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EuPTCVHe0874-02832011000200014

EuPTCVHe0874-02832011000200014

National varietyEu
Country of publicationPT
SchoolLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN0874-0283
Year2011
Issue0002
Article number00014

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Tratamento de feridas colonizadas/infetadas com utilização de polihexanida

Introdução O tratamento de feridas nas últimas décadas tem sido palco de inúmeros progressos, abordagens e sobretudo novos materiais. Este artigo surge na sequência da utilização de um produto inovador a polihexanida ' que permitiu obter resultados extremamente encorajadores e que levaram à sua recomendação no tratamento de feridas (Kramer et al., 2004; Campos, Graveto e Silva 2009; Gouveia, Seco e Inglês, 2007).

A polihexanida (PHMB) é a designação dada à hidrocloro- polihexametilenobiguanida, substância dotada de ação antibacteriana, antiamobiana e de um mecanismo de ação que se baseia em propriedades fortemente alcalinas. Na superfície da molécula distribuem-se de forma alternada cargas elétricas negativas e positivas, que interagem com as cargas elétricas das moléculas ácidas dos fosfolípidos presentes na parede celular bacteriana.

Trata-se de um mecanismo inespecífico de interação electrostática que, ao influenciar a estrutura e distribuição da carga eléctrica da parede celular bacteriana, perturba o sistema biológico tornando a bactéria incapaz de manter as suas funções (Elias et al., 2009; Gray et al., 2010).

Além disso, a polihexanida influencia muito pouco os lípidos neutros presentes nas membranas celulares humanas, pelo que, não afeta os tecidos (Elias et al., 2009) e possui a capacidade de especificidade de ação eliminando organismos de forma seletiva, sendo considerada uma solução eficaz na limpeza e desinfeção de feridas, preferencialmente adequada nas feridas contaminadas, colonizadas e infetadas (Faria, 2009).

Por outro lado, existem várias referências na literatura sobre as vantagens da sua utilização: não provoca irritabilidade cutânea, desconhecendo-se desenvolvimento de alergias; não se verifica maceração dos tecidos adjacentes; não provoca desidratação do leito da ferida; indolor na aplicação e/ou remoção; elimina odores; elevada capacidade tensioativa; não é absorvido via sistémica; não interfere com o processo de granulação, proporcionando condições favoráveis ao processo de cicatrização; compatível com outros produtos ao nível do tratamento de feridas em ambiente húmido; eficaz na eliminação de biofilmes; a solução pode ser aquecida antes de ser aplicada e tem uma validade de oito semanas depois de aberta (Faria, 2009; Gilliver, 2009; Eberlein e Assadian, 2010; Gray et al., 2010; Kaehn, 2010; Hübner e Kramer, 2010).

No âmbito do material de penso com ação terapêutica para feridas crónicas, a polihexanida entra na formulação de soluções, géis e pensos de fibras de celulose, que associam o poder antimicrobiano à elevada capacidade de absorção de exsudado (Elias et al., 2009; Gilliver, 2009).

Face a estes achados, e decorrendo do interesse em conhecer qual a eficácia clinicamente verificada, foi desenvolvida esta revisão da literatura de modo a reunir e sintetizar a evidência científica disponível acerca da eficácia da polihexanida no tratamento de feridas colonizadas/infetadas.

Questão de investigação Com vista a situar a problemática, delineando claramente as suas fronteiras e tendo por base o contexto apresentado, foi enunciada a seguinte questão de investigação: Qual é a eficácia da polihexanida no tratamento de feridas colonizadas/ infetadas? Após a formulação da questão orientadora e de modo limitar o campo de pesquisa desta revisão definiu-se o seguinte objetivo: descrever a evidência científica disponível acerca da eficácia da polihexanida no tratamento de feridas colonizadas/infetadas.

Metodologia No que respeita à metodologia adotada, foram seguidos os princípios propostos pelo Cochrane Handbook (Higgins e Green, 2009).

