- Geral de Saúde na forma de circular normativa, a partir de 2007; • As recomendações dirigidas ao doente respiratório e divulgadas pela EuropeanRespiratory Society11, em 2007; • A actualização das recomendações globais preconizadas pelo UnitedStates Department of Health and Human Services10, em 2008.

Este artigo dá ênfase às recomendações consensuais principais e comenta também algumas dissonâncias.

Algumas das recomendações defendidas pela EuropeanRespiratory Societynão são baseadas em ensaios aleatorizados e controlados (randomizedcontrolled trials– RCT mas na opinião de peritos com experiência na cessação tabágica de fumadores saudáveis e doentes respiratórios.

As recomendações defendidas neste artigo são as propostas pelas referências descritas10,11 e são classificadas de acordo com o nível de evidência que se descreve: A– evidência baseada em muitos ensaios bem desenhados, aleatorizados e controlados (RCT), com um padrão de resultados consistente; B– alguma evidência baseada em ensaios aleatorizados e controlados mas não considerados óptimos devido à heterogeneidade das populações estudadas e à menor consistência dos resultados; C– reservada para situações de interesse clínico em que a evidência foi baseada não em ensaios aleatorizados e controlados mas em trabalhos publicados ou opinião de peritos.

Assim, as recomendações com o nível de evidência A são mais sólidas do que as recomendações com níveis de evidência B ou C.

Pontos-chaves das recomendações 1. Os doentes com DPOC têm uma necessidade maior e mais urgente para parar de fumar,comparativamente com o fumador em geral, pelo que devem ser aconselhados a fazê-lo, apesar de ser considerado frequentemente difícil (recomendação com nível de evidência B11).

2. A cessação tabágica deve integrar qualquer plano de tratamento do doente com DPOC. Médicos que tratam doentes com DPOC devem ter um papel contínuo proactivo na motivação de cada fumador para parar de fumar, no tratamento para a cessação e nas recaídas, quando estas ocorrem. Sendo necessário: a) Padronizar a abordagem dos hábitos tabágicos, recorrendo a métodos que possam objectivar o consumo de tabaco, como a medição do monóxido de carbono (CO) no ar expirado (recomendação com nível de evidência C11); b) Sistematizar a identificação obrigatória e automática de fumadores, por exemplo através de identificação electrónica (recomendação com nível de evidência A10); c) Prescrever a terapêutica farmacológica eficaz para a dependência da nicotina, como a bupropiona, a vareniclina e a terapêutica de substituição de nicotina (TSN), salvaguardadas as indicações e contraindicações. Utilizar doses mais elevadas de TSN, durante mais tempo, ou, ainda, combinação de diferentes fármacos, quando necessário (recomendação com nível de evidência A10); d) Fornecer suporte comportamental em múltiplas sessões, de acordo com o grau de motivação (recomendação com nível de evidência A10); 3. O documento da ERS recomenda (nível de evidência C) a necessidade dos profissionais que tratam doentes respiratórios terem conhecimentos específicos que lhes possibilitem atitudes adequadas e treino de capacidades e competências para a resolução de problemas, sendo um requisito a educação médica contínua e acreditada11.

O documento do UnitedStates Department of Health and Human Servicesrecomenda (nível de evidência B) que todos os médicos, nas várias fases da sua carreira, deverão possuir treino de intervenção no tabagismo, não só para dar assistência aos fumadores que desejam parar de fumar, mas também para motivar aqueles que não desejam parar de fumar.

Este treino deve ser acompanhado de sistemas de apoio(material que promova a Abordagem, que Ajude a marcação de uma data para a cessação e forneça materiais de apoio e que Acompanhe posteriormente o fumador10).

4. A aplicação destas normas poderá ser parcialmente financiada pela diminuição dos custos decorrentes da própria cessação, que se repercutem não só ao nível do internamento, mas também do ambulatório.

