Impacto do exercício físico combinado na percepção do estado de saúde da pessoa
com doença pulmonar obstrutiva crónica
Introdução
A Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC) é uma patologia de evolução lenta e
progressiva, caracterizada por uma limitação ao fluxo aéreo não totalmente
reversível, que pode afectar negativamente a qualidade de vida dos indivíduos,
com limitações graves, muitas vezes, no desempenho das actividades diárias1.
Estas limitações relacionam-se directamente com a percepção da dispneia por
parte dos doentes1,2.
A percepção da dispneia durante o esforço leva-os a diminuírem progressivamente
a sua actividade física, criando um ciclo vicioso que pode levar à percepção de
dispneia durante a realização de actividades da vida diária1,2, com alteração
do estado funcional e descondicionamento físico3,4. Este descondicionamento
leva a uma diminuição da força e massa muscular, a sensação de fadiga e dor5.
A deficiência orgânica do músculo periférico é actualmente reconhecida como um
dos principais efeitos sistémicos da DPOC, que contribui extraordinariamente
para a intolerância ao exercício e para uma redução da qualidade de vida destes
indivíduos6-8, a qual tem sido reconhecida como um indicador de gravidade da
DPOC9,10.
O interesse na qualidade vida relacionada com a saúde (QVRS), isto é, estado de
saúde, aumentou substancialmente nos últimos anos, devido ao reconhecimento de
factores, como: (a) os doentes estão mais preocupados com os seus sintomas (ex,
dispneia) e com a sua funcionalidade (capacidade para realizar tarefas
físicas), em vez de medidas objectivas, como fluxo aéreo expiratório; (b) a
QVRS é um indicador único, diferente das medidas fisiológicas ou de
sobrevivência; (c) os objectivos da terapêutica foram expandidos para incluir
alívio dos sintomas e melhoria na QVRS como complemento dos habituais
resultados fisiológicos11. Para Jones12, a medição do estado de saúde tornou-se
uma característica central nos estudos de DPOC, devido ao reconhecimento de que
as terapêuticas para esta patologia, para além da suspensão de hábitos
tabágicos, são baseadas na sintomatologia. Este facto levou a que todos os
estudos clínicos controlados sobre novas terapêuticas incluíssem instrumentos
de avaliação da QVRS12-16.
A integração do exercício físico nos programas de reabilitação pulmonar permite
prevenir a evolução da doença e diminuir o número de agudizações. Na maioria
das vezes, verifica-se um sucesso na melhoria da função física e qualidade de
vida relacionada com a saúde4,17,18.
A duração do programa de treino tem sido muito discutida, mas ainda sem suporte
científico consensual. Pelos dados disponíveis, a comunidade científica
pressupõe que os programas de treino mais longos produzem mais benefícios ao
nível das adaptações fisiológicas4,19-21. No entanto, foram registadas
melhorias ao nível do desempenho físico na resistência à fadiga com aumento da
distância percorrida na prova dos 6 minutos de marcha e no estado de saúde em
programas de 6 a 12 semanas22-27. Corroborando a tendência que os programas de
treino devem ter uma duração mais longa do que 6 a 12 semanas, Ries17 e
Troosters21 demonstraram que um programa de reabilitação pulmonar com 6 meses
de duração, constituído por treino aeróbio (60-80% do trabalho máximo) e por
treino de força (60% 1RM), aplicado a doentes em regime ambulatório, resulta em
melhorias significativas ao nível do desempenho físico, aumento da distância
percorrida nos 6 minutos de marcha, da força muscular e no estado de saúde.
O objectivo do presente estudo foi o de comparar a eficácia de três programas
de intervenção, ao nível do estado de saúde de indivíduos com DPOC,
nomeadamente um programa de treino combinado (EC), constituído por exercícios
aeróbios e exercícios de força muscular dinâmica, um programa de treino aeróbio
(EA) e ainda um programa de fisioterapia respiratória (FR), constituído por
exercícios de reeducação respiratória e técnicas de desobstrução brônquica,
tratamento convencional instituído em Portugal nos centros integrados no
Serviço Nacional de Saúde.
