Microcirurgia: Nótula Histórica
HISTÓRIA E CARREIRAS
Microcirurgia: Nótula Histórica
João A. B. Patrício
Prof. Catedrático Jubilado da Faculdade de Medicina de Coimbra
Correspondência
Recebi com agrado a sugestão do Colega Dr. Jorge Penedo, Editor Chefe da
Revista Portuguesa de
Cirurgia, para elaborar uma nótula histórica sobre o início da prática da
microcirurgia (vascular e nervosa) no nosso País. Trata-se de um testemunho
pessoal feito de memórias que a memória retém, passadas mais de três décadas, e
de testemunhos retidos em papéis adormecidos e que escaparam ao cesto do que se
considerou desnecessário.
RETROSPETIVA HISTÓRICA
Em 1921, Nylen, um otorrinolaringologista sueco, criou o microscópio operatório
a partir do microscópio de laboratório e utilizou-o na clínica. Seguiram-se
duas especialidades a adoptá-lo: a oftalmologia e a neurocirurgia. Depois, a
cirurgia plástica reconheceu-lhe as vantagens, e, passo a passo, as outras
especialidades foram-no acolhendo.
A literatura nas décadas de 60 e 70, ia anunciando os avanços que a nova
técnica proporcionava. Pretendi conhecê-la, e após uma prospecção por centros
de França e Bélgica, com apoio do meu Director de Serviço, o sempre lembrado
Professor Luís José Raposo, em meados de 1974 iniciei um estágio no Laboratório
de Investigação Cirúrgica do Hospital Henri Mondor em Creteil (Paris) que
instalara, havia pouco tempo, condições para o ensino da microcirurgia. Com
idêntica intenção chegou um outro cirurgião, o Dr. Antonello Ferraro, vindo de
Londres onde fizera a sua preparação de cirurgião plástico. Os nossos
interesses eram comuns, e juntos colaborámos, colaboração que se prolongaria
após o regresso a Portugal.
Nesse laboratório convergiram jovens cirurgiões franceses e estrangeiros, em
treino e investigação: Alain Gilbert, Claude Le Quang, Daniel Loisance, Jean-
Marie Servant, Morison, Michel Germain, Vladimir Mitz, entre outros. Alguns já
tinham adqui-rido experiência nos Estados Unidos, Austrália e Japão. Este
conjunto participou na criação de uma sociedade de microcirurgia intitulada
Groupe pour l'Avancement de la Microchirurgie (GAM) à qual depois se
foram associando colegas nossos compatriotas.
À nossa actividade laboratorial juntava-se a vivência clínica hospitalar e
privada de colegas franceses, particularmente a de Alain Gilbert e a de Claude
Le Quang, o que decorreu num período superior a dois anos.
Passados alguns meses após o início da actividade laboratorial, aceitei com
agrado o convite para participar como monitor nas acções pedagógicas (figs. 1 e
2), dos cursos desenvolvidos no "Laboratoire de Recherches Chirurgicales
de l'Hopital Henry Mondor" e depois na "École de Chirurgie
des Hôpitaux de Paris". Esperava que esta experiência pudesse ser
continuada quando regressasse a Coimbra.
Aproximava-se o regresso a Portugal e Antonello Ferraro e eu sabíamos que os
Hospitais onde trabalharíamos não ofereciam condições para a prática da
microcirurgia. O Serviço de Cirurgia Plástica do Hospital Geral de Santo
António no Porto, para o qual Antonello Ferraro almejava concorrer, estava
instalado no Hospital Rodrigues Semide e não se encontrava apetrechado nem com
o material óptico nem com o material cirúrgico necessários. Dificuldades
idênticas encontravam-se nos Hospitais da Universidade de Coimbra (HUC). Os
Serviços apetrechados com microscópios cirúrgicos, oftalmologia,
otorrinolaringologia e neurocirurgia estavam dispersos em edifícios separados e
longe do corpo central onde se localizavam os Serviços de Cirurgia. Também não
se afigurava viável "invadir" Serviços possuidores de microscópio
operatório e perturbar a organização dos calendários dos blocos operatórios e a
distribuição de leitos.
Nas clínicas privadas igualmente se anteviam dificuldades. Na sua grande
maioria os microscópios pertenciam a um médico e nem sempre se encontravam
disponíveis para serem utilizados em intervenções longas ou em situações de
emergência como na oclusão trombótica pós-operatória duma anastomose vascular.
Para ultrapassar estes constrangimentos e iniciar a actividade sem delongas,
cada um de nós, o Antonello e eu, adquiriu o seu próprio microscópio portátil e
material cirúrgico adequado.