No entanto, deverá ser estabelecido um orçamento própriopara a implementação de protocolos de tratamento (recomendação com nível de evidência A11).

Os tratamentos para a cessação tabágica (incluindo aconselhamento e medicação) são comprovadamente benéficos na relação custo-efectivo, relativamente a outros tratamentos comparticipados, e devem ser fornecidos a todos os fumadores (recomendação com nível de evidência A10).

Devem ser alocados aos subsistemas de saúde  os recursos necessários, de forma a fornecer tratamentos eficazes (recomendação com nível de evidência C10).

Fornecer tratamento para a cessação tabágica, custeado pelos subsistemas de saúde, demonstrou, não só maior utilização deste tipo de intervenção, mas também aumento das tentativas para a cessação e maior percentagem de sucesso (recomendação com nível de evidência A10).

5. É importante avaliar a função pulmonarregularmente, para controlar a evolução da doença e utilizar os resultados para aumentar a motivação (recomendação com nível de evidência C11).

6. Enquanto o documento da ERS defende que, aos fumadores não motivados para parar, deve ser prescrita TSN para reduzir o consumo de tabaco, tendo como finalidade a cessação (recomendação com nível de evidência B11), o documento do US Department of Health and HumanServicesnão recomenda este tipo de intervenção10, considerando que as estratégias que visam a redução dos hábitos tabágicos não têm evidência que as justifique e considerando ainda que o objectivo a atingir na prática clínica deverá ser essencialmente focado no tratamento do uso e dependência do tabaco10.

7. Aos fumadores não motivados para parar ou reduzir deve ser feito o aviso de que o médico retomará a mesma questão na consulta seguinte(recomendação com nível de evidência C11).

Intervenção no tabagismo Tabagismo e dependência O tabaco apresenta duas características que, por surgirem associadas, o convertem num grave problema para a saúde individual e pública. Uma dessas características tem a ver com a dependência provocada pela nicotina, e, a outra, com a elevada toxicidade atribuída às múltiplas substâncias que se encontram na composição do fumo do tabaco.

É a dependência provocada pelo consumo de tabaco que leva a OMS e a Sociedade Americana de Psiquiatria a considerarem o tabagismo como uma doença aditiva crónica com recaídas, exigindo uma intervenção específica.

Para além de diagnosticar a presença do tabagismo, são necessárias algumas avaliações para planear o tipo de ajuda a prestar. É de grande importância conhecer o perfil de consumo do fumador, compreender a motivação para mudar o seu comportamento, avaliar o nível de dependência do tabaco e, ainda, identificar possíveis comorbilidades que interfiram na cessação ou na decisão terapêutica.

Avaliação do consumo de tabaco A avaliação do uso de tabaco engloba informação sobre o início do consumo, o tipo de tabaco, o número diário de cigarros, a carga tabágica* e o número de tentativas anteriores de cessação e respectiva caracterização. Estas poderão ser as perguntas básicas a fazer a um fumador, mas a avaliação dos hábitos tabágicos, realizada através de questionários, nem sempre corresponde à realidade 12 , 13 , particularmente quando o fumador se encontra sob pressão para parar de fumar e não o consegue fazer.

Para validar o consumo, podem ser utilizados numerosos marcadores biológicos, como monóxido de carbono, nicotina, cotinina e tiocianatos, entre outros. A escolha dos marcadores a utilizar deve ter em consideração não só a utilidade (dependente da especificidade e sensibilidade) mas também o custo e a facilidade de utilização (invasibilidade do produto a analisar e demora dos resultados). A utilização de marcadores biológicos pode ainda ter benefícios adicionais, como aumentar a motivação do fumador e auxiliar o ajuste farmacológico. No caso da utilização da medição de monóxido de carbono (CO) no ar expirado, o conhecimento imediato do resultado (observado pelo técnico e pelo doente em tempo real) não só valida o consumo (informando da manutenção do tabagismo ou da abstinência) mas fornece também motivação ao doente, ao contrário de outros marcadores em que o resultado não é imediato.

