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Rotura isolada do ligamento cruzado posterior: História Natural, Tratamento e Reabilitação

INTRODUÇÃO A história natural da rotura isolada do ligamento cruzado posterior (LCP) não está bem definida, sendo pouco frequentes estudos prospetivos sobre o assunto.

A maioria  engloba a generalidade das lesões - isoladas e associadas ou agudas e crónicas -, com tempos de seguimento curtos (geralmente inferiores a 10 anos), dificultando a interpretação e compreensão dos resultados.

Para tal contribui também a menor incidência e sintomatologia, quando comparadas com o ligamento cruzado anterior (LCA), cujos pressupostos cirúrgicos são frequentemente transpostos para o LCP.

Há vários enxertos, opções técnicas e de reabilitação disponíveis para a reconstrução do LCP, todas pensadas para permitir a retoma funcional, incluindo a atividade desportiva, e prevenir o desenvolvimento de degeneração articular.

No contexto de uma revisão alargada da semiologia da rotura isolada do LCP, o objetivo do presente trabalho é rever a história natural, tratamento e reabilitação da rotura isolada do LCP. Como metodologia, pesquisou-se na Pubmed/Medline (em setembro de 2011) o conceito "posterior cruciate ligament" que resultou em 3149 artigos; juntamente com bibliografia já disponível e considerada adequada. No artigo final constam 88 citações no artigo final, que incluem 2 livros de texto, 1 estudo controlado, 30 publicações dos últimos 10 anos (cerca de 77%); 3 estudos com níveis de evidência entre 1b e 3. 

HISTÓRIA NATURAL A história natural de um joelho com rotura do LCP sem outras lesões associadas - e, portanto, sem qualquer forma de tratamento implementada - não está bem compreendida, dificultando por isso a abordagem terapêutica[1-3].

Estudos de longo-tempo revelaram uma incidência elevada de osteoartrose progressiva e função diminuída do joelho deficiente em LCP[1,4].

Em 1988 Dejour et al distinguiram três fases evolutivas da rotura isolada do LCP: 1. fase de adaptação funcional (3 a 18 meses); 2. fase de tolerância funcional (até aos 15 anos); 3. fase de artrose, essencialmente femorotibial em 28% dos casos, em média após cerca de 15 anos de evolução[5].

A lesão isolada aguda do LCP - pelo seu potencial regenerativo - frequentemente cicatriza (69%), com desenvolvimento de tecido contínuo tipo ligamento que, embora laxo, pode funcionar como um limitador à força da gaveta tibial posterior e, dessa forma, explicar parcialmente o prognóstico favorável destas lesões[6]. Este potencial de cicatrização - superior ao LCA - relaciona-se com a vascularização mais rica[7].

Fontboté et al (2005) demonstraram que, apesar da laxidão clínica, as diferenças biomecânicas e neuromusculares são mínimas, indicando que estes doentes podem desempenhar atividades de marcha e salto semelhantes aos indivíduos com LCP normal, sem serem sujeitos a reconstrução cirúrgica e sem experimentar sintomas de instabilidade[8]. Está descrito que metade dos doentes podem retomar o mesmo nível de atividade desportiva - com boa tolerância para a lesão, se não houver lesão da cartilagem articular -, um terço pode retomar o mesmo desporto mas a um nível mais baixo e um sexto são incapazes de retomar o mesmo desporto[9].

Lemoine et Chassaing (2004), para além de reforçarem a ideia de se tratar de um tipo de lesão bem tolerado, acrescentam que é raro o aparecimento efetivo de instabilidade franca, decorrente da laxidão crónica por má cicatrização ou sua ausência[5]. É considerado variável o período de latência até ao desenvolvimento progressivo de lesões cartilagíneas, sobretudo femorotibiais mediais e patelares - por aumento significativo das pressões (21% e 40%, respetivamente), com diminuição da carga meniscal (meniscectomia funcional)[5].

Apesar de não se verificar relação entre o grau de laxidão, as funções objetivas e subjtivas do joelho e a tendência à artrose, parece que quanto maior o intervalo decorrido entre a lesão e o seguimento/ tratamento, maiores as alterações degenerativas evidentes radiologicamente, particularmente de já existirem alterações condrais aquando da lesão[1,10].

Clark et al (1996) demonstraram, num estudo com nível de evidência 3 (Classificação segundo Sackett et al Evidence-Based Medicine - How to Practice and Teach EBM, 2000) que ocorre uma diminuição significativa da proprioceção em joelhos com rotura do LCP, o que pode contribuir para o desenvolvimento dessas alterações degenerativas[11].

Pelo estudo da história natural destas lesões conclui-se então que não se trata de uma patologia benigna, ainda que possam ser toleradas por muito tempo[5].

