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Pertussis em Portugal - A importância de uma nova estratégia vacinal

A tosse convulsa é uma toxi-infecção respiratória causada pela bactéria Bordetella pertussis(ou em alguns casos também pela Bordetella parapertussis), que atinge o homem desde a idade de recém-nascido à idade adulta. Com uma incidência global estimada de 17 600 milhões de casos anuais e responsável por 279 000 mortes/ano, esta doença altamente infecciosa continua a afectar gravemente crianças no primeiro ano de vida, onde a taxa de letalidade é significativa e as taxas de internamento atingem os 75 a 90% 1-3. A vacinação universal dos lactentes contra a tosse convulsa diminuiu drasticamente a incidência da doença. No entanto, de todas as doenças incluídas no plano nacional de vacinação, a tosse convulsa é aquela que actualmente se encontra menos controlada, permanecendo endémica em Portugal e em todo o mundo.

A tosse convulsa não está erradicada, nem poderá ser erradicada por nenhuma das estratégias vacinais até agora descritas. A imunidade após doença ou vacinação não é duradoira e as infecções por Bordetella pertussisnos adolescentes e adultos são comuns e endémicas4-8. Das estratégias estudadas, a vacinação de adolescentes, a estratégia Cocoon (vacinação de contactos de recém-nascidos não vacinados há menos de 5 anos) e a combinação adolescentes + Cocoon parecem ser as politicas mais promissoras para reduzir ainda mais a morbilidade e a mortalidade pela pertussis, tendo em conta outros factores, como o custo ligado à idade dos casos de tosse convulsa e a acessibilidade ao público-alvo. A vacinação de recém-nascidos também tem sido estudada, mas ainda é controversa, com segurança não perfeitamente estabelecida e podendo interferir com a resposta imunitária a outras vacinas9.

A substituição sistemática do reforço da vacina dupla bacteriana na adolescência pela tríplice bacteriana acelular (dTpa) já foi efectuada em alguns países, com bons resultados: esta parece ser uma medida prontamente indicada em Portugal, mantendo-se a indicação da vacina dT para os reforços subsequentes a cada 10 anos. Para além de uma provável relação custo-benefício positiva para o nosso país, esta medida levará a uma maior protecção da população em geral contra uma doença que pode ser fatal. Deve ser também considerada a recomendação da vacina para todos aqueles que trabalham diariamente com recém-nascidos ou lactentes que não receberam ainda o esquema básico de vacinação contra tosse convulsa, nomeadamente profissionais de saúde e educadores.

A tosse convulsa ao longo dos anos Antes da implementação da vacina antipertussis, a tosse convulsa atingia sobretudo as crianças em idade pré-escolar, sendo uma das principais causas de morte no século xix. As infecções secundárias, frequentes, eram leves ou assintomáticas, permitindo uma imunidade natural de grupo duradoira9.

Com a introdução e a  generalização da vacina holocelular na década de 1970, a incidência da tosse convulsa diminuiu drasticamente, em cerca de 50 vezes a da era pré-vacinal (Fig. 1)10-11. Apesar de efeitos laterais locais e sistémicos frequentes, a maioria ligeiros mas alguns graves, como convulsões febris e episódios de hipotonia e hiporreactividade, conseguiu-se uma elevada cobertura vacinal na maioria dos países desenvolvidos. O decréscimo de incidência, quer nas infecções primárias quer nas secundárias, incluiu os recém-nascidos e lactentes menores de 2 meses, não vacinados, com uma diminuição importante da sua mortalidade e morbilidade. Nas duas últimas décadas, apesar desta elevada cobertura vacinal, tem-se assistido a um aumento do número de casos de tosse convulsa, um aumento que parece ser gradual mas significativo12.

Fig. 1 – Incidência anual de casos notificados de tosse convulsa e cobertura vacinal de DTP3, 1980-2007. Fonte: Organização Mundial de Saúde

Várias razões têm sido apontadas para este aumento de notificação de casos, como o maior reconhecimento da doença e da perda de imunidade natural e adquirida por parte dos profissionais de saúde, ou o desenvolvimento de novos métodos de diagnóstico. No caso do Canadá, uma vacina pouco eficaz levou ao aumento de incidência de doença em grupos etários específicos, provocando um efeito de cohort13. No caso particular da Holanda, em 1996, o aumento foi atribuído a uma evolução genética da bactéria, com perda de eficácia vacinal11.