A utilização de marcadores biológicos na prática clínica obriga a um conhecimento dos valores óptimos de cut-off, bem como da sensibilidade e especificidade dos mesmos (Quadro I).

Quadro I – Marcadores biológicos: Valor óptimo de cut-off, sensibilidade e especificidade para descriminar hábitos tabágicos

No caso de terem sido feitas tentativas anteriores, é ainda importante analisar: os métodos usados, a respectiva adesão e resultados, o número e intervalo de tentativas e suas circunstâncias (por exemplo, ocorridas em internamento), o tempo de duração, os motivos de recaída, as dificuldades e os benefícios sentidos durante a abstinência.

Motivação para parar A prontidão ou forte motivação para parar são cruciais para o sucesso da cessação tabágica. Das múltiplas formas para avaliar a motivação na cessação tabágica (pergunta directa, avaliação do processo de mudança comportamental, escala de Richmond, escala visual analógica, etc.) não foi ainda encontrado um instrumento de medição que reúna as características ideais (validade, precisão, exactidão e sensibilidade).

A dificuldade desta avaliação tem justificado a procura de novas formas de análise e, recentemente, têm sido utilizadas duas perguntas a responder de forma quantitativa11, 16 (utilizando uma escala visual analógica) (Fig. 1).

Fig. 1 – Avaliação da motivação para parar de fumar

De forma simples, pode-se avaliar a intençãopara parar de fumar perguntando ao fumador “Que importância tem para si deixar de fumar?” Mas a resposta a esta questão, por si só, não será suficiente para avaliar a motivação do fumador. Os factores intrínsecos ou extrínsecos que condicionam a intenção de parar de fumar não são os únicos determinantes no processo de mudança comportamental, dado que alguns doentes portadores de doenças crónicas relacionadas com o tabaco, mesmo sendo várias vezes alertados pelos seus médicos para parar de fumar, não só falham repetidamente, como podem desenvolver tolerância ao aconselhamento.

Os insucessos repetidos poderão contribuir para uma autoeficácia diminuída, de tal forma que o fumador poderá manifestar que já não deseja parar de fumar16.

Assim, é conveniente perguntar também ao fumador “Como avalia a sua confiança em conseguir parar de fumar?” A avaliação destas duas questões facilita a escolha da intervenção ideal (Quadro II). Se existe prontidão para parar, o fumador tem níveis elevados em ambas as variáveis e pode marcar-se de imediato a data para a cessação.

Quadro II – Proposta de intervenção de acordo com a motivação (intenção e confiança)

Se a intenção é alta, mas a confiança é baixa, o tratamento e o apoio são cruciais para o sucesso. Se a confiança é alta, mas a intenção de parar é baixa, é fundamental a educação para a saúde (ensino dos riscos e benefícios em parar). Se nas duas escalas for atingido um nível baixo, tem de se proceder ao aumento da motivação e da auto eficácia.

Na abordagem da cessação tabágica deve ser evitado o discurso directivo e autoritário, predominantemente utilizado na prática clínica, geralmente a forma mais eficaz de fornecer informações rápidas, mas desapropriado para mudar atitudes. A discussão franca dos problemas com o fumador aumenta a vontade e a motivação para a cessação, devendo optar-se por uma atitude compreensiva, respeitosa e empática (resposta afectiva apropriada à situação de outra pessoa e não à própria situação – colocar-se no lugar do doente11,16.

Avaliação da dependência A maioria dos fumadores são dependentes da nicotina, variando o nível de dependência de fumador para fumador. A avaliação da dependência é particularmente importante nos fumadores que querem parar de fumar, porque tem influência no tipo de intervenção.

A dependência pode ser avaliada através de questionários ou da medição de marcadores biológicos. Dos questionários disponíveis, o teste de Fagerström adaptado é o mais utilizado (Quadro III). Este teste quantifica a dependência numa escala de 0 a 10, correspondendo o mais elevado a maior dependência 17 .