MICROCIRURGIA CLÍNICA
Em Coimbra, os cirurgiões mais jovens e os internos, entre os quais e ao longo
do tempo se incluíram Castro e Sousa, Augusto Moreira, Xavier da Cunha, Jorge
Botelho, Luís Silveira, Pires Marques, Francisco Falcão, António Bernardes, …
acolheram com franco entusiasmo e disponibilidade participar na constituição de
grupos de trabalho.
A primeira intervenção de que temos conhecimento realizada no nosso País, foi a
reimplantação de um dedo polegar numa criança de 10 anos, nos Hospitais da
Universidade de Coimbra, em fins de Dezembro de 1976 (figs. 3 e 4). A
divulgação pelos jornais e televisão originou que acorressem aos HUC e de todo
o País, doentes vitimas de amputação. Às reimplantações de membros e de
segmentos de membros juntaram-se muitos outros tipos de intervenções como
transferências de retalhos de pele simples e compostos, retalhos de epiploon,
reconstrução de trompas, auto transplantação de testículos, transplantes de
músculos, transplantes de dedos do pé para a mão, enxertos de jejuno na
reconstrução do esófago cervical e de amplas perdas de uretra, criação de neo-
orgãos (nariz), cirurgia do plexo braquial e de nervos periféricos Muitas
destas intervenções em Coimbra foram realizadas após o regresso de Antonello
Ferraro , ao retomarmos a vivência cirúrgica muito estreita nascida em Paris.
Assim, durante mais de dois anos, colaboramos na cirurgia programada,
hospitalar e privada, no Porto e em Coimbra. A distância das duas cidades e
obrigações de horários, impediam-nos de assumir compromissos de disponibilidade
permanente para a cirurgia de urgência.
Como tantas vezes acontece na vida real, se houve quem apoiasse os nossos
entusiasmos e esforços persistentes, não faltaram opiniões a pretender
descredibilizá-los. Mas as incompreensões, as hostilidades, surdas ou abertas,
embora incómodas e dolorosas, tiveram o condão de aguçar o entusiasmo, a
dedicação ao treino no laboratório e à actividade clínica em disponibilidade
permanente.
No Porto, inicialmente a microcirurgia foi praticada em doentes privados e
internados na Casa de Saúde da Avenida. A primeira intervenção (Março de 1977)
foi a transferência dum retalho inguinal na reconstrução de uma extensa perda
de tecidos moles com exposição da tíbia e perónio. Depois muitas intervenções
se foram realizando, como tratamento de extensas lesões rádicas, no tórax e no
membro superior.
Em 1978 e após concurso público, Antonello Ferraro foi classificado em primeiro
lugar e passou a integrar o quadro dos cirurgiões plásticos do Hospital Geral
de Santo António. De entre as múltiplas e diversificadas intervenções aí
realizadas por ambos é de referir o primeiro transplante livre de epiploon que
foi utilizado para recobrir a superfície craniana cuja tábua externa
carbonizada e fragmentada expunha o diploe infectado (figs. 5, 6 e 7). Nestas
intervenções participavam habitualmente com Antonello Ferraro, Laranja Pontes,
Inês Barros Monteiro, Haydée Lencastre e Fátima Barros.
Com a progressão e valorização dos colegas mais novos, a colaboração e convívio
cirúrgico tão estreito estabelecido entre as equipas do Porto e de Coimbra foi-
se desvanecendo. A obrigação de ensinar vinha-se cumprindo com a criação de
novos grupos e deles persistem as amizades e o conforto dos encontros que a
vida vai proporcionando.
Em Janeiro de 1980, no Hospital de Santo António, Antonello Ferraro, com a
colaboração de Mergulhão Mendonça, António Bacelar, Ribeiro dos Santos filho, e
colegas internos, reimplantou um braço amputado pelo terço superior.
Em Lisboa, no decorrer de 1980, o Director do Serviço de Cirurgia Plástica do
Hospital de Santa Maria, Professor Baptista Fernandes, apoiava os seus
colaboradores na prática da microcirurgia onde se distinguiam os Professores
Maria Júlia Pedro e Acácio Cordeiro Ferreira e o Dr. Carlos Pires que se
dedicavam sobretudo à microcirurgia nervosa do plexo braquial e nervos
periféricos. É de salientar a preocupação pedagógica do Prof. Baptista
Fernandes. Na sua clínica, Clínica de Todos os Santos, a cirurgia dos nervos
periféricos era muito regularmente realizada ao sábado pelos Professor Enzo
Morelli e Dr. Piero Raimond, que amavelmente convidava colegas para o convívio
com estes ilustres cirurgiões.
