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Attitude Towards Pressure Ulcers Instrument: validação e adaptação transcultural para a população portuguesa de enfermeiros

Introdução As úlceras de pressão (UPs) têm constituído ao longo dos tempos uma preocupação para os cuidadores de doentes submetidos a elevados períodos de imobilidade. A definição recente da European Pressure Ulcer Advisory Panel e National Pressure Ulcer Advisory Panel (2009) centra-se no papel etiológico das forças mecânicas de pressão e torção que atuam na zona de interface entre o corpo e uma superfície externa.

Segundo a Organização Mundial de Saúde (2009), estas lesões fazem parte da lista de eventos iatrogénicos adversos mais reportados. Atualmente designadas por feridas de difícil cicatrização, apresentam graves repercussões diminuindo drasticamente a qualidade de vida do doente e família e aumentando os gastos em saúde. Encontram-se também associadas a elevadas taxas de prevalência e incidência em contexto hospitalar e comunidade, constituindo um grave problema de saúde pública (European Wound Management Association, 2008; Hopkins et al., 2006; Gouveia, 2010).

Tradicionalmente vistas como uma falha dos cuidados de enfermagem, no contexto atual constituem um indicador de qualidade dos cuidados de saúde. Peritos na área consideram a sua maioria evitável e a prevenção a melhor estratégia de intervenção.

Concomitantemente a importância das estratégias preventivas levadas a cabo pelos enfermeiros assume forte evidência teórica e prática.

Diferentes autores defendem que as atitudes dos enfermeiros resultam em obstáculos à difusão e transferência das recomendações científicas para a prática clínica nesta área (Magnan e Maklebust, 2009; Smith e Waugh, 2009; Pancorbo-Hidalgo et al., 2009).

Proveniente do vocábulo em latim aptitudinem, o conceito de atitude é visto por diferentes autores, como Fishbein e Ajzen (2010), como um construto complexo e multidimensional constituído por componentes afetivo ' cognitivas. Segundo a Teoria de Comportamento Planeado elaborado pelos autores supracitados, o comportamento é influenciado pela intenção de o realizar e condicionado por atitudes, normas subjetivas (pressão social) e pelo controlo comportamental percebido (crença da facilidade ou dificuldade de desempenho).

Na literatura constam vários estudos acerca das atitudes dos enfermeiros na prevenção das úlceras de pressão. Moore e Price (2004) aplicaram uma escala de Likert a 300 enfermeiros, pré-testado numa amostra de 16, verificando uma atitude positiva. Evidência corroborada por Strand e Lindgren (2010) em 315 enfermeiros, por Kallman e Suserud (2009) em 230 enfermeiros e nas entrevistas semiestruturadas realizadas por Samuriwo (2010).

A revisão sistemática de Beeckman et al. (2010) revelou uma qualidade psicométrica limitada dos instrumentos utilizados nestes estudos, tendo estes autores elaborado a escala Attitude Towards Pressure Ulcers Instrument (Apu).

Os seus itens iniciais (32) foram elaborados com base numa revisão extensa da literatura e considerados adequados num duplo painel de Delphi. Foi pré-testado em 5 enfermeiros e 5 estudantes de enfermagem. Validado em 258 enfermeiros e 291 estudantes na Holanda e Bélgica entre fevereiro e maio de 2008 em dois hospitais gerais e outro psiquiátrico. Aplicado numa amostra com predomínio do sexo feminino, com idades compreendidas entre 25 e 50 anos e maioria de alunos com 1º ano de licenciatura de enfermagem.

Pela análise fatorial foram isolados 5 fatores: 1) competências pessoais na prevenção; 2) prioridade da prevenção; 3) impacto das úlceras de pressão; 4) responsabilidade na prevenção; 5) confiança na eficácia da prevenção, com variância total explicada de 61,4%. A validade descriminante de grupos revelou maior significância estatística nos grupos teoricamente esperados com melhores resultados. Obteve-se um coeficiente alfa de Cronbach=0,79 e correlações interclasses= 0,88 (p <0.001). Verificaram-se assim valores sugestivos de validade e fidelidade adequadas, resultando num instrumento de 13 itens, que foi denominado por Attitude Towards Pressure Ulcers Prevention Instrument (ApuP).