Quadro III – Teste de Fagerström, adaptado

Das seis perguntas que se formulam, destacam-se, como indicadoras de maior dependência, as perguntas 1 e 4: intervalo de tempo entre o acordar e consumo do primeiro cigarro e número total de cigarros fumados por dia. Considera-se muito dependente o indivíduo que fuma nos primeiros 30 minutos depois de acordar e consome 20 ou mais cigarros por dia. Outro indicador importante de dependência elevada, se bem que pouco frequente, encontra-se nos consumidores de tabaco durante a noite.

A avaliação da concentração de nicotina ou dos seus metabolitos, como a cotinina, no sangue, urina ou saliva, tem também sido usada, mais recentemente, como indicadora de dependência. A cotinina é o marcador biológico mais utilizado por ter uma semivida maior (15 a 20 horas), podendo ser detectada após 4 dias de exposição e poder auxiliar a prescrição de terapêutica de substituição.

Um nível de cotinina sérica superior a 250 mg/dl identifica fumadores com maior dependência18,19. A utilidade e facilidade desta avaliação fundamenta que se aconselhe a que as unidades especializadas em tabagismo utilizem este instrumento de avaliação quantitativa.

Uma outra forma de avaliação da dependência é a medição do monóxido de carbono.

O uso de tabaco contribui para a absorção de muitos tóxicos, entre os quais o monóxido de carbono (CO), que é facilmente mensurável. A concentração de monóxido de carbono no ar expirado pode ser considerada um indicador de consumo de tabaco, fornecendo também informação sobre dependência.

A curta semi vida do monóxido de carbono (4 a 6 horas) permite, apenas, avaliar o consumo de tabaco nas últimas horas. O nível de CO pode normalizar 24 a 48 horas após o consumo do último cigarro. Pelo facto de existirem comercializados múltiplos aparelhos que permitem a sua medição instantânea, a avaliação do CO no ar expirado deve ser aproveitada para a motivação do fumador, auxiliando também a monitorização do consumo ao longo do tratamento.

Sob condições ambientais normais, no não fumador, o nível de CO no ar expirado, habitualmente, não excede 4 ppm, podendo atingir 11 ppm em alguns doentes com DPOC 14 . No fumador, o nível de CO depende do número de cigarros fumados, sendo geralmente superior a 10 ppm. A semi vida do CO é variável, em função do exercício praticado, sendo diminuída para 1 hora em caso de exercício e pode aumentar durante o sono até às 4-8 horas, pelo que a medição deve fazer-se, preferencialmente, no final do dia 20 . O consumo de outros tipos de tabaco, como cigarrilhas, charutos ou outros, pode também ser quantificado pela medição do CO, avaliando desta forma o nível de exposição destas formas de tabaco e servindo para o ensino sobre riscos.

Quando se tem como objectivo inicial a redução e não a cessação, a monitorização do CO é fundamental. Sabe-se que a diminuição do número de cigarros consumidos por dia pode ser compensada pelo aumento do número e profundidade das inalações e, deste modo, poderá ser objectivado um valor de CO no ar expirado superior ao esperado 21 . A medição do CO pode, assim, auxiliar o fumador a compreender que a cessação tabágica por completo deverá ser o objectivo principal, de forma a diminuir efectivamente os riscos para a saúde.

Quando não se dispõe de um analisador de CO pode quantificar-se a carboxiemoglobina (COHb) ao realizar uma gasometria arterial.

O monóxido de carbono tem grande afinidade com a hemoglobina (240 vezes superior ao oxigénio), formando a carboxiemoglobina que dificulta o transporte de oxigénio aos tecidos. No sangue, o CO tem uma semivida de 6 horas20.

Existe uma relação linear entre o CO no ar expirado e a COHb no sangue, concentrações de CO no ar expirado de 10 a 20 ppm, correspondem a 2 a 5% de COHb (Quadro IV).