TRATAMENTO As abordagens terapêuticas conservadora ou cirúrgica visam reduzir a translação posterior da tíbia[12].

A decisão quanto à terapêutica a instituir é no entanto difícil, pois para além de frequentemente inconclusivos, os estudos publicados são muitas vezes de qualidade duvidosa. Watsend et al (2009), recorrendo à escala de Coleman (pontuação 0 a 100), avaliaram a qualidade dos estudos sobre o tratamento das lesões isoladas e combinadas do LCP e concluíram que: a) os estudos com alta taxa de sucesso têm um baixo nível na metodologia de conceção (média de 52) sem diferenças signifi cativas entre os tratamentos conservador e cirúrgico; b) a baixa qualidade geral da metodologia demonstra que é necessária cautela a interpretar os resultados do tratamento das lesões do LCP[13].

TRATAMENTO NÃO-CIRÚRGICO O tratamento conservador pode ser a primeira escolha de tratamento para doentes com lesão isolada do LCP uma vez que o nível de incapacidade funcional, mais do que a instabilidade objetiva, deve ser o principal fator de avaliação[10].

Os doentes que apresentam na RMN uma lesão do LCP consistindo consiste num foco de intensidade de sinal aumentada em T2, mantendo a banda ligamentar contínua, apresentam estabilidade articular preservada ou melhorada ao longo do tempo, pelo que está indicado o tratamento conservador[14].

Por outro lado, ao ter em conta o potencial regenerativo do LCP, a translação tibial posterior, ainda que inicialmente severa, pode diminuir aos 6 meses após a lesão, altura em que Mariani et al (2005) advogam um segundo controlo clínico, incluindo RMN para avaliar o processo cicatricial[15,16]. O tratamento conservador - com imobilização seguida de fortalecimento muscular - pode produzir bons resultados, particularmente nas lesões isoladas agudas com instabilidade ligeira ou moderada (grau 1 ou 2) [4,9,16-22]. Recentemente, Ahn e colaboradores (2011) concluíram que o tratamento conservador das lesões agudas, com imobilização a prevenir a translação posterior da tíbia, origina bons resultados funcionais e imagiológicos na RMN; em acréscimo, o baixo sinal neste exame no seguimento no por tempo intermédio (superior a 24 meses) parece ser um fator preditivo de bom prognóstico[23].

No entanto, embora esta abordagem possa originar resultados funcionais razoáveis, tende a deteriorar-se com o tempo, devido ao desenvolvimento de dor, alterações degenerativas e instabilidade progressiva, influenciando as atividades de vida diária (AVD)[9,17-19,24].

Toritsuka et al (2004) verificaram que, no espaço de um a sete meses (média de três) após a lesão e tratamento conservador, 88% de jogadores de rugbyregressavam ao nível de desempenho anterior à lesão; contudo, no respeitante à recuperação das capacidades, a resposta dos atletas foi "não normal" para as atividades que requeriam a extensão do joelho a partir de uma posição em flexão, tal como a corrida em velocidade, rodar e saltar[25]. Outros estudos confirmam que cerca de que 80% destes doentes ficam satisfeitos com o tratamento conservador, muitos retomando as atividades prévias[20,26]. O resultado funcional parece ser tanto melhor quanto maior a força quadricipital[7]. Permanece por esclarecer o tempo requerido para retomar a atividade desportiva em termos competitivos e o nível de qualidade do desempenho[25].

TRATAMENTO CIRÚRGICO O objetivo primário da reconstrução do LCP é o restauro da anatomia normal [27,28]. Pretende-se com isto alcançar a cinemática normal do joelho em todos os graus de liberdade e prevenir a osteoartrose progressiva[3,29-31].

Permanece incerta a seleção dos doentes que devem ser sujeitos a reconstrução da lesão isolada do LCP no período recente após a lesão[10]. Ainda assim, parece haver consenso quanto à reserva da reconstrução cirúrgica do LCP nas lesões ligamentares múltiplas ou isoladas associadas a instabilidade grave (grau III) depois de reabilitação adequada[4,16,32]. Em 1999, Shino et al propuseram também a estabilização precoce em jovens atletas com grau II de lesão da superfície articular do côndilo femoral medial ou com rotura meniscal longitudinal reparável[10].

Considerando a instabilidade crónica, Christel (2003) procurou num artigo de revisão clarificar as questões da estratégia cirúrgica, partindo dos pressupostos: 1) não se deve operar quando há uma gaveta posterior fixa (que não pode ser reduzida manualmente); 2) o LCP com rotura deve ser reconstruído e não reparado; 3) todos os componentes da instabilidade devem ser corrigidos; 4) a reconstrução deve ser seguida de protocolos de reabilitação específicos [33]. Num estudo retrospetivo, com nível de evidência IV, Wajsfisz et al (2010) verifi  aram que a reconstrução da lesão isolada crónica do LCP origina uma correção parcial da laxidão posterior, proporcionando função aceitável nas AVD, mas não nas atividades desportivas, mantendo-se incertos os resultados subjetivos[34].