A inexistência de ferramentas válidas de avaliação das atitudes dos enfermeiros acerca da prevenção das úlceras de pressão em âmbito nacional fundamentou a realização deste estudo que teve por base dois objetivos: validar para a população portuguesa o Attitude Towards Pressure Ulcers Instrument e avaliar as atitudes sobre a prevenção das úlceras de pressão dos enfermeiros e estudantes de enfermagem

Metodologia Tipo de estudo Procedeu-se a um estudo metodológico de adaptação transcultural quantitativo, observacional e transversal (Fortin, 2009).

População e amostra Foram definidos os critérios de inclusão na amostra, considerando a população de referência no estudo original: estudantes do curso de enfermagem (de todos os anos letivos) e enfermeiros (unidades com elevada e baixa prevalência em úlceras de pressão; de saúde mental; de medicina/ cirurgia; no 1º ano do curso mestrado; da comissão controlo de infeção hospitalar; peritos na área).

Na seleção da amostra foi utilizada uma técnica de amostragem não'probabilística de conveniência. O cálculo do tamanho da amostra (302 participantes) fundamentou-se, entre outros autores, em Almeida e Freire (2007) que apontam para a utilização de uma amostra de 300 inquiridos em estudos de validação com um número elevado de itens e em Pestana e Gageiro (2008) que defendem que o mínimo de respostas deve ser 5 vezes o número de variáveis (itens) da escala.

Instrumento de medida Na validação original do APu foram retidos treze itens, mas por sugestão do autor responsável o presente estudo baseou-se na versão original (com 32 itens). Para realização deste estudo foi aplicado um questionário aos inquiridos que englobou questões de caracterização sociodemográfica e de formação na área em estudo: idade, sexo, categoria profissional, local de trabalho, formação académica e formação na área em estudo e os itens do Atittude Towards Pressure Ulcers Instrument ' escala de 32 itens, com 8 subescalas de avaliação das atitudes: impacto das úlceras de pressão nos doentes, impacto financeiro na sociedade, manutenção e gestão destas lesões, prioridade da sua prevenção, responsabilidade na prevenção, importância da formação dos profissionais, confiança nas suas competências pessoais e na eficácia da prevenção das úlceras de pressão. Os itens foram desenvolvidos de forma a serem avaliados através de resposta tipo Likert ' permitindo o posicionamento num continuum de variação da atitude: 1) concordo bastante; 2) concordo; 3) discordo; 4) discordo bastante. (Beeckman et al., 2010). Os scores de atitudes mais baixos foram atribuídos a atitudes mais positivas por parte dos inquiridos.

Processo de adaptação cultural do APU Segundo recomendações da European Research Group on Health Outcomes e da Scientific Advisory Committee, a adaptação de um instrumento de avaliação a uma população diferente para a qual foi desenvolvida originalmente baseia-se numa equivalência entre construtos a serem medidos, devendo ter por base o processo de validação original. A adaptação transcultural do APU-PT foi desenvolvida em 5 etapas, com base nestas recomendações que fundamentam a inclusão de três critérios: equivalência linguística, conceptual e psicométrica (Ribeiro, 2008).

Para a equivalência linguística e conceptual, a tradução de inglês para português foi realizada por dois tradutores portugueses bilingues, independentes, com domínio na área da saúde e conhecedores dos objetivos do estudo e intenções subjacentes à conceção de cada item. Peritos em língua inglesa e na área em estudo analisaram as duas versões, resultando na primeira versão do instrumento de medida, em português (de Portugal).

A retroversão ou retro - tradução foi efetuada por outros dois tradutores profissionais bilingues sem conhecimento prévio da escala original. Foram analisadas as diferenças entre as duas versões pelos investigadores e por dois peritos em língua inglesa e na área em estudo. Diferentes termos em vários itens foram adequados ao contexto de prestação de cuidados de enfermagem em Portugal. A versão de consenso foi enviada ao autor da versão original que concordou com a versão final.

