Dor para não ter dor: aplicação de anestésico tópico
Introdução
Apesar dos notáveis avanços realizados nos últimos anos na avaliação e controlo
da dor em pediatria, esta continua a ser, infelizmente, uma realidade para
muitas crianças.
Na literatura, abundam trabalhos sobre a dor mas poucos abordam as técnicas de
aplicação dos anestésicos tópicos como forma preventiva da dor provocada por
atos de diagnóstico e tratamento. Entre os anestésicos tópicos, o creme
anestésico EMLA® (Eutectic Mixture of Local Anesthetics) é dos mais estudados e
utilizado na prática clínica (Haute Autorité de Santé, 2005, Batalha, 2010). A
sua utilização para prevenir a dor na PV exige um tempo mínimo de aplicação de
60 a 90 minutos e o uso de penso oclusivo para evitar a sua ingestão ou a
contaminação acidental da mucosa oral e córnea ocular (Brent, 2000; INFARMED,
2006, Batalha, 2010).
A dor provocada pela descolagem do penso oclusivo é uma das desvantagens da sua
utilização. Criança, pais e enfermeiros descrevem dor na remoção do penso
provocada pela descolagem do adesivo que acompanha o creme EMLA®. A Pediadol
descreveu uma técnica: usando a base de uma tetina com fixação à pele com
adesivo ou com uma película impermeável alimentar (ATDE Pediadol, 2006). Na
remoção do adesivo recomenda a utilização da solução Remove® ou de água morna.
Esta última com a vantagem de dilatar as veias e facilitar a punção. Todavia,
nada nos reporta sobre a efetividade destas técnicas e da nossa prática.
Verificamos que o uso da película alimentar enruga com facilidade em crianças
maiores ou nas mais irrequietas deslocando a base da tetina e o creme do local
pretendido.
A utilização de anestésico local EMLA®, para a execução de procedimentos
dolorosos em crianças é uma prática diária no serviço de pediatria ambulatória
do departamento pediátrico do Centro Hospitalar de Coimbra, EPE. Algumas das
técnicas usadas parecem ser mais bem aceites pelas crianças do que outras,
existindo mesmo um número significativo de crianças que recusa utilizar o EMLA®
alegadamente por causa da dor provocada pelo adesivo que se usa na sua
colocação.
A procura de formas alternativas de aplicação de um penso oclusivo do creme
EMLA® que minimizem a dor na sua remoção, sejam eficazes na prevenção da dor da
PV, fáceis e rápidas de aplicar, justifica a realização deste estudo.
Assim, pretendemos saber qual a técnica de aplicação do EMLA® creme menos
dolorosa para a criança, e que os pais e enfermeiros também percecionam como
menos dolorosa na remoção do penso protetor e na PV em crianças dos quatro aos
catorze anos. O objetivo foi comparar três técnicas distintas de aplicação do
EMLA® creme quanto à dor que provoca na criança aquando da remoção do penso
protetor e na PV.
Enquadramento
Em fevereiro de 2011 na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra realizamos uma
pesquisa em jovens com menos de 18 anos com as palavras "pain" AND
"EMLA" incluídas no resumo e referente aos últimos 5 anos.
No motor de busca EBSCO, que inclui as bases de dados Regional Business News,
Psychology and Behavioral Sciences Collection, MEDLINE with Full Text,
SPORTDiscus with Full Text, CINAHL Plus with Full Text, MedicLatina, Academic
Search Complete, Education Resource Information Center, Business Source
Complete, Librar e Information Science and Technology Abstracts, identificamos
151 artigos. Nas bases de dados associadas à The Cochrane Library, que inclui a
Cochrane Database of Systematic; Reviews (Cochrane Reviews), Database of
Abstracts of Reviews of Effects (Other Reviews), Cochrane Central Register of
Controlled Trials (Clinical Trials), Cochrane Methodology Register (Methods
Studies), Health Technology Assessment Database (Technology Assessments), NHS
Economic Evaluation Database (Economic Evaluations) e About The Cochrane
Collaboration (Cochrane Groups), apuramos 4 artigos. Na base de dados Medscape
nurses encontramos 26 artigos. Na base de dados da revista Referência, não foi
encontrado qualquer artigo.