Quadro IV– Níveis esperados de CO de acordo com o consumo de cigarros

No entanto, e tal como pode acontecer com a medição de CO no ar expirado, podem também surgir taxas sanguíneas elevadas de COHb sem exposição directa ao fumo de tabaco. São disso exemplo certos profissionais que contactam com óleo diesel, soldadores, etc. ou após intoxicação doméstica (sistema de aquecimento deficiente entre outros).

Oportunidades de intervenção Nos últimos anos, tem sido dado particular destaque aos “momentos de ensino”, situações de doença que motivam espontaneamente os indivíduos a adoptar comportamentos de saúde com redução de riscos.

Situações particulares, como o diagnóstico de uma doença, o internamento, o conhecimento de exames com alterações ou as visitas médicas poderão favorecer a motivação para a cessação.

A realização de provas de função respiratória (PFR) a doentes que, muitas vezes, minimizam a sua percepção de risco de doença, podem proporcionar ao profissional de saúde uma ocasião para, de forma objectiva, personalizar o aviso para a cessação tabágica11, 23 , 24 .

Sabendo-se que apenas cerca de um quarto dos fumadores desenvolve DPOC (o que é variável com a carga tabágica e a idade do fumador) e, ainda, que a existência de sintomas pode ocorrer em fumadores sem DPOC e, portanto, com PFR normais, deverá ser acautelado o devido aconselhamento, antes e após a realização da espirometria, de forma a evitar o reforço do tabagismo.

Mesmo não sendo consensual a utilização da espirometria na motivação para a cessação tabágica 25 , no doente já com confirmação diagnóstica poderá ser mostrada a possibilidade de evolução da sua doença de acordo com o seu comportamento, relativamente ao tabagismo: manutenção dos hábitos ou cessação tabágica (Fig. 2).

Fig. 2 – O modelo de Fletcher e Peto compara a evolução do FEV1 ao longo da vida de acordo com a susceptiblidade ao fumo do tabaco, ou seja, deterioração progressiva e acelerada do FEV1 com a continuação dos hábitos nos fumadores suceptíveis e deterioração lenta do FEV1 nos não fumadores e fumadores não susceptíveis (evolução no caso de cessação tabágica). O intervalo entre as duas linhas a tracejado largo e azul correspondem aos valores de FEV1 esperado no não fumador ou no indivíduo não susceptível ao tabaco (a tracejado – limites superior e inferior do normal).

No modelo de Fletcher e Peto é salientado o benefício funcional em parar de fumar, passando a deterioração funcional a ser menos acelerada e semelhante à verificada no não fumador ou no fumador não susceptível (linha lilás e linha roxa). Adaptado de Fletcher e Peto27

O conceito de “idade dos pulmões” (a idade que seria expectável para o resultado de FEV1 observado na espirometria) foi desenvolvido, em 1985, como forma facilitada de transmitir os resultados e como instrumento de reforço para que os fumadores entendam a possibilidade de envelhecimento prematuro do pulmão 26 .

Nos últimos anos, a espirometria tem sido utilizada como estratégia isolada de incentivo com resultados prometedores, não só através da explicação do modelo de Fletcher e Peto23,24, como também, mais recentemente, incorporando essa informação no espirómetro e disponibilizando um gráfico que posteriormente é explicado ao fumador (Fig. 3) 28 .

