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Síndrome pós-trombótica e qualidade de vida em doentes com trombose venosa ilio

Introdução A trombose venosa profunda (TVP) é uma patologia grave, com complicações potencialmente fatais, cujo diagnóstico e tratamento deverão ser expeditos.

O tratamento conservador centra-se na delimitação da extensão da trombose venosa e na prevenção de eventos trombo-embólicos imediatos1-3.

Apesar de eficaz nos seus objetivos, a terapêutica conservadora é praticamente inútil no restabelecimento precoce da permeabilidade venosa e na conservação da sua competência valvular2.

Após esse tratamento conservador, as TVP ilio-femorais, pelo seu carácter mais proximal, associam-se a uma elevada frequência de síndrome pós-trombótica, com diminuição significativa da qualidade de vida e importantes implicações socioeconómicas1,4.

Por estes motivos, diversos autores propõem alternativas invasivas no tratamento agudo das TVP proximais1.

Consequentemente, pareceu-nos pertinente, antes de implementar um programa de tratamento invasivo, caracterizar a qualidade de vida e o possível impacto que esta alternativa teria nos doentes com TVP ilio-femoral.

O objetivo deste estudo é caracterizar a síndrome pós-trombótica e a qualidade de vida em doentes com antecedentes de trombose venosa ilio-femoral, possíveis candidatos a trombólise dirigida por cateter na altura do diagnóstico.

Material e métodos Seleção dos doentes Foram revistos os processos clínicos dos doentes com TVP diagnosticada no Centro Hospitalar do Tâmega e Sousa, de 1 de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2013. Destes, foram selecionados os doentes com TVP ilio-femoral, sem envolvimento (ao eco-Doppler) da veia poplítea, e que cumpriam, na altura do diagnóstico, os critérios internacionalmente aceites para trombólise dirigida por cateter4.Os critérios de inclusão utilizados foram: idade inferior a 65 anos; primeiro episódio de TVP; diagnóstico inferior a 14 dias desde o início dos sintomas; boa capacidade funcional e sem envolvimento da veia poplítea. Os critérios de exclusão foram: antecedentes de TVP; cirurgia major nos 7 dias que antecederam o diagnóstico da trombose venosa; gravidez na altura da trombose venosa; parto nos 7 dias que antecederam o diagnóstico de TVP; diagnóstico de neoplasia; hipertensão severa; hemorragia gastrointestinal recente; hemorragia intracerebral recente.

Todos os doentes consentiram na utilização das informações recolhidas.

Entrevista clínica e escalas utilizadas Todos os doentes foram convocados, por telefone ou por carta, para participação voluntária neste estudo. A entrevista clínica inicial tinha como objetivo confirmar informações e completar os dados omissos nos processos clínicos dos doentes. Foram registados os seguintes dados: idade e género; lateralidade, antecedentes pessoais médico-cirúrgicos; estados de trombofilia pessoais e familiares; medicação na altura do diagnóstico da trombose venosa; tempo desde o início dos sintomas até ao diagnóstico da TVP; tempo de follow-up (desde diagnóstico até entrevista clínica); registo do segmento venoso envolvido; ocorrência de tromboembolismo pulmonar concomitante; tratamento e duração da hipocoagulação; frequência de utilização da meia elástica de contenção.

Após a entrevista clínica os doentes completaram a escala de Villaltapara diagnóstico da síndrome pós-trombótica5, a escala genérica de qualidade de vida SF 366e a escala de qualidade específica VEINES QOL/Sym7,8, traduzidas para português9. Os questionários foram, preferencialmente, preenchidos pelos próprios doentes. Em caso de dificuldade, os mesmos foram respondidos na modalidade de entrevista.

