Os fatores determinantes da rotatividade externa dos enfermeiros: vínculo
contratual, incentivos salariais ou reconhecimento profissional
Introdução
A rotatividade em enfermagem é um tema de interesse entre os investigadores em
ciências sociais e de enfermagem pelas sérias implicações que causa no
desenvolvimento das atividades organizacionais, principalmente, no que se
refere aos custos, à diminuição da produtividade e da qualidade dos serviços
( Jones, 2004; Price e Mueller, 1981). Altas taxas de rotatividade em
enfermagem podem ter um impacto negativo na resposta às necessidades dos
utentes, bem como, na qualidade dos cuidados de enfermagem prestados (Shields e
Ward, 2001; Tai et al., 1998).
O tema da rotatividade dos enfermeiros é ainda pouco estudado em Portugal,
escasseando dados e análises que permitam medir o fenómeno e conhecer os
diversos fatores que o determinam. O presente estudo pretende colmatar essas
lacunas, analisando os fatores determinantes da rotatividade dos enfermeiros
num hospital de referência do país, o Centro Hospitalar Lisboa Norte, EPE '
Hospital de Santa Maria (HSM).
Enquadramento
Vários modelos teóricos têm sido desenvolvidos para explicar o comportamento de
rotatividade em enfermagem (Alexander et al., 1998; Krausz et al., 1995; Price
e Mueller, 1981). A definição de rotatividade utilizada é muitas vezes
inconsistente, o que dificulta a comparação entre os estudos existentes. Por
exemplo, Anselmi et al. (1997) define rotatividade como um movimento que se
verifica no mercado de trabalho, caracterizado pelas entradas e saídas dos
indivíduos de uma determinada organização que compõem esse mercado. Outros
estudos definem rotatividade como qualquer movimento no trabalho, enquanto
outros ainda consideram-na como o abandono da organização ou até mesmo da
profissão.
Price e Mueller (1981), no seu influente modelo causal de turnover voluntário,
consideram que os empregados que abandonam uma organização por sua livre
vontade são exemplos de rotatividade voluntária.Quits é a designação comum em
língua inglesa para estes eventos de rotatividade. Por sua vez, doença, morte
ou despedimento são exemplos de rotatividade involuntária. Na literatura, não
se faz frequentemente a distinção entre rotatividade voluntária e involuntária,
uma vez que, os custos para as organizações não diferem substancialmente. Para
lá das diferenças conceptuais e metodológicas importa reter no presente
contexto que a rotatividade, seja ela voluntária ou involuntária, tem um
impacto negativo, tanto no grupo de trabalho como na organização em si. Dentre
os impactos da rotatividade mais referidos nos estudos existentes destacam-se
os seguintes: diminuição da eficácia e a produtividade (Price e Mueller, 1981);
aumento dos custos (Price e Mueller, 1981); diminuição da qualidade dos
cuidados prestados (Shields e Ward, 2001); perturbação da coesão da unidade de
trabalho (Price e Muller, 1981); clima de stress por falta da pessoa e até a
nova estar integrada (Lu et al., 2005; Morrell, 2005); diminuição do consenso,
aumento dos conflitos e diminuição da satisfação dos que ficam (Price e
Mueller, 1981).
Estes estudos alertam para a necessidade das organizações darem atenção não
apenas ao recrutamento de enfermeiros, mas também à sua retenção. Encontrar
estratégias que retenham os enfermeiros na organização torna-se crucial para
minimizar custos e manter a qualidade dos cuidados de enfermagem prestados. Num
estudo que procurou estimar os custos associados à rotatividade dos
profissionais de saúde num centro médico principal em Inglaterra, Waldman et
al. (2004) concluíram que tais custos representavam 3,4 ' 5,8% do orçamento de
funcionamento anual. O custo maior foi com a classe profissional dos
enfermeiros. Conclui-se, pois, que é fulcral que as organizações de saúde
tenham conhecimento das razões pelas quais os enfermeiros abandonam o seu
trabalho (Hayes et al., 2006; Price e Mueller, 1981; Tai et al., 1998).
