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EuPTCVHe1646-21222013000100012

EuPTCVHe1646-21222013000100012

National varietyEu
Country of publicationPT
SchoolLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN1646-2122
Year2013
Issue0001
Article number00012

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Luxação simples do cotovelo associada a lesão ligamentar interna e externa

INTRODUÇÃO A luxação do cotovelo constitui a segunda luxação mais frequente do membro superior, logo após a luxação do ombro. Com pico de incidência entre os 5 e os 25 anos, e algumas séries a prolongarem este pico até aos 30 anos[1, 10].

O tratamento do cotovelo instável tem evoluído consideravelmente nos últimos anos, como o aumento do conhecimento dos estabilizadores anatómicos do cotovelo e da fisiopatologia da instabilidade[10]. Os principais objetivos do tratamento de um cotovelo instável consistem em restaurar a estabilidade funcional e movimento, para isto, necessidade de uma avaliação da lesão de tecidos moles (luxações simples), ou a identificação dessas lesões em conjunto com fratura associada (luxação complexa)[1, 5, 8, 10].

As luxações simples representam cerca de 50 a 60% das luxações do cotovelo, a maioria delas estáveis após manipulação e redução. Contudo, a presença de instabilidade articular após manipulação e redução parecem estar relacionadas com um elevado grau de avulsão de partes moles do úmero distal, muitas das vezes com necessidade de correção cirúrgica[5, 8].

A estabilidade do cotovelo é promovida por estabilizadores estáticos e dinâmicos, na qual a articulação cubito umeral, a banda anterior do MCL e o complexo ligamentar lateral constituem os três principais estabilizadores estáticos, além dos estabilizadores estáticos secundários - capsula articular e a tacícula radial. Os grupos musculares peri-articulares contribuem como estabilizadores dinâmicos ao promover um aumento das forças compressivas ao nível da articulação[7, 10].

A luxação simples está frequentemente associada a uma diminuição do arco de mobilidade, alterações degenerativas, calcificações heterotópicas e défices neurológicos, sem correlação entre a sintomatologia, o grau de lesão e extensão da lesão ligamentar ou mesmo, o grau de instabilidade medial[4].

Maioritariamente, tratam-se de luxações posteriores ou postero-laterais, que resultam de uma combinação de uma força valgizante, compressão axial e supinação em rotação externa nas luxações postero-laterais ou, de uma força varizante com compressão axial nas luxações posteriores[7, 10]. Estas lesões cursam inicialmente com lesão do complexo ligamentar lateral (LCL), com um espectro de lesões estruturais ligamentares e/ou ósseas distribuídas de uma forma circular de lateral para medial, por vezes, terminando com lesão do ligamento colateral medial (MCL), ligamento que confere estabilidade em valgo do cotovelo a par da tacícula radial[1, 4, 10].

A lesão do complexo ligamentar externo (LCL) é frequentemente a primeira lesão a ocorrer na presença de uma luxação do cotovelo. O LCL constitui um importante estabilizador estático da articulação do cotovelo contribuindo ainda para a estabilidade rotatória. Contudo, existem algumas controvérsias relativamente ao envolvimento do MCL nas luxações do cotovelo, com alguns estudos a sugerirem a rotura da banda anterior do MCL na presença de luxações posteriores, enquanto outros sugerem a possibilidade do ligamento permanecer intacto nessas circunstâncias. Perante esta enorme variabilidade, é crucial um exame cuidado e o reconhecimento de potenciais fontes de instabilidade nas situações de luxação aguda[10].

O tratamento é maioritariamente conservador, com indicação para imobilização com aparelho gessado seguido de mobilização ativa precoce, dado o elevado risco de rigidez e limitação do arco de mobilidade. No caso de se tratar de uma luxação facilmente redutível e estável quem defenda a não necessidade de imobilização. Contudo, a presença de instabilidade é critério para reparação ou reconstrução dos ligamentos lesados[6, 8, 10].

Os autores pretendem demonstrar com este caso clínico o resultado funcional após reparação do complexo ligamentar interno e externo na sequência de uma luxação simples do cotovelo com grande instabilidade.

CASO CLÍNICO Doente do género masculino, 28 anos de idade, que sofreu queda acidental da qual resultou traumatismo do cotovelo direito com deformidade, edema e limitação funcional. Os exames radiográficos demonstravam uma luxação postero- lateral do cotovelo sem evidência de lesão fraturária associada (Figura_1). A luxação do cotovelo foi reduzida de imediato e imobilizada com tala gessada.