Métodos
A recolha da amostra processou-se entre 2003 e 2008 e foi constituída por 100
indivíduos do sexo masculino com DPOC moderada e grave, VEMS/CVF <70%, 50% ≤
VEMS <80% e 30% ≤ VEMS <50% do valor teórico28, que nunca estiveram integrados
em programas de reabilitação, com suspensão de hábitos tabágicos há pelo menos
6 meses, sem agudizações e internamentos 6 meses antes do início do estudo,
ausência de patologia cardíaca ou musculo esquelética relevante e não estavam
submetidos a oxigenoterapia. A espirometria foi efectuada de acordo com as
orientações da American Thoracic Society29. Todos os indivíduos apresentavam um
índice de massa corporal (IMC) superior a 25 kg/m2 e a terapêutica individual
instituída foi mantida durante o período do estudo. Todos os indivíduos
assinaram consentimento informado. As características demográficas e clínicas
dos indivíduos no início da intervenção encontram-se descritas no Quadro I.
Quadro I – Características demográficas, clínicas e socioculturais, basais
Foram constituídos três grupos (CG, AG, FR), em que os participantes nos grupos
CG e AG foram incluídos de forma aleatória. No grupo FR, foram incluídos 50
indivíduos que preenchiam os critérios de inclusão (65% estádio II) e que
durante este período realizaram de forma consecutiva 30 sessões de fisioterapia
respiratória, durante 10 semanas. O grupo CG foi constituído por 25 indivíduos
(66% estádio II) que integraram um programa de exercícios combinado, e o grupo
AG, constituído por 25 indivíduos (64% estádio II) que integraram um programa
de exercício aeróbio; ambos os grupos realizaram exercício três vezes por
semana, durante 10 semanas.
Protocolo de exercício
O grupo CG executou exercício aeróbio, 30 minutos por sessão a 60-70% da
frequência cardíaca de reserva e exercício de força muscular dinâmica a uma
intensidade de 50-70% de 1 RM, realizado em cinco máquinas que envolviam os
extensores da perna, extensores da coxa e perna, adutores do braço e flexores
do antebraço; e exercícios de controlo respiratório. Realizaram 1-2 séries,
seguidas por 2 minutos de repouso activo, com 6-12 repetições cada série. O
grupo AG realizou exercício aeróbio, com uma intensidade de 60-70% da
frequência cardíaca de reserva, ajustada pela percepção sugestiva de esforço,
durante 40 -60 minutos por sessão; e exercícios de controlo respiratório4,17. A
frequência cardíaca máxima foi avaliada na prova de esforço cardiopulmonar ao
nível do VO2peak. O grupo FR realizou fisioterapia respiratória, em particular
técnicas de desobstrução brônquica e de controlo respiratório. Neste grupo, 100
% dos indivíduos referem ter realizado técnicas de desobstrução brônquica e de
controlo respiratório, 12% diz ter realizado também exercício num
cicloergómetro durante 30 dias nas últimas 10 semanas, com uma duração média de
46±17,1 minutos por sessão.
Avaliação do estado de saúde
O estado de saúde foi avaliado através do Questionário do Hospital St.George na
Doença Respiratória (SGRQ)30,31, em que a pontuação para cada uma das dimensões
varia entre 0 e 100, indicando as pontuações mais altas um pior estado de
saúde. Como instrumento genérico foi seleccionado o SF-3632-34, em que os
resultados obtidos são transformados numa escala de 0 a 100, na qual quanto
mais elevado for o valor obtido melhor é a percepção do estado de saúde. Os
instrumentos foram aplicados a todos os indivíduos antes da intervenção e no
final das 10 semanas. A recolha de dados nos dois momentos de avaliação
respeitou as mesmas condições e procedimentos. A terapêutica farmacológica
habitual não sofreu alterações.
