EuPTCVHe0874-02832011000300020

Efeito da estimulação cognitiva em Idosos

Introdução O envelhecimento populacional tem levado a um aumento na prevalência de doenças degenerativas crónicas, especialmente a demência. Em 2010 estimou-se que 35,6 milhões de pessoas em todo o mundo viviam com demência e que este número duplique a cada 20 anos, para 65,7 milhões em 2030 e 115,4 milhões em 2050.

Prevê-se um total de custos com a demência, a nível mundial, de 604 mil milhões de dólares e que cerca de 70% destes digam respeito à Europa Ocidental e América do Norte ( Wimo e Prince, 2010).

Sobretudo nos mais idosos, o Declínio Cognitivo Ligeiro (DCL), considerado como um estado intermediário entre o envelhecimento cognitivo normal e a demência leve, é cada vez mais reconhecido como um importante problema de saúde, associado a um aumento do risco de desenvolvimento de demência. A manutenção da saúde cognitiva tem uma importância fundamental na prevenção do compromisso cognitivo e no atraso da instalação do quadro demencial, da dependência e da (in)capacidade do idoso para se auto-cuidar.

Estudos internacionais, que referenciaremos de seguida, sugerem que a estimulação cognitiva (EC) se associa a uma diminuição do risco de declínio cognitivo, da perturbação depressiva; melhora a autonomia dos idosos, aumentando a protecção contra o aparecimento de demência; e que deve ser uma componente essencial do cuidado ao idoso.

Porque a investigação em Portugal sobre o impacto da estimulação cognitiva e sobre a prevenção do declínio cognitivo é escassa, este estudo tem por objectivo avaliar o impacto da estimulação cognitiva (EC) na cognição, na sintomatologia depressiva, e nas actividades instrumentais de vida diária (AIVD’s) de idosos em contexto comunitário.

Quadro teórico Embora as taxas anuais de conversão variem conforme os estudos, sendo que as amostras clínicas têm apresentado taxas de conversão mais elevadas do que as amostras de base comunitária, Mitchell e Shiri-Feshki (2009) identificaram 41 estudos em que a percentagem cumulativa de DCL que evoluiu para demência, doença de Alzheimer (DA) e demência vascular (DV ), foi 39,2%, 33,6% e 6,2%, respectivamente, em contextos de clínicos, e 21,9%, 28,9% e 5,2%, respectivamente, em estudos não clínicos.

Numa revisão sistemática recente, desenvolvida por Léonie et al. (2010), investigou-se a eficácia de 15 programas de intervenção cognitiva que tinham sido testados em indivíduos com DCL do tipo amnésico (DCL-A), possivelmente em risco de progressão para demência. Não obstante algumas limitações e falta de uniformidade nos estudos (amostras entre 1 e 193 participantes com DCL-A, normalmente inferiores ou iguais a 30; cinco estudos eram ensaios controlados randomizados (RCTs), oito eram estudos quasi-experimentais e dois estudos de caso único), os resultados evidenciam melhorias substanciais após o tratamento, em termos de memória, qualidade de vida e humor.

A evidência também revela que os doentes com depressão têm maior risco de desenvolverem distúrbios cognitivos e demência (Rosness, Barca e Engedal, 2010) e que os idosos com depressão (em comparação com grupos de controlo) apresentam incapacidade ao nível da avaliação da memória verbal e visual, capacidade de execução e velocidade de processamento da informação, bem como atrofia cerebral, por exemplo no hipocampo, amígdala e córtex orbito frontal medial, associado a perdas cognitivas (Egger et al., 2008).

Nos idosos com declínio cognitivo, a estimulação cognitiva pode representar uma potencial e promissora intervenção para a redução dos sintomas depressivos e da vulnerabilidade depressiva (Raes, Williams e Hermans, 2009; Niu et al., 2010).

Adicionalmente, a intervenção com estimulação cognitiva tem um bom rácio de custo-benefício. No caso da demência, os benefícios em termos de cognição são comparáveis aos obtidos através da medicação – inibidores da colinesterase (Knapp et al., 2006; Spector, Woods e Orrell, 2008).