Após o seguimento durante 48 meses, de 43 doentes com níveis de atividade elevados, Lien et al (2010) concluíram que a reconstrução das lesões isoladas do LCP origina bons resultados funcionais, mantendo-se no entanto a instabilidade e dor como principais queixas[35]. Ainda assim, as reconstruções agudas/subagudas tiveram melhores resultados que as reconstruções crónicas[36].

Infelizmente, ainda não há evidências clínicas a determinar se as técnicas de reconstrução mais recentes alteram significativamente a estabilidade e função da articulação do joelho[3,17,37,38]. Trata-se por isso de um procedimento desafiante, também pela dificuldade da técnica, variabilidade de resultados e  diferentes opiniões relativas à melhor opção cirúrgica, não existindo uma técnica gold standard[20,32,39-42].

Entre as várias decisões que um cirurgião enfrenta na reconstrução do LCP constam a escolha do enxerto (cerca de 10 possibilidades entre auto e aloenxertos), a fixação tibial (encastoamento vs túnel transtibial), área de inserção do túnel femoral (isométrica, central ou excêntrica) e o número de feixes que deve constar na reconstrução (simples vs duplo)[4,33,43]. Com múltiplas variáveis a literatura disponível sobre o tema é assim difícil de interpretar[28]. A título de curiosidade, considerando de forma simplista todas as possibilidades cirúrgicas supracitadas, teríamos de forma simplista cerca de 120 hipóteses reconstrutivas, o que exigiria igual número estudos prospetivos para averiguar qual a técnica mais adequada.

As variáveis que podem afetar os resultados funcionais pós-operatórios incluem: 1) a reconstrução de outras lesões muitas vezes associadas às do LCP; 2) a complexidade do padrão de fibras do LCP, que é impossível de duplicar com precisão; 3) a larga inserção femoral, responsável pela grande variedade de tensão nas fibras durante o movimento do joelho; 4) a dificuldade na colocação precisa do túnel transtibial e a sua erosão ou migração, que podem ocorrer ao longo do tempo; 5) o stress elevado a que pode ser sujeito o enxerto e seu alongamento pelo ângulo agudo à entrada do túnel transtibial[4,44,45].

Nos últimos anos, duas novas técnicas reconstrutivas têm sido alvo de discussão - a fixação por encastoamento tibial e a aplicação de enxerto em duplo-feixe [37].

Via Aberta vs Artroscopia A reconstrução cirúrgica do LCP pode ser categorizada como aberta, artroscópica ou assistida artroscopicamente[2]. As duas primeiras vias oferecem fixação inicial semelhante, proporcionando os mesmos benefícios biomecânicos; contudo a via artroscópica parece apresentar mais vantagens, por reduzir consideravelmente a morbilidade e permitir identificar facilmente a inserção femoral, melhorando o nível de atividade e aliviando os sintomas[7,46,47].

Apesar de desafiante pelas dificuldades técnicas, a artroscopia contribui para a não-incisão posterior (com invasão da cápsula) - fonte potencial de laxidão - e para uma melhor visualização da implantação do LCP, possivelmente com aplicação mais anatómica do enxerto, quando comparada com a via aberta[46]. Nas desvantagens podem constar: a necessidade de abordar o compartimento posterior do joelho, capacidade limitada para aumentar a fixação uma vez implantado o enxerto (encastoamento tibial) e algum risco para as estruturas neurovasculares, embora talvez menos que para o método transtibial tradicional [46]. No sentido de contornar o risco de lesão dos vasos poplíteos - complicação rara mas séria - Ahn et al (2007) propõem a libertação limitada da cápsula posterior durante o procedimento artroscópico (na técnicatranstibial), pois proporciona aumento significativo  da distância entre o LCP e o feixe neurovascular, diminuindo o risco iatrogénico[48].

Enxertos Um item crucial no planeamento pré-cirúrgico é a escolha do enxerto - auto ou aloenxertos e ligamentos sintéticos - e a sua fixação. O enxerto ideal - ainda não alcançado - tem rápida incorporação, boa força e dureza e baixa morbilidade [2,20].

O comprimento efetivo e propriedades do enxerto são importantes variáveis na reconstrução do LCP, e devem ser determinados de acordo com o local onde será fixado[49].