Análise estatística
Os dados foram descritos através da média e desvio-padrão. Nas variáveis
nominais foi utilizada a percentagem. Na comparação dos grupos, para a maioria
das dimensões consideradas, verifica-se violação do pressuposto de esfericidade
para a ANOVA de medições repetidas (teste de Mauchly), assim como da
homogeneidade da matriz de variâncias-covariâncias (teste M de Box); nestes
casos, procedeu-se à correcção da estatística F usando o factor épsilon lower
boundpara determinar o nível de significância do teste multivariado. Outro
pressuposto de análise frequentemente violado é a homogeneidade de variâncias
entre grupos de sujeitos; neste caso, e dado que um dos grupos tem uma dimensão
bastante maior que a dos outros dois, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis.
As taxas de modificação foram obtidas através da equação ((valor após ' valor
antes)/ valor antes)* 100, analisadas também pelo teste de Kruskal-Wallis,
seguido do teste de Mann-Whitney com a correcção de Bonferroni. As diferencas
clinicamente significativas foram definidas ' 4% para cada scoreSGRQ (12), e +
10 pontos nos perfis do SF-3635-37. O nível de significância foi estabelecido
para á=0,05 e para a análise estatística foi utilizado o programa SPSS for
Windows v. 13.0.
Resultados
No Quadro II apresentam-se os resultados obtidos na comparação múltipla através
da aplicação da ANOVA não paramétrica (Kruskal-Wallis) para as oito dimensões
do SF-36 e para os três domínios do SGRQ, para os grupos FR, AG e CG. Pela
análise dos resultados, os indivíduos do grupo FR apresentam diferenças
(p<0,05) ao nível da percepção do estado de saúde relativamente aos grupo AG,
com valores medianos iniciais mais baixos nas dimensões função física,
desempenho físico, saúde mental e função social, avaliado pelo SF-36, e nos
domínios sintomas, impacto e total, avaliado pelo SGRQ, com valores medianos
mais elevados; relativamente ao grupo CG, que apresentou diferenças ao nível
dos valores iniciais na dimensão vitalidade, avaliado pelo questionário SF-36,
e nos domínios sintomas, impacto e total, avaliado pelo SGRQ. Entre os grupos
AG e CG, observaram-se diferenças ao nível dos valores medianos iniciais nas
dimensões função física, desempenho físico, saúde mental, função social e
vitalidade, avaliados pelo SF-36, e no domínio actividade, avaliado pelo SGRQ.
Quadro II – Valores médios para avaliação da percepção do estado de saúde
través do Questionário SF -36 e do Questionário Hospital St. George na Doença
Respiratória (SGRQ)
Quando se procedeu à análise da eficácia da prática de exercício físico ao
nível da percepção do estado de saúde, foi possível observar que a prática de
exercício físico promove uma melhoria significativa da percepção da qualidade
de vida dos participantes no estudo para todas as dimensões do SF-36 e para
todos os domínios do SGRQ. Através do instrumento genérico SF-36, para a
dimensão função física, verifica -se que a prática de exercício físico
determinou um aumento de 17,383 (p<0,001) no valor médio desta dimensão,
independentemente do tipo de exercício praticado, assim como de 8,581 (p<0,001)
para desempenho físico; 8,209 (p<0,001) para a dor corporal; saúde geral 7,170
(p<0,001); 13,162 (p<0,001) para a saúde mental; 10,302 (p<0,001) para o
desempenho emocional; 10,599 (p<0,001) para a função social; e 10,602 (p<0,001)
na dimensão vitalidade. Através do instrumento de condição especifica SGRQ,
para o domínio sintomas, verifica-se que a prática de exercício físico
determinou uma diminuição de -11,284 (p<0,001) no valor médio,
independentemente do tipo de exercício praticado, assim como, para o domínio
actividade, -19,701 (p<0,001); o domínio impacto -10,811 (p<0,001); o domínio
total -19,690 (p <0,001). Pela análise dos resultados verificou-se que existe
interacção entre os factores considerados, programa de treino e tempo para
todos os domínios e dimensões avaliados. Assim, podemos considerar que para
