Competências relacionais dos estudantes de enfermagem: Follow-up de programa de
intervenção
Introdução
Em inúmeras investigações foi demonstrado que indivíduos com bom
relacionamento interpessoal são mais saudáveis, menos propensos a doenças e
mais produtivos no trabalho. O desempenho profissional em diversas áreas ( )
depende, criticamente, de um conjunto de competências pessoais e habilidades de
relacionamento (Del Prette e Del Prette, 2011, p.10). Considera-se que os
indivíduos socialmente habilidosos contribuem significativamente para a
melhoria do clima organizacional, para a melhoria da qualidade das relações
intra e intersectoriais e para a melhoria das relações com fornecedores,
clientes e público em geral.
Nesta sequência, as competências sociais têm sido relacionadas com uma melhor
qualidade de vida, com relações interpessoais mais gratificantes, com maior
realização profissional e com sucesso profissional (Caballo, 2009). Os
programas de desenvolvimento de competências sociais, no sentido do
desenvolvimento máximo das capacidades pessoais e relacionais, têm sido
utilizados para desenvolver habilidades interpessoais necessárias à realização
de um trabalho eficiente, em diferentes áreas profissionais: medicina;
psicologia; e também em estudantes de psicologia e de ciências exatas com o
objetivo de melhorar o rendimento académico, o relacionamento interpessoal ou o
ingresso no mercado de trabalho (Del Prette e Del Prette, 2011).
Por outro lado, em Enfermagem sublinha-se que o fundamento dos cuidados está
centrado na relação interpessoal estabelecida entre o profissional e a pessoa
que necessita de cuidados, aspecto defendido por inúmeras teóricas de
Enfermagem e que está bem evidente na definição de cuidados de enfermagem da
Ordem dos Enfermeiros.
Podemos também afirmar que a base da competência profissional de enfermagem
reside, em primeiro lugar, nas qualidades pessoais, ou seja, na personalidade
do enfermeiro, que é determinante para a aquisição de formação e experiência.
Esta comporta, assim, dois aspectos essenciais: a mobilização das competências
pessoais; e a mobilização dos saberes e saber-fazer aplicados aos cuidados em
Enfermagem (Phaneuf, 2005).
Alguns estudos realçam a existência de uma associação positiva entre a
qualidade da relação enfermeiro-cliente e os resultados no cliente em diversas
populações (Edwards, Peterson e Davies, 2006). Estes autores desenvolveram um
estudo com o objetivo de determinar a existência da melhoria nas habilidades de
comunicação dos enfermeiros após a implementação de um projeto de intervenção,
tendo comparado a frequência e a qualidade das habilidades de comunicação não-
verbal (calor, escuta ativa, iniciação da relação terapêutica e assertividade,
referenciadas como importantes facilitadoras das relações interpessoais)
utilizadas pelas enfermeiras antes do projeto e cinco meses após a sua
implementação. Os resultados revelaram uma tendência para a melhoria da
assertividade e melhoria significativa nas habilidades de escuta ativa e
iniciação da relação terapêutica após a intervenção. Estes factos sustentam a
importância da implementação de estratégias que visem o desenvolvimento destas
habilidades de comunicação e relação, focando como implicação prática que
gestores e enfermeiros utilizem estas estratégias para avaliar a prática de
enfermagem.
Nesta sequência desenvolveu-se um estudo, de natureza quasi-experimental, que
objetivou avaliar as implicações do Programa de Intervenção Cuidar-se para
Saber Cuidar no desenvolvimento de competências (relacionais de ajuda e
comunicação interpessoal nos estudantes de enfermagem) favorecedoras do
desempenho em Ensino Clínico.
Metodologia
O Programa Cuidar-se para Saber Cuidar, concebido, implementado e avaliado num
projeto de investigação mais lato, é um programa educativo que pretendeu
promover e/ou otimizar o desenvolvimento de competências pessoais, sociais e
profissionais dos estudantes de enfermagem, utilizando estratégias estruturadas
e formais. Estas visaram obter como resultado final, para além do bem-estar
pessoal e social, o sucesso académico e profissional, possibilitado pelo
desenvolvimento de competências relacionais, que nas Ciências de Enfermagem têm
tradução no Saber-fazer Relacional.