Esta perda de eficácia não foi considerada relevante nos estudos efectuados em outros países, parecendo por isso estar implicado um factor adicional na vacina holandesa que justificasse esta situação14-16. O facto de se identificarem surtos grandes em adolescentes e adultos, casos típicos que não passariam despercebidos em anos anteriores6, a plausibilidade biológica, já que há uma diminuição da circulação da bactéria com diminuição dos boostersnaturais e, por outro lado, o facto conhecido de que a imunidade conferida pela vacinação dura menos do que a conferida pela doença natural, indicam que a mudança na epidemiologia não é aparente.

Os ciclos de tosse convulsa endémica continuam a ser interrompidos por uma epidemia a cada 4 anos, sugerindo que a pertussis circula da mesma forma agora do que na era pré-vacinal, enquanto outras doenças que continuam a ter ciclos epidémicos viram o seu intervalo interepidémico aumentar17. O número de óbitos tem aumentado: na década de 1980 nos EUA foram notificados 77 óbitos (61 lactentes, 49 menores de 4 meses), correspondendo a 1,7 óbitos/milhão de habitantes, e na década de 1990 foram notificados 103 óbitos (93 lactentes, 84 menores de 4 meses), correspondendo este número a 2,4 óbitos/ /milhão18.

A distribuição etária da tosse convulsa também se alterou. A vacinação em massa, ao condicionar uma diminuição da transmissão da bactéria com diminuição do efeito boosternatural, tornou adolescentes e adultos mais susceptíveis do que na era pré-vacinal. São estes muitas vezes as fontes de infecção dos lactentes pequenos, e não os companheiros de escola das crianças pequenas, como antes19,20.

A consciencialização do ressurgimento da tosse convulsa em todo o mundo e o aparecimento de vacinas acelulares seguras para adolescentes e adultos veio suscitar um interesse crescente na revacinação nestas idades, que permitiria não só diminuir a prevalência de tosse convulsa nestas faixas etárias como também teria um efeito indirecto significativo sobre a morbilidade e mortalidade dos pequenos lactentes21-24.

O futuro nos modelos matemáticos Vários modelos matemáticos têm sido criados e adaptados para ajudar na  interpretação dos dados epidemiológicos da tosse convulsa. Utilizando estes modelos matemáticos, é possível prever a progressão da maioria das doenças infecciosas ou descobrir a evolução de uma epidemia. Entre outras possibilidades, a modelação matemática permite ainda aceder ao impacto de novas estratégias vacinais antes da sua verdadeira implementação, através de fórmulas matemáticas e simulações no computador da evolução da doença ao longo dos anos.

Estes modelos são uma representação simbólica da vida real, sempre abertos a reformulações e aperfeiçoamentos, pois nenhum modelo pode ter a pretensão de abarcar toda uma realidade. Eles serão tanto melhores quanto melhores e mais completos forem os pressupostos em que se baseiam, sendo contabilizados no modelo, podendo também por isso ser limitados pela qualidade da notificação de dados e pelo conhecimento científico da dinâmica da doença.

No modelo de Van Rie e col. (Fig. 2)25, todos os indivíduos nascem susceptíveis (S) e estão sujeitos a três graus de gravidade de infecção (infecção primária mais grave ou típica, infecção leve e infecção assintomática), consoante a sua imunidade na altura da infecção, com protecção máxima em N4 (após infecção natural) ou V4 (vacinação completa). A imunidade aumenta com o número de vacinas antipertussis efectuadas, e a imunidade por doença natural é máxima (N4). A imunidade adquirida por doença natural ou por vacinação vai diminuindo ao longo do tempo (WN3 a WN1, WV3 a WV1). Este modelo tem em consideração vários pressupostos que têm por base estudos científicos anteriormente efectuados: a vacinação após o primeiro ano de idade é igualmente eficaz após duas ou três doses de vacina, conforme foi constatado, e por isso aqueles que não fazem uma das vacinas dos 2, 4 ou 6 meses, mas recebem uma 3.ª dose após o ano de idade, atingem o nível mais alto de imunização provocado pela vacina26.

Os períodos infecciosos médios (uma semana de fase catarral + duração da tosse paroxística) variam entre 4 semanas na tosse convulsa típica e uma semana na infecção assintomática. A infectividade relativa é de 1 na infecção típica e na infecção leve, onde há menos tosse mas maior número de contactos por o indivíduo manter actividade diária, e menor, de 0,2, na infecção assintomática.

Fig. 2 – O modelo de Van Rie e colaboradores

Van Rie simula no seu modelo seis estratégias vacinais, avaliando em cada uma delas efeitos directos e indirectos (decorrentes da imunidade de grupo): 1) Estratégia vacinal clássica; 2) Estratégia clássica + boosterna adolescência; 3) Estratégia clássica + boosterna adolescência; e na idade adulta; 4) Estratégia clássica + estratégia Cocoon (vacinação de contactos de recém- nascidos); 5) Estratégia clássica + vacinação na adolescência + estratégia Cocoon; 6) estratégia clássica + vacinação na adolescência + vacinação dos adultos + estratégia Cocoon.