Nos anos seguintes a microcirurgia em Portugal foi-se expandindo. Formaram-se
novas equipas que progrediam, e apresentavam resultados em congressos e
publicações que em nada desmereciam dos colhidos pelos grupos mais antigos,
nacionais e estrangeiros.
De entre as muitas referências abonatórias respigo o primeiro prémio das
comunicações no 2º Congresso da European Federation of Societies of
Microsurgery (EFSM), realizada em Copenhaga em 1994, atribuído à equipa do
Professor José Amarante (Drs. Jorge Reis e Edgardo Malheiros) e os trabalhos de
José Amarante, Maria Angélica Roberto, Luís Silveira e Horácio Costa.
Nesta nota é importante mencionar, embora como apontamento, alguns dos
trabalhos clínicos mais relevantes: Enxerto livre de intestino delgado na
reconstrução de perda extensa da uretra (João Patrício) (figs. 8, 9 e 10);
Retalho de pele com fluxo invertido; Retalho de pele com fluxo venoso (José
Amarante); Confecção de neo-orgão, nariz (Luís Silveira); Reconstrução
circunferencial da traqueia com retalho pré-fabricado (Gerardo Millan) (figs.
11, 12, 13 e 14); Reconstrução da continuidade nervosa com tubo de membrana
amniótica (Maria Angélica Roberto).
LABORATÓRIO DE MICROCIRURGIA
No início de 1977 foi criado na Faculdade de Medicina de Coimbra um espaço com
acesso directo ao Biotério para a instalação de um laboratório de microcirurgia
dedicado ao ensino, treino e investigação cirúrgica. Para os iniciados as
sessões dependiam das disponibilidades do monitor e do material cirúrgico e
óptico disponível. Os exercícios iniciais compreendiam suturas em material
inerte, compressas, tubos de silicone e fragmentos de luvas cirúrgicas, que
precediam as anastomoses vasculares e nervosas no animal, o rato.
A experiência colhida como monitor em cursos de microcirurgia no laboratório
onde trabalhámos em Paris sugeria-nos repetir essa vivência com programas,
decalcados nos que se praticavam no estrangeiro e publicitados nas revistas
O primeiro realizou-se em 1979. Os exercícios eram antecedidos por curtas
exposições teóricas acompanhados por projecções de iconografia. Deve ser
realçado o apoio da Fundação Calouste Gulbenkian que financiou a aquisição do
material cirúrgico básico e da empresa Zeiss que disponibilizou, gratuitamente,
14 microscópios. Nos restantes cursos que decorreram até 2007, foi aLeica que
cedeu, e também benevolamente, os microscópios, o que permitiu acolher grupos
de 16 participantes.
Os cursos foram-se repetindo ao longo dos anos, e com a transferência dos HUC
para o novo edifício e a criação do Laboratório de Experimentação Animal as
condições melhoraram. Estabeleceu-se um plano de cursos entre os quais os de
iniciação à microcirurgia, em regra dois por ano, na Primavera e no Outono.
Alguns eram complementados com dissecções anatómicas, levantamentos de retalhos
de pele, aos quais deu preciosa colaboração os Professor José Amarante. Foram
muitos os colegas que se disponibilizaram como monitores, e lembro Luís
Silveira, Jorge Botelho, António Bernardes, Mário Jorge Freire dos Santos,
Maria Angélica Roberto, Teresa Lindo, Dulce Diogo
É se salientar que o Laboratório recebeu múltiplas equipas de investigação
(médicos, farmacêuticos, biólogos, veterinários) cujos estudos requeriam
actividade microcirurgia.
Refira-se ainda que a microcirurgia foi adoptada como disciplina autónoma no
Mestrado de Experimentação Animal e integrou o programa da disciplina de
Cirurgia Experimental (opcional) no quarto ano da licenciatura em Medicina da
Faculdade de Medicina da Universidade de Coimbra.
Nos anos lectivos de 2005/2006 e de 2006/2007 os cursos foram mantidos graças
ao entusiasmo do Professor António Bernardes. Depois, a Administração dos HUC,
presidida Prof. Fernando Regateiro, entendeu tornar residual o Laboratório de
Experimentação Animal não obstante a oposição de muitos e respeitáveis
Professores de Cirurgia, de entre outros.
Refere o Professor Cândido da Silva que a "microcirurgia foi uma técnica
que há muitos anos principiei a praticar" … mas que obrigações
universitárias e hospitalares não lhe concederam "tempo para um
persistente trabalho de microcóspio operatório", in Memórias de um
Cirurgião, pág. 308, Lisboa 200o.