De um total de 181 artigos foram analisados 141 (40 artigos estavam repetidos).
Pela leitura do resumo, verificamos que os estudos que se debruçam sobre a
aplicação do anestésico tópico EMLA® são inúmeros, com particular destaque para
o seu estudo em recém nascidos e em situações que vão para além das punções
venosas. Todavia, nenhum estudo aborda, de forma direta ou indireta, a questão
da dor que pode ocorrer na criança em consequência da técnica usada na
aplicação do EMLA® creme.
Pelo número de artigos publicados nos últimos cinco anos, parece claro que a
dor faz parte das preocupações dos profissionais de saúde e que o uso dos
anestésicos tópicos é cada vez mais frequente (Lander, Weltman e So, 2006).
Sabemos que os fetos a partir das 24 semanas de gestão estão anatómica e
fisiológicamente aptos a percecionar a dor (Batalha, 2010) e que é inegável a
experiencia e a memorização da dor nas crianças. Os procedimentos que envolvem
a inserção de agulhas são frequentes no grupo populacional pediátrico e se a
dor que advém desta experiência não for prevenida, procedimentos semelhantes
futuros irão desencadear receios e medos que comprometem, em muitos casos, o
uso de medidas preventivas (Tak e Van Bon, 2006). Não é por acaso que as
agulhas são o símbolo mais negativo para as crianças e que cerca de 20% dos
adultos as receiam (Schechter et al., 2007). Os recém-nascidos são altamente
vulneráveis à dor mas as crianças, ao fazerem uma maior racionalização das más
experiências anteriores, são igualmente vulneráveis pela exacerbação dos seus
medos (Batalha, 2010).
A dor vivenciada pela criança ocorre, quer pelo não uso de medidas preventivas
quer, também, pela dor da remoção do penso adesivo protetor do anestésico
tópico, exigido na aplicação do creme EMLA®. Este aspeto tem sido muito pouco
estudado. Nenhum dos artigos analisados faz alusão a este aspeto. As primeiras
referências da literatura foram divulgadas pela Pediadol que recomenda a
utilização de película transparente impermeável alimentar para fixar e conter o
creme anestésico EMLA® (ATDE Pediadol, 2006). Esta prática passou, aliás, a
fazer parte dos cuidados em recém-nascidos com sucesso. Todavia, pouco se sabe
ainda do seu uso em crianças maiores. No serviço de pediatria ambulatória,
somos confrontados diariamente com queixas de dor e reações de desconfiança e
medo por parte das crianças na realização das PV para colheita de sangue. Estas
relatam dor na remoção do penso que habitualmente se utiliza para conter o
creme anestésico EMLA®, e, não raras vezes, recusam o seu uso em situações
futuras. A utilização da película alimentar em vez do adesivo tem-se revelado
pouco prática em crianças maiores e nas mais irrequietas, porque facilmente
enruga deslocando o anestésico do local pretendido.
A procura de novas soluções levou-nos a conceber, com base na experiência, uma
nova técnica de aplicação do anestésico EMLA® para estas crianças. Contudo,
para que a nossa prática seja baseada na evidência, é imperioso comprovar se é
ou não dolorosa e útil para ser integrada na prática de cuidados.
Metodologia
Estudo clínico randomizado que decorreu no serviço de pediatria ambulatória do
departamento pediátrico do Centro Hospitalar de Coimbra, EPE entre janeiro e
junho de 2010.
Estudaram-se crianças com idades entre os 4 e os 14 anos inclusive, que
recorrem à consulta externa de especialidades e sub-especialidades médicas e
com necessidade de PV. Foram excluídas as crianças portadoras de défices
cognitivos ou incapazes de auto-relato para avaliação da dor.