Esta questão coloca-se com particular acuidade no contexto português. De acordo
com a OCDE (2010), no ano de 2008 Portugal foi o sétimo país com um rácio de
enfermeiro por habitante mais baixo entre os 27 Estados da União Europeia (com
5,3 enfermeiros por mil habitantes, face a uma média de 9,8 na UE). A escassez
de enfermeiros no país tem contribuído para uma elevada mobilidade
relativamente a outros profissionais de saúde, ao alargar as oportunidades de
escolha do local de trabalho por parte dos enfermeiros.
Adicionalmente, com o estatuto jurídico dos hospitais Sociedade Anónima e
hospitais Entidades Públicas Empresariais, os enfermeiros viram-se confrontados
não só com dificuldades acrescidas no ingresso nos quadros da função pública,
como também com o desconhecimento do seu futuro profissional em termos de
progressão na carreira. Entre enfermeiros do quadro e enfermeiros contratados
não há distinção na distribuição de tarefas, contudo há uma enorme discrepância
a nível de regalias e remuneração. Neste contexto, e perante um mercado com
ofertas variadas de emprego, encontram-se reunidas as condições facilitadoras
da rotatividade, na procura de melhores contratos de trabalho e de melhores
condições de trabalho.
Considerando que em Portugal, em particular na área hospitalar, os enfermeiros
representam uma parcela significativa dos recursos humanos, conhecer a
disponibilidade desses recursos no mercado de trabalho, e especificamente a sua
movimentação, é fundamental para o processo de gestão do pessoal de enfermagem
nas instituições hospitalares.
Metodologia
O presente estudo pretende identificar os principais fatores que levam os
enfermeiros a mudar de local de trabalho. Constata-se que ao nível individual,
a satisfação é a variável psicológica mais relacionada com a rotatividade
(Mrayyan, 2005). No entanto, a satisfação, isoladamente, não explica o fenómeno
em causa, sendo ela própria determinada por um conjunto de fatores que importa
considerar (Batista et al., 2010). Assim, neste estudo analisa-se, para a
explicação da rotatividade externa dos enfermeiros, a relevância de fatores
como: a remuneração; as características individuais; e as características da
instituição. Dadas as diferenças na condição profissional entre enfermeiros
contratados e do quadro, procura-se identificar as especificidades dos
determinantes da rotatividade para os diferentes grupos de profissionais de
enfermagem. O estudo baseia-se num inquérito por questionário, conduzido no
maior hospital central do país, o HSM. A escolha do HSM como objeto de estudo
deveu se não apenas ao facto de corresponder ao local de trabalho de um dos
investigadores, mas também ao de constituir um hospital central de grande
dimensão e complexidade, permitindo obter uma amostra diversificada de
enfermeiros.
O instrumento de recolha de dados foi aplicado durante os meses de outubro e
novembro de 2008 aos enfermeiros do HSM. Foram entregues 1200 questionários em
cinquenta serviços diferentes, tendo sido 772 o número de respostas recebidas,
validadas e utilizadas na análise. Este número representa uma taxa de resposta
de 64,3%. As hipóteses formuladas no estudo foram analisadas através de testes
não paramétricos. O questionário de resposta individual e confidencial comporta
38 questões, todas de resposta fechada e dividido em duas partes. Em relação a
cada uma das partes eram dadas instruções específicas sobre o modo de
preenchimento.
A primeira parte do questionário permitiu caracterizar a amostra tendo em conta
dados sociodemográficos e profissionais, bem como, diferenciar os enfermeiros
que sofreram rotatividade externa dos enfermeiros que não sofreram rotatividade
externa. O critério para inclusão das questões em causa teve em conta o
enquadramento teórico e a experiência pessoal da investigadora profissional de
enfermagem.
Por sua vez, a segunda parte do questionário integra os fatores que se espera,
segundo a literatura consultada, terem sido determinantes para a rotatividade
dos enfermeiros. Esta parte era dirigida apenas aos enfermeiros que sofreram
rotatividade.
Para as respostas aos fatores determinantes da rotatividade foi usada a escala
tipo Likert de quatro pontos, variando de Não contribuiu nada a Contribuiu
muito. Quinze variáveis foram induzidas como fatores relacionados com a
rotatividade, escolhidas em função da revisão da literatura e do contexto
português. Assim, foram abordados fatores organizacionais, geográficos e de
realização profissional. A escala possui uma consistência interna satisfatória,
com valor total de Alpha de Cronbach de 0.72 para os quinze itens.