Os investigadores, apesar de reconhecerem que os efeitos neuroprotectores da EC na promoção da plasticidade cerebral e da reserva cognitiva são desconhecidos, não descartam a hipótese da promoção da neurogénese, com base em estudos com ratos (La Rue, 2010).

Em Portugal, existe escassez de RCTs sobre a estimulação cognitiva mas são referidos na literatura dois estudos pré-experimentais em duas amostras de idosos: uma em residentes na comunidade e outra em institucionalizados, evidenciando resultados positivos na cognição dos idosos sujeitos a um programa de estimulação cognitiva (PEC) (Apóstolo, Rosa e Castro, 2011).

Metodologia Desenho do estudo. Estudo experimental, com pré e pós-teste e grupo de controlo.

GEt1 x GEt2 GCt1 GCt2 Hipótese - Os idosos residentes na comunidade que são submetidos ao programa de estimulação cognitiva “Fazer a diferença” apresentam melhoria do estado cognitivo, da sintomatologia depressiva (SD) e maior autonomia nas actividades de vida diária do que aqueles que não são sujeitos ao referido programa.

Critérios de Inclusão – Foram incluídos adultos com mais de 65 anos, que frequentavam, na cidade de Coimbra, um Centro Social ou utentes de um Centro de Saúde, capazes de participar em actividades de grupo durante pelo menos 45 minutos.

Aleatorização – O processo de aleatorização foi realizado nos dois contextos do estudo referidos. O rácio de alocação no grupo experimental ou de controlo foi 1:1.

Apesar de não poder ter sido ocultado aos participantes o seu tipo de tratamento, os participantes foram alertados de que não deviam revelar o tratamento a que estavam a ser submetidos a elementos seleccionados para os grupos de controlo.

Características da amostra Foram selecionados 27 idosos, aleatoriamente, 7 (25,92%) homens e 20 (74,07%) mulheres, idade média de 77,66, DP 7,73 anos.

Foram excluídas 3 mulheres do grupo de controlo e uma do grupo experimental por incumprimento do protocolo de investigação.

Os 23 participantes apresentavam as seguintes características: Grupo experimental: 2 (14,29%) homens e 12 (85,71%) mulheres, média de idades 78,79, DP 6,16, oscilando entre 65 e 88 anos; 9 (64,29%) com escolaridade entre 0 e 4 anos, 2 (14,29%) entre 5 e 9 anos e 3 (21,43%) entre 10 e 12 anos.

Grupo de controlo: 5 (55,56%) homens e 4 (44,44%) mulheres, média de idades de 74,56, DP 8,33, oscilando entre 65 e 91 anos; 7 (77,78%) com escolaridade entre 0 e os 4 anos, 2 (22,22%) entre 5 e 9 anos.

Variáveis e instrumentos Os seguintes instrumentos foram aplicados a cada um dos grupos (experimental e de controlo) no pré-teste - t1 e no pós-teste - t2.

Cognição Montreal Cognitive Assessment (MoCA), versão portuguesa. É um instrumento de rastreio útil, que permite prever o desenvolvimento da demência em participantes com DCL. O MoCA avalia 8 domínios de funcionamento cognitivo: atenção e concentração, funções executivas, memória, linguagem, capacidades visuoconstrutivas, pensamento conceptual, cálculos e orientação. O score total é de 30 pontos; um valor =26 é considerado normal (Freitas et al., 2010).

Atividades Instrumentais da Vida Diária (AIVD’s) O Lawton Brody IADL (Lawton e Brody, 1969) – versão portuguesa (Araújo et al., 2008), é um instrumento adequado para a avaliação das capacidades para uma vida independente. O instrumento é especialmente útil na identificação do funcionamento atual do indivíduo e na identificação da melhoria ou declínio ao longo do tempo. Este instrumento avalia oito domínios do funcionamento (usar telefone, fazer compras, preparação da alimentação, lida da casa, lavagem da roupa, uso de transportes, preparar medicação e gerir o dinheiro).