Em 1981 no Hospital de Santa Maria em Lisboa e, enquadrado na actividade do
Serviço de Cirurgia Plástica, o Prof. Batista Fernandes com os colaboradores,
de entre os quais os Profs. Acácio Cordeiro Ferreira e Maria Júlia Amaral e o
Dr. Carlos Pires, organizou também cursos de Iniciação à Microcirurgia (fig.
15) e que se repetiram.
Com o decorrer dos anos, outros surgiram e com continuidade, dirigidos por
respeitados Colegas, como José Amarante (Hospital de São João no Porto), Maria
Angélica Roberto (Hospital de São José em Lisboa) e Horácio Costa (Hospital de
Vila Nova de Gaia).
SIMPÓSIOS, REUNIÕES, CONGRESSOS
Em 1978 o número de doentes tratados em Coimbra e no Porto e a prática
laboratorial no animal de experimentação, apoiavam e justificavam que a
actividade fosse divulgada e posta em discussão, de modo a fomentar o
conhecimento das vantagens da microcirurgia.
Com a colaboração do Prof. Alfredo Rasteiro, realizou-se em Março desse ano o
"I Simpósio de Microcirurgia" (fig._16).
A reunião teve amplo acolhimento por cirurgiões e particularmente por internos
de todo o País, o que sugeriu existirem as condições para a realização de uma
outra no ano seguinte e de âmbito mais alargado.
Em 1979, com a participação de colegas estrangeiros nossos conhecidos,
organizou-se o segundo simpósio intitulado "II Simpósio Internacional de
Microcirurgia" (fig._17). Procurou-se que as conferências e mesas
redondas abrangessem múltiplas especialidades onde a microcirurgia no
estrangeiro era praticada por rotina.
Presidiu o Professor Luís José Raposo. A lição inaugural foi proferida pelo
Prof. Cândido da Silva e orientaram as sessões, comunicações e mesas redondas,
os Profs. António Coito, Baptista Fernandes, Fernando Paredes, Bártolo do Vale
Pereira, Fernando de Oliveira, Freitas Ribeiro, Henrique Miguel de Oliveira,
Luís José Raposo e Norberto Canha. Como prelectores, além de colegas
portugueses, participaram os Professores Alain Gilbert, Michel Germain, Daniel
Loisance, Cornier e Algimantas Narakas .
Entretanto nos Congressos das Sociedades Portuguesas de Cirurgia, de Cirurgia
Plástica e Reconstrutiva, de Cirurgia da Mão e em reuniões e conferências em
hospitais, tornou-se frequente a apresentação de temas de microcirurgia.
Em 1981, no seguimento do Curso realizado no Hospital de Santa Maria, ocorreu
uma Reunião com conferências, mesas redondas e comunicações livres (fig.18)
Colaboraram nas exposições, além dos monitores do Curso que antecedeu a
reunião, os Profs. Alain Gilbert, Michel Germain, Onzo Morelli e Piero Raimond.
A microcirurgia despertava comunhão de interesse entre os cirurgiões mais novos
e os internos das várias especialidades, particularmente no âmbito da cirurgia
plástica, cirurgia geral, cirurgia vascular, neurocirurgia e ortopedia.
Justificava-se pois que os interessados se organizassem em grupo autónomo.
Assim, em 1993 com o apoio da Sociedade Portuguesa de Cirurgia, foi criada a
Sociedade Portuguesa de Microcirurgia,para cuja direcção foram votados João
Patrício, Presidente; José Amarante, Vice-Presidente; Maria Angélica Roberto,
Secretária; Luís Silveira, Tesoureiro. Os congressos, que eram anuais e
realizados alternadamente em Lisboa, Porto e Coimbra, foram vividos por
múltiplos participantes e com temas diversificados, clínicos e de
experimentação animal.
Em 1990, a presidência do Groupe pour l'Avan-cement de la Microchirurgie
(GAM) era assumida por João Patrício, pelo que lhe coube organizar o congresso
anual que foi recebido nos Hospitais da Universidade de Coimbra (fig._19).
Participaram colegas portugueses, dos Estados Unidos, do Brasil, do Chile, da
Suíça, do Reino Unido, da França, da Bélgica, da Itália, do Luxemburgo, de
Espanha e da Holanda. Durante dois dias decorreram 67 apresentações e três
mesas redondas subordinadas aos temas: paralisia facial, transplantes livres de
osso e microcirurgia digestiva. Os colegas portugueses contribuíram com 10
comunicações e intervieram em diversas mesas redondas.
O programa social incluiu visitas guiadas a monumentos e museus, recepção com
um "Pôr de Sol" nos Claustros de Santa Cruz, e no dia seguinte o
jantar de encerramento no Palácio de São Marcos.