A seleção dos participantes foi feita de forma consecutiva e a alocação nos
três grupos de intervenção radomizada por números gerados por computador
através do programa GraphPad Software Inc., San Diego, California, USA, para
uma amostra de 50 crianças por grupo.
A intervenção consistiu na comparação de três técnicas de aplicação do
anestésico tópico EMLA® em creme. A técnica A (TA), considerada a técnica
padrão, consistiu na aplicação de penso adesivo impermeável que acompanha o
creme EMLA®. A técnica B (TB) constou da aplicação de pequeno quadrado de
plástico não adesivo por cima do creme anestésico e proteção com adesivo de
tecido perfurado. A técnica C (TC) baseou-se na aplicação de uma base de tetina
no interior da qual se colocou o creme anestésico tapado com um pequeno
quadrado de plástico não adesivo, e envolvido com três voltas de ligadura
elástica.
O tempo requerido para a execução das técnicas é semelhante e demora em média
dois a três minutos. Na remoção do penso não foi usado nenhum produto na
técnica A, mas álcool na técnica B.
Foram excluídos do estudo as crianças cujo tempo de aplicação do EMLA® saiu do
intervalo entre os 60 e os 90 minutos antes da PV.
A comparação entre as três técnicas de aplicação do anestésico tópico creme foi
feita pela autoavaliação da dor na remoção do penso e na PV através da escala
Faces Pain Scale-Revised (FPS-R).Esta escala mede a dor de forma discreta de
zero a dez pontos (0, 2, 4, 6, 8, 10). Foi igualmente feita uma avaliação
qualitativa da dor (sem dor, dor ligeira, moderada e intensa) com base no
relato da criança e perceção dos pais e do enfermeiro que realizou o
procedimento.
Para a caracterização das crianças que participaram no estudo foram colhidos
dados relativos à sua idade, experiência anterior de PV e reações exuberantes
manifestadas pela criança, segundo opinião do enfermeiro.
Foram incluídas para estudo 142 crianças, sendo 48 no grupo da TA, 47 no grupo
da TB e igual número na TC. As idades variaram entre os 4 e os 14 anos, tendo a
maioria já experienciado uma PV, e muito poucas manifestaram reações
exuberantes de medo, choro ou ansiedade. Não se encontraram diferenças
estatisticamente significativas nestes grupos quanto a estas características
(Tabela 1).
TABELA 1 – Caracterização dos grupos segundo a técnica de aplicação do
anestésico
Foram excluídas ao todo 8 crianças, três porque o tempo de aplicação do
anestésico tópico creme EMLA® não foi respeitado (intervalo entre os 60 a 90
minutos de aplicação antes de se efetuar a PV), três por falta de auto-relato
da criança na avaliação da dor e duas por ausência de registo da idade da
criança.
A análise estatística foi realizada com o auxílio do programa SPSS® -
Statistical Package for the Social Sciences versão 18.0 para o Windows®
(Statistical Product and Service Solutions, Inc., Chicago, Il, EUA). O
ajustamento da distribuição das variáveis à curva Normal foi verificado não
assumindo nenhuma.
O estudo descritivo dos dados para caracterizar as crianças e a avaliação
qualitativa da dor foi feito com recurso a frequências absolutas e percentuais
para variáveis categóricas e a medidas de localização para as variáveis
contínuas.
O teste Qui-quadrado foi utilizado para comparar a experiência anterior de PV
nas crianças dos três grupos de intervenção. O teste Kruskal-Wallis foi
utilizado para comparar as idades e autoavaliação da intensidade da dor nos
três grupos, e o teste de Mann- Whitney para a comparação entre os grupos da
TA/TB, TA/TC, e TB/TC. A associação entre a idade da criança e a autoavaliação
da intensidade da dor foi verificada pelo coeficiente de correlação de
Spearman. Consideraram-se diferenças estatisticamente significativas sempre que
p<0,05.