Fig. 3 – Utilizando o modelo de Fletcher e Peto, pode ser explicada a redução gradual da função pulmonar prevista com a idade, para melhor compreensão do efeito do tabaco no efeito de envelhecimento acelerado do pulmão. Por exemplo, a um fumador de 52 anos é explicado que o seu resultado de FEV1 , determinado na espirometria (bola vermelha e seta 1), seria o equivalente ao resultado esperado num indivíduo de 75 anos não fumador ou não susceptível ao tabaco, ou seja: a sua idade pulmonar é 23 anos superior à idade real (52 anos). Adaptado de Parkes28

Os fundamentos para utilizar o internamento como momento oportuno para a cessação tabágica são vários: 1) possibilidade de ajuda regular por profissionais de saúde que podem disponibilizar tratamentos farmacológicos e não farmacológicos que auxiliem a cessação; 2) ambiente propício livre de fumo, facilitador da mudança comportamental; 3) necessidade de cumprimento legislativo 29 ; e 4) custo-efectividade da medida10.

A ajuda para a cessação tabágica é suportada pelas estratégias da rede europeia de serviços de saúde sem tabaco e, dado que a sua implementação tem sido crescente, não deve ser menosprezada a possibilidade de intervenção no internamento. A cessação tabágica no internamento tem eficácia comprovada 30 , mas, como seria de esperar, é também importante a manutenção da intervenção, após a alta hospitalar, pelo que se sugere o suporte após a alta com um seguimento mínimo de um mês e que poderá ser efectuado com telefonemas proactivos30, 31 .

O documento do UnitedStates Department of Health and Human Services10 recomenda que sejam promovidas políticas para garantir e apoiar os doentes internados fumadores, sugerindo seis estratégias que se descrevem no Quadro V. Quanto à prescrição de terapêutica, é feita uma ressalva no que respeita aos doentes internados em cuidados intensivos, dada a evidência científica escassa sugerir que a TSN poderá não ser apropriada 32 .

Quadro V– Políticas para apoiar os fumadores internados

Se o doente internado tiver uma experiência positiva no alívio da privação, com terapêutica, aderirá mais facilmente a tratamentos mais intensivos numa próxima tentativa para a cessação tabágica.

Comorbilidadese automedicação Muitos fumadores com elevados consumos de tabaco têm doença psiquiátrica, como a ansiedade, a depressão, a esquizofrenia e o consumo concomitante de outras drogas. O tabagismo é encarado por muitos destes doentes como uma forma de lidar com o stressda vida diária, utilizando o tabaco como automedicação.

Contudo, a depressão e a ansiedade são de longe as que mais frequentemente se associam à DPOC.

Para uma intervenção mais efectiva no fumador com DPOC, é importante excluir a depressão, uma vez que esta motiva cerca de 25 % das recaídas33. Para isso, é aconselhável aplicar questionários, como o teste de ansiedade e depressão (HAD), ou simplesmente saber se o doente na maior parte dos dias das duas últimas semanas se tem sentido em baixo.

Na presença de depressão, a prescrição de terapêutica dirigida (ou mesmo o acompanhamento psiquiátrico) podem ser necessários.

Controlo do peso O aumento de peso, entre 3 a 5 kg, verificado habitualmente no primeiro ano após cessação, é, em parte, devido à diminuição do metabolismo basal e/ou ao aumento da ingestão calórica.

Nos doentes com DPOC e baixo índice de massa corporal (IMC), factor de mau prognóstico para a doença, o aumento de peso verificado com a cessação tabágica é de grande interesse, podendo até servir como incentivo para deixar de fumar.

Por outro lado, nos indivíduos com elevado IMC, é sempre preferível um pequeno aumento de peso à manutenção do tabagismo.

Nestes casos, deve ser efectuado um ensino correcto da alimentação, aconselhado o uso de fármacos que atrasem o aumento de peso (TSN formulações de acção rápida e bupropiona) e poderá ainda ser encorajada a prática de exercício físico. Três meses após a cessação, podem ser tentadas medidas dietéticas mais restritivas.

Tratamento comportamental do tabagismo Existem três tipos de intervenções psicológicas e comportamentais aceites para intervir na cessação tabágica: • Programas de auto-ajuda; • Aconselhamento breve; • Aconselhamento (individual, em grupo ou telefónico).