Os autoenxertos incluem o tendão-osso patelar, quadricipital e tendões isquio- tibiais[20,50]. Os aloenxertos incluem, para além desses, o tendão de Aquiles e os enxertos de tecidos moles como os tendões tibiais anterior e posterior [20,50].

Não há opinião consensual nas indicações para aplicação de auto ou aloenxertos na reconstrução do LCP. São ambos recomendados, uma vez que apresentam resultados funcionais e clínicos comparáveis, sem diferenças estatisticamente significativas na laxidão ligamentar e alterações radiográficas; as complicações foram ainda assim mais prevalentes com os autoenxertos - dor anterior do joelho (particularmente com o tendão-osso patelar) e incompatibilidade com o túnel[20,50].

Os aloenxertos têm na reconstrução do LCP um maior campo de aplicação que no LCA, pelas suas maiores dimensões[7]. Em acréscimo, o uso de aloenxerto mostrou ser um procedimento bem sucedido e reprodutível, com tempo cirúrgico e morbilidade diminuídos, com maior versatilidade nos casos primários ou de revisão e melhor resultado estético[20]. No entanto, há ainda preocupação quanto à segurança do tecido, ao custo mais elevado, lentidão da incorporação, rejeição e alteração das propriedades estruturais pelos procedimentos de esterilização e armazenamento[20].

Seguem descriminados os enxertos atualmente disponíveis:  1. Tendões isquio-tibiais: com quatro feixes (semitendinoso e gracilis), são mais frequentemente usados como autoenxertos; originam resultados satisfatórios por serem longos, com boas propriedades mecânicas (força e rigidez máximas), associandose a maior facilidade de inserção artroscópica pelo túnel femoral (ausência de bloco ósseo) e boa reprodutibilidade, sem prejudicar o aparelho extensor do joelho[2,41,44,51-54]; comparativamente ao tendão de Aquiles, estes autoenxertos em dupla-volta originam resultados clínicos comparáveis, apesar do comprimento mais curto e menor diâmetro;[50] a ausência de bloco ósseo tem sido associada a esclerose e alargamento dos túneis ósseos, embora seja desconhecido o seu significado clínico;[2,14] por ser necessário no aumento de outras estruturas lesadas associadas (nomeadamente posterolaterais), é com frequência uma segunda escolha[2].

2. Osso-Tendão-Osso Patelar (OTO): é comumente usado graças à sua capacidade de regeneração, com força suficiente; no entanto - para além de área  seccional reduzida (10 x 4mm), relativamente à fixação femoral, e para eventual reconstrução em duplo-feixe - gera difi culdades na técnica transtibial(pela necessidade de passagem de um dos blocos ósseos), podendo originar dor anterior pós-cirúrgica no joelho dador[2,44,51].

3. Tendão de Aquiles: apresenta as desvantagens dos aloenxertos, mas associado a bom tempo cirúrgico, morbilidade diminuída, comprimento e espessura abundantes para as reconstruções de feixe simples ou duplo e fixação osso-osso com interferência de parafuso num dos lados do túnel[20,44,50,51].

4. Tendão quadricipital com osso patelar - tendão quadricipital (OTQ): autodisponível, apresenta grande área seccional (12 x 8 mm), comprimento (superior a 130 mm) e tensão adequados - com um bloco ósseo numa das extremidades - sendo facilmente associado à técnica artroscópica, tornando-o uma escolha de enxerto aceitável para a reconstrução do LCP, nomeadamente em duplo feixe[2,44,52] a limitação pósoperatória na amplitude de movimentos, com atrofia dos músculos da coxa e recuperação incompleta da sua força, pode ser um problema nestas reconstruções,o que exige uma maior ênfase na reabilitação e  recuperação da força extensora[51].

5. Outros enxertos: incluem a porção medial do gastrocnémio e tendão poplíteo ou meniscal, contudo sem registo de sucesso[2].

Outras alternativas Com o uso de autoenxertos de tendões isquiotibiais e OTO aumentaram os relatos da morbilidade do local dador, pelo que o uso de ligamentos sintéticos poderiam constituir uma alternativa de tratamento, ao evitar essas complicações[55]. Até ao momento nenhum enxerto sintético foi indicado na reconstrução do LCP, pelos problemas relacionados com o local de fixação, carga cíclica e fracasso por fadiga, que têm sido difíceis de ultrapassar[2]. Ainda assim, o Sistema de Reforço Ligamentar Avançado (SRLA) foi recentemente descrito como um material apropriado para o efeito, embora com poucos estudos a focar especificamente a comparação entre estes e os autoenxertos na reconstrução do LCP[55].