Esta investigação teve o parecer favorável dos responsáveis pelo serviço,
departamento, conselho de administração e comissão de ética do hospital
respeitando a Declaração de Helsínquia da Associação Médica Mundial. A
participação no estudo foi precedida de consentimento escrito dos responsáveis
legais da criança e da criança com idade igual ou superior a dez anos.
Resultados
As crianças a quem foi colocado o anestésico tópico com a técnica da tetina e
ligadura declararam que a sua remoção não provocou qualquer tipo de dor 0(0-
0). Aquelas a quem foi retirado o adesivo perfurado revelaram no máximo uma dor
ligeira 0(0-2). A maioria das crianças do grupo padrão manifestou uma dor
ligeira com um máximo de dor intensa 2 (0-8). A comparação da dor declarada
pela criança segundo a técnica de aplicação do anestésico revelou diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos (p<0,05). O uso de tetina e
ligadura revelou-se indolor na sua remoção enquanto a técnica padrão é a mais
dolorosa.
A dor provocada pela PV foi semelhante entre os grupos (NS) tendo variado entre
sem dor e dor intensa mas onde a maioria não declarou dor, 0(0-10) (Tabela 2).
TABELA 2 – Autoavaliação da dor na remoção do penso e PV segundo a técnica de
aplicação do anestésico
Criança, pais e enfermeiros, globalmente, têm uma opinião consensual no que diz
respeito à dor provocada pela remoção do penso. A técnica de tetina e ligadura
é indolor para a criança, sendo a perceção dos pais e enfermeiro a mesma. A
técnica padrão foi a mais dolorosa das três técnicas ao apresentar uma menor
frequência de “sem dor”, quer para a criança 24 (50,0) ou perceção dos pais 40
(83,3) ou enfermeiros 34 (70,8) (Tabela 3).
TABELA 3 – Avaliação subjetiva de dor segundo a técnica de aplicação do
anestésico
Na PV a maioria das crianças declarou não ter dor, sendo essa também a perceção
dos pais e enfermeiros, independentemente da técnica de aplicação do anestésico
tópico. De realçar que nenhum dos intervenientes refere “dor intensa” no grupo
da técnica padrão.
Não se verificou nenhuma associação entre a idade da criança e a dor sentida
segundo a técnica usada, quer na remoção do penso quer na PV (Tabela 4).
TABELA 4 – Correlação entre a idade da criança e a autoavaliação da dor segundo
a técnica de aplicação do anestésico
Discussão
A dor manifestada pela criança na remoção do penso protetor do anestésico
tópico foi significativamente diferente entre as três técnicas usadas. A
técnica A (técnica padrão) revelou-se entre todas a mais dolorosa. A aplicação
do penso adesivo impermeável que acompanha o creme EMLA® e que adere fortemente
à pele, apresenta grande vantagem na delimitação do creme anestésico à área
pretendida e na impossibilidade de contaminação de outros locais mas dificulta
a sua remoção e provoca dor.
A técnica B, o uso do adesivo perfurado, permite uma boa aderência à pele e,
quando embebido em álcool ou água, descola-se com mais facilidade mas ainda
assim com dor para a criança. Isto é particularmente evidente nos casos de
crianças submetidas a tratamento com corticoides que apresentam abundante
distribuição de pelos.
Apesar de desconhecermos, assumimos a não existência de diferenças entre o uso
de álcool ou água na facilidade de remoção do adesivo. No estudo, tal como é
prática no serviço, foi usado álcool. No entanto, seria importante saber se
existem diferenças, até porque o uso de água é mais económico e recomendado
pela Pediadol por ser menos agressiva para a pele (ATDE Pediadol, 2006).
A técnica C em que se usa a base da tetina para delimitar o creme anestésico e
a ligadura elástica para a fixação à pele, revelou ausência de dor na sua
remoção, pois evita-se a colagem à pele. Com o uso da ligadura por esta ser
porosa, a utilização de um pequeno retalho de película impermeável impede a
contaminação de outras áreas corporais.