As pesquisas eletrónicas realizaram-se entre outubro de 2010 e janeiro de 2011, nos idiomas português e inglês, através de vários motores de busca científica (PubMed, SciELO, Google Scholar, Cochrane Database of Systematic Reviews e MEDLINE), com limitação temporal de 2006 até à atualidade.

As palavras de pesquisa usadas foram: polyhexanide, wounds e healing que posteriormente foram relacionadas com observational study e randomized controlled trial. Para além das bases eletrónicas foi consultada a base de dados da Biblioteca da Universidade de Coimbra e da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra. A primeira amostra de artigos ficou, então, composta por 167 trabalhos. Após a leitura e análise dos títulos e resumos dos estudos encontrados, constatou-se que 18 artigos se encontravam repetidos, e 87 não se referiam ao tema em estudo especificamente e/ou não se enquadravam no limite temporal estabelecido anteriormente, tendo a amostra ficado reduzida a 62 trabalhos. A partir deste ponto foram definidos e aplicados critérios de seleção (Quadro 1) mais rigorosos, de forma a estreitar e refinar o corpus de estudo que constituiria esta revisão e que foram imprescindíveis na formulação da questão de investigação.

QUADRO 1 ' Critérios de inclusão e exclusão para a seleção dos estudos

O corpus de estudos ficou então constituido por sete estudos primários, sendo os principais resultados da análise dos estudos selecionados agrupados e organizados em quadros que resumem os dados de maior interesse, bem como, as particularidades dos estudos.

Resultados Os principais resultados provenientes da análise dos estudos selecionados foram agrupados em quadros de modo a responder à questão de investigação enunciada anteriormente. O quadro 2 resume as principais características e dimensões dos estudos incluidas na nossa amostra.

QUADRO 2 - Características dos estudos incluidos nesta revisão

No quadro 3 podem-se observar os principais resultados dos estudos incluídos nesta revisão.

QUADRO 3 ' Principais resultados dos estudos incluídos

No que concerne ao estudo apresentado por Andriessen e Eberlein (2008), os autores procuraram comparar a eficácia da solução de polihexanida e soro fisiológico/soluto de Ringer na limpeza de úlceras da perna venosas. Neste processo foram incluídos 112 participantes que constituíram aleatoriamente o grupo de controlo A (n=53): foi aplicado soro fisiológico/soluto de Ringer; e o grupo experimental B (n=59): foi aplicado solução de polihexanida.

Estabeleceram-se como critérios de inclusão que a ferida teria de ter uma persistência de, pelo menos, três meses e hipertensão venosa crónica confirmada. Como fatores de exclusão rejeitaram-se todos os casos com desordens de circulação arterial persistente e/ ou severa. Todos os participantes receberam terapia compressiva de duas camadas e o penso foi realizado de cinco em cinco dias. dependendo do estado da ferida foi aplicado diverso material absorvente como alginatos e/ou espumas. Neste estudo os autores focaram a sua atenção no tempo de cicatrização e nos sinais de colonização/infeção.

Mais tarde, Bruckner et al. (2008) reuniram 40 participantes com feridas colonizadas/infetadas com o intuito de avaliar a eficácia de um penso de biocelulose hidrobalanceado com polihexanida. Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão: atraso de cicatrização de, pelo menos, três semanas e sinais de crítica colonização/infeção. Os autores não foram específicos quanto aos critérios de exclusão.

Quanto ao estudo de Kaehn e Eberlein (2008), os autores desenharam um estudo que contou com 112 participantes com úlceras venosas da perna e dividiram aleatoriamente os participantes em dois grupos, o grupo experimental A (n=59) onde foi aplicado solução de polihexanida para limpeza do leito da ferida e o grupo de controlo B (n=53) onde foi aplicado soro fisiológico/soluto de Ringer.