Constituindo um meio de crescimento fibroblástico e de células tipoosteoblastos, a resistência à fadiga é a sua propriedade mais proeminente [56]. Shen et al (2010), pela avaliação clínica e dos índices Lysholm e IKDC em 41 doentes sujeitos à técnica, por um período de 3 anos de seguimento, concluíram que o SRLA parece tratar-se de um sistema efetivo, originando boa estabilidade e função do joelho, sem complicações de local dador e sem registo de rotura espontânea ou laxidão[57].

Já no que respeita o transplante do LCP, Davis et al (2006) mostraram que é tecnicamente possível e que apresenta eficácia biomecânica; não obstante, são necessários mais estudos para comparar esta técnica com aquelas já estabelecidas[37].

Feixe simples vs duplo feixe Contrariamente à reconstrução do LCA, a aplicação de um ou dois feixes é uma questão em aberto[28,32,58].

Ambas as técnicas são desenvolvidas artroscopicamente[20]. A de feixe simples pretende reconstruir o feixe anterolateral (AL), mais rígido e resistente à força tênsil máxima de fracasso, com cerca do dobro da espessura do feixe posteromedial (PM) [20,28]. Há estudos que indicam que a reconstrução do LCP com duplo-feixe - reconstruindo os feixes AL e PM -, ainda que tecnicamente bem mais exigente, restaura de forma mais precisa a anatomia e cinemática do joelho que a de feixe simples[20,59,60]. Harner et al (2000), ao compararem as duas técnicas a quatro ângulos de fl exão do joelho (30º, 60º, 90º e 120º), verificaram que na reconstrução de duplo-feixe - contrastando com a de feixe simples - a translação tibial posterior não diferiu significativamente em relação ao joelho intacto e que esta reconstrução também restaurou mais fielmente as forças in situ[28]. Já Markolf et al (2006) concluíram que a maior força do enxerto e a redução da laxidão (1 a 2 mm entre 0 e 30º de flexão) proporcionada pelo feixe PM, presente na técnica de duplo-feixe, não compensa o tempo cirúrgico e material extra[26].

Vários autores defendem que não há diferenças significativas nos resultados da aplicação destas técnicas, no que respeita a avaliação funcional, laxidão ligamentar, grau funcional e alterações radiográficas do joelho, sendo comparável a taxa de satisfação global com a cirurgia nas perspetivas do doente e do cirurgião, como demonstrado por Bergfeld num estudo de nível de evidência 2b[58,61]. Por outro lado, este conceito da reconstrução em duplo-feixe parece ter valor mais teórico que prático, tendo em conta: 1) os estudos anatómicos que evidenciam que o LCP não pode ser dividido em dois feixes por constituir num continuum de fibras[28] e 2) os estudos biomecânicos que sugerem o alongamento simultâneo dos feixes AL e PM entre 0º e 120º e o seu encurtamento a maior flexão, contrariando a hipótese de funções distintas e recíprocas desses feixes[62].

Passo Femoral A colocação do túnel femoral tem uma grande influência nos resultados clínicos após a reconstrução do LCP[63]. A posição ótima deste túnel representa um compromisso entre a laxidão do joelho e a força dos enxertos; a colocação do túnel femoral pode ser guiada pela inserção original do LCP,[63] em posição central ou excêntrica, na reconstrução de feixe simples, existindo contudo controvérsia quanto à posição precisa[64].

Markolf et al (2006) estudaram a melhor localização para a sua implantação e concluíram que um túnel colocado na posição AL ou central produz resultados aceitáveis, devendo ser evitada a implantação posteromedial, na reconstrução de feixe simples[63]. Conclusões semelhantes foram alcançadas por Petersen et al (2006), postulando que a colocação do enxerto através de um túnel anterior pode restaurar melhor a cinemática normal do joelho e as forças in situ do que um túnel posterior, a maiores ângulos de flexão[59].

O uso da técnica dentro-fora pode resultar num ângulo enxerto/túnel femoral - "canto crítico" - que excede o ângulo do túnel tibial, resultando em corte transversal por stress, pressão interna no enxerto, laxidão e fracasso prematuro com a carga[44,65]. Até estarem disponíveis mais estudos clínicos, Handy et al (2005) sugerem a minimização do ângulo do enxerto e recomendam a técnica fora-dentro para a colocação do túnel, para minimizar esse ângulo[65].

Neste último método, a colocação do túnel femoral na posição anatómica superficial - localizada a 1-2 mm do bordo da cartilagem articular, será teoricamente mais eficaz do que no ponto isométrico, localizado mais profundamente[29].

Os riscos da aplicação de dois túneis femorais no côndilo medial prendem-se com a remoção de osso adicional - o que pode interferir com o suprimento sanguíneo do côndilo - podendo, em último caso, facilitar a fratura ou colapso subcondral [28].