Enquanto a vacinação por rotina dos adolescentes (estratégia 2) tem maioritariamente um efeito directo, diminuindo a doença nos vacinados, a estratégia de Cocoon (estratégia 4) tem um efeito grande na prevenção de doença em lactentes muito pequenos. Tendo em conta o número de vacinas necessário para prevenir um caso típico de tosse convulsa na população em geral, a vacinação de adolescentes (estratégia 2) é 1,8 vezes mais eficaz do que a estratégia adolescente mais Cocoon (estratégia 5), e duas a três vezes mais eficaz do que as outras estratégias. No que diz respeito apenas aos casos típicos de tosse convulsa nos lactentes dos 0 aos 3 meses, o grupo que tem maior taxa de hospitalização, complicações e taxa de mortalidade, a estratégia Cocoon (estratégia 4) é 1,3 vezes mais eficaz do que a combinação vacinação de adolescentes + Cocoon (estratégia 5) e duas a cinco vezes mais eficaz do que as outras estratégias. Hethcote e col.27 compararam estratégias vacinais na Austrália, baseando-se também num modelo matemático. Na Austrália, a dose efectuada aos 18 meses foi eliminada em 2003 e substituída por uma dose de vacina acelular aos 15 -17 anos, pois dados recentes mostraram que a protecção dos casos típicos de pertussis após três doses de vacina acelular persiste durante pelo menos 6 anos28. Assumindo os 80% de cobertura vacinal conseguidos, uma cobertura elevada por estar inserida num programa de saúde escolar, concluíram que esta alteração levava a uma diminuição em 30% dos casos de tosse convulsa entre os 0 e os 23 meses e em 25% nos adolescentes. Esperava-se no entanto um aumento em 15% dos casos em crianças entre os 2 e os 4 anos, e não haveria alteração significativa de incidência nos adultos jovens. Esta alteração permitiria a redução da incidência de tosse convulsa sem aumento do custo do Programa Nacional de Vacinação, mas se a cobertura vacinal diminuísse para 70% a vantagem da vacinação na adolescência poder-se-ia perder.

Luz e col.29 criaram um modelo com o objectivo de analisar a dinâmica da tosse convulsa num grande centro urbano como o Rio de Janeiro. Apesar de não haver ainda sinais de ressurgimento da doença no Brasil, o modelo prevê um aumento do número de infecções secundárias em idades mais avançadas. Eles concluem que o sistema de vigilância no Brasil pode não estar a captar estas novas infecções.

Uma outra possibilidade prevista pelo modelo é a de que a incidência de tosse convulsa no Rio de Janeiro pudesse estar ainda num período de adaptação, com o número de casos a oscilar antes de aumentar novamente, até se atingir um novo equilíbrio em idades mais avançadas (Fig. 3).

Fig. 3 – Comparação entre o número absoluto de infecções primárias (a) e infecções secundárias (b) na presença ( - - -) ou ausência (...) de vacinação.

Fonte: Luz e colaboradores

É de salientar que estes modelos têm em comum o facto de parecerem exagerar em muito o número de infecções. Na realidade, sabe-se que as infecções por pertussis estão muito subnotificadas, quase limitadas às infecções primárias.

Para esta subnotificação contribuem os factos de a definição de caso não ser consensual, os sinais e sintomas das infecções secundárias serem inespecíficos, muito semelhantes a outras doenças respiratórias infecciosas, os meios de diagnóstico serem ainda pouco sensíveis e específicos e os profissionais de saúde não estarem suficientemente alertados para a perda de imunidade vacinal, não entrando a doença nos diagnósticos diferenciais.

O Grupo de Iniciativa Global para o combate à tosse convulsa O Grupo de Iniciativa Global para o combate à Tosse Convulsa (Global Pertussis Initiative,ou GPI) foi organizado em 2001, para avaliar toda a extensão do problema actual e estabelecer estratégias de controlo prioritárias. Este grupo, constituído por 37 especialistas provenientes de 17 países diferentes, concretizou em 2003 a recomendação de que todos os países deveriam considerar a expansão de estratégias vacinais existentes para incluir a adição de doses de reforço a crianças em idades pré-escolar (4 -6 anos), adolescentes e adultos específicos com risco crescido de transmitir a doença a lactentes vulneráveis, nomeadamente pessoal de saúde e outros prestadores de cuidados a crianças30.

Desde que a Austrália introduziu a vacina na adolescência no seu plano nacional de vacinação, são já vários os países que seguiram as recomendações da GPI nesse sentido, como a Áustria, o Canadá, a França, a Alemanha, a Suécia e os EUA.