O desenho do Programa de Intervenção, assente em dinâmicas de grupo e tarefas
individuais, foi sustentado numa abordagem cognitivo-comportamental e
simultaneamente numa abordagem humanista Rogeriana do desenvolvimento humano.
Constituiu-se em 10 sessões, com duração de 2 horas cada, organizadas em torno
do desenvolvimento de uma competência (comunicação, expressão de emoções,
escuta, empatia, autoconceito e conhecimento de si, assertividade e cooperação)
e pressupondo sempre uma abordagem de interligação e integradora dos diversos
conteúdos trabalhados nas diferentes sessões. As sessões decorreram ao longo de
aproximadamente dois meses, com uma periodicidade semanal e/ou bissemanal.
Amostra
A investigação teve como população os estudantes do 2º ano do Curso de
Licenciatura em Enfermagem (CLE), de uma Escola Superior de Enfermagem, que
realizaram ensino teórico no 3º semestre, perfazendo um total de 166
estudantes.
A amostra aleatória, totaliza 104 estudantes do 2º ano, 3º semestre do CLE, que
constituíram o grupo de controlo (GC ' 42 estudantes) e o grupo experimental
(GE ' 62 estudantes). No momento do estudo de follow-up do Programa (6 meses
após o seu terminus), estes estudantes frequentavam o 2º Ano, 4º Semestre, e
encontravam-se nas duas semanas finais do primeiro Ensino Clínico (Ensino
Clínico de Fundamentos de Enfermagem). O cálculo do tamanho da amostra
corrigido, para um erro amostral tolerável de 6%, é de 104 estudantes (Eº =
0,06; nº = 1/(0,06)² = 277 estudantes; n = 166x277/166+277 = 45982/443 = 103,7
estudantes).
Foram considerados como critérios de selecção da amostra: a colaboração
voluntária no programa de intervenção; e a inexistência de realização de Ensino
Clínico.
Apenas o GE foi submetido ao programa de intervenção Cuidar-se para Saber
Cuidar.
A amostra é maioritariamente do género feminino (92,86% no GC e 90,32% no GE),
com estado civil solteiro na quase totalidade (98,39% no GE e 100% do GC) e
idade compreendida entre os 18 e 35 anos. A média de idades foi de 19,19 anos e
o desvio padrão de 0,50 no GC e de 19,55 anos e 2,16 no GE, respetivamente
Instrumento de colheita de dados
O instrumento de colheita de dados de auto-avaliação foi constituído por:
Questionário Sociodemográfico; Escala de Alexitimia de Toronto ' TAS-20
(Veríssimo, 2001); Escala de Assertividade de Rathus ' RAS (Detry e Castro,
1996); Inventário Clínico de Autoconceito ' ICAC (Vaz-Serra, 1986); e
Inventário de Competências Relacionais e de Ajuda ' ICRA (Ferreira, Tavares e
Duarte, 2006).
Para a hetero-avaliação utilizou-se a Escala de Avaliação da Comunicação
Interpessoal ' ICAS (Lopes, Azeredo e Rodrigues, 2010), instrumento preenchido
pelos professores que orientam no Ensino Clínico os estudantes participantes na
investigação, sendo relativo ao desempenho desses mesmos estudantes.
De seguida apresentamos uma breve descrição dos instrumentos utilizados:
Questionário Sociodemográfico.
Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) ' de auto-avaliação do tipo Lickert,
com 20 itens pontuados de 1 a 5, o valor total varia entre 20 e 100 (itens 4,
5, 10, 18 e 19 pontuados inversamente), constituída por três fatores: F1 '
dificuldade em identificar sentimentos; F2 ' dificuldade em descrever
sentimentos; e F3 ' pensamento orientado para o exterior. O estudo da
fiabilidade e validação da tradução portuguesa revela, relativamente à
consistência interna, alta fiabilidade da escala como um todo e, quanto à
estabilidade temporal, uma fiabilidade excelente (Veríssimo, 2001).
Inventário Clínico de Autoconceito (ICAC) ' escala tipo Lickert com 20 itens,
cotados de 1 a 5, em que a maior pontuação exprime um autoconceito mais elevado
(itens 3, 12 e 18 são cotados de forma inversa), o total varia entre 20 e 100.