Passo tibial Técnica Transtibial A técnica transtibial foi desenvolvida artroscopicamente através de vias standard com a associação de uma via posterior para visualização e instrumentação da implantação tibial[20].

Trata-se de uma técnica exigente e difícil, associada a risco de lesão iatrogénica da artéria poplítea (aquando da aplicação do túnel), podendo resultar no desenvolvimento de tecido cicatricial adjacente às estruturas neurovasculares (dificultando futuras intervenções) e envolver o risco de extravasamento de fluído no compartimento posterior da perna, colocando o doente em risco de síndrome compartimental[20,27]. A angulação de 90º que resulta da aplicação do túnel tibial - angulação fatal - mostrou criar pressões internas aumentadas e conduzir possivelmente a alongamento do enxerto e fracasso[28]. Ela poderá ser reduzida o túnel for aplicado anterolateralmente em vez de anteromedialmente, o que parece originar um bom "corredor de deslizamento" para o ligamento reconstruído[66-68].

Os resultados da reconstrução do LCP pela técnica transtibial têm sido inconsistentes e poucos autores têm relatado resultados satisfatórios em estudos de seguimento de longo tempo[44]. Num estudo de nível de 1b, comparando ambas as abordagens, Wong et al (2008) concluíram que produzem resultados clínicos comparáveis[69]. Kim et al (2009), num estudo de seguimento de longo tempo (2 a 8 anos), não verifi caram diferenças clinicamente significativas, a julgar pelos índices de Lysholm e IKDC[66].

No que respeita à implementação de dois túneis, considera-se que a inserção tibial anatómica do LCP é suficientemente larga para permitir a colocação de ambos, com ponte óssea entre eles[70].

Encastoamento Tibial A reconstrução do LCP com a técnica de encastoamento tibial foi desenvolvida como uma alternativa para evitar a angulação fatal, com relatos precoces do seu potencial biomecânico e vantagens clínicas, embora ainda sem demonstração consistente da sua supremacia no restauro da estabilidade anteroposterior original[4,20,45,71,72].

A técnica de encastoamento tibial parece assim apresentar algumas vantagens: 1) necessidade de menor comprimento do enxerto; 2) fixação anatómica no local de inserção do LCP nativo sob visualização direta e 3) evitação da angulação fatal [20,37]. As desvantagens incluem a dificuldade no posicionamento do doente durante a cirurgia (de supina para lateral), necessidade de dissecção cirúrgica da fossa poplítea, não-união do bloco ósseo tibial, abordagem menos familiar e formação de cicatriz, podendo tornar difícil e perigosa a cirurgia de revisão [20,71,73]. Kim et al (2004) propõem a via artroscópica para evitar a morbilidade da via aberta, diminuir o tempo cirúrgico e o risco de infeção[71].

Bergfeld et al (2001) encontraram uma laxidão anteroposterior signifi cativamente menor entre 30 e 90º de flexão e após carga repetitiva a 90º de flexão, bem como menor potencial de degradação mecânica do enxerto pelo método de encastoamento tibial, em relação ao método transtibial[26]. Markolf et al (2002) verificaram que os enxertos resultantes da reconstrução por encastoamento apresentam maior resistência a ciclos de carga repetidos que aqueles da técnica transtibial[28]. Num estudo mais recente de seguimento por um mínimo de dois anos, MacGillivray et al (2006) não identificaram diferenças entre estas técnicas, nenhuma restaurando consistentemente a estabilidade anteroposterior original, com enxerto de feixe simples[72].

Papalia et al (2010) concluíram que os ensaios randomizados são escassos, os tempos de seguimento são curtos e os dados sobre a estabilização tibial insuficientes, para determinar se esta técnica proporciona uma alternativa consistente enquanto estratégia cirúrgica e sua eficácia[74]. Panchal et al (2011) tiraram ilações semelhantes, no entanto acrescentam que o encastoamento artroscópico apresenta vantagens em relação à via aberta, quer para o encastoamento quer para técnica transtibial[75].

Fixação dos Enxertos A fixação segura do enxerto é crucial na reconstrução do LCP, sendo considerada o ponto mais fraco no período pós-operatório recente, enquanto o enxerto se incorpora nos túneis ósseos[39].

Tendo em conta a revisão de estudos, Mariani et al (2005) citam que: 1) existe correlação direta entre as cargas de fracasso e a densidade óssea; 2) há uma grande variabilidade nas densidades ósseas (DO) (0,4 a 0,8 g/cm2) na porção proximal da tíbia em indivíduos saudáveis; 3) o LCP exige uma fixação inicial mais forte que o LCA, podendo ser insuficiente uma DO 0,6 g/cm2; 4) os parafusos metálicos com 7 ou 9 mm de diâmetro são a opção preferida, podendo ser inadequados se na presença de baixa DO; 5) o tipo de parafuso e as suas características são importantes na estabilidade e cicatrização dos enxertos num túnel ósseo[76].