Foram definidos como critérios de inclusão: a ferida ter uma evolução de, pelo menos, três meses, diagnóstico da ferida confirmado, terem sido cumpridas as recomendações do tratamento de feridas húmidas e terapia compressiva, e documentação acerca dos tratamentos efetuados. Como critérios de exclusão rejeitaram-se casos de desordens circulação arterial persistente ou severa.

Posteriormente Galitz et al. (2009) desenharam um estudo onde reuniram 37 participantes com o intuito de comparar a eficácia de um penso de biocelulose hidrobalanceado com polihexanida (grupo A) e material impregnado com prata (grupo B) no tratamento de feridas colonizadas/infetadas num período de 28 dias. Os autores definiram como critérios de inclusão: dor grau 4 ou superior de acordo com a escala visual analógica (EVA, 0-10), carga bacteriana superior a igual ou superior a ++ e tamanho máximo da ferida de 200cm2. Como critérios de exclusão rejeitaram-se sinais de infeção sistémica e antibioterapia sistémica. Para além do material referido, foi aplicado em ambos os grupos pensos secundários de acordo com a quantidade de exsudado.

Recentemente Lenselink e Andriessen (2010) desenvolveram um estudo que procurou avaliar a eficácia clínica de um penso de biocelulose hidrobalanceado com polihexanida no tratamento de feridas crónicas com biofilme num conjunto de 25 indivíduos. Os critérios de inclusão e exclusão não foram reportados pelos autores. A limpeza do leito da ferida foi realizada com soro fisiológico, quando necessário era realizado desbridamento (os autores não especificam qual) e o penso era realizado 2 a 3 vezes por semana, dependendo do exsudado e estado da ferida. A redução do biofilme e a diminuição da ferida foi classificada através uma escala de três pontos (boa/moderada/fraca).

No que respeita ao estudo de Roldan e Cuervo (2010), os autores reuniram 142 participantes com feridas de difícil cicatrização e tratamento prévio de duas semanas. dividiram aleatoriamente os participantes em dois grupos: no grupo A aplicaram polihexanida gel, na lesão de continuidade, em conjunto com terapia standard (soro fisiológico, espuma e terapia compressiva), enquanto o grupo de controlo (B) recorreu unicamente à aplicação da referida terapia standard.

Quanto ao estudo de Romanelli et al. (2010), os autores realizaram um estudo com 40 participantes com úlceras venosas da perna. Os critérios de inclusão definidos foram: úlceras venosas da perna dolorosas com uma evolução superior a oito semanas, sinais clínicos de insuficiência venosa, tamanho da ferida superior a 100cm2, ter sido aplicado terapia compressiva, pelo menos, durante duas semanas antes da inclusão e idade superior a 18 anos. Como critérios de exclusão rejeitaram-se os casos que se referiam a: alergia a material utilizado, doenças sistémicas severas, trombose venosa profunda, doença arterial oclusiva (estádios II, III e IV), IPTB<0.8, síndromes de imobilidade, gravidez, lactação, linfedema severo, diabetes com complicações, hipercoagulabilidade e trombofilia. Dividiram-se os 40 participantes aleatoriamente em dois grupos. No grupo A (n=20) o tratamento da ferida foi realizado com soro fisiológico, espuma de poliuretano e terapia compressiva elástica, por outro lado, no grupo experimental B (n=20), foi aplicado solução de polihexanida, espuma de poliuretano e terapia compressiva elástica. Os autores procuraram avaliar os efeitos da solução de polihexanida no tratamento de úlceras venosas da perna, tendo em particular atenção a avaliação do pH da superfície da ferida e a avaliação da dor num período até quatro semanas.

Discussão Para a reflexão sobre os resultados encontrados, começámos por tecer algumas considerações metodológicas acerca dos estudos que serviram de base a esta revisão.

No que se refere à qualidade dos estudos incluídos, devemos referir que, devido a limitações do tempo disponível para a realização da revisão de literatura e os recursos disponíveis, presumiu-se a qualidade dos trabalhos selecionados pelo facto de se encontrarem em publicações internacionais de referência e terem sido alvo de intensa avaliação por parte de outros investigadores, autores de algumas revisões bibliográficas narrativas, motivo pelo qual esta revisão de literatura não pode ser classificada de sistemática, mas apenas de quasi-sistemática.