As mulheres são pontuadas nas 8 áreas de funcionamento (capacidade para usar o telefone, ir às compras, preparar a comida, arrumar a casa, tratar da roupa, meio de transporte, responsabilidade pela própria medicação, capacidade para lidar com as questões financeiras). Historicamente, os homens são excluídos das áreas de preparação da comida, arrumar a casa e tratar da roupa. Os participantes são pontuados de acordo com o nível mais elevado de funcionamento nessa categoria. O score varia entre 0 (baixo funcionamento, dependente) e 8 (elevado funcionamento, independente) no caso das mulheres, e 0 a 5 no caso dos homens.

Sintomatologia depressiva A Geriatric Depression Scale (GDS-15) – versão portuguesa – (Apóstolo, 2011), é uma escala de hetero-avaliação, de 15 itens, com duas alternativas de resposta (sim - 1 ponto, ou não - 0 pontos – exceto os itens 1, 5, 7, 11 e 13, com um ponto para não), consoante o modo como o idoso se tem sentido ultimamente, em especial na semana transata. Um score acima de 5 pontos é indicativo de perturbação depressiva.

Confiabilidade dos instrumentos: na amostra em estudo, estes instrumentos revelaram, em t1 e t2,boa confiabilidade, com valores de alfa de Cronbach superiores a 0,75. Exceptua-se o Lawton Brody IADL, que, em t2, revelou um alfa de Cronbach de 0,66, mas com valores de correlação item-total corrigido oscilando entre 0,2 e 0,6, pelo que não foi retirado da análise qualquer item deste instrumento.

Intervenção No grupo de controlo não foi desenvolvida qualquer intervenção para além das de rotina. Por imperativo, quer logístico, quer de aplicabilidade da intervenção, foram constituídos dois grupos experimentais, um no Centro de dia (4 idosos) e outro no Centro de Saúde (10 idosos), nos quais foi aplicado o PEC, com duas sessões de 45 minutos por semana, durante sete semanas, em maio e junho de 2011. As sessões foram organizadas e geridas por um grupo de quatro elementos, constituído pelo investigador principal deste estudo e três estudantes do último semestre do Curso de Licenciatura em Enfermagem.

O Programa de Estimulação Cognitiva “Fazer a diferença” (PEC-FD) versão portuguesa de Making a Difference: An Evidence-based Group Programme to Offer Cognitive Stimulation Therapy (CST) to People with Dementia (Spector et al., 2006) foi usado como intervenção. O PEC-FD foi previamente traduzido para português e adaptado ao novo contexto cultural (foram adaptados aspetos específicos dos exercícios em que se verificaram diferenças culturais, como nomes de refeições, produtos de supermercado, canções, entre outros).

Os temas principais das 14 sessões são os seguintes: 1º Jogos físicos; 2º Sons, 3º Infância; 4º Alimentação; 5º Questões actuais; 6º Retratos/Cenários; 7º Associação de palavras; 8º Ser criativo; 9º Classificação de objetos; 10º Orientação; 11º Usar o dinheiro; 12º Jogo com números; 13º Jogo com palavras; 14º Jogos de equipa, Quiz.

Análise estatística O Coeficiente de Assimetria de Pearson revelou que as variáveis em análise apresentavam uma assimetria ligeira ou moderada sustentando a utilização de testes paramétricos. Socorremo-nos de frequências absolutas e relativas, medidas descritivas de resumo, e testes t para amostras independentes e emparelhadas. O valor de p apresentado é unicaudal (p/2). Na situação em que foi evidenciada diferença na evolução dos grupos, foi calculado o poder dos testes, tamanho do efeito "d" de Cohen e obteve-se a variação explicada pelo cálculo do W2 (Loureiro e Gameiro, 2011).

Procedimentos éticos O projeto foi aprovado pelas instituições e pela Comissão de Ética da Unidade Investigação em Ciências da Saúde - Enfermagem (UICISA-E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra (ESEnfC).

Em cada fase do estudo foram cumpridos os princípios éticos subjacentes e pedido consentimento informado por escrito.

Resultados A avaliação inicial, feita no pré-teste, relativamente ao estado cognitivo, sintomatologia depressiva e AIVD’s dos idosos, permitiu verificar que: 71,43% e 77,78%, respetivamente, do grupo experimental e do de controlo, foram classificados como tendo compromisso cognitivo; 100% e 66,67%, respetivamente, do grupo experimental e de controlo, foram classificados como tendo perturbação depressiva. Relativamente às AIVD’s, 21,43% do grupo experimental eram independentes, 57,14% tinham dependência moderada e 21,43% dependência severa.

