Fraturas da tacícula radial nas crianças tratadas cirurgicamente com
encavilhamento elástico centromedular - Técnica de Metaizeau: Avaliação a médio
e longo prazo
INTRODUÇÃO
As fraturas da tacícula radial constituem 5% a 10% das fraturas do cotovelo e 1
% de todas as fraturas nas crianças[1,2].
O mecanismo de lesão mais frequente, conforme descrito por Jeffery em 1950[3,4]
é a queda sobre um membro superior em extensão, o que leva a fratura com
deformidade angular da tacícula radial.
As fratura desviadas da tacícula radial são raras e quando ocorrem podem ser
difíceis de tratar e ser causa de complicações como rigidez do cotovelo,
necrose avascular e sobrecrescimento da cabeça do rádio[2,5,6].
A técnica de encavilhamento elástico centromedular, descrita por Metaizeau et
al[2,6] em 1980, permite redução indireta e fixação da fratura com preservação
dos tecidos moles.
Que seja do nosso conhecimento, são raras e relativamente pequenas as séries
publicadas de avaliação de doentes com fraturas da tacícula radial desviadas
tratadas por este método[2,5,6,7].
Objectivo
Avaliação a médio e longo prazo de doentes com fraturas da tacícula radial
desviadas tratadas pelo método de encavilhamento elástico centromedular
(Metaizeau).
MATERIAL E MÉTODOS
Foi desenhado um estudo retrospetivo de avaliação de todos os doentes com
fraturas da tacícula radial desviadas (Judet tipos III e IV), (Figura_1)
tratadas pelo método de encavilhamento elástico centromedular (Metaizeau) na
nossa Instituição entre 1997 e 2009.
Foi feita revisão dos processos clínicos com levantamento dos dados
epidemiológicos dos doentes: idade, sexo, lateralidade, mecanismo de lesão.
Foram registados o tempo decorrido entre o traumatismo e a cirurgia, e os
tempos de cirurgia, de internamento e de imobilização. Verificou-se ainda a
ocorrência de complicações.
Os pacientes foram avaliados com tempo de seguimento médio de 6,5 anos (mínimo
12 meses e máximo 12 anos). Foram utilizados os scores de Metaizeau e de
Steinberg e Rodriguez-Merchán para avaliação funcional dos doentes.
Foi feita ainda uma avaliação radiográfica, com radiografia simples do
cotovelo em face e perfil.
Análise estatística
Os dados foram tratados estatísticamente: estatística descritiva, testes t-
student para amostras independentes para comparação de variáveis quantitativas
e teste Quiquadrado para variáveis qualitativas
Técnica Cirúrgica[2,5,6,7]
O doente é colocado em decúbito dorsal, com membro superior esterilizado sobre
mesa de mão radiotransparente.
O intensificador de imagem é colocado perpendicular ao membro superior.
É realizada uma incisão na pele de 2-3 cm na face radial do punho de modo a
entrar no canal medular do rádio através de seu bordo externo, 1 a 2 cm
proximal à fise distal. Deve ser feita uma cuidada dissecção dos tecidos moles
para evitar lesão do ramo sensitivo do nervo radial.
A cortical é perfurada com uma broca. Um fio de Kirschner (10-18 mm) dobrado na
ponta (20-30º) e pré-moldado é introduzido no canal medular do rádio,
progredindo até encravar na epífi se radial proximal desviada. O fio é então
rodado sobre o seu eixo 180º de modo à ponta fi car voltada para o lado interno
(isto origina uma translação da cabeça radial medialmente, reduzindo-a).
Quando a inclinação da tacícula é superior a 80º pode não ser conseguida a
introdução do fio de Kirschner na epífise. Nestes casos é necessária uma
redução parcial prévia por manipulação externa ou com o auxílio de um segundo
fio de Kirschner percutâneo a servir de alavanca. Se a redução não ficar
perfeita, pode ser introduzido um segundo fio de Kirschner pelo mesmo trajeto
do primeiro e fixado na epífise. O primeiro fio é então removido e o segundo
rodado sobre o seu eixo.
É mantida uma imobilização gessada 2-3 semanas. Após este período é iniciada
mobilização ativa do cotovelo.
O fio pode ser removido a partir das 8 semanas, com a fratura consolidada
(Figura_2).
RESULTADOS
Foram operados no nosso Hospital, entre 1997 e 2009, 11 doentes com fraturas
desviadas (Judet III e IV) da tacícula radial. A idade média foi de 11 anos
(mínimo 6 anos, máximo 16 anos), 7 eram do sexo masculino e 7 das fraturas
foram á esquerda. Em todos os casos a causa da fratura foi queda sobre o membro
superior.
Segundo a classificação de Judet, 6 fraturas eram tipo III e 5 tipo IV.
8 doentes foram operados no dia do traumatismo, 1 doente foi operado no dia
seguinte e 2 doentes 2 dias após a fratura. O tempo de cirurgia foi em média 41
minutos (mínimo de 15 minutos e máximo de 70 minutos).
O tempo de internamento médio foi de 3 dias (2 a 4 dias).
Foi colocada imobilização gessada braquipalmar em todos os doentes em média 29
dias (14 a 42 dias).