Este facto, de que os mesmos estudos foram considerados e analisados por investigadoresdiferentes, pode ser entendido como garantia da qualidade dos seus resultados e conclusões. Não obstante, pode ter implicações negativas como a repetição de resultados, que pode ocasionar enviesamento dos resultados e conclusões.

Por outro lado, consideramos, também como uma limitação, o facto de termos imposto um horizonte temporal de 5 anos, o que restringiu em grande número as publicações encontradas. Contudo, tal atitude conduziu-nos um conhecimento mais aproximado do estado da arte sobre esta problemática.

É ainda de referir que alguns dos resultados apresentados provêm de pequenas amostragens e algumas publicações carecem de alguma informação relevante, como por exemplo: o estado nutricional dos participantes, características da ferida, fase de cicatrização, entre outros dados, que nos permitiriam proceder a uma análise ainda mais minuciosa.

Contudo, as variáveis estudadas, e que foram alvo de escrutínio por parte desta revisão (tempo de cicatrização, sinais de colonização/infeção e dor), constituem manifestamente medidas fulcrais no tratamento de feridas.

Assim, e apesar da recente utilização no tratamento de feridas, a polihexanida possui um suporte científico bem estruturado, sendo atualmente um dos antisséticos mais investigados (Hübner e Kramer, 2010). A sua eficácia foi comprovada em inúmeros estudos experimentais e estudos de caso (Gilliver, 2009). A polihexanida é um antissético que combina um largo espetro antimicrobiano com baixa toxicidade, alta compatibilidade com tecido, sem absorção sistémica e boa aplicabilidade (Hübner e Kramer, 2010).

Demonstrou ser eficaz em testes in vitro, não apenas contra bactérias gram- positivos e gram negativos normalmente encontrados em feridas: MRSA, Enterococcus faecalis, Pseudomonas aeruginosa, Escherichia coli, Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis, mas também fungos (Candida albicans, Aspergillus niger, Fusarium solani) e protozoários (Acanthamoeba spp.) (Moore e Gray, 2007; Gilliver, 2009; Hübner e Kramer, 2010; Kaehn, 2010).

Em síntese, devemos referir que o consenso entre os diversos autores e as evidências encontradas acerca da eficácia da polihexanida no tratamento de feridas colonizadas/infetadas são consistentes, permitindo-nos retirar as seguintes conclusões: proporciona condições favoráveis ao processo de cicatrização, verificando-se redução do tempo de cicatrização (Andriessen e Eberlein, 2008; Bruckner et al., 2008; Kaehn e Eberlein, 2008; Lenselink e Andriessen, 2010; Roldan e Cuervo, 2010); permite um maior controlo de odores (Roldan e Cuervo, 2010; Romanelli et al., 2010); não provoca dor na aplicação e/ou remoção (Bruckner et al., 2008; Galitz et al., 2009; Roldan e Cuervo, 2010; Romanelli et al., 2010); reduz significativamente os sinais inflamatórios e/ou de infeção/colonização (Andriessen e Eberlein, 2008; Bruckner et al., 2008; Kaehn e Eberlein, 2008; Galitz et al., 2009; Lenselink e Andriessen, 2010; Roldan e Cuervo, 2010; Romanelli et al., 2010); não provoca irritabilidade cutânea, desconhecendo-se desenvolvimento de alergias (Bruckner et al., 2008; Romanelli et al., 2010); é especialmente indicada para o tratamento de feridas crónicas e de difícil cicatrização (Andriessen e Eberlein, 2008; Kaehn e Eberlein, 2008; Lenselink e Andriessen, 2010; Roldan e Cuervo, 2010; Romanelli et al., 2010).