A etapa seguinte constou na aplicação do pré-teste, que consistiu na reflexão falada (Thinking aloud). O APu- PT foi aplicado a 5 estudantes / 2 enfermeiros peritos / 5 enfermeiros. Este procedimento teve como objetivos testar o formato e aparência visual; compreensão das instruções e dos diferentes itens; a recetividade e adesão aos conteúdos, clareza e tempos médios de preenchimento da escala. Pretendeu-se identificar hipotéticas falhas e tendenciosidade.

Verificou-se um tempo de preenchimento de cerca de 15 minutos e um preenchimento correto.

A versão traduzida foi posteriormente submetida ao estudo psicométrico, idêntico ao estudo original, fundamentado por Almeida e Freire (2007); Ribeiro (2008); Fortin (2009); Hill e Hill (2009) e Streiner e Norman (2008), entre outros autores na literatura.

Procedimentos formais e éticos Após autorização do autor responsável do APu (Dimitri Beeckman), foram contactadas as instituições e respetivas comissões de ética, chefias dos serviços e professores, com esclarecimento dos objetivos e protocolo de elaboração do estudo empírico. Foi anexado ao questionário o esclarecimento dos objetivos do estudo e instruções de preenchimento. O APu foi aplicado no período de tempo de janeiro a junho de 2011.

Tratamento de dados Os dados recolhidos foram introduzidos e trabalhados por meio de estatística descritiva e inferencial no programa informático Statistical Package for the Social Sciences (SPSS) ' versão 14.0.

Testou-se a fidelidade através da análise da consistência interna, recorrendo à determinação do coeficiente alfa de Cronbach (Fortin, 2009; Ribeiro, 2008; Pestana e Gageiro, 2008; Streiner e Norman, 2008). Utilizou-se o coeficiente correlação intraclasse para avaliação da reprodutibilidade do instrumento de avaliação, tendo sido utilizado o intervalo de confiança de 95%. A estabilidade da escala verificou-se através cálculo do coeficiente r de teste/reteste com aplicação dupla dos instrumentos de medida com intervalo de 1 semana a 5 estudantes e 5 enfermeiros peritos na área.

Para a análise fatorial em componentes principais, foi utilizada a rotação ortogonal do tipo Varimax, e extração de fatores com valores próprios superiores a um.

O índice Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett foram analisados para avaliar a adequação da amostra para uma análise fatorial satisfatória. Os critérios para a retenção do item/fator na análise fatorial foram: (a) saturar acima de 0,30, (b) não considerar itens que saturem em dois ou mais componentes, com menos de 0,10 entre eles, e (c) cada componente obtido deverá ter pelo menos três itens.

Foi igualmente realizada a validade descriminante de grupos (Known-groups) através da utilização do t de student que comparou grupos definidos pelos autores originais, ajustados ao contexto da amostra portuguesa

Resultados Caracterização da amostra Participaram 146 enfermeiros e 155 estudantes de enfermagem, dos vários anos de curso. Verificou-se predominância geral do sexo feminino (81.1%) com uma média de idades de 28.1 anos (DP=9,6) e mediana de 25 anos. A amostra de enfermeiros, na sua maioria, desempenha funções em contexto hospitalar: serviços de medicina (11.3%), cirurgia (10.9%) e saúde mental (13.6%) e a maioria detêm o grau de licenciatura (31.5%). Obteve-se uma amostra de estudantes dos 4 anos de licenciatura em enfermagem. Cerca de 95,5% dos alunos e 50% dos enfermeiros referiram não ter frequentado nenhum curso na área.

Propriedades Psicométricas do APu- PT Análise Fatorial A análise fatorial exploratória conduziu à eliminação de 10 itens por saturarem em dois ou mais componentes e/ou por saturarem com valores inferiores 0,30. O valor do KMO (0.837) e o Teste de esfericidade de Bartlett (p<0.0001) atestaram a adequação da amostra para uma análise fatorial satisfatória. Utilizando o método de condensação em componentes principais com rotação ortogonal do tipo varimax, forçando a 5 fatores, encontrou-se uma estrutura que explica 53,97% da variância (Tabela_1).

Os 22 itens da escala final foram reorganizados em 5 fatores: 1) importância da prevenção das úlceras de pressão; 2) responsabilidade; 3) obstáculos/barreiras; 4) confiança; 5) competências pessoais.