O uso de película alimentar, prática habitual em algumas unidades de cuidados
intensivos neonatais e em lactentes, é uma boa alternativa à ligadura por ser
fácil de colocar e mais económica que a ligadura (ATDE Pediadol, 2006). Porém,
em crianças maiores, como foi o caso neste estudo, o uso desta película leva a
que se desloque com facilidade (enruga) quando a criança não coopera. Ora,
manter um membro superior com movimentos limitados na criança pelo menos
durante uma hora não é tarefa fácil, e é desconfortável para todos, com a
agravante de se estar num ambiente aparentemente hostil para a criança (Batalha
et al., 2010). A brincadeira e o jogo também são estratégias úteis para a
prevenção da dor na PV (Maclaren e Cohen, 2005; Medeiros et al., 2009; Yoo et
al., 2009).
Esta técnica C (tetina e ligadura) não é dispendiosa uma vez que envolve a
utilização de uma parte da ligadura elástica (três voltas), uma pequena
película plástica e a base de uma tetina não reutilizável para a sua finalidade
inicial. Cada ligadura dá para utilizar em cerca de nove a dez crianças; a
película de plástico não representa custo, ou é desprezível; e a tetina é
reutilizada de material que, de outra forma, seria deitado fora.
Todas as técnicas se revelaram eficazes na prevenção da dor na PV. O tempo de
permanência do creme variou entre os 60 e os 90 minutos (prática habitual no
serviço) e o recomendado (Brent, 2000; INFARMED, 2006; Batalha, 2010).
Optou-se por fazer a avaliação qualitativa da dor (sem dor, dor ligeira,
moderada ou intensa) entre criança, pais e enfermeiros para confirmar e
consolidar a autoavaliação feita pelas crianças pois estávamos convictos que,
nos casos de crianças mais novas, a autoavaliação da dor pudesse estar
desfasada da dos pais ou enfermeiros, o que não se verificou. Quer na remoção
do penso, quer na PV todos confirmam a técnica A como a mais dolorosa e a
técnica C como a menos dolorosa ou mesmo sem dor.
Estamos convictos que quanto mais pequena é a criança mais fácil e mais
importante é a utilização da técnica C, pois a dor da remoção do penso é mais
provável nas crianças mais pequenas dada a sua vulnerabilidade à dor (Golianu
et al., 2000). Todavia, não encontramos qualquer associação significativa entre
a idade da criança e a autoavaliação da dor, quer na remoção do penso quer na
PV. Importa salientar, que não fizeram parte do estudo crianças com menos de 4
anos, as mais vulneráveis, pelo que será importante esclarecer esta dúvida em
futuros trabalhos.
Outras variantes a estas três técnicas podem ser usadas na aplicação do
anestésico tópico EMLA® cujo objetivo é permitir uma boa delimitação da área
onde se aplica o creme, evitar que este contamine outras zonas do corpo, e que
seja indolor na remoção do penso protetor. O adesivo perfurado pode ser
utilizado para fixar a base da tetina em vez da ligadura e a sua remoção ser
feita com água. Todavia perante crianças que tenham uma pilosidade abundante a
técnica C será sempre mais vantajosa.
Conclusão
Das três técnicas de aplicação do EMLA® creme estudadas quanto à dor que
provoca na criança para a remoção do penso e prevenção da dor na PV, a técnica
C revelou-se indolor e a técnica padrão a mais dolorosa. Nenhuma das técnicas
comprometeu a eficácia na prevenção da dor na PV. Criança, pais e enfermeiros
foram unânimes quanto à preferência pela técnica C. O uso da tetina e ligadura
é seguro, fácil, rápido e não dispendioso pelo que se recomenda a sua
utilização.
Será importante averiguar em futuros trabalhos a efetividade do uso de álcool
ou água na remoção de adesivos e a associação entre a idade da criança e a
autoavaliação da dor na remoção do penso e PV.
