A alimentação humana e a Enfermagem: em busca de uma dietética compreensiva
Introdução
A alimentação é imprescindível para a vida e sobrevivência humana. O facto de
constituir uma necessidade básica e vital, não leva a esquecer a importância do
meio, da sociedade e dos sistemas culturais, no ato alimentar.
Encontrar a alimentação mais adequada para permitir ao Homem maior tempo de
sobrevivência com a melhor qualidade possível de vida, isto é, a melhor
alimentação para a espécie humana, é o objetivo da ciência da Nutrição. Nesse
sentido, a Organização Mundial de Saúde, em conjunto com a Organização das
Nações Unidas, que se ocupa dos problemas alimentares do mundo, definem
programas de ação no sentido de adotar condutas alimentares corretas (Pomerleou
et al., 2005). Mas, entre as necessidades biológicas e a alimentação há a
intermediação do Homem que, em condições normais e disponíveis, exerce o seu
arbítrio na escolha alimentar. Os alimentos elegem-se segundo fatores de
natureza sociocultural, religiosa, ecológica, económica, psicológica, afetiva e
emocional e, em cada uma destas dimensões, por diversos elementos (Almeida,
1997; Comissão Europeia, 2003). Crenças, tabus, formalidades e ritos,
constituem apenas alguns dos elementos incluídos na dimensão sociocultural. A
corroborar esta perspetiva evoca-se Fernandes (1997, p.1), quando refere que a
ingestão de alimentos não tem apenas uma função biológica, reveste-se também de
outras dimensões simbólicas. A pluralidade de significações que a alimentação
possui tem a ver com diferentes grupos sociais e as situações existenciais em
que ocorrem. Por isso, comer não representa apenas o ato de incorporar
elementos nutritivos importantes no nosso organismo, é, antes de tudo, um facto
sociocultural.
O surgimento das sociedades modernas transfere a alimentação para um território
mais amplo onde as fronteiras desaparecem e, ao mesmo tempo, colocam à
disposição das coletividades um conjunto de referências, resultado da
globalização alimentar. A globalização da economia e a industrialização exercem
um papel importante na expansão desta tendência, devido à distribuição de
produtos e serviços a uma escala mundial e ao suporte publicitário promotor
deste fenómeno. Nos países em desenvolvimento reproduzem-se os modelos e
hábitos alimentares ocidentais (Viana, 2002, p. 611). Ou seja, padrões
alimentares antes característicos dos países desenvolvidos são, atualmente, uma
preocupação dos países em desenvolvimento. Esta constatação não é recente. Foi
produto de uma reunião de especialistas em dieta, nutrição e enfermidades não
transmissíveis da OMS e que aconteceu em Genebra em 1989 (Gracia Arnáiz, 2002).
O Ocidente, por sua vez, descobre a comida étnica e importa práticas
alimentares orientais.
Os fluxos migratórios merecem uma menção especial dentro do processo de
globalização alimentar, pois, também eles, têm sido ao longo da história
responsáveis pela chegada de novos alimentos aos países de acolhimento. Por
outro lado, quando as populações migram para outro país, são acompanhadas dos
hábitos alimentares do seu país de origem, revelando, deste modo, a sua
identidade (Ortiz, 1994; Gil, 2004). De facto, diversos autores posicionam a
alimentação como um dos fatores de construção da identidade social (Mintz e Du
Bois, 2002; Lambert et al., 2005).
A presença de pessoas de diferentes etnias ou nacionalidades, num mesmo espaço
geográfico implica que, atualmente, o enfermeiro cuide de utentes de diferentes
culturas com maior frequência do que há alguns anos atrás. Cada um deles vive a
sua alimentação. Então, impõem-se as seguintes questões: Como interagem os
enfermeiros, com esta realidade? Que abordagem privilegiar, no âmbito dos
cuidados de alimentação? A partir destas questões propusemo-nos identificar as
diferentes vertentes que envolvem a alimentação humana, sob um ponto de vista
multidimensional e analisar a abordagem do enfermeiro no contexto alimentar dos
utentes. Explorámos a temática com o pressuposto de que nos encontramos num
processo de imbricamento biológico e social. A análise consubstancia uma
revisão teórica, a partir de vários autores que examinaram a importância de um
olhar interdisciplinar no processo alimentar. Apoiámo-nos em obras que reúnem
pesquisas de vários investigadores e análises de autores que ilustram múltiplos
entendimentos antropológicos sobre a alimentação como fenómeno sociocultural.