No grupo de controlo, 22,22% dos indivíduos eram independentes, 33,33% apresentavam uma dependência moderada e 44,44% dependência severa. Apresentamos de seguida dados relativos à avaliação do efeito da intervenção – PEC - desenvolvida com os idosos do grupo experimental, comparativamente ao grupo de controlo, em relação às variáveis cognição, sintomatologia depressiva e AIVD’s.

Cognição O quadro seguinte é constituído por duas partes principais. Na primeira são apresentados os valores médios e da dispersão, avaliados nos dois tempos - t1 e t2 - em cada grupo (experimental e de controlo) e a análise da diferença de médias entre os grupos, avaliada com recurso a testes t para amostras independentes. Na segunda é analisada a evolução de cada grupo em separado, com recurso a testes t para amostras emparelhadas. Finalmente, na interceção da última linha com a última coluna, é apresentada a diferença de médias entre grupos, recorrendo ao teste t para amostras independentes, sendo as médias de cada grupo calculadas a partir da diferença dos valores entre t2 e t1. É ainda referido o tamanho do efeito da intervenção "d" e a percentagem de variância explicada pela intervenção "W2".

Como apresentamos no quadro 1, os resultados do teste t para amostras independentes não permitem afirmar sobre diferença entre os grupos em t1 no que respeita ao estado cognitivo, revelando equivalência entre grupos antes da intervenção (p = 0,47), mas evidenciando diferença no estado cognitivo entre grupos em t2 (p=0,01).

QUADRO 1 – Evolução do estado cognitivo dos idosos conforme foram ou não submetidos ao PEC-FD

Os resultados dos testes t emparelhados não evidenciam evolução do grupo de controlo (p=0,28), mas indicam evolução positiva do grupo experimental no que respeita ao estado cognitivo (p=0,01).

A análise da diferença da evolução de cada grupo, relativamente à diferença de evolução entre grupos, é estatisticamente significativa (p=0,01), sendo que a variação explicada pela intervenção é de 17,86% (tamanho de efeito = 0,58, que é considerado médio).

Sintomatologia depressiva Os resultados do teste t para amostras independentes evidenciaram que em t1 e em t2 os grupos apresentavam diferença na sintomatologia depressiva (p=0,01 e p=0,01). Não obstante, não há evidência sobre a evolução de cada um dos grupos de t1 para t2 (p=0,47 e p=0,50), nem da diferença na evolução entre grupos (p=0,48).

Atividades instrumentais de vida diária Os resultados do teste t para amostras independentes não permitem a afirmação de que existe diferença entre os grupos experimental e de controlo, quer em t1, quer em t2, no que respeita às atividades de vida diária (p=0,31 e p=0,13). Não há evidência sobre a evolução do grupo de controlo (p=0,23), havendo evidência de evolução positiva do grupo experimental de t1 para t2 (p=0,03). Contudo, a diferença de evolução entre os grupos não é evidente (p=0,17).

A análise do poder dos testes t (para diferença de evolução entre os grupos) revelou para a cognição, sintomatologia depressiva e AIVD’s, respetivamente, 0,65, 0,05 e 0,16 evidenciando em relação às últimas a necessidade de estudos em amostras maiores.

Assim, e tendo em conta alguns constrangimentos relacionados com o tamanho da amostra, que podem ter influenciado os resultados, apresentamos na tabela 1 resultados relativamente aos casos que evoluíram de forma positiva, negativa, ou não apresentaram qualquer evolução, nas três variáveis em estudo, o que permite uma análise clínica dos resultados.

TABELA 1 – Evolução clínica do grupo experimental e do de controlo, em relação à cognição, sintomatologia depressiva e AIVD’s

No que diz respeito ao estado cognitivo, no grupo experimental 12 idosos melhoraram, 1 piorou e 1 manteve o seu estado, enquanto no grupo de controlo, 2 idosos melhoram, 6 pioraram e 1 manteve o seu estado.