cada uma das dimensões e domínios considerados o efeito da prática de exercício
físico sobre a percepção da qualidade de vida dos sujeitos depende do tipo de
treino que efectuaram. Pelos valores médios estimados, o exercício físico
apresenta resultados benéficos ao nível da qualidade de vida relacionada com a
saúde. Foram encontradas diferenças (p<0,01) para os valores médios ponderados,
nas dimensões função física, desempenho físico, saúde mental e função social,
avaliado pelo SF-36; e nos domínios sintomas, actividade, impacto e total,
avaliados pelo SGRQ. O que reflecte claramente que o programa parece ter tido
um impacto muito mais significativo na alteração da percepção do estado de
saúde dos sujeitos que fizeram treino combinado do que naqueles que fizeram
fisioterapia respiratória. Foi ainda possível verificar que, no grupo FR, os 6
indivíduos (12%) que referiram ter realizado exercício em cicloergómetro não
apresentaram diferenças ao nível da percepção do estado de saúde (p<0,05)
relativamente aos restantes 88%. Pela análise dos resultados, nos indivíduos
dos grupos CG, AG e de FR, submetidos a diferentes intervenções observaram-se
percepções diferentes de estado de saúde para as dimensões do instrumento
genérico (SF-36), excepto no que respeita às dimensões dor corporal, saúde
geral e vitalidade. Para a dimensão função física, verificou-se que o valor
médio no grupo FR é significativamente mais baixo do que no grupo de exercício
combinado (-23,9) e no grupo de exercício aeróbio (-16,5) (p<0,001); assim como
para a dimensão saúde mental, no grupo CG (-14,7) e no grupo AG (-23,0)
(p<0,001); desempenho emocional no grupo CG (-4,4) e no grupo AG (-13,)
(p<0,001); e função social no grupo CG (-12,9) e no grupo AG (-15,9) (p<0,001).
Pela análise dos domínios do instrumento de condição específica (SGRQ) para os
domínios sintomas, actividade, impacto e total, verificou-se que o valor médio
no grupo FR é significativamente mais alto do que no grupo de exercício
combinado (24,3), (18,7), (20,4) e (19,0) (p<0,001), respectivamente; e no
grupo de exercício aeróbio (23,5), (13,8), (15,2) e (14,0) (p<0,001),
respectivamente.
Após 10 semanas de intervenção, calculou-se a taxa de variação individual e
procedeu-se à comparação múltipla dos três grupos relativamente aos valores
medianos das taxas de modificação, calculadas pelo teste de Kruskal-Wallis com
a correcção de Bonferroni. Quando comparamos os valores medianos das taxas de
modificação no final do programa de treino entre o grupo de exercício
combinado, o grupo de exercício aeróbio e o grupo que apenas realizou
fisioterapia respiratória, foi possível observar diferenças significativas
(p<0,016) nos domínios avaliados pelo SGRQ e para as diferentes dimensões,
avaliadas pelo Questionário de Estado de Saúde FS-36, excepto ao nível do
domínio sintomas, entre o grupo de exercício combinado e o grupo de exercício
aeróbio, observando -se valores medianos das taxas de modificação mais elevados
no grupo do exercício combinado. O grupo GC apresentou uma diminuição de 48% no
domínio dos sintomas, da actividade de 64%, no impacto de 35% e no scoretotal
de 41%, relativamente ao grupo AG, que apresentou uma diminuição de 26%, 19%,
20% e 26%, respectivamente; e ao grupo FR de 1%, 0,2%, 0,1%, 0,2%,
respectivamente, avaliados pelo SGRQ. Uma variação de 4% neste instrumento
representa uma diferença clinicamente significativa12 e um aumento de 10 pontos
(10%) nos perfis do SF-3635-37 reflecte uma diferença clinicamente
significativa. O grupo CG apresentou um aumento nos domínios do SF-36, função
física de 109%, desempenho físico de 52%, dor corporal de 47%, saúde geral de
38%, saúde mental de 75%, desempenho emocional de 44%, função social de 45% e
na vitalidade 83%; relativamente ao grupo AG, que também apresentou um aumento
de 22%, 11%, 15%, 21%, 37%, 20%,18% e 15%, respectivamente; e ao grupo FR, onde
se observaram ligeiros aumentos de 0,1%, 1%, 7%, 8%, 2%, 1%, 1%, e 9%,
respectivamente.