A escala de Villalta classifica 5 sintomas (dor, câimbras, sensação de peso, parestesias e prurido) e 6 sinais (edema pré-tibial, induração cutânea, hiperpigmentação, eritema, ectasia venosa e dor à compressão gemelar). Cada item é pontuado como nenhum (0), ligeiro (1), moderado (2), grave (3). Também é registada a presença de úlcera venosa. Considera-se síndrome pós-trombótica quando a pontuação da escala de Villaltaé = 5 ou na presença de úlcera venosa.

classifica-se como ligeiro em pontuações de 5-9, moderado de 10-14 e grave quando = 15 ou na presença de úlcera venosa5.

O Medical Outcomes Study Short-Form 36 (SF-36)é um questionário genérico de avaliação da qualidade de vida, composto por 36 itens formando 8 domínios: capacidade funcional, limitação por aspetos físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspetos sociais, limitação por aspetos emocionais e saúde mental. Os resultados obtidos variam de 0-100, correspondendo melhor qualidade de vida a valores maiores6.

O questionário Venous Insuficiency Epidemiological and Economic Study Quality of life/Symptom(VEINES QOL/Sym) é um questionário específico de avaliação da qualidade de vida na doença venosa crónica. É composto por 26 questões que avaliam sintomas, desempenho nas atividades diárias, altura de maior intensidade das queixas, evolução no último ano e impacto psicológico7,8. O VEINES QOL/Symproduz 2 resultados, o VEINES-QOLque reflete o impacto na qualidade de vida e o VEINES-Syma gravidade dos sintomas decorrentes da doença venosa. Pontuações maiores indicam melhor qualidade de vida7,8.

Eco-Doppler venoso dos membros inferiores Após entrevista clínica e preenchimentos das respetivas escalas, todos os doentes foram submetidos a eco-Doppler venoso bilateral, do sistema venoso profundo e superficial. A nomenclatura anatómica utilizada foi a recomendada por um documento de consenso interdisciplinar10.

Todos os exames foram realizados com os doentes na posição ortostática, numa sala climatizada a 22 graus Celsius. Foram avaliadas as veias superficiais e profundas dos membros inferiores, incluindo a veia cava inferior e as veias ilíacas. Foi utilizada a compressão manual distal para provocar refluxo venoso.

Foi considerado refluxo patológico quando = 1 segundo no sistema venoso profundo e = 0,5 segundos no sistema venoso superficial.

Durante a realização do eco-Doppler foram registados os seguintes dados: presença e localização de refluxo venoso; duração do refluxo venoso profundo; localização e grau de estenose endoluminal e sinais de repermeabilização.

O grau de estenose endoluminal foi estimado em processamento da imagem após aquisição em modo B.

Recolha e análise dos dados Os dados recolhidos foram registados em base de dados de Excel®2007 (Microsoft, Redmond, WA, EUA). A análise estatística foi realizada através do programa SPSS 18.0®(Chicago, IL, EUA), recorrendo-se ao teste de Qui quadrado para análise das varáveis categóricas e ao teste de T de Student para as variáveis contínuas. Considerou-se com significado estatístico quando p < 0,05.

Resultados De 1 de janeiro de 2009 a 31 de dezembro de 2013 foram diagnosticadas 369 TVP dos membros inferiores sendo 39 ilio-femorais, em doentes potencialmente candidatos a trombólise por cateter.

Compareceram à convocatória 28 doentes. Dos 11 doentes que não foram avaliados, 5 tinham falecido (3 por neoplasia do trato gastrointestinal, 2 de causa desconhecida), 3 encontravam-se acamados e 3 faltaram sem justificação.

Dos 28 doentes avaliados, 24 (85,7%) eram do sexo feminino e 4 (14,3%) do sexo masculino. A média de idades foi 40 anos (tabela_1).

O tempo médio entre o diagnóstico da trombose venosa ilio-femoral e a entrevista clínica com eco-Doppler foi de 41 meses (6-61 meses).