No que respeita ao tratamento comportamental podem ser feitas as seguintes recomendações: 1. Programas de autoajuda estruturados para fumadores que querem parar de fumar, sem contacto intensivo com o profissional de saúde são recomendados(pelo documento da ERS11, com um nível de evidência A, e pelo documento do UnitedStates Department of Health and Human Services10,com nível de evidência B).

O recurso a materiais de autoajuda em formato de papel ou acessíveis pela internet, como folhetos 34 , vídeos, CD ROM, entre outros, podem ter eficácia potenciada quando o seu conteúdo se destina a problemas particulares, como é o caso da DPOC, e está adaptado em função das diferenças culturais, de sexo, etárias ou outras.

Materiais fornecidos através de computador têm ainda a vantagem de poderem alcançar um grande número de fumadores, serem detalhados no seu conteúdo, de acordo com as necessidades ou características individuais, e serem de baixo custo. Esta via de acesso permite ainda desenvolver programas com interacção e monitorização de um plano de cessação.

2. O aconselhamento breve, destinado à cessação tabágica e ao aumento da motivação, prestado por todos os profissionais de saúde, nomeadamente por médicos ou enfermeiros, tem baixa eficácia, mas efeito significativo (recomendação com nível de evidência A11). No entanto, no doente com DPOC é muitas vezes necessário recorrer a aconselhamento mais intensivo. São especialmente os fumadores menos dependentes os que têm resultados com esta intervenção.

3. Existe uma forte relação dose–resposta entre o tempo de demora do aconselhamento face a face e o sucesso na cessação tabágica.

As intervenções intensivas têm mais sucesso do que as breves. Os tratamentos com ≥ 8 sessões têm maior probabilidade de êxito do que com ≤ 3 sessões (recomendação com nível de evidência A11,10).

Os tratamentos com duração total até 5 horas (n.º de sessões vezes demora da consulta) são significativamente mais eficazes10.

4. O aconselhamento em grupo tem eficácia comprovada sobreponível ao aconselhamento individual(recomendação com nível de evidência A10). Tem a vantagem de fornecer a possibilidade de apoio mútuo entre elementos do grupo e poder apresentar uma relação custo-benefício melhor do que o aconselhamento individual, por possibilitar o tratamento concomitante de vários fumadores; no entanto nem todos os fumadores aderem a este formato de intervenção.

5. O aconselhamento proactivo telefónico, o aconselhamento em grupo e o aconselhamento individual são eficazes e devem ser utilizados(recomendação com nível de evidência A10). O aconselhamento telefónico proactivo é eficaz, comparado com outras intervenções mínimas(recomendação com nível de evidência A11).

O aconselhamento telefónico 35 pode suplementar as intervenções face a face ou substituí-la, complementando intervenções de autoajuda. Também pode ser usado para optimizar o suporte para o dia planeado para a cessação e ajudar a responder a algumas necessidades do fumador em programa de cessação. O aconselhamento telefónico pode ser: • Proactivo– O contacto é feito pelo profissional de saúde com o fumador; • Reactivo– O contacto é desencadeado pelo fumador para uma linha telefónica de ajuda (em Portugal existe o SOS – deixar de fumar, com o número 808 208 888).

6. A combinação de aconselhamento e medicação é mais eficaz para a cessação tabágica do que a medicação ou o aconselhamento em separado. uma relação directa entre número de sessões de aconselhamento, quando combinadas com medicação, e a possibilidade de sucesso na cessação tabágica (recomendação com nível de evidência A10).

As recomendações para o tratamento comportamental baseadas na evidência estão definidas quanto à sua forma, mas não quanto ao seu conteúdo (técnicas a aplicar).

A multiplicidade de intervenções comportamentais utilizadas no tratamento do fumador 36 (Quadro VI), a utilização de técnicas combinadas no mesmo indivíduo de acordo com as necessidades individuais encontradas, bem como a aplicação dessas intervenções por diferentes profissionais de saúde e com níveis diferentes de intensidade, aumentam a heterogeneidade da intervenção comportamental e dificultam a análise de eficácia.