Constituído por seis fatores: F1 ' aceitação/rejeição social; F2 ' auto-
eficácia; F3 ' maturidade psicológica; e F4 ' impulsividade. Os fatores 5 e 6
apresentam um carácter misto, pelo que o autor não lhes atribuiu uma
denominação específica. A validação do ICAC revelou um coeficiente de Spearman-
Brown de 0,791 e um coeficiente teste-reteste de 0,838 (Vaz-Serra, 1986).
Escala de Assertividade de Rathus (RAS) ' escala de auto-relato estruturado,
constituída por 30 itens, que descrevem comportamentos ou sentimentos que
ocorrem em situações sociais quotidianas, cotados de -3 a +3, respetivamente,
salvaguardando os itens cotados de forma inversa: 1, 2, 4, 5, 9, 11, 12, 13,
14, 15, 16, 17, 19, 23, 24, 26, 30. O valor global varia de -90 a +90. O
trabalho de Rathus revela como intervalo de confiança os valores normais [-15,
+34]. A versão portuguesa desenvolvida por Detry e Castro (1996) mostra como
intervalo de confiança [-26, +22]. As autoras salvaguardam que na construção da
RAS, o conceito de assertividade se relaciona com um conjunto de parâmetros da
competência social.
Inventário de Competências Relacionais de Ajuda (ICRA) ' instrumento de auto-
resposta que avalia as competências relacionais de ajuda de um enfermeiro e que
foi desenvolvido por Ferreira, Tavares e Duarte (2006). A cotação varia de 1 a
7 e o valor global de 51 a 357. Constituído por quatro fatores: F1 '
competências genéricas; F2 ' competências empáticas; F3 ' competências de
comunicação; e F4 ' competências de contacto. O coeficiente de Sperman-Brown
obtido na sua validação foi de 0,8792 e o coeficiente de alpha de Cronbach de
0,7474.
Escala de Avaliação da Comunicação Interpessoal (ICAS) ' de hétero e auto-
avaliação, tipo Lickert, constituída por 23 itens que correspondem aos
comportamentos de comunicação interpessoal que se esperam dos estudantes de
enfermagem. A cotação varia de 1 a 4 e corresponde ao nível de eficácia
atingido em cada item. O estudo de fiabilidade e validade da versão portuguesa
revelou um elevado índice de confiabilidade e muito boa estabilidade temporal
(Lopes, Azeredo e Rodrigues, 2010). Constituído por três fatores: F1 '
advocacia; F2 ' uso terapêutico de si próprio; e F3 ' validação.
Os dados obtidos foram tratados informaticamente através do programa Predictive
Analytics Software (PASW) Statistics, versão 18,0 para Windows, tendo-se
recorrido a métodos inerentes à estatística descritiva e inferencial.
Procedimento
Foram desenvolvidas diligências que culminaram na obtenção das autorizações dos
autores (nacionais e internacionais) para a utilização dos instrumentos de
colheita de dados e na obtenção das autorizações da Presidente. Salientamos
também o carácter voluntário da participação dos estudantes e a respetiva
assinatura da declaração de consentimento informado.
Importa ainda referir que esta investigação obteve o parecer favorável da
Comissão de Ética da Unidade Investigação em Ciências da Saúde ' Enfermagem
(UICISA-E) da Escola Superior de Enfermagem de Coimbra.
Este estudo foi realizado seis meses após a realização do Programa de
Intervenção, coincidindo com o final do primeiro EC e, para além da auto-
avaliação dos estudantes relativamente ao desenvolvimento das suas
competências, também prevê a sua hetero-avaliação, havendo por isso a
necessidade de solicitar aos professores orientadores dos estudantes em Ensino
Clínico o preenchimento da Escala de Avaliação da Comunicação Interpessoal
relativa ao desempenho de cada um dos estudantes pertencentes à amostra.
Resultados
O Quadro_1, relativo ao autoconceito e às dimensões aceitação social, auto-
eficácia, maturidade psicológica e impulsividade, evidência uma diferença
significativa nas médias entre o GC e GE (sendo mais elevadas no GE) a nível da
auto-eficácia e do autoconceito de um modo global.
Quadro_1
Relativamente à assertividade, o Quadro_2 permite constatar que a diferença das
médias entre o GC e o GE não são significativamente diferentes no estudo de
follow-up. Importa reter que a escala utilizada considera a assertividade em
pontuações intermédias, equivalendo a não assertividade às pontuações mais
baixas e às mais altas.