Recorremos a artigos de revistas periódicas que priorizam narrativas sobre a
alimentação em distintos grupos e lugares. Como se impunha, sustentámo-nos,
ainda, em teóricos de enfermagem que defendem uma prática baseada em princípios
científicos e em valores humanos e socioculturais. Utilizámos fontes de dados
científicas, online, selecionando artigos no âmbito da socioantropologia da
alimentação. A Scientific Electronic Library Online, a Biblioteca do
Conhecimento Online B-on, a Google Scholar, os sites da Direção Geral de Saúde
e da Organização Mundial de Saúde constituíram fontes de dados utilizadas.
Foram privilegiadas, fundamentalmente, fontes primárias mas também se recorreu
a algumas fontes secundárias. As fontes consultadas foram selecionadas a partir
dos seguintes conceitos: perspetiva sócio antropológica da alimentação;
alimentação como facto social, alimentação e cultura, e imigração e
alimentação. As línguas consultadas foram o português, o inglês e o espanhol. A
pesquisa teve lugar entre 2008 e 2011.
Revisão da Literatura
O Cuidado Nutricional - Uma abordagem dialógica
A alimentação é, como se sabe, uma das bases da saúde do indivíduo e de uma
comunidade. A proteção da saúde pela alimentação deve ser sempre um objetivo
para todos e, em particular, para os enfermeiros que, no exercício das suas
funções, devem promover a consciencialização de hábitos alimentares corretos.
Ao participar em iniciativas que tenham este objetivo, o enfermeiro atua como
emissor de informação que tornará o indivíduo, a família e a comunidade aptos
para escolherem e adotarem estilos de vida saudáveis, atingirem os níveis
ótimos de saúde e de reabilitação, cumprindo, assim, uma das competências dos
enfermeiros em cuidados gerais (Ordem dos Enfermeiros, 2003).
Para concretizar o grande objetivo de informar os utentes a protegerem-se pela
via da alimentação/ nutrição, o enfermeiro tem que demonstrar conhecimentos no
domínio das relações entre nutrição/alimentação e saúde/doença. O enfermeiro
deve ter a capacidade de explicar a necessidade de retirar dos alimentos
sistemas de proteção que ajudem a prevenir a incidência de numerosas doenças,
de explicar a pertinência de ter uma alimentação diversificada, de estar apto a
dar referências de frequência e de quantidades e confeção de alimentos, segundo
as necessidades individuais. O enfermeiro, ao agir como conselheiro alimentar e
nutricional, contribui de forma única e permanente para a promoção da saúde e
para a prevenção de variadíssimas doenças relacionadas com alimentação:
hipertensão, diabetes, doenças degenerativas, entre outras, que poderão surgir
nas diferentes etapas da vida, particularmente em idades mais avançadas.
Mas, neste processo educacional, a pessoa ou o grupo alvo constitui-se como uma
entidade específica, bem diferenciada, com um presente alicerçado em histórias
de vida próprias e apegadas a convicções e a crenças não inscritas nos modelos
que regem a esfera da saúde. Então, é importante ter presente o outro na sua
condição de pessoa com todas as suas determinantes. Impõe-se assim, uma
intervenção inter e transdisciplinar como forma de romper com práticas
alimentares menos adequadas que têm por base o desconhecimento. O enfermeiro
deve participar, conjuntamente e em complementaridade com outros profissionais,
no aconselhamento e orientação dos indivíduos doentes e saudáveis.
Neste contexto é de referir que o paradigma biológico da nutrição fez uma
interlocução com as ciências sociais na qual a cultura, a economia, a ecologia
e o social se reduzem a fatores sobrepostos a uma visão biologizante das
doenças e da própria desnutrição, agregando-os às análises, que não abalaram a
estrutura do seu entendimento (Canesqui e Garcia Diez, 2005, p. 12). Esses
estudos e iniciativas contribuíram para a multi, inter e transdisciplinaridade
e trouxeram uma abordagem capaz de criar novas perspetivas de leituras e
compreensão dos problemas alimentares e nutricionais com os quais os
profissionais de saúde se preocupam. O papel de educador que é pedido ao
enfermeiro tem, necessariamente, de assentar nos diferentes saberes
científicos, incluindo a sua base de conhecimentos próprios. Só deste modo pode
construir um pensamento crítico mobilizador de ações adequadas, congruentes e
harmónicas a cada indivíduo ou grupo social.