O lado predominantemente envolvido pela trombose foi o lado esquerdo, em 20 tromboses (71,4%). Em 3 doentes (10,7%) apenas existia envolvimento, na altura do diagnóstico, das veias ilíacas, em 17 (60,7%) constatouse envolvimento ilio- femoral e em 8 doentes (28,6%) apenas envolvimento femoral.

Dos 28 doentes, 11 (39,3%) apresentavam alguma trombofilia, sendo em quase metade dos doentes (5) identificável resistência à proteína C ativada, com a mutação de Leiden no Fator V. Das restantes trombofilias reveladas enumeram-se o défice da proteína C, o défice da antitrombina e a mutação G20210A no gene da protrombina.

Sete doentes (25%) foram considerados obesos, com índice de massa corporal superior a 30.

Oito doentes (28,6%) referiram imobilização prolongada, superior a 72 horas, nos dias que antecederam o diagnóstico da trombose venosa. Seis doentes (21,4%) foram submetidos a procedimentos cirúrgicos, frequentemente ortopédicos, durante o mês que antecedeu o diagnóstico de trombose venosa ilio-femoral.

Das 24 mulheres avaliadas, 17 (70,8%) estavam medicadas com anticoncetivos orais. Sete doentes (25%) referiram antecedentes familiares de TVP. Cinco doentes (17,9%) apresentaram tromboembolismo pulmonar na altura do diagnóstico da TVP. A totalidade dos doentes foi medicada com um regime de hipocoagulação oral durante pelo menos 3-6 meses. Vinte e quatro doentes (85,7%) iniciaram heparina de baixo peso molecular em regime de internamento, com alta clínica após orientação pelo serviço de imuno-hemoterapia. Os restantes foram medicados com heparina de baixo peso molecular em regime de ambulatório sendo posteriormente orientados para o serviço de imuno-hemoterapia. Todos os doentes procederam à transição para hipocoagulação oral. Nove doentes (32,1%) cumpriram 3-6 meses de hipocoagulação oral, 10 doentes (35,7%) 6-12 meses e 9 doentes (32,1%) mais de 12 meses (sendo crónica em 5 doentes).

No que diz respeito à utilização da meia elástica, 14 doentes (50%) referiram utilizar diariamente. Quatro doentes (14,3%) indicaram utilizar a meia elástica na maior parte dos dias, 7 (25%) em menos de metade dos dias e 3 doentes (10,7%) afirmaram nunca utilizar meia elástica de contenção.

Todos os doentes entrevistados consentiram na realização do eco-Doppler venoso dos membros inferiores, segundo os critérios anteriormente descritos (tabela 2).

O estudo ecográfico revelou-se anormal em 23 doentes (82,1%). Dez doentes (35,7%) apresentaram refluxo do sistema venoso profundo no local da TVP prévia.

Destes doentes, 4 (14,3% do total dos doentes avaliados) apresentaram um refluxo inferior a 2 segundos, 5 (17,9%) de 25 segundos e um doente (3,6%) refluxo superior a 5 segundos. Seis doentes (21,4% do total dos doentes avaliados) demonstraram insuficiência venosa profunda distal (femoro-poplítea) ao local da trombose venosa prévia.

Treze doentes (46,4%) mantinham oclusão venosa ilio-femoral. Quatro doentes (14,3% do total dos doentes avaliados) apresentavam estenose inferior a 50% e 4 doentes (14,3%) estenose superior a 50%. Quinze doentes (53,6%) demonstravam sinais de repermeabilização venosa ao eco-Doppler.

Todos os 28 doentes incluídos neste estudo completaram o questionário Villalta para caracterização da síndrome pós-trombótica (tabela_3).

Do total dos doentes avaliados, 25 (89,3%) apresentavam critérios para o diagnóstico de síndrome pós-trombótica, sendo em 12 (42,8% do total dos doentes avaliados) ligeiro, em 8 (28,6%) moderado e em 5 doentes (17,9%) grave. Dois doentes (3,6%) realçaram antecedentes de úlcera venosa dos membros inferiores.