Quadro_2
Houve por isso a necessidade de analisar as diferenças entre proporções
considerando as variáveis nominais: assertivo e não assertivo, o que tornou
evidente a diferença estatisticamente muito significativa entre o GC e o GE
(Quadro_3).
Quadro_3
O Quadro_4 mostra que a alexitimia no global e nas dimensões dificuldade em
identificar sentimentos e pensamento orientado externamente tem diferenças
estatisticamente significativas entre os grupos de controlo e experimental,
sendo as médias inferiores no GE, o que corresponde a participantes com índices
mais baixos de alexitimia.
Quadro_4
Recorreu-se também à análise das diferenças entre proporções referente às
variáveis nominais: claramente sem alexitimia, com alexitimia moderada e
claramente com alexitimia, constatando-se a existência de diferença
estatisticamente significativa entre os dois grupos no estudo de follow-up
(Quadro_5). Verificando-se a existência de percentagem mais elevada de
indivíduos sem alexitimia e a menos percentagem de indivíduos com alexitimia no
GE relativamente ao GC.
Quadro_5
Os resultados expostos no Quadro_6, relativos às competências relacionais de
ajuda dos estudantes de enfermagem em Ensino Clínico, mostram que existem
diferenças significativas entre os grupos de controlo e experimental a nível
das competências genéricas, das competências de comunicação, da competência
empática e, globalmente, a nível das competências relacionais de ajuda. A
análise das médias obtidas em cada grupo permite constatar que o GE obtém
pontuações mais elevadas globalmente nas competências relacionais de ajuda e em
todas as dimensões, incluindo as competências de contacto que não apresentam
significância inferencial.
Quadro_6
Quando inquirimos os professores sobre o desenvolvimento da comunicação
interpessoal dos seus estudantes durante o Ensino Clínico, os resultados do
Quadro_7 permitem constatar que o GE apresenta uma média de valores superiores
às do GC em todas as dimensões e, globalmente, na comunicação interpessoal.
Considerando as diferenças estatisticamente observadas, pode inferir-se que o
Programa de Intervenção aplicado é eficaz na melhoria das competências de
comunicação interpessoal, no global, e nas suas dimensões advocacia e uso
terapêutico de si próprio.
Quadro_7
Discussão
Os resultados deste estudo de follow-up evidenciam que o impacto do Programa de
Intervenção (medido seis meses após a sua conclusão) se fez notar no
autoconceito, na assertividade, na alexitimia, nas competências relacionais de
ajuda e na comunicação interpessoal.
Assim, relativamente ao autoconceito, a comparação dos dois grupos como
amostras independentes demonstra a existência de diferenças significativas na
dimensão auto-eficácia e no autoconceito.
Julgamos que o espaço temporal mediado entre o terminus do Programa e o estudo
de follow-up tornou evidente as diferenças entre os grupos referentes ao
autoconceito, e que possam ter origem na intervenção, o que corrobora as
perspetivas defendidas em diversos estudos empíricos sobre a possibilidade de
modificação do autoconceito através de intervenção (Parker, Martin e Marsh,
2008; Marsh et al., 2009).
O estudo de Fuentes et al. (2011), com 1281 adolescentes, embora não inclua no
seu desenho a avaliação de qualquer intervenção, os resultados indicam que uma
maior pontuação no autoconceito corresponde a um melhor ajustamento social, a
boas habilidades pessoais e sociais e menos problemas comportamentais, o que,
na opinião dos autores, suporta a ideia de que o autoconceito é um construto
estreitamente relacionado com o ajustamento psicossocial. Assim, estes
resultados parecem-nos reforçar os resultados obtidos com a intervenção
desenvolvida nesta investigação.