Nesta linha de pensamento vale a pena salientar a perspetiva de Madeleine
Leininger, quando considera desejável aprender a organizar, estruturar e
utilizar diferentes conhecimentos em função das situações de cuidados
(Collière, 1989, p. 218). Quer isto dizer que o processo de cuidados de
enfermagem deve ser criado a partir daquilo que se descobre, analisando
informações provenientes da situação, descodificando-as com a ajuda dos
conhecimentos, para compreender o seu significado. Com efeito, a diversidade
cultural e étnica, cada vez mais presente em todos os espaços, mais do que
nunca exige uma abordagem alimentar holística. Existe um conjunto de
componentes associados a cada indivíduo e ao seu mundo (económicas, ecológicas,
a herança étnica, os antecedentes biológicos e culturais, as características
psicológicas, a organização social a que o indivíduo pertence, as crenças
religiosas e espirituais, os padrões de comunicação, o próprio sentido do
tempo, as práticas e as crenças nos cuidados, a experiência com o cuidado de
saúde profissional), que é necessário ter sempre presente. O ato de comer
imbrica-se, assim, com a sociabilidade, com ideias e significados. As
preferências e seleção em matéria de alimentação têm pouco a ver com a
nutrição. Os alimentos elegem-se segundo fatores de natureza social, cultural,
religiosa, ecológica, económica, psicológica, afetiva e emocional, em cada uma
destas dimensões, por diversos elementos (Almeida, 1997; Comissão Europeia,
2003). O sabor, o aspeto, a necessidade de variar, o aroma, a cor, a textura, a
categoria e prestígio social, outorgados a determinados alimentos, a
publicidade, entre outros, são apenas alguns desses elementos. A multiplicidade
e complexidade de fatores determinantes do consumo alimentar e/ou simbolismo
atribuído aos alimentos tornam a educação alimentar uma tarefa complexa e árdua
que exige uma atuação bem refletida e programada. Só deste modo pode
constituir-se como um campo riquíssimo, onde é possível atingir melhores
resultados.
Educar pressupõe comunicar. Assim, o processo de ensino segue de perto o
processo de comunicação (Potter e Perry, 2005, p. 481). Comunicar envolve a
ideia de partilhar, compartilhar e transferir a informação entre dois ou mais
sistemas, sendo a mensagem a unidade da comunicação. Nesse sentido, a
importância da comunicação entre o enfermeiro e o utente reveste-se de especial
atenção, na medida em que, da forma como o profissional estabelece a relação
com o utente, depende a adesão às orientações dietéticas. Entre a comunicação
verbal e a metacomunicação existe a comunicação não-verbal e simbólica
(Potter e Perry, 2005, p. 459). Todas elas contribuem para um envolvimento
ativo, necessário ao compromisso exigido entre o enfermeiro e o utente. Além
disso, quando o enfermeiro atua no domínio da alimentação, ocupa-se de uma
questão que transcende o estado de saúde ou doença, porque diz respeito ao
quotidiano do indivíduo e ao prazer relacionado ao ato do comer. Nesse aspeto,
o discurso utilizado deve configurar-se como fruto de uma construção social,
concretizado a partir de trocas entre sujeitos sociais. Para se obter algum
êxito na comunicação deve-se compartilhar da mesma dimensão cultural. Os
discursos que têm sentidos constituem-se em unidades de interação social, em
práticas sociais concretas (Oliveira et al., 2008, p. 173). Herdado da
medicina clínica, o discurso normativo positivista é apontado, por aqueles
autores, como o mais utilizado no seio dos nutricionistas. Esse discurso é,
também, utilizado de um modo geral por todos os profissionais de saúde. O
discurso normativo é essencialmente o discurso do poder atribuído pelo saber
científico, que se caracteriza por um saber cético que ignora outros tipos de
saberes (...) baseando-se na verdade comprovada matematicamente (Oliveira et
al., 2008, p. 179). Os mesmos autores alertam para as limitações deste discurso
no que se refere à sua eficácia. Quando se pretendem mudar comportamentos
impõe-se utilizar técnicas pedagógicas envolventes e afetivas que gerem
motivação. Técnicas pedagógicas em que o educador de saúde se abre para
aprender com o outro, geram a possibilidade de criar uma negociação entre ambos
e facilitar a mudança de um comportamento errado, permitindo trocas de valores
socioculturais sobre o corpo, a saúde, as crenças e os modos de agirem sobre o
problema. Importa conhecer as situações relacionadas com a saúde. Aos
educadores de saúde cabe garantir um diálogo construtivo com o indivíduo ou
grupo, para que estes possam identificar soluções culturalmente apropriadas.