Poder descriminante de grupos Foi calculada a correlação entre participantes de quem são esperadas atitudes mais positivas e menos positivas em relação à prevenção das úlceras de pressão através da aplicação do teste t-student para amostras independentes (independent sample t-test). Salienta-se o resultado do teste Levene estatisticamente não significativo nos diferentes grupos, assegurando a homogeneidade de variâncias (equal variances assumed). Na tabela_2 constam os valores de t-student e as médias de posicionamento dos inquiridos na escala de Likert. Pela constituição da escala de Likert utilizada: 1) concordo bastante, 2) concordo, 3) discordo e 4) discordo bastante, os scores de atitudes mais baixos foram atribuídos a atitudes mais positivas. A análise dos resultados do t-student permitiu inferir diferenças de atitude entre alguns dos grupos comparados e médias de atitudes mais positivas de quem era teoricamente esperado, nos subgrupos: peritos vs. enfermeiros (M= 32,8/39.4, t=-3,47, p=0,001), peritos vs. alunos 1º ano (M= 32,8/ 40,5, t= -4,18, p=0,000) e alunos 2º ano vs. 1º ano (M= 35,9/ 40,5, t= 3,19, p=0,002). No estudo destas correlações, verificam-se diferenças. Verificou-se a não-rejeição da hipótese nula H0 de igualdade de atitudes nos subgrupos: enfºs de comissões de infeção vs enfºs do 1ºano de mestrado (t =-0,692, p=0,493); alunos 3º ano vs alunos 1º ano (t =0,80, p=0,429) e enfermeiros vs alunos 4º ano (t=-0,03, p=0,978).

Estudo da fidelidade Como consta na (Tabela_3), a determinação do a Cronbach =0,847 revelou uma boa consistência interna do APu-PT (Pestana e Gageiro, 2008; Ribeiro, 2008; Streiner e Norman, 2008). De salientar que alguns itens apresentam valores superiores ao coeficiente global, mas não foram excluídos em virtude da sua exclusão não o melhorar. Verificaram-se igualmente correlações corrigidas de cada item com o total da escala entre 0,280 e 0,640 o que atesta a homogeneidade do conjunto de enunciados (Ribeiro, 2008). De salientar variação de coeficientes de cada fator entre 0,67 (fator 3 e 4) e 0,75 (fator 1).

Correlação intraclasse e teste reteste Como é possível verificar no (Tabela_4), para os 22 itens finais, obtiveram-se coeficientes de correlação intraclasse entre 0,60 e 0,68, calculados com um intervalo de confiança estimado em 95%. No estudo original, foram obtidos valores de CCI ligeiramente mais elevados (0,84-0,91).

Verificou-se ainda um coeficiente de correlação teste/reteste (realizado com 1 semana de intervalo) de r=0,88.

Atitudes dos inquiridos acerca da prevenção das úlceras de pressão Na (Tabela_5), verifica-se a média de posicionamento dos indivíduos na totalidade da escala e por cada fator das duas subamostras (enfermeiros e estudantes). Como os fatores não apresentam o mesmo número de itens e para permitir uma comparação entre valores dos diferentes fatores, optou-se por realizar as medidas descritivas tendo por base o score médio e não a média aritmética. Os resultados oscilaram entre o 1 e o 4. Da análise dos dados, observa-se um posicionamento ligeiramente mais positivo do grupo dos enfermeiros face à importância das estratégias preventivas (M=1,6/1,7; t=2,26; p=0,025) e competências pessoais que detêm (M=1,7/2,1; t= 6,95; p<0,001), resultados muito próximos aos obtidos no estudo de Beeckman et al. (2010). Por sua vez os alunos revelaram uma atitude mais positiva na atribuição da responsabilidade (M=1,5/1,6; t= -1,98; p=0,490) e obstáculos e barreiras para uma prevenção eficaz (M=2,0/2,2; t=-3,83; p<0,001). Na avaliação global das respostas verifica-se a não-rejeição da hipótese nula de distinção entre as atitudes do grupo dos enfermeiros e do grupo dos estudantes (t=0,57; p=0,57).