Do mesmo modo, o estudo longitudinal de Edwards et al. (2010) para a auto-
avaliação do stress e auto-estima em estudantes de enfermagem nas diferentes
fases do seu processo de formação, revelou que o stress é maior no início do
terceiro ano (último ano) de treino clínico (ensino clínico), sendo estes
valores significativamente mais elevados do que em qualquer outro momento do
curso, e que paralelamente a auto-estima é mais baixa no final do ensino
clínico, o que levou os autores a sugerirem o desenvolvimento de efetivas
intervenções de stress. Também na avaliação do stress em estudantes de
enfermagem, Dias e Silva (2011), após a participação na unidade curricular de
Gestão de stress, que incluiu o desenvolvimento pessoal e o desenvolvimento de
competências, confirmam a evidência de mudanças nos comportamentos e atitudes
face ao stress.
No que se refere à assertividade, a sua categorização revela um aumento do
número de indivíduos assertivos no GE.
Estes resultados são consistentes com o estudo de Lin et al. (2004), que no
follow-up de um programa de treino de assertividade com estudantes de medicina
e de enfermagem, também verificaram que a assertividade foi significativamente
melhorada no grupo experimental.
Outros estudos salientam a necessidade de desenvolvimento das habilidades
sociais em estudantes e profissionais de área científicas que privilegiam a
relação como instrumento terapêutico. Assim, Del Prette e Del Prette (2011)
encontram em estudantes de psicologia uma menor expressividade de sentimentos
positivos e negativos relativamente à amostra normativa, considerando que isso
se poderia dever ao ajustamento do estudante ao estereótipo do psicólogo como
profissional mais contido e controlado (que poderia ser reforçado ao longo da
formação ou constituir um fator pré-seletivo na escolha desta área) ou a
deficits em habilidades sociais nessa área que o curso de psicologia não
supriria, embora focalizando outras características do desempenho social.
Na avaliação da alexitimia constata-se a existência de diferenças
significativas nas dimensões dificuldade em identificar sentimentos e
pensamento orientado externamente e globalmente na alexitimia, entre o GE e o
GC, sendo notório o aumento do número de participantes sem alexitimia no GE.
Estes resultados parecem corroborar os resultados encontrados por Bekker et al.
(2008) que num estudo com uma amostra feminina clínica (n=552) e não-clínica
(n=559) constatam que a assertividade é forte preditor da autonomia e que a
componente cognitiva da alexitimia contribuiu para o autoconhecimento e para a
capacidade de gerir situações novas. Concluem que o treino de assertividade e o
reforço da regulação das emoções são importantes para a capacidade de resolução
de problemas e autonomia.
Também em outros estudos (Christopher e McMurran, 2009), a alexitimia foi
associada a uma menor eficácia na resolução de problemas sociais, enquanto que
a preocupação empática foi associada a uma maior eficácia na resolução desses
mesmos problemas. Em enfermeiros (n=297) a empatia mostra correlacionar-se
positivamente com a gestão de relacionamentos em grupo e com a gestão das
emoções (Agostinho, 2008).
Relativamente à avaliação das competências relacionais de ajuda, a comparação
dos dois grupos põe em evidência diferenças significativas entre os grupos
experimental e de controlo ao nível das competências genéricas, das
competências de comunicação, da competência empática e globalmente das
competências relacionais de ajuda.
Estes resultados são consistentes com os de Araújo e Gomes (2010) que, também
com estudantes de enfermagem, encontram que o desenvolvimento das competências
relacionais de ajuda está associado sobretudo às competências genéricas,
competências empáticas e competências de comunicação e dependente de variáveis
pessoais.
São consistentes também com a pesquisa de Melo (2005), que em estudantes do 4º
ano do CLE encontra relação significativa entre o desenvolvimento do
autoconceito (em todas as dimensões - aceitação social, auto-eficácia,
maturidade e impulsividade) e o desenvolvimento de competências relacionais de
ajuda, defendendo que para facilitar o desenvolvimento de competências
relacionais de ajuda nos estudantes de enfermagem é essencial atender às suas
características individuais. Importa ressalvar que a população deste estudo se
encontra numa fase mais avançada da sua formação académica, bem como do seu
desenvolvimento pessoal.
De acordo com a base conceptual do ICRA (Ferreira, Tavares e Duarte, 2006) e
numa análise de pormenor dos conceitos que estão subjacentes às dimensões
detetadas com notárias diferenças entre os grupos, podemos constatar que o
Programa Cuidar-se para Saber Cuidar permitiu o desenvolvimento de competências
genéricas através do incremento dos conhecimentos de si e dos conhecimentos
profissionais; o desenvolvimento das competências de comunicação através do
incremento da comunicação verbal, mas essencialmente da comunicação não-verbal
(olhar, toque, escuta, distância e meios de comunicação; e o desenvolvimento
das competências empáticas através do incremento da compreensão empática,
respeito caloroso, autenticidade e especificidade. Os avanços alcançados nestas
dimensões culminam no incremento global das competências relacionais de ajuda
dos estudantes do GE (visível nas pontuações médias).