Em relação à sintomatologia depressiva, no grupo experimental, 6 idosos melhoraram, 6 pioraram e 2 mantiveram o seu estado, enquanto no grupo de controlo, 2 idosos melhoram, 4 pioraram e 3 mantiveram o seu estado.

Relativamente às AIVD’s, no grupo experimental, 7 idosos melhoraram, 3 pioraram e 4 mantiveram o seu estado, enquanto no grupo de controlo, 3 melhoraram, 1 piorou e 5 mantiveram o seu estado.

Discussão A perda de 4 elementos da amostra fragiliza este estudo pela redução do seu tamanho, sobretudo no grupo de controlo. Adicionalmente, verifica-se falta de homogeneidade entre os grupos, sobretudo em relação às variáveis género e sintomatologia depressiva. Se o grupo de controlo, devido a morte amostral, se apresenta equilibrado em relação ao género, já o grupo experimental é maioritariamente composto por mulheres. Na avaliação inicial (t1), o grupo experimental foi, na totalidade, classificado como tendo perturbação depressiva, ou seja, 33% mais idosos comparativamente ao grupo de controlo. Em relação à cognição e às AIVD’s, observou-se, em t1, maior homogeneidade entre os grupos, verificando-se que a maioria (71,43% no grupo experimental e 77,78% no de controlo) tinha compromisso cognitivo e que também a maioria (a rondar os 77%) apresentava dependência moderada ou severa nas AIVD’s.

A partição aleatória pelos grupos, apesar de ser considerada um procedimento metodológico obrigatório nos estudos experimentais, foi responsável, neste caso, pelo desequilíbrio da amostra nos grupos. Adicionalmente, a análise do poder dos testes sugere, em relação à sintomatologia depressiva e AIVD’s, a necessidade de estudos em amostras de maior dimensão. De facto, os estudos com amostras de reduzida dimensão, e por isso com baixa sensibilidade, transportam uma incerteza considerável quanto à inferência estatística (Loureiro e Gameiro, 2011).

Outra limitação prende-se com o facto de, ao longo das sete semanas em que foi implementado o PEC, poder ter sido incluído algum tipo de medicação, por exemplo antidepressivos, que poderão ter influenciado os resultados obtidos.

Tendo em conta o objetivo e a hipótese do estudo do estudo, os resultados sugerem que a EC tem eficácia no estado cognitivo dos idosos, explicando 17,86% da variação. A análise da evolução dos casos permite verificar que os idosos submetidos ao PEC apresentam uma melhoria do seu estado cognitivo, com 85,72% a evoluir positivamente, comparativamente ao grupo de controlo em que esta evolução ocorreu somente em 22,22%.

Estes resultados são comparáveis a outros, nomeadamente aos de Spector et al.

(2003), em que a aplicação do mesmo programa evidenciou melhorias significativas ao nível da cognição, e aos de Spector, Woods e Orrell (2008), onde a aplicação do PEC-FD em idosos com demência leve a moderada revelou benefícios significativos na cognição e na qualidade de vida.

Outras investigações, com diferentes programas de EC em idosos, têm também revelado eficácia. De referir o estudo de Souza e Chaves (2005) que, após a aplicação do programa “Oficina de Memória”, revelou uma melhoria no desempenho cognitivo. Referimos também os dois estudos pré-experimentais desenvolvidos por Apóstolo, Rosa e Castro (2011), em que foi aplicado um programa de estimulação cognitiva constituído por exercícios de estimulação da atenção, linguagem, gnosias, memória, praxias e funções executivas, em duas amostras, uma de 13 idosos institucionalizados e outra de 27 idosos a residir na comunidade, tendo evidenciado efeitos positivos na cognição.

De facto, os investigadores consideram que a EC contribui para o aumento da densidade sináptica e da plasticidade cerebral porque requer novas aprendizagens ou o desenvolvimento de novas estratégias cognitivas (Souza e Chaves 2005; La Rue, 2010).

Os resultados do presente estudo não fornecem evidência que permita afirmar sobre o efeito do PEC-FD na sintomatologia depressiva, embora seja de ressalvar que, do ponto de vista clínico, 42,86% dos idosos do grupo experimental, comparativamente a 22,22% do grupo de controlo, evoluíram positivamente. Não obstante, estes resultados deverão ser lidos com cautela, até porque a proporção de idosos com perturbação depressiva do grupo submetido ao PEC era maior no pré-teste.