O enfermeiro não tem desculpa para adotar o discurso de tipo normativo. A sua
formação, para além de disciplinas de cariz biomédico inclui outras de cariz
humano e social. O modelo holístico é a abordagem privilegiada dos cuidados e o
processo comunicacional é um instrumento de excelência para a enfermagem.
Marie-Françoise Collière enfatiza as ideias que temos vindo a defender, quando
faz emergir elementos fundamentais que contribuem para a identificação dos
cuidados de enfermagem. A autora argumenta que os cuidados de enfermagem devem
ter uma aproximação antropobiológica, uma vez que, (...) O processo dos
cuidados de enfermagem procede de um encontro entre duas (ou mais) pessoas,
detendo, cada uma, elementos do processo de cuidados. Este processo situa-se na
encruzilhada de um sistema de troca, proveniente de origens diferentes e
complementares, com vista a conseguir determinar a natureza dos cuidados a
proporcionar, a razão destes cuidados, os objetivos e os meios necessários para
os atingir (Collière, 1989, p. 293). De facto, a ação de enfermagem só tem
razão de ser quando inscrita no meio em que as pessoas vivem. O processo dos
cuidados de enfermagem é um processo de descoberta ? elucidação ? ação entre
parceiros sociais com uma competência diferente e complementar, visando
encontrar a sua forma de realização a partir das capacidades e recursos de cada
um, num dado meio (domicílio, instituição hospitalar, etc.) (Collière, 1989,
p. 293). Desde então, muitos outros autores têm vindo a apelar para este tipo
de discurso. Registe-se Lapaige (2009), que acaba de reforçar a abordagem
socioantropológica nas intervenções da saúde. Reconheceu-a como necessária para
que se consiga uma intervenção dirigida, interdisciplinar e interativa, no
campo da saúde pública, hoje globalizado. Por isso, também nós reafirmamos esta
abordagem (socioantropológica) como a forma mais apropriada para descobrir o
indivíduo, a família ou a comunidade que se pretende cuidar. Só desta forma se
poderá criar uma aliança terapêutica entre o enfermeiro e aqueles que são
alvo das suas intervenções.
As ideias defendidas aplicam-se também ao contexto hospitalar. Espaço onde
imperam as práticas curativas e onde a alimentação tem um carácter provisório,
em que os nutrientes estão organizados como um receituário médico, que se opõe
à cultura, tradição, hábitos e valores culturais da alimentação. Espaço onde a
dietética normativa é frequentemente uma região fechada aos significados
atribuídos pelo sujeito. Espaço onde o ar está impregnado de cheiro a
medicamentos, a desinfetantes e outros odores ainda menos agradáveis, a
acentuar a falta de apetite. Simultaneamente, é nesse espaço que se servem as
refeições. Muitas vezes, quem come, tem ao lado uma pessoa a ser servida por
sonda ou cateter. De facto, a prescrição da alimentação enteral, o método de
eleição para alimentar os doentes que não podem receber alimentos por via oral
de forma adequada ( ) (Gago Sánchez et al., 2006, p. 45), e a nutrição
parenteral, cujas indicações são enunciadas por Matos (2004) e Tavares (2010),
constituem duas práticas que visam a prevenção da desnutrição, e cuja
utilização em meio hospitalar não é rara. Nas linguagens dos doentes, quantas
vezes se ouvem discursos como a comida não tem sabor ou estes cheiros a éter
tiram-me o apetite, para justificar uma refeição deixada a meio. Presença e
diálogo formam então uma intersubjetividade na nutrição que humaniza o cuidado.