Na avaliação das competências de comunicação interpessoal (avaliadas pelo
professores) são evidenciadas diferenças significativas entre os dois grupos
nas dimensões advocacia e uso terapêutico de si próprio e globalmente na
comunicação interpessoal. Importa salientar que estes resultados são
consonantes com os provenientes da auto-avaliação dos estudantes (discutidos
anteriormente).
Estes resultados parecem apontar alguma divergência com os encontrados por Lin
et al. (2004), que após a implementação de um programa de treino de
assertividade com estudantes de medicina e de enfermagem, não encontrou
diferenças significativas na satisfação da comunicação interpessoal no pós-
teste e follow-up, argumentando os autores que para além do programa ser
essencialmente projetado para o aumento da assertividade, com menor relevo da
comunicação interpessoal, também o tempo mediado entre o pós-teste e o follow-
up foi curto (um mês).
Por outro lado, e consonante com os resultados do nosso estudo, salientamos a
implementação do projecto Therapeutic Relationships BPG, realizada por Edwards,
Peterson e Davies (2006), com o objetivo de determinar a existência de melhoria
nas competências de comunicação dos enfermeiros, comparam a frequência e a
qualidade das competências de comunicação não-verbal seleccionadas (calor,
escuta activa, iniciação da relação terapêutica e assertividade) utilizadas
pelas enfermeiras antes e cinco meses após sua da implementação. A evidência de
que a melhoria da assertividade melhora significativamente as habilidades de
escuta ativa e iniciação da relação terapêutica após a intervenção, sustenta a
importância da implementação de estratégias que visem o desenvolvimento de
competências de comunicação e relação, focada na implicação prática que
gestores e enfermeiros utilizem estas estratégias para avaliar a prática de
enfermagem.
Importa ainda salientar que apesar da inferência causal do Programa de
Intervenção ser clara e inequívoca, não pode ser estendida com facilidade a
outros contextos, pelo que somos de opinião que o estudo revela baixa validade
externa, razão pela qual os resultados da presente investigação, tendo em conta
a especificidade da população e do contexto, devem ser generalizados com
cuidado para além do presente estudo.
Conclusão
Este estudo permite concluir que o Programa de Intervenção produz impacto
positivo a médio prazo na melhoria da auto-eficácia, do autoconceito, do
aumento da assertividade (representada também no aumento de indivíduos com
comportamentos assertivos), na diminuição da dificuldade em identificar e
descrever sentimentos e da alexitimia (evidente também no aumento do número de
indivíduos sem alexitimia).
Atendendo aos resultados evidenciados às competências relacionais de ajuda,
podemos inferir que o programa de intervenção Cuidar-se par Saber Cuidar, para
além dos ganhos já referenciados ao nível das competências pessoais e sociais
(autoconceito, alexitimia e assertividade), evidenciou um impacto positivo ao
nível do desenvolvimento das competências relacionais de ajuda dos estudantes
que nele participaram. Assim, o desenvolvimento e/ou a optimização das
competências pessoais e sociais do estudante, adoptando estratégias pedagógicas
favorecedoras dessa evolução, deverá ser tida em consideração nos contextos
formativos das competências relacionais de ajuda.
Paralelamente, o Programa de Intervenção teve também impacto positivo nas
competências de comunicação interpessoal dos estudantes de enfermagem,
sustentando o seu interesse e utilidade na formação desta população.
Em síntese, os resultados obtidos através dos diferentes instrumentos de
pesquisa permitem concluir que o Programa Cuidar-se para Saber Cuidar
evidenciou eficácia na promoção de competências pessoais e sociais dos seus
participantes, o que contribuiu para um impacto positivo nas competências
relacionais de ajuda (referenciado pelos estudantes) e nas competências de
comunicação interpessoal (referenciado pelos professores) durante a realização
do primeiro Ensino Clínico do CLE.