Discussão
No final do período de intervenção, os indivíduos que realizaram exercício
combinado e exercício aeróbio apresentaram uma melhoria na percepção do estado
de saúde comparativamente com os indivíduos do grupo FR que não apresentaram
alteração na percepção do estado de saúde. Estes resultados podem ser
explicados pelo facto das técnicas aplicadas àqueles indivíduos não terem
efeitos ao nível do estado de saúde, pois de acordo com alguns autores38,39
estes programas facilitam a higiene brônquica, aumentam a eliminação de muco,
minimizando exacerbações, o que leva a uma diminuição do recurso a instituições
de saúde, mas parece terem pouca influência no estado de saúde40. No entanto, a
fisioterapia respiratória deve fazer parte integrante dos programas de RP18.
Estes benefícios reflectem-se no estado de saúde, observando-se uma pequena
variação ao nível dos valores medianos em todas as dimensões do SF-36 e em
quase todos os domínios do SGRQ, o que está de acordo com os resultados de
Kongsgaard et al.41
Pela análise dos resultados obtidos após 10 semanas de intervenção com um
programa de exercício (grupos AG e CG), todos os indivíduos com DPOC
apresentaram uma alteração da percepção do estado de saúde, o que reflecte que
o exercício tem um impacto benéfico no estado de saúde destes
indivíduos23,24,42-47.
As alterações intragrupo observadas demonstram que os grupos apresentaram
diferenças em todos os domínios do SGRQ. O grupo CG apresentou diferenças em
todas as dimensões do SF-36 e o grupo AG apresentou diferenças na maioria das
dimensões. Estes factos sugerem que se verificou uma modificação na percepção
do estado de saúde, o que está de acordo com a maioria dos estudos que
utilizaram este questionário32,42,48,49.
Na avaliação das diferenças entre grupos foi possível observar que os
indivíduos que realizaram um programa de exercício combinado percepcionaram uma
modificação do estado de saúde mais acentuada, ao nível da capacidade física,
observada por uma diferença dos scoresno domínio da limitação da actividade,
através do SGRQ, e de uma diferença nos perfis das dimensões da função física,
desempenho físico e desempenho emocional, percepcionados através do SF-36.
Estes resultados estão de acordo com outros estudos32,42,48, na medida em que é
provável que após um programa de treino que melhore a função muscular
periférica estes indivíduos possam vir a observar melhorias quanto à percepção
de tolerância ao exercício50, pois segundo Mador et al.7, o treino de força
melhora a resistência e a força em idosos saudáveis e permite obter idênticos
resultados em indivíduos com DPOC16. No estudo desenvolvido por Puhan et al.51,
o treino de força parece ter maior efeito ao nível do estado de saúde do que o
treino aeróbio, sugerindo uma associação entre força e QVRS.
As modificações observadas pelo SGRQ demonstram uma mudança mínima clinicamente
significativa30, reflectindo um tratamento clinicamente efectivo12. O
scoretotal teve uma modificação de 41% no grupo CG, de 26% no grupo AG e de
0,1% no grupo FR, no final do período de intervenção. Já no domínio da
limitação da actividade apresentou uma taxa de modificação que reflecte uma
diminuição de 65% no grupo CG, de 29% no grupo AG e de 0,1% no grupo FR,
mostrou melhorias em todos os scores; tendo resultado idêntico sido observa do
por Skumlien et al.52 após quatro semanas com sessões diárias de exercício
combinado. A relevância atribuída à limitação da actividade prende-se com o
facto de ter sido avaliado por um instrumento específico, para a doença
pulmonar crónica, logo mais sensível para captar as mudanças de saúde53.