Perante uma instabilidade residual ao exame clinico foi efetuado TC que revelou fratura arrancamento ósseo a nível proximal do complexo ligamentar interno e externo (LCL e MCL) (Figura_2). Em tempo eletivo, o doente foi intervencionado pelo autor sénior (JM), tendo-se procedido à reinserção umeral das estruturas ligamentares com suturas de ancoragem através de duas vias de abordagem, uma lateral e outra medial (Figura_3).

O doente iniciou mobilização ativa após 4 semanas de imobilização com tala gessada, com boa evolução clinica, funcional e radiográfica, com evidência de calcificações heterotópicas incipientes periarticulares aos 18 meses de pós- operatório.

No follow-up final o DASH foi de 0,8 pontos, com um score de Oxford de 47/48 pontos. O score funcional médio em 4 pontos possíveis, de acordo com o score Mayo, foi de 90/100. Sem queixas álgicas segundo o VAS (0) (Figura_4).

DISCUSSÃO O tratamento da luxação simples do cotovelo após redução incruenta e imobilização por um curto período de tempo, consiste na mobilização ativa precoce de forma a evitar contratura em flexão, rigidez articular e limitação funcional. O tratamento cirúrgico está indicado nos casos de instabilidade remanescente, remoção de lesões osteocondrais ou estruturas dos tecidos moles que estejam presentes intra-articularmente[10].

No caso apresentado, perante uma instabilidade residual mesmo após a redução da luxação e imobilização, houve necessidade de reparação do complexo ligamentar interno e externo, conseguindo-se uma boa estabilidade do cotovelo permitindo assim, uma mobilização ativa precoce[2, 8].

A importância da mobilização precoce no resultado final foi referida por Mehlhoff et al. em 1988 e permanece atual[2, 7, 8]. Segundo ele, a imobilização por longos períodos, ou seja, por mais de três semanas, está associada a piores resultados. Contudo, um curto período de imobilização pode aumentar o risco de instabilidade subsequente. Anakwe et al, em 2011 sugerem que a instabilidade do cotovelo é rara no follow up a longo prazo, e que quaisquer sintomas que ocorram são frequentemente resultado de um pequeno desequilíbrio funcional.

Embora haja uma elevada taxa de dor residual (62%) e rigidez (56%), os pacientes têm, geralmente, um elevado nível de satisfação e excelentes pontuações no resultado funcional após tratamento conservador e a mobilização precoce[2, 6].

Contudo, a luxação simples do cotovelo não é necessariamente uma lesão benigna, com um comportamento funcional satisfatório. Nos casos de luxações simples complicadas de lesão do complexo ligamentar, a presença de instabilidade residual, apesar de menos prevalente (8%), pode ocorrer[2], daí que o seu diagnóstico precoce é fundamental, de forma a proceder ao tratamento cirúrgico e evitar complicações a longo prazo, tais como instabilidade postero-lateral, ossificação heterotópica ou rigidez pós traumática[8]. Se à luxação se associa uma lesão osteoligamentar, além de ser mais rara, tem pior prognóstico[9].

A fixação com suturas de ancoragem ao nível do úmero tem sido utilizada como método de reparação ligamentar, pois simplifica a reconstrução ligamentar e reduz a morbilidade associada aos túneis transósseos. Hechtman et al.

verificaram que as suturas de ancoragem no úmero têm uma força de fixação similar aos tuneis transósseos, com muitos bons resultados no follow up final [3].

Os resultados obtidos após tratamento conservador em luxações simples do cotovelo são, na sua maioria favoráveis. Na presença de lesão associada das estruturas ligamentares, esta não é inteiramente benigna apesar dos bons resultados obtidos[2, 5]. Apesar de não existirem provas suficientes de ensaios clínicos randomizados, para determinar qual o método de tratamento mais adequado nas luxações simples do cotovelo, as evidências apesar de fracas e inconclusivas, da comparação entre cirurgia e tratamento conservador, sugerem que a reparação cirúrgica ligamentar nas luxações simples do cotovelo melhora a função a longo prazo. Perante isto, pesquizas futuras devem-se focalizar nas questões relativas ao tratamento conservador, tais como a duração da imobilização[11].

CONCLUSÃO A fratura arrancamento do complexo ligamentar externo e interno no contexto de uma luxação simples do cotovelo, é uma lesão muito rara. Dada a instabilidade articular existente geralmente necessidade de reinserção e reparação do LCL e MCL, para se obter uma boa estabilidade.

O tratamento cirúrgico permite-nos iniciar mobilização ativa precoce com posterior melhoria dos resultados funcionais e menor risco de ossificação heterotópica.

O balanço entre uma redução anatómica, estabilidade e mobilização precoce constitui a chave para um bom resultado funcional nestas situações.


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