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EuPTCVHe1646-21222013000100014

EuPTCVHe1646-21222013000100014

National varietyEu
Country of publicationPT
SchoolLife Sciences
Great areaHealth Sciences
ISSN1646-2122
Year2013
Issue0001
Article number00014

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Prótese total trapézio-metacarpiana: Solução para cirurgia de revisão de artrodese?

INTRODUÇÃO A artrodese trapézio-metacarpiana (TMC) constitui uma técnica cirúrgica, descrita várias décadas e com comprovados resultados no tratamento da rizartrose [1,2].

No entanto, este procedimento está associado a algumas complicações que podem resultar num resultado final não desejado. Entre as complicações mais frequentes destacam-se a transferência de cargas para as articulações vizinhas [3,4], a perda de mobilidade [5,6] e a pseudartrose (apesar de elevadas taxas de pseudartrose esta nem sempre se revelava sintomática [4,7]).

O objectivo deste trabalho foi apresentar os resultados de 3 doentes que por apresentarem artrodese trapézio-metacarpiana com resultado funcional insatisfatório foram submetidos a desartrodese e artroplastia trapézio- metacarpiana com implante.

CASO CLÍNICO 1 Sexo feminino, 59 anos de idade, costureira, com artrodese TMC na sua mão dominante (direita) realizada 6 anos antes (artrodese com fios de Kirschner).

Apresentava insatisfeita com resultado funcional da artrodese por deficit importante de capacidade de abertura completa da palma da mão operada, e incapacidade de oposição do polegar com atrofia muscular importante dos músculos da eminência tenar.

Não apresenta dor importante sobre a articulação trapézio-metacarpiana e à palpação dorsal da articulação trapézio-escafoideia.

O Rx pré-operatório revelou artrodese trapézio-metacarpiana aparentemente conseguida e ausência de alteração nas restantes articulações peri-trapezianas (figura_1).

CASO CLÍNICO 2 Sexo feminino, 58 anos de idade, empregada de limpeza, com artrodese TMC na sua mão dominante (direita) realizada 2 anos antes (artrodese com parafuso de compressão).

Apresenta dor importante sobre a coluna do polegar acompanhada de défice de força que impede normais actividades de vida diária que impliquem o uso do polegar esquerdo.

O Rx pré-operatório revelou pseudartrose da articulação trapézio-metacarpiana e ausência de alteração nas restantes articulações peri-trapezianas (Figura_2).

CASO CLÍNICO 3 Sexo feminino, 55 anos de idade, costureira, com artrodese TMC na sua mão não dominante (esquerda) realizada dois anos e meio antes (artrodese com fios de Kirschner).

Apresentava polegar operado aduto e rigidez da MCF com incapacidade de efectuar correctamente actividade laboral. Referia ainda dor difusa sobre a coluna do polegar mas ausência de dor à palpação dorsal da articulação trapézio- escafoideia.

O Rx pré-operatório revelou artrodese trapézio-metacarpiana aparentemente conseguida e ausência de alteração nas restantes articulações peri-trapezianas (Figura_3).

Em todos os doente foi colocada prótese TMC tipo "ball-and-socket": no caso 1 (Figura_1) e no caso 2 (Figura_2) foi realizada prótese Ivory ® e no caso 3 (Figura_3) foi utilizada prótese Roseland®.

A abordagem cirúrgica utilizada foi a abordagem dorso-radial e todos os doentes colocaram próteses não cimentadas. Utilizaram tala gessada durante as primeiras duas semanas pós-operatórias, seguida de mais duas semanas de ortótese de polegar. Após este período iniciaram programa de fisioterapia para recuperação de mobilidade e força muscular.

Registou-se a abdução radial e abdução palmar medidas com goniómetro assim como a oponência do polegar operado (capacidade da polpa do polegar operado tocar a base da falange do metacarpiano). Força de pinçamento e força de preensão avaliadas com o mesmo dinamómetro (Jamar ® Hand Dynamometer - 5030J1).

Avaliação funcional baseada na execução de 5 actividades de vida diária (AVD): apanhar moedas, usar a faca, escrever, abrir tampas de garrafas e rodar a chave e avaliação da dor efectuada através de escala visual de dor analógica (EVAD).

O follow-up médio foi de 18,3 meses (mínimo de 12 meses e máximo de 30 meses).

RESULTADOS Os resultados obtidos na avaliação da mobilidade, força e dor encontram-se na Quadro I.

Observa-se um ganho importante de abdução radial e palmar, assim como foi demonstrada a oponência do polegar a base do dedo da mão operada. Igualmente verifica-se um aumento dos níveis de força da mão operada e uma franca diminuição da dor pós-artroplastia TMC.

Todos os doentes referiram melhoria nas AVD avaliadas no entanto apresentam ainda dificuldade sobretudo no uso da faca e na abertura de tampas de garrafas.

Verificou-se que, em média, os pacientes demoraram a retomarem as actividades de vida diária 9 semanas e a retomarem a sua actividade laboral 14 semanas.

Não se registaram complicações intra-operatórias. No entanto, registou-se uma complicação pós-operatória: uma neuropraxia do ramo sensitivo dorsal do nervo radial que resolveu espontaneamente e sem sequelas sétima semana pós- operatória.

O Rx realizados revelam boa evolução imagiológica, com componentes centrados e sem linhas de radioluscência visíveis (Figuras_1_a_3).

Quando questionados sobre se se encontram satisfeitos e se repetiriam o procedimento cirúrgico realizado os 3 pacientes respondem afirmativamente.

DISCUSSÃO Apesar de continuar, nos dias de hoje, a ter indicação e bons resultados no tratamento da rizartrose[8] a artrodese da articulação carpo-metacarpal do polegar mantém alguns resultados insatisfatórios. A diminuição de mobilidades resultante desta cirurgia[9]  nem sempre é bem tolerada e a incapacidade de abrir por completo a palma da mão operada pode constituir importante "handicap" para alguns pacientes. De igual modo as pseudartroses que se tornam sintomáticas obrigam a re-intervenções sobre a articulação trapézio-metacarpiana.

Nos casos apresentados a utilização de artroplastia trapézio-metacarpiana com implante tipo "ball-and-socket" como cirurgia de revisão de artrodese desta articulação (procedimento raramente descrito na literatura) demonstrou a sua eficácia nos 4 parâmetros avaliados: tratamento da dor, ganho de função, aumento da mobilidade e aumento da força do polegar operado.

A complicação verificada (neuropraxia do ramo sensitivo dorsal do nervo radial) reforça a necessidade de uma abordagem cuidada da articulação anteriormente intervencionada.

É de crucial importância que esta técnica cirúrgica seja aplicada de forma criteriosa e reservada a pacientes com ausência de alterações degenerativas nas restantes articulações peri-trapezianas e simultaneamente a doentes com capital ósseo suficiente que permita a desartrodese e colocação de prótese trapézio- metacarpiana, (nomeadamente do componente trapeziano).

O curto follow-up apresentado e o desconhecimento das taxas de revisão cirúrgica das próteses trapézio-metacarpianas a longo prazo criam a necessidade de uma monitorização contínua destes doentes.

Os casos clínicos apresentados revestem-se de particular interesse pela raridade clínica que representam.


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