Quadro VI – Técnicas comportamentais utilizadas em cessação tabágica

O apoio comportamental consiste em discutir, aconselhar, encorajar e promover actividades que 1) maximizem a motivação para manter a abstinência, 2) minimizem a motivação para fumar, 3) desenvolvam capacidades de autorregulação promovendo comportamentos alternativos, e 4) aumentem a adesão à medicação36.

Nos últimos anos, as quatro técnicas mais recomendadas no aconselhamento prático 45 eram: 1) resolução de problemas / treino de capacidades e competências/ controlo do stress; 2) suporte social intratratamento (contacto directo médico -fumador); 3) suporte social extratratamento; e 4) técnicas aversivas. Mas estas duas últimas deixaram de ser recomendadas na recente revisão do UnitedStates Department of Health and HumanServices10. Aliás, no que respeita às técnicas aversivas, estas nunca tiveram aplicação prática nos fumadores com doenças relacionadas com tabaco. No Quadro VII, expõem-se alguns aspectos das duas técnicas de tratamento comportamental de maior evidência a utilizar no fumador em geral.

Quadro VII – Técnicas comportamentais mais eficazes

No fumador com DPOC, foram já desenvolvidas algumas técnicas a aplicar durante o tratamento (utilização da medição de CO no ar expirado e espirometria para o aconselhamento). Não havendo periodicidade especialmente recomendada para o doente com DPOC, sugere-se que a frequência do tratamento comportamental e ajuste do tratamento farmacológico sejam adaptados às necessidades sentidas caso a caso, podendo ser programadas consultas intercaladas, com telefonemas proactivos, à semelhança do proposto no programa-tipo de actuação da DGS9 (quatro a seis consultas médicas e três a quatro contactos telefónicos a realizar pelo enfermeiro ou pelo médico).

Os fumadores abstinentes podem ter sintomas de privação com duração prolongada e, por isso, os profissionais de saúde devem, não só explicar a possibilidade de ocorrência dos mesmos, duração, intensidade e evolução, mas também ensinar estratégias para resolução desses sintomas, dado que esse conhecimento ajuda a manter a abstinência.

É de todo o interesse para o fumador aprender a reconhecer situações de risco de fumar, como eventos sociais, ingestão de bebidas alcoólicas, encontros com amigos, etc. Devendo, ainda, ser advertidos de que apenas “uma passa”pode desencadear uma recaída.

O uso diário de tabaco, após tratamento adequado (incluindo terapêutica farmacológica), é considerado insucesso. No entanto, é importante felicitar o fumador pela tentativa. Uma nova tentativa deve ser encorajada e programada.

Certos autores recomendam que não seja feita repetição da prescrição farmacológica nos 6 meses seguintes 37 .

Fumadores que não querem parar de fumar Mesmo nos fumadores que não querem parar de fumar, deve ser utilizada uma intervenção breve para promover a motivação de parar, de acordo com o anteriormente desenvolvido no parágrafo (motivação para parar).

Os fumadores resistentes à cessação podem desconhecer os efeitos nefastos do tabaco e os benefícios em parar, necessitar de apoio financeiro, ter medos ou preocupações relacionadas com a cessação ou podem, ainda, estar desmoralizados com recaídas anteriores.

Estes fumadores poderão ser sensíveis a intervenção motivacional breve, baseada nos princípios da entrevista motivacional, que tem eficácia comprovada no aumento de tentativas de cessação futuras. Os princípios da entrevista motivacional são quatro: 1) expressar empatia; 2) fazer emergir a discrepância, 3) lidar com as resistências; e 4) reforçar a autoeficácia9,10. Estes são os princípios da estratégia dos “5 Rs”: Relevância,Riscos,Recompensas,Resistências eRepetição, desenvolvidos e aplicados desde 200045.