Foram realizados ensaios à adequação do questionário ao público-alvo, tendo
sido solicitado a trinta enfermeiros que respondessem. De acordo com as
respostas, dúvidas e sugestões dos enfermeiros que colaboraram no teste-piloto,
foram feitas as alterações de forma a tornar o questionário claro, coerente e
não redundante.
A validade do constructo foi determinada através da análise fatorial pelo
método varimax e os itens foram selecionados considerando saturação superior a
0.5. Para determinar a adequabilidade da análise fatorial ao estudo recorreu-se
ao teste de Keiser-Mayer-Olkin (KMO = 0.75) e o teste de esfericidade de
Bartlett que mostra um valor de 1176,03, p = 0.000. Concluiu-se que existe
correlação entre as variáveis e que a análise fatorial foi coerente com as
conceções teóricas subjacentes.
Resultados
Na tabela 1 observa-se a existência de uma estrutura etária claramente jovem e
predominantemente feminina relativamente ao conjunto. A maioria dos enfermeiros
são solteiros. Uma parte significativa dos mesmos (29,4%) tem mais do que um
emprego (um valor que reflete a especificidade da profissão no contexto atual).
Verifica-se, ainda, que cerca de metade dos enfermeiros (51,5%) são contratados
e a outra metade (48,5%) integra os quadros da função pública. Finalmente,
cerca de 1/3 dos enfermeiros que participaram no inquérito exercem a profissão
há não mais de três anos e perto de 37% passou a exercer funções no atual
emprego nos últimos três anos.
TABELA 1 ' Perfil demográfico e experiência profissional
A tabela 1 apresenta também a caracterização global dos enfermeiros que
sofreram rotatividade externa, os quais representam 26,4% do total (são 204 em
772). A caracterização deste subgrupo destaca-se do total dos enfermeiros
inquiridos apenas em dois aspetos: encontram-se aqui sobre representados os
indivíduos com menos de 30 anos e os enfermeiros com contrato a termo certo.
Finalmente, a tabela 1 permite verificar que, de entre os inquiridos que
sofreram rotatividade, cerca de 2/3 mudaram de emprego há menos de cinco anos.
Aqui, uma análise mais detalhada permite verificar que as diferenças entre
enfermeiros contratados e enfermeiros do quadro são significativas: no primeiro
caso 94,4% dos enfermeiros sofreram rotatividade nos últimos cinco anos; no
caso dos enfermeiros do quadro o valor é de apenas 28,4%. Por outras palavras,
os eventos recentes de rotatividade externa surgem, quase integralmente,
associados a enfermeiros contratados.
Ao analisarmos descritivamente os diferentes fatores determinantes da
rotatividade externa dos enfermeiros, constata-se que os fatores que assumiram
maior contributo para a mobilidade foram: vontade de realizar um trabalho mais
desafiante; aquisição de novas competências; melhores perspetivas de
progressão na carreira; falta de estabilidade contratual; e possibilidade
de aumento dos rendimentos.
Os três últimos fatores, relacionados com a remuneração e estabilidade
contratual, já eram esperados e são suportados pela literatura. Os fatores
vontade de realizar um trabalho mais desafiante e aquisição de novas
competências obtiveram neste estudo os valores mais elevados de contributo
para a rotatividade externa dos enfermeiros. Tal observação pode ser explicada
pelo facto dos enfermeiros incluídos no estudo terem sofrido mobilidade para o
HSM. Tendo em conta que este é o maior hospital central do país, e também
hospital-escola, é um dos hospitais com maior capacidade para preencher os
requisitos associados aos fatores referidos. Assim, o HSM poderá assumir
aqueles dois fatores como uma estratégia de captação e retenção dos enfermeiros
na instituição, quer dos enfermeiros jovens mais ávidos de aprendizagem, quer
dos mais antigos que podem diversificar e ampliar conhecimentos.
Procurou-se, em seguida, compreender em que medida os mesmos fatores surgem
associados à mobilidade para diferentes subgrupos de enfermeiros. Quando
aplicado o teste Mann-Whitney U, não se observam diferenças significativas nos
fatores explicativos da rotatividade entre enfermeiros com um emprego e
enfermeiros com mais do que um emprego (p>0,05).