Verificou-se consolidação clínica e radiológica em média às 6 semanas (4 a 8
semanas).
Os fios de Kirschner foram removidos em média aos 7 meses (3 a 13 meses).
No que se refere à avaliação funcional, utilizando o score de Metaizeau
obtivemos 7 resultados excelentes, 3 bons e 1 razoável. Utilizando o score de
Steinberg e Rodriguez-Merchán : 7 bons, 3 moderados e 1 mau. O mau resultado
refere-se a um doente com fratura tipo IV. Radiograficamente, aquando da
reavaliação, este doente apresentava uma deformidade residual da tacícula
radial, com um ângulo de carga anormal (cubitus valgus, 20º) com tradução
funcional numa limitação de 20º na extensão e 15º na pronação.
Quando comparadas as avaliações funcionais das crianças com fraturas Judet tipo
III, com aquelas com fraturas tipo IV encontrámos diferenças estatisticamente
significativa (p=0,023) com resultados piores nas segundas. Radiograficamente
todas as fraturas encontravam-se consolidadas, sem perda de redução em relação
àquela conseguida intraoperatoriamente (Figura_3). Não se encontraram sinais de
sobrecrescimento da tacícula radial ou ossificações peri-articulares em nenhum
dos casos.
Quanto às complicações, encontrámos apenas uma bursite no local de inserção do
fio Kirschner, resolvida rapidamente com a remoção do fio.
Sem registo de necrose avascular ou infeção em nenhum dos casos.
DISCUSSÃO
A redução aberta das fraturas desviadas da tacícula radial pode comprometer a
vascularização periostal. Isto pode ser responsável por complicações como
necrose da cabeça radial e calcificações intra-articulares. A manifestação
funcional usual destas complicações é a limitação da pronosupinação
[2,5,6,7,8,9].
Devido à frequência relativamente elevada destas complicações, um grande número
de autores advoga a redução fechada e estabilização da fratura sempre que
possível[2,5,6,7], posição que é seguida no nosso Serviço.
As fraturas da tacícula radial Judet tipo I e tipo II são por nós tratadas
conservadoramente. Estão comprovados bons e ótimos resultados a longo prazo na
grande maioria dos doentes tratados deste modo[2,5,8,9]. No entanto, com o
tratamento conservador, nas fraturas com maior desvio inicial, a redução nem
sempre é satisfatória e/ou a imobilização gessada não confere estabilidade sufi
ciente, levando a perda de redução secundária com consolidação viciosa[2,5,7].
Nestes casos optamos pela técnica de encavilhamento elástico de Metaizeau,
sempre que possível, pois uma angulação residual > 10-15º aos 10- 12 anos de
idade ou 20-30º em crianças mais pequenas não remodela com o crescimento
[2,5,7].
A técnica de encavilhamento elástico de Metaizeau já revelou ter muito bons
resultados nas fraturas da tacícula desviadas[2,5,6,7]. Oferece a principal
vantagem de obtenção de uma redução indireta aceitável e uma fi xação sufi
ciente, sem compromisso da vascularização. Na nossa série, tal como em todas as
séries publicadas, os resultados são na sua grande maioria bons e ótimos, e em
nenhum dos doentes se verificou perda de redução ou necrose avascular.
Artigos que comparam o tratamento por redução aberta com o encavilhamento
centromedular elástico[2] têm demostrado percentagens significativamente
superiores de ótimos e bons resultados no segundo tipo de tratamento, tanto nas
fraturas grau III como nas grau IV.
Dois fatores explicam o mau prognóstico nas fraturas da tacícula radial: a
severidade da angulação inicial, que dificulta o tratamento; e as lesões
associadas do cotovelo originadas pelos traumatismos de mais alta energia do
cotovelo. Fowles e Kassab reportaram que todos os maus resultados tinham lesões
associadas[10]. Também na nossa série as crianças com desvio grau IV obtiveram
resultados significativamente inferiores àquelas com desvios grau III.
Os pontos a ressalvar nosso estudo incluem uma série significativa de casos de
fraturas tipo III e IV de Judet (lesões raras) tratadas por uma mesma equipe
cirúrgica e um tempo de follow-up grande (mais de 6 anos), permitindo aferir
resultados a longo prazo.
Pontos menos conseguidos são o facto de ser um estudo retrospetivo, com o viés
de informação que daí pode advir, e não incluir um grupo de controlo de doentes
submetidos a tratamento conservador, o que acontece na maioria das outras
séries da bibliografia. Além disso, no único estudo consultado em que é feita
referência a esta comparação[2] ressalva-se que os doentes submetidos ao
tratamento conservador apresentam fraturas menos graves do que aqueles
submetidos a tratamento cirúrgico.
Consideramos ser este o método de eleição em fraturas do colo e tacícula radial
com angulação superior a 30º, por ser uma técnica relativamente fácil, apesar
de implicar alguma curva de aprendizagem. As manipulações são extra-articulares
e pouco agressivas. A mobilização pode ser retomada após um curto período de
imobilização. A remoção do implante é fácil e sem complicações de maior. Os
resultados funcionais são bons e excelentes na maioria dos casos.