Resultados de estudos internacionais apresentam alguma inconsistência sobre o efeito da EC na sintomatologia depressiva. Na investigação levada a cabo por Spector et al. (2003), os resultados obtidos não sugerem que a EC tenha efeito na sintomatologia depressiva dos idosos, mas os de Chariglione (2010), através da implementação de um programa que versava diferentes procedimentos de treino cognitivo (atenção, sequência visual, listas de palavras, aprendizagem associativa e diversos tipos de memória) numa amostra de 21 idosos, revelou melhoria no estado depressivo e na função cognitiva. Os resultados que apresentamos também não evidenciam o efeito positivo do PEC-FD na autonomia nas AIVD’s, embora se observe que 50,00% dos idosos que receberam o PEC revelaram mais autonomia quando comparados com os que não receberam (33,33%).

Lindolpho, Sá e Cruz (2010) sugerem que os idosos sujeitos a estimulação cognitiva mantêm a sua autonomia nas AIVD’s. De facto, como referem Spector et al. (2003), estas, muitas vezes, não são suficientes para poderem ser relacionadas com o impacto do programa de estimulação cognitiva. No entanto, havendo melhoria na cognição, será legítimo esperar que os mesmos idosos se possam apresentar mais autónomos na realização de actividades instrumentais, como usar o telefone, ir às compras, preparar a alimentação, cuidar da casa, lavar a roupa, usar transportes, preparar a medicação, ou gerir dinheiro.

Assim, não devemos desprezar completamente estes resultados, porque um resultado pode ser estatisticamente não significativo, mas ser clinicamente relevante (Loureiro e Gameiro, 2011).

Conclusão As conclusões principais deste estudo vão ao encontro das obtidas em diversos estudos nacionais e internacionais, sugerindo que o PEC-FD tem efeito na melhoria do estado cognitivo dos idosos e explicando 17,86% da variação. O PEC- FD contribui, assim, para a manutenção da saúde cognitiva dos idosos, podendo atrasar a instalação do quadro demencial e, consequentemente, melhorar a autonomia e independência destas pessoas.

Embora a evidência não permita afirmar que a EC tenha tido um efeito positivo na sintomatologia depressiva e na autonomia nas AIVD’s, mais 20% e 17%, respectivamente, dos idosos submetidos ao programa evoluíram positivamente nestes aspetos, encorajando a realização de novos estudos nesta área. Não obstante as limitações apresentadas, os resultados deste estudo experimental podem abrir novas perspectivas de investigação nesta área, que é escassa, sobretudo em Portugal, permitindo que o novo conhecimento tenha impacto sobre a prática clínica, seja baseado na evidência nacional e no entendimento da nossa realidade e confrontado com os resultados internacionais.

Pequenas melhorias, ou mesmo a estabilização das funções cognitivas podem ser consideradas ganhos de saúde significativos. Como tal, sugerimos que a Estimulação Cognitiva seja incluída nos programas de cuidados a pessoas idosas, de forma a contribuir para a preservação da sua capacidade cognitiva e funcional e, como resultado, possibilitar um maior nível de independência.

Adicionalmente, os diferentes estudos evidenciam que a EC tem uma boa relação custo-benefício, paralela à medicação, o que permite um impacto económico positivo.

Em próximos estudos avaliaremos o impacto do PEC-FD na cognição, AIVD’s, sintomatologia depressiva e na qualidade de vida de idosos, institucionalizados em lares e a residir na comunidade, em amostras de dimensão mais alargada, assegurando a representatividade e a homogeneidade entre grupos. Consideramos que a sintomatologia depressiva deverá ser analisada enquanto covariável e, ainda, que deverá ser implementado um programa de manutenção, com avaliação em follow-up, para avaliar o impacto do PEC-FD a longo prazo.

Uma referência final para as particularidades do programa, que, tendo características lúdicas sem, contudo, limitar a qualidade da estimulação, permitem um grau elevado de sucesso na adesão dos idosos às diferentes sessões.