O teste Kruskal-Wallis foi aplicado para apurar se a distribuição dos
diferentes fatores difere com o vínculo contratual (tabela 2). Dos resultados
obtidos podemos afirmar que há diferença entre grupos em dois aspetos
distintos: um relacionado com questões contratuais e salariais e outro
relacionado com questões de reconhecimento profissional.
TABELA_2 ' Fatores de rotatividade externa segundo vínculo contratual
Desta forma, os fatores: cessação do contrato anterior (p = 0,002),
possibilidade de aumento dos rendimentos (p = 0,000), falta de estabilidade
contratual (p = 0,000) e melhores perspetivas de progressão na carreira (p =
0,002) assumiram maior contributo para os enfermeiros contratados. Mais
especificamente, no caso dos enfermeiros com contrato a tempo indeterminado
mostram-se mais relevantes os fatores: cessação do contrato anterior e falta
de estabilidade contratual. No caso dos enfermeiros com contrato a termo certo
destacam-se os fatores: possibilidade de aumento dos rendimentos e melhores
perspetivas de progressão na carreira.
O facto dos enfermeiros contratados darem mais importância a estes fatores vai
ao encontro do exposto na revisão da literatura, na qual a estabilidade
contratual, assim como, os incentivos salariais contribuem para a estabilidade
e permanência dos enfermeiros na organização (Remsburg et al., 1999; Yin e
Yang, 2002).
É, também, para os enfermeiros mais jovens que os fatores contratuais e
salariais assumem um maior contributo para a sua mobilidade. Por conseguinte,
os fatores: possibilidade de aumento dos rendimentos (p = 0,000), falta de
estabilidade contratual (p = 0,000) e melhores perspetivas de progressão na
carreira (p = 0,000) refletem a necessidade dos enfermeiros mais jovens
(tendencialmente, com contratos de trabalho mais precários) de procurar
melhores condições de trabalho. Os fatores: insuficiente autonomia
profissional (p=0,018), não reconhecimento do trabalho efectuado (p=0,003) e
vontade de realizar um trabalho mais desafiante (p=0,007) assumiram, de igual
forma, maior contributo para o grupo dos enfermeiros contratados, com maior
peso em todos os fatores para os enfermeiros com contrato a termo certo (tabela
2). Estes, devido ao seu vínculo contratual, sentem maior necessidade do seu
trabalho ser reconhecido, até porque são aqueles em que o seu desempenho é
colocado mais frequente e facilmente em causa. O reconhecimento profissional
traduz a preocupação dos enfermeiros relativamente à qualidade dos cuidados
prestados, da sua auto-realização e de reconhecimento dos colegas e chefia.
Discussão
No estudo mostra-se que não existem diferenças significativas na distinção
entre enfermeiros que sofreram rotatividade e enfermeiros que não sofreram
rotatividade, no que respeita a variáveis como idade, sexo, estado civil,
habilitações literárias, número de empregos e vínculo contratual.
Os resultados do estudo indicam, também, que elevadas taxas de rotatividade em
enfermagem poderão surgir da necessidade de adquirir novas competências
profissionais e de desenvolver um trabalho mais desafiante. Por outro lado, os
fatores contratuais e remuneratórios são de extrema importância para explicar o
fenómeno em causa.
A mobilidade dos enfermeiros baseia-se na dicotomia realização pessoal/
profissional versus estabilidade contratual/remuneração. Ainda que
inconscientemente (ou não referido), os enfermeiros contratados conseguem, com
a mobilidade para o HSM, um vínculo contratual, ainda que precário, com mais-
valias de progressão e formação profissional a longo prazo. O hospital oferece
inúmeros serviços que permitem a aquisição de um vasto leque de conhecimentos
aos enfermeiros contratados, sendo isto interpretado como um incentivo a somar
à remuneração. Assim, estes referem a realização de um trabalho mais desafiante
como contributo para a sua mudança. Por outro lado, a autonomia profissional e
o reconhecimento do trabalho efetuado surgem, igualmente, como relevantes na
sua opção de mudar e, mais uma vez, o HSM cria condições, pela sua dimensão,
centralidade e características de hospital escola, propícias a essa realização.