Oferecer presença é ter contacto pessoa-a-pessoa que transmita uma proximidade
e uma sensação de cuidado (Potter e Perry, 2005, p. 121). A conduta do
enfermeiro pode ir muito além do diagnóstico, das normas das técnicas, pois a
humanização leva a ver mais a partir das palavras que fluem na linguagem. Nessa
abertura, apreendem se saberes e práticas da saúde, da nutrição e da
alimentação, entendendo-se representações sociais, significados, perceções do
sujeito que necessita entender o seu problema de saúde ligado aos hábitos
alimentares, como a sua obesidade, a sua desnutrição, a sua diabetes e tantas
outras enfermidades que buscam uma dietética compreensiva capaz de interagir
com sua realidade e mudar hábitos. Tal como salienta Velez e Gracia (2003),
quando um profissional de saúde recomenda alteração em algum hábito alimentar,
deve ter em conta que os gostos do mesmo modo que se aprendem podem
desaprender-se. Mas esse processo implica a substituição gradual dos sabores e
o desenvolvimento de habilidades, de modo a fazer da alimentação uma prática
agradável e saudável. Assim, a pessoa ou grupo-alvo dos cuidados nutricionais,
deve ser parte integrante do processo alimentar. As diferentes vozes, ambas as
partes (enfermeiro e utente), podem dialogar entre si e, assim, influenciarem-
se mutuamente. É pelo diálogo consigo mesma, e com os outros, que a pessoa vai
identificando as suas necessidades na área da nutrição/alimentação,
selecionando e integrando nas suas narrativas os aspetos considerados como mais
significativos para a compreensão da necessidade de mudança de comportamentos
alimentares nocivos.
Conclusão
A forma como o profissional de enfermagem interage com as pessoas, doentes ou
saudáveis, no âmbito do processo alimentar, foi colocada em questão na presente
análise.
Foram identificadas, analisadas e defendidas linhas conceptuais que reprovam
ações padronizadas e subjugadas apenas a princípios nutricionais e meramente
biológicos. Se é certo que, o comportamento alimentar do indivíduo deve ser
orientado no sentido de que este possa receber o conjunto de nutrientes
necessários à manutenção das diferentes funções do organismo, também se
reconhece a existência de um amplo contexto que gira em torno da alimentação,
ao qual o enfermeiro se deve reportar. Importa, pois, perceber o significado da
alimentação para o sujeito. A interpretação que este tem sobre sua dieta, o seu
corpo, o seu mundo são cruciais nos cuidados de alimentação e, também, nas
práticas de educação para a saúde que o enfermeiro desenvolve, seja em casa, na
comunidade ou no hospital. É importante compreender a cultura alimentar e
aspetos sociais ligados à mesma, para construir formas de intervenção na dieta
de um indivíduo ou grupo. Se a realidade é termos hoje novos comensais, novos
alimentos, novos comportamentos, mais do que nunca, há razão para o enfermeiro,
através de ações singulares, adotar uma atitude criativa, inovadora e
construtiva no cuidado nutricional.
Ainda que esta revisão deva ser entendida como o primeiro passo de uma análise
que se requer mais cuidada e aprofundada sobre o tópico, a mesma permite-nos
defender uma abordagem do enfermeiro baseada na interação com o Outro. O
cuidado nutricional deve emergir de um cruzamento de conhecimentos oriundos das
ciências humanas e sociais e das ciências nutricionais. O resultado será a
prestação de ações dinâmicas adequadas, significantes e viáveis a cada
indivíduo.
Recomenda-se que os enfermeiros, habituados a compreender a alimentação humana
a partir dos nutrientes e das necessidades fisiológicas, superem estas
fronteiras e entrem em diálogo com outras abordagens disciplinares, dando
oportunidade à implementação de uma dieta de cariz compreensivo. A revisão
teórica apresentada, remete-nos ao aprofundamento da problemática. A forma como
os utentes vivenciam esta realidade no hospital e as perceções dos enfermeiros
relativamente a esta questão, podem vir a constituir dois focos pertinentes de
investigação.