Todavia, e embora a eficácia da polihexanida tenha sido estudada em vários países, diferentes tipos de feridas e contextos, é, ainda, necessário estudar e comparar a sua eficácia com outros antisséticos.

A comparação entre a aplicação de prata versus polihexanida não pode ser estabelecida através do único estudo incluído nesta revisão sistemática de literatura. Para além do número reduzido de participantes e da insuficiente informação fornecida sobre a publicação, os autores referiram que a polihexanida apresenta um efeito antimicrobiano mais elevado quando comparado com a prata. Porém, os resultados teriam que ser confirmados após conclusão do estudo, dados esses a que não conseguimos aceder.

Apesar deste resultado Moore e Gray (2007) sustentam que a prata e o iodo exercem a sua atividade antimicrobiana desnaturando quimicamente proteínas como enzimas e proteínas de membrana, levando à morte celular. São, portanto, biocidas ou antisséticos, em vez de antibióticos. A prata pode inclusive ser tóxica para células que são essenciais para o tratamento da ferida, tais como os fibroblastos e os queratinócitos.

A este nível, e referindo os resultados de um estudo experimental in vitro que comparou o efeito polihexanida nos queratinócitos e fibroblastos de culturas com Staphylococcus aureus, apresentado por Wiegand et al. (2008), conclui-se que em baixas concentrações a polihexanida estimula a proliferação celular, previne os danos dos queratinócitos, reduz o número de bactérias viáveis e é um forte antimicrobiano que possui baixa citotoxicidade e elevada tolerância para os tecidos.

Para além disso, e ao contrário de outros antisséticos, a eficácia antimicrobiana da polihexanida não é afetada pelo contacto com fluidos, tecidos, sangue ou albumina o que é de extrema importância para a prática clínica (Hübner e Kramer, 2010).

Por este motivo, e face ao conjunto dos artigos identificados neste trabalho, torna-se premente o desenvolvimento de projetos de investigação-ação nacionais com os objetivos de incrementar a qualidade dos cuidados, apostando numa prática de cuidados baseado na evidência, através da elaboração de guidelines que recomendem e especifiquem a sua utilidade no tratamento de feridas para os diferentes grupos profissionais, dos quais destacamos os enfermeiros que, no âmbito funcional e decorrente dos pressupostos que orientam a sua prática e formação, e pelas frequentes oportunidades de contacto na prestação de cuidados de proximidade, estarão mais predispostos para o efeito (Gilliver, 2009; Hübner e Kramer, 2010).

Conclusão Atualmente, o desenvolvimento da resistência bacteriana, a recente preocupação sobre a absorção sistémica dos antisséticos e a utilização de antibióticos tópicos no tratamento de feridas crónicas tem despertado uma ampla discussão, verificando-se, na maior parte das vezes, que a seleção destes produtos não se baseia em consistente evidência científica.

Dentre os antisséticos mais utilizados, a polihexanida surgiu recentemente como uma credível alternativa aos tratamentos baseados em prata e iodo na prevenção e combate de infeção das feridas.

Face aos resultados da análise do conjunto de trabalhos em que se baseou esta revisão da literatura, conclui-se que a polihexanida é eficaz no tratamento de feridas colonizadas/infetadas, proporcionando condições favoráveis ao processo de cicatrização, verificando-se redução do tempo de cicatrização e redução significativa dos sinais inflamatórios e/ou de infeção/colonização; permite um maior controlo de odores; não provoca dor na aplicação e/ou remoção, irritabilidade cutânea e/ou alergias e é especialmente indicada para o tratamento de feridas crónicas e de difícil cicatrização.

Até agora a comparação da polihexanida com outros antisséticos ainda não foi possível, porque os estudos experimentais ainda não estão disponíveis. Apenas estes em combinação com a experiência clínica podem fornecer a evidência necessária para se encontrar o antissético ideal. Ainda assim, atualmente, o antissético ideal não existe mas a solução de polihexanida é a que mais se aproxima dessa designação.


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