Em larga medida, pela sua dimensão e características, o HSM constitui um local
privilegiado para um profissional de saúde trabalhar. Neste sentido, os
resultados aqui obtidos não são provavelmente generalizáveis ao conjunto dos
hospitais portugueses. Ainda assim, importa notar que outros estudos, como o de
Shields e Ward (2001), concluíram que as oportunidades de formação tiveram um
impacto na rotatividade maior do que o próprio trabalho ou remuneração.
De fato, os enfermeiros necessitam de mais do que apenas recompensas económicas
para a sua satisfação profissional e retenção na instituição. No entanto, altas
taxas de rotatividade têm sido associadas a baixa remuneração (Price e Mueller,
1981; Chan e Morrison, 2000).
Lum et al. (1998) chegaram à conclusão de que os enfermeiros que se encontram
satisfeitos com o trabalho e remunerações praticadas são enfermeiros com
elevado empenho organizacional e, consequentemente, menos propensos a abandonar
voluntariamente a organização.
Em linha com outros estudos existentes, constatou-se que os fatores contratuais
e remuneratórios surgem fortemente associados a rotatividade, especialmente
para o grupo de enfermeiros contratados.
Dada a vulnerabilidade do seu vínculo à instituição empregadora, os enfermeiros
contratados são particularmente sensíveis ao fator estabilidade contratual.
Assim, os resultados do estudo parecem sugerir que só depois da estabilidade
contratual surgem as preocupações de outra ordem. Por outras palavras, quanto
mais forte for a natureza do vínculo contratual, maior é a importância que se
dá aos restantes fatores.
Conclusão
O setor da saúde tem verificado um conjunto de mudanças tentando responder a um
leque variado de desafios e estabelecer novas formas de diálogo com a
sociedade. Entre as reformulações em curso, encontra-se a que respeita às
políticas de recursos humanos, sendo essencial compreender a dinâmica do
mercado de trabalho e os fatores subjacentes que determinam o comportamento dos
profissionais de saúde. Acompanhando estas mudanças encontram-se as
transformações na sociedade, como o envelhecimento populacional, o aparecimento
de doenças novas e mais graves, assim como, a necessidade de intensificação de
atividades de promoção de saúde, exigindo maior número de enfermeiros. Apesar
dos estudos da OCDE demonstrarem que o rácio enfermeiro por habitante ainda se
encontra abaixo do desejado, Portugal depara-se com problemas administrativos
na contratação de enfermeiros, devido à necessidade de controlo de entradas na
função pública, acentuada pelo atual contexto de contenção orçamental. Do
presente estudo resulta que o vínculo contratual se revela um fator
determinante para a rotatividade dos enfermeiros. Por sua vez, estudos
empíricos realizados em diferentes contextos revelam que a rotatividade
excessiva dos enfermeiros produz impactos negativos no funcionamento regular
das organizações de saúde, na sua eficiência e na qualidade dos serviços
prestados. Isto sugere que a questão do vínculo contratual pode estar a ser
subvalorizada nas decisões de recursos humanos tomadas no seio do sistema de
saúde português. Da mesma forma, aspetos relacionados com a valorização
profissional, pessoal e social ' que incluem, mas não se esgotam, na questão do
vínculo contratual ' poderão nem sempre ser devidamente acautelados.
O presente estudo foi limitado a enfermeiros a exercer funções num único
hospital. O alargamento do estudo a outros hospitais tornaria o trabalho mais
completo e fidedigno na extrapolação dos resultados. A realidade dos
enfermeiros portugueses difere de região para região. Mais se acrescenta que os
fatores de rotatividade poderão assumir contornos diferentes tendo em conta o
tipo de gestão, como por exemplo, a comparação entre hospitais privados e
hospitais públicos.
Sendo o HSM o maior hospital central do país e também hospital-escola, ele
oferece condições privilegiadas nas áreas da formação e inovação. Seria
interessante analisar até que ponto o local para onde os enfermeiros vão
trabalhar afeta os fatores considerados mais importantes para a rotatividade. A
escassez de trabalhos sobre o tema em Portugal limitou a discussão do trabalho
e consequente comparação de resultados. Investigações futuras devem não só
envolver os fatores de rotatividade e satisfação profissional, mas incluir
outras variáveis como liderança, compromisso profissional, intenção de sair da
organização ou até mesmo abandonar a profissão, bem como, outras áreas do
comportamento organizacional.