O GPI encontrou -se novamente em 2005, reforçando nesta altura a recomendação da vacinação dos adolescentes, e recomendou adicionalmente a implementação da estratégia de Cocoon nos países em que esta medida fosse economicamente viável.

Apelou ainda uma vez mais para a necessidade de uniformização da definição de caso e dos exames diagnósticos a efectuar31.

A situação de Portugal O esquema de vacinação da tosse convulsa não é uniforme em todo o mundo, existindo várias estratégias vacinais em curso actualmente, com diferentes vacinas e diferentes coberturas vacinais. Em cada país, a estratégia vacinal deverá então depender do plano vacinal em curso, da situação epidemiológica local, do custo de um caso de tosse convulsa nos variados grupos etários e dos custos de cessibilidade e vacinação para a população-alvo.

Até ao início de 2006, o esquema de vacinação em Portugal incluía 5 doses de vacina holocelular (DTPw) e dois reforços aos 18 meses e aos 5-6 anos. A vacina acelular veio posteriormente substituí -la no programa nacional de vacinação, sendo incorporada numa vacina pentavalente (DTPaHibVIP aos 2, 4 e 6 meses) e duas vacinas tetravalentes (DTPaHib aos 18 meses e DTPaVIP aos 5-6 anos)32.

Este tipo de vacina só pode ser efectuada até aos 6 anos, inclusive, sendo que as duas vacinas recomendadas como reforço para adolescentes e adultos apresentam resposta imunológica semelhante, são imunogénicas e seguras, mas as suas fórmulas têm só aproximadamente 1/3 a 1/4 da concentração do componente acelular da tosse convulsa da fórmula pediátrica (dTpa)33. Estas últimas vacinas ainda não estão comercializadas em Portugal.

Em Portugal, o sistema de vigilância cobre toda a população e é baseado em informações clínicas de casos de doença declarados, tendo por base a definição de caso proposta pela Organização Mundial de Saúde32. Aqui a tosse convulsa também diminuiu com a vacinação (Fig. 4)35, mas apesar de uma alta cobertura vacinal ' mais de 90% das crianças com um ano de idade recebem três doses de vacina ', o número de casos notificados de tosse convulsa tem vindo a aumentar nos últimos anos (Quadro I)36-38.

Fig. 4– Notificações por 105 indivíduos em Portugal 1950 -1995. Fonte: Gomes MC e colaboradores35

Quadro I – Notificações de tosse convulsa em Portugal 1995-2000 e estratificação por idade 2001-2007.

O reforço da vacinação antipertussis nos adolescentes teria provavelmente um custo ' benefício positivo já comprovado em outros países. Purdy etcol.39 avaliaram em 2004 a morbilidade relacionada com a tosse convulsa, os seus custos e a relação custo -benefício de sete estratégias vacinais em grupos de indivíduos nos EUA ' 1) adolescentes entre 10-19 anos; 2) adultos > 20 anos; 3) adultos > 50 anos; 4) pessoas > 18 anos com doença pulmonar obstrutiva crónica; 5) pessoas > 15 anos prestadores de cuidados directos a crianças menores de um ano; 6) trabalhadores da área da saúde > 20 anos; 7) todos os indivíduos > 10 anos. Neste estudo, a estratégia mais económica seria a de imunizar todos os adolescentes entre os 10-19 anos. Esta será também a estratégia mais fácil de implementar em Portugal, sobretudo se se optar por substituir a actual recomendação da vacina dT por uma combinação dTpa. Para além disso, sabemos que em Portugal a cobertura vacinal da vacina para a tosse convulsa nos adolescentes manter-se-á elevada aos 11-13 anos, como é para a actual vacina dT, porque estes adolescentes jovens ainda estão a estudar e necessitam de actualizar o seu boletim de vacinas para se inscrever no novo ano escolar.

Também em Portugal a fonte de infecção de Bordetella pertussistem sido atribuída aos familiares da criança, frequentemente pais ou irmãos mais velhos37. A estratégia Cocoon é uma medida aparentemente mais difícil de executar, mas aliciante, com efeitos indirectos importantes nos recém-nascidos e lactentes, o que pode facilitar a sua implementação. A recomendação da vacina aos pais dos recém-nascidos (ou futuros pais) por parte da Direcção-Geral de Saúde (DGS) poderá ter grande interesse e uma aceitação significativa. A DGS poderia associá-la à recomendação da vacina antitetânica na mulher que desejasse engravidar, recomendá-la aos pais nos primeiros dias após o nascimento do filho, ou mesmo optar por autorizar a sua comercialização com ou sem comparticipação, tendo em conta as actuais recomendações mundiais e benefícios previstos.