Comparados com os instrumentos genéricos, os específicos podem ser mais
sensíveis devido ao facto das suas questões serem directamente relacionadas com
uma doença específica, o que os torna capazes de detectar pequenas alterações
no estado de saúde, mas clinicamente significativas54.
Em relação aos perfis obtidos no instrumento genérico SF-36, o grupo CG
apresentou diferenças nas taxas de modificação relativamente ao grupo AG ao
nível das dimensões, função física, desempenho físico e desempenho emocional
após programas de treino, apesar dos perfis obtidos em indivíduos com DPOC
serem inferiores aos da população saudável55. Estes resultados sugerem que os
indivíduos percepcionam uma melhoria no seu estado de saúde clinicamente
significativas segundo Wyrwich et al.35-37, traduzidas pelo aumento dos perfis
da função física, desempenho físico, dor corporal, saúde geral, saúde mental,
desempenho emocional, função social e vitalidade. Os aumentos nos perfis
variaram de 13-41 no CG e de 3-15 no AG. Após programas de treino, Bernard et
al.24 também observaram aumentos no estado de saúde em ambos os grupos. Através
da subescala do SF-36 mudança de saúde, avaliada por uma questão onde se avalia
o estado de saúde actual comparativamente a um ano antes, os indivíduos do GC
apresentaram uma variação de 29% (3,7±0,7 para 2,7 ±0,1) e de 18% (3,7±0,9 para
3,1±0,5) no AG. Esta subescala permite de terminar as alterações do estado
geral de saúde, com base na experiência previamente vivida, correspondendo à
quantidade de mudança em geral na saúde33,34. O que pode reflectir que o
programa de exercício combinado apresenta maiores benefícios nestes indivíduos.
Durante a realização do estudo ocorreram algumas dificuldades que podem
constituir limitações ao estudo.
O longo período de recolha da amostra deveu-se essencialmente a dificuldades
logísticas na avaliação e tratamento dos grupos que realizaram exercício. Por
um lado, uma avaria prolongada do ergómetro impossibilitou a realização de
provas de esforço cardiorrespiratórias, essenciais para programar o treino. Por
outro, a reestruturação levada a cabo no equipamento de treino impossibilitou
igualmente a implementação dos programas de exercício. Ainda a equipa
multidisciplinar que contribuiu para a realização deste estudo foi constituída
por fisioterapeutas, pneumologistas, fisiatras, cardiopneumologistas e
especialistas em exercício, que devido aos constrangimentos logísticos
explicados sofreu alterações pontuais.
Em conclusão, podemos verificar que um programa constituído por exercício
aeróbio e exercício de força muscular dinâmica parece ser eficaz em indivíduos
com doença pulmonar obstrutiva crónica moderada. Quando comparamos os
resultados obtidos no final do período de intervenção, foi possível observar
que o exercício físico, na pessoa com doença pulmonar obstrutiva crónica, como
parte integrante do programa de reabilitação pulmonar, apresenta modificação do
estado de saúde, quer ao nível físico, quer emocional. Este facto apoia as
teorias que sugerem a integração do exercício físico como componente dos
programas de reabilitação pulmonar, uma vez que a modificação na percepção do
estado de saúde é acompanhada por melhorias reais a nível fisiológico, com
ganhos para o doente e, consequentemente, menos consumo de recursos de saúde.
Os programas de fisioterapia respiratória são uma componente integrante dos
programas de RP, mas de acordo com os resultados obtidos não devem ser
realizados de forma isolada, mas em combinação com outras intervenções, como o
exercício aeróbio e de força muscular dinâmica.
Um aspecto importante prende-se com o facto de não sabermos se estes benefícios
obtidos, ao nível da tolerância ao exercício e do estado de saúde, se mantêm
após a suspensão do exercício. Uma vez iniciados os programas de exercício
combinado, será que estes devem ser mantidos de forma contínua, para que se
mantenham os benefícios atingidos?