Dez anos depois a experiência repetiu-se. Fora-me confiada a presidência da
Federation of Societies of Microsurgery (EFSM) para o ano de 2000. Competia-me
pois organizar o 5º congresso o qual se realizou em Coimbra, nos Hospitais da
Universidade (fig._20). Das 160 comunicações, 21 foram trabalhos portugueses e
os restantes de colegas provenientes de 27 países: USA, Suiça, Reino Unido,
França, Itália, Bélgica, Brasil, Espanha, Holanda, Áustria, Alemanha, Suécia,
Irão, Roménia, Grécia, Japão, Jugoslávia, Finlândia, Bulgária, Turquia,
Quirguistão, Moldávia, Rússia, Taiwan, Colômbia e Perú.
O programa social em parte sobreponível ao do congresso do GAM (1990) também
proporcionou franco convívio e estabelecimento de relações e foi encerrado com
um jantar em caloroso ambiente campestre.
O 5º Congresso da EFMS terminara, mas extrínseco a ele, embora na sua
continuidade, tinha sido preparada uma cerimónia na Universidade.
Aproximava-se a data dos 25 anos da prática de Microcirurgia no nosso País e
para a assinalar em acto solene, um ano antes do congresso foram apresentados à
Faculdade de Medicina de Coimbra os "curricula vitae" dos
Professores Alain Gilbert (Paris) e Jacques Baudet (Bordéus), para que fosse
verificado se estas personalidades respondiam às exigências requeridas para
serem acolhidos como Doutores Honoris Causa no claustro doutoral da
Universidade de Coimbra. Foram sublinhadas as suas actividades pioneiras no
âmbito da Microcirurgia, (conceitos fisiopatológicos, anatómicos e de técnicas
cirúrgicas) expressas em extensa bibliografia. Invocou-se também serem
personalidades de elevadíssimo prestígio mundial e terem dispensado acolhimento
e formação a médicos portugueses dedicados à microcirurgia. A Universidade
mostrou-se receptiva à atribuição do grau. A cerimónia decorreu no ambiente
solene próprio, na Biblioteca Joanina e na Sala dos Capelos que se encontrava
repleta e com a presença de muitos congressistas, alguns, figuras das mais
destacadas da microcirurgia Europeia, dos Estados Unidos e de Taiwan, amigos
dos doutorandos. Foram oradores os Doutores João Manuel Paiva Pimentel e o
Doutor António José da Silva Bernardes que enalteceram as qualidades invulgares
dos doutorandos e exprimiram a convicção de que saberiam honrar a Instituição
que lhes concedia o supremo grau académico.
Presidiu a este acto soleníssimo o Magnifico Reitor Doutor Fernando Rebelo que
proferiu as palavras de sagração doutoral e procedeu à imposição das insígnias.
NOTAS FINAIS
Actualmente no nosso País, a microcirurgia é praticada em múltiplas unidades
hospitalares e em laboratórios de ensino e investigação. Às actividades
laboratoriais de ensino e investigação já mencionadas (em Coimbra e as
dirigidas por José Amarante, Maria Angélica, e Horácio Costa, nas instituições
onde trabalham), há que juntar as dirigidas pelo Prof. Artur Varejão na
Universidade de Trás-os-Montes e Alto Douro (UTAD) dedicadas à reconstrução da
medula espinhal e nervos periféricos.
As linhas que deixo são referidas à microcirurgia convencional amplamente
praticada por todo o Mundo. Na continuidade do aparecimento da robótica médica
na década de 1980 e da telecirurgia, em 1998 foi dada a conhecer a
telemicrocirurgia [1]. Surgem depois múltiplos estudos experimentais e a
aplicação clínica como se encontra disponível em "Brachial Plexus
Reconstruction using Tele Robotic Manipulation - First case on Latin
América" (http://www.youtube.com/watch?v=sVXSMvUh6Zo).
Com a contribuição de muitos como a dos que se agrupam nas sociedades
científicas Robotic Assisted Surgery of the Hand Society (www.rash-society.org)
e Robotic Assisted Microsurgery and Endoscopic Society
(www.roboticmicrosurgeons.org) são promissores os avanços disponíveis no
amanhã.
REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
1. Stephenson ER, Sankholkar S, Ducko ct, Damiano RJ. " Successful
endoscopiccoronary arteries bypass grafting An acute large animal trial"
J Thorac Cardiovasc Surg 1998; 116: 1071-1073.
Correspondência
JOÃO A. B. PATRICIO
jabpatricio@netcabo.pt
Data de recepção do artigo:
29/08/12