Verifica-se igualmente a ausência de distinção estatisticamente significativa entre estas subamostras em 3 dos 5 fatores da escala original. Os resultados apontam para médias de posição na escala de Likert na totalidade dos inquiridos entre 1) concordo bastante e 2) concordo (M=1,7/1,7; DP= 0,2/0,3). Estes dados constam na (Tabela_5).

Discussão A tradução e adequação semântica e conceptual do APU, com a participação de um painel de peritos na área da enfermagem, investigação, linguística e viabilidade tecidular, asseguraram a validação de conteúdo do instrumento para a população portuguesa de enfermeiros. No estudo de Beeckman et al. (2010), a análise fatorial permitiu isolar 5 fatores: 1) competências pessoais na prevenção das úlceras de pressão; 2) impacto das úlceras de pressão; 3) responsabilidade na prevenção; 4) confiança na eficácia da prevenção. No presente estudo, obteve-se uma reorganização diferente dos itens, mantendo o mesmo número de fatores, mas denominação distinta: Fator 1 (6 itens) ' importância: atitudes que refletem a importância da intervenção dos enfermeiros, com base na evidência, na prevenção destas lesões; Fator 2 (5 itens) ' responsabilidade: atitudes acerca da atribuição da responsabilização da prevenção; Fator 3: obstáculos/barreiras (4 itens) ' atitudes acerca dos fatores que impedem uma prevenção eficaz; Fator 4: confiança na eficácia (3 itens) ' atitudes que dizem respeito à importância e impacto de uma prevenção eficaz; Fator 5: Competências pessoais (4 itens) ' atitudes relativas às capacidades individuais na prevenção. A análise fatorial permitiu a garantia da validade de construto. Verificou-se ainda um poder descriminante de grupos (Known-groups) do instrumento perentório, na comparação das atitudes dos peritos com os restantes enfermeiros. No entanto, comparativamente ao estudo de validação original não se verifica um poder descriminante na maioria dos subgrupos formados pelos autores, sugerindo diferenças de formação entre a amostra populacional na versão portuguesa, holandesa e belga. O coeficiente CCI total obtido garantiu a fidelidade do APu-PT, verificando-se inclusivamente, comparativamente com o estudo original, um valor ligeiramente ainda mais elevado. Apesar de não ter sido calculado pelos autores mas por se considerar que este é um importante passo na validação psicométrica, foi adicionalmente realizada a técnica teste-reteste com 1 semana de interregno de aplicação dos questionários, cujo valor garante ainda a reprodutibilidade do instrumento de medida (Almeida e Freire, 2007; Ribeiro, 2008; Fortin, 2009; Hill e Hill, 2009; Streiner e Norman, 2008). Verificou-se ainda na maioria 5 fatores a ausência de distinção estatisticamente significativa entre alunos e estudantes, sem diferença estatisticamente significativa entre as atitudes destes grupos. Os resultados apontam para médias de posição na escala de Likert na totalidade dos inquiridos entre concordo bastante e concordo, inferindo-se assim, uma atitude positiva global de todos os participantes face às questões preventivas que constam nesta escala.

Conclusão A generalização da utilização de instrumentos de avaliação tem contribuído para a aquisição de ferramentas válidas e adequadas, possibilitando a comparação entre resultados dos estudos científicos realizados em diferentes países.

Os procedimentos técnicos e estatísticos deste estudo permitiram desenvolver uma versão APu-PT traduzida e validada na amostra populacional utilizada e psicométricamente adequada, podendo ser utilizada de forma segura em futuros pesquisas científicas, nas áreas do ensino, prestação de cuidados e investigação Do estudo descritivo dos dados obtidos, salienta-se atitudes positivas por parte dos participantes acerca das questões abordadas, com foco na importância de uma prevenção eficaz. Pelo facto de não existir em Portugal qualquer outro estudo semelhante, não foi possível estabelecer comparações dos resultados obtidos, limitando a análise e discussão dos dados em âmbito nacional.

Sugerimos a re validação desta escala em diferentes populações. Apesar das limitações, acreditamos que este estudo se revestiu de uma enorme importância para o fomentar o trabalho científico nesta área em Portugal.