Höher et al (2003) classificaram as técnicas de fixação em: 1) anatómica, próximo da inserção original do ligamento (ex.: parafusos de interferência metálicos e bioabsorvíveis); 2) extra-anatómica, longe da inserção nativa (ex.: Endobutton, agrafos, parafusos e anilhas) e 3) dispositivos de fixação híbridos [32].

Os parafusos metálicos podem causar laceração do enxerto e danificar algumas fibras - podendo influenciar a força média de arrancamento requerida; por outro lado, podem levantar problemas em cirurgias futuras (por exemplo osteotomias, artroplastia do joelho)[76,77]. Já os implantes bioabsorvíveis possuem algumas vantagens por não necessitarem de extração secundária, serem compatíveis com avaliação complementar por RMN e poderem ser perfurados em cirurgia de revisão; além disso, numa perspetiva biomecânica, vários estudos mostraram que a força máxima suportada pelos implantes bioabsorvíveis é similar à dos metálicos, parecendo ocorrer contudo deterioração dessa força e dureza quatro semanas após a sua aplicação[76,77].

Ao compararem a fixação de interferência e a pós-fixação, Wang et al (2002) não identificaram diferenças significativas nas cargas de fracasso, apesar de diferentes mecanismos - deslocamento do bloco ósseo ou deiscência da sutura e fratura do bloco ósseo, respetivamente[78].

Chen (2007) considera que a fixação adicional próxima do túnel ósseo, com um parafuso de interferência combinado com fixação externa suspensa, originará fixação mais rígida e adequada na fase pósoperatória, evitando o alongamento progressivo do enxerto[4].

Fixação femoral Na generalidade, na reconstrução de feixe simples, a fixação primária femoral é efetuada com um parafuso de fixação bioabsorvível, com sutura e fixação, ou anilha com ligamento e gancho; pela técnica de duplofeixe, os enxertos são fixados por fitas de poliéster em conjunto sobre a ponte óssea; se for desejada fixação adicional no ponto de entrada articular, pode ser usado um bioparafuso suplementar nessa localização[2].

Muitos dispositivos de fixação, usados na reconstrução do LCA, têm sido descritos para o procedimento no LCP[32]. Um destes, recentemente proposto, é a técnica de fixação femoral com rigidfix para a reconstrução com tendões isquio- tibiais[32]. Da aplicação desta técnica, o risco de lesão condral é alto, variando entre 75 e 100%, de acordo com o declive dado ao orientador durante a inserção da cavilha[32].  Rossi et al (2007) não recomendam por isso o uso rotineiro desta nova técnica; não obstante, a ser o método preferido, sugerem o declive do orientador a 0º[32].

Niedzwietzki et al (2007) compararam em modelos porcinos os métodos extracortical e híbrido com interferência de parafuso de fixação, concluindo que o segundo é superior ao primeiro[54].

Fixação tibial A fixação tibial permanece o ponto fraco para o enxerto de LCP e poucos estudos foram desenvolvidos neste sentido[76].

Na técnica transtibial, Margheretini et al (2005) sugerem que a reconstrução com fixação combinada do enxerto - fixação distal e na margem proximal do túnel - restaura mais proximamente a biomecânica do joelho intacto e as forças in situ do LCP numa fase inicial, do que a reconstrução com a fixação distal isolada, o que pode ser atribuído à diminuição do comprimento funcional do enxerto e aumento da sua dureza[79]. O uso da fixação com rigidfix com dispositivo Bio-TransFix proporciona uma fixação estável que é comparável com aquela alcançada com a fixação com parafuso de bio-interferência[80].

Apesar da técnica de encastoamento tibial ser vantajosa, a fixação do bloco ósseo com parafuso é  necessária, o que pode levantar os problemas já referidos [77].

Recorrendo ao uso de duplo-feixe em modelos porcinos, Zantop et al (2004) verificaram que a fixação anatómica do enxerto, com parafusos de interferência próximo da linha articular, pode restaurar de forma mais similar a cinemática do joelho e as forças in situ do LCP normal, em comparação com a fixação extracortical com agrafos[81]. Uma das explicações para os resultados da baixa estabilidade desta última é a baixa dureza da construção enxerto/fixação[81].

Complicações Para além das já citadas complicações inerentes às técnicas, elas podem estar relacionadas com oenxerto: a) colheita, originando problemas no local dador; b) colocação, podendo originar fratura da tíbia ou fémur por inadequada inclinação; c) características do próprio enxerto, que pode romper-se ou alongarse[14,26].

OUTRAS ABORDAGENS Cada vez mais se afigura como possível a futura aplicação da terapia genética e da engenharia tecidual nas mais diversas patologias, com novos estudos a serem desenvolvidos no sentido de otimizar a abordagem da lesão isolada do LCP; seguem-se algumas das propostas mais recentes.

Preservação das fibras remanescentes do LCP lesionado Para alem da função mecânica, o LCP desempenha uma função propriocetiva, sendo atualmente aceite que é extensamente inervado por mecanorrecetores com importantes funções aferentes[15]. A rotura do LCP pode deste modo conduzir a um défice de condução da sensibilidade propriocetiva[29].

Por outro lado, durante a reconstrução cirúrgica, são geralmente removidas todas as fibras remanescentes deste ligamento lesado, para maior facilidade técnica[29]. Tal conduz a deterioração da proprioceção logo após a reconstrução, que parece ser recuperada a partir dos 18 meses após a cirurgia, não alcançando contudo o mesmo grau do joelho contralateral normal, mesmo 24 meses depois[15]. Por isso, na reconstrução do feixe AL por via artroscópica posterior trans-septal, alguns autores propõem o destacamento das fibras restantes do côndilo femoral medial - para mais fácil visualização e tensionamento - com colocação do túnel femoral pela técnica fora-dentro, para manter a proprioceção e a estabilidade posterior do joelho[17,29]. Poderão ser alcançados bons resultados clínicos, com a maioria dos doentes a referir ausência de sintomas - tais como dor, tumefação ou falseio -, considerando o joelho operado como normal ou quase normal[82,83].

Osteotomia tibial Estudos anteriores mostraram que o aumento do declive tibial pode mudar a posição de relaxamento da tíbia anteriormente, pelo que foram propostas osteotomias que alteram este declive no tratamento das lesões do LCP[84]. No seu artigo, vencedor do "Excellence in Research Award", Giffin et al (2007) postulam as osteotomias biplanares para doentes com grau II ou III de instabilidade posterior que evidenciaram um estreitamento precoce do compartimento medial e/ou desalinhamento varo concomitante[84]. Os resultados iniciais sugerem que esta técnica proporciona melhoria na estabilidade do joelho, tal como redução álgica[84]. É necessário contudo o seguimento de longo-tempo[84].

O papel do Óxido Nítrico (ON) na regeneração do LCP Cao et al (2000) reuniram dados que indicam que, independentemente de limitações impostas pelo ambiente biológico no qual os ligamentos se incluem, as diferenças biológicas intrínsecas entre as células residentes do LCP, LCA e ligamento colateral tibial (LCT) ajudam a determinar o seu potencial regenerativo[85]. Estes autores observaram em coelhos que o óxido nítrico (ON) endogenamente sintetizado é capaz de inibir a síntese de colagénio e de proteoglicanos em ambos os ligamentos cruzados, mas com pouco efeito na síntese de matriz pelo LCT, o que pode explicar a limitada capacidade de regeneração dos primeiros[85]. Sugerem assim a possibilidade de suprimir farmacologicamente a produção de ON pela administração de inibidores seletivos - livre de efeitos colaterais, por não serem normalmente expressos em tecidos saudáveis[85].

REABILITAÇÃO No tratamento conservador, para além da imobilização, treino da marcha e monitorização/ reavaliação frequente, é importante ter em consideração os pressupostos de Wilk (1994): a) os programas de reabilitação não devem ser regimes rígidos; b) devem basear-se em critérios na progressão; c) devem estar atualizados de acordo com os estudos mais recentes e d) o tecido em cicatrização não deve ser sujeito a stress elevado[2].

Já no que respeita a abordagem pós-operatória, os objetivos iniciais são a diminuição da dor, inflamação e tumefação, restabelecimento quadricipital e restauro da função normal[4]. Os protocolos gerais, são desenvolvidos para: a) minimizar a imobilização; b) permitir a cicatrização e remodelação num ambiente de não-stress; c) identificar complicações potenciais desde o início; d) fazer a progressão funcional; e) individualizar a reabilitação; f) utilizar uma abordagem multidisciplinar (médico, fisioterapeuta, treinador e equipa de trabalho)[2]. Os doentes geralmente retomam a atividade diária normal 3 meses após a cirurgia e a atividade desportiva ligeira em 6 meses; a recuperação completa da capacidade para a atividade desportiva pode ocorrer em 9 a 12 meses [2,4]. O regresso à  atividade desportiva competitiva é permitido quando o doente apresenta completa amplitude de movimento, sem laxidão residual, dor ou tumefação, e demonstra confiança à mobilização do joelho[2].