O sumário dos resultados do questionário SF-36 está representado na tabela_4.

Dos resultados realça-se que os domínios da vitalidade e da saúde mental foram os mais negativamente pontuados. Os domínios com melhores pontuações foram os relacionados com a capacidade funcional, com os aspetos sociais e com as limitações por aspetos emocionais. Nas respostas ao questionário verificamos que a maior parte dos doentes referia não sentir que a trombose venosa influenciasse, de modo significativo, as suas atividades sociais habituais ou condicionasse alguma limitação emocional.

A perceção do estado geral de saúde revelou uma pontuação média de 50,4 (25-87, SD 17,5), mas com cerca de 43% dos doentes classificando como globalmente mau o seu estado geral de saúde.

Na análise estatística, constatamos que a capacidade funcional era significativamente pior em doentes com trombose venosa ilio-femoral diagnosticada no primeiro mês após um procedimento cirúrgico (p = 0,04). Os doentes com oclusão venosa e sem sinais de repermeabilização ao eco-Doppler demonstraram uma tendência para a uma pior capacidade funcional (p = 0,08).

Uma limitação da qualidade de vida por aspetos físicos foi mais evidente em doentes com refluxo venoso = 2 segundos (p = 0,013) e em doentes com insuficiência femoro-poplítea (distal ao segmento envolvido pela TVP) (p = 0,04), ao eco-Doppler. Estes doentes apresentaram também limitação na qualidade de vida por queixas álgicas incapacitantes (respetivamente p = 0,005 e p = 0,02), quando comparados com os outros doentes.

Os doentes com um tempo de refluxo = 2 segundos (p = 0,04) demonstraram também uma perceção negativa do seu estado geral de saúde.

A ocorrência de síndrome pós-trombótica moderada ou grave correlacionou-se, com significado estatístico, com uma diminuição da qualidade de vida, essencialmente no domínio da dor (p = 0,01). Adicionalmente, os doentes com síndrome pós-trombótica classificado como grave apresentaram uma diminuição significativa da qualidade de vida por aspetos emocionais (p = 0,01).

verificamos também uma tendência de associação entre a presença de síndrome pós-trombótica, de qualquer gravidade, e uma perceção negativa do estado geral de saúde (p = 0,09). A ocorrência de síndrome pós-trombótica associou-se, positivamente, à identificação de alterações ao eco-Doppler (p = 0,01).

O género feminino correlacionou-se com uma perceção negativa do estado geral de saúde (p = 0,04).

Não identificamos qualquer relação, com significado estatístico, entre os fatores analisados e os domínios da vitalidade e saúde mental.

Curiosamente, a ocorrência de TVP no membro inferior direito associou-se, de forma significativa, a uma limitação da qualidade de vida no domínio dos aspetos sociais (p = 0,02) e emocionais (p = 0,01).

Na análise estatística do questionário VEINES verificamos que o diagnóstico de síndrome pós-trombótico, com a escala de Villalta, associou-se a uma pior qualidade de vida (p = 0,04) e a uma maior gravidade dos sintomas (p = 0,02).

E também, usando o questionário VEINES, os doentes com TVP ilio-femoral à direita apresentaram uma diminuição significativa da qualidade de vida (p = 0,05) e uma maior gravidade dos sintomas (p = 0,02), quando comparados com os doentes com TVP à esquerda.

Discussão Estima-se que a TVP dos membros inferiores apresente uma incidência de um para 1.000 doentes/ano, associando-se a uma elevada morbimortalidade2.

Os principais fatores de risco, relacionados com hipercoagulabilidade, trauma venoso e estase, são os estados de trombofilia (congénitos e adquiridos), as cirurgias, os traumatismos e os longos períodos de imobilidade. Frequentemente, as tromboses venosas são idiopáticas2.

O tratamento consensual, e habitualmente preconizado, consiste num período inicial de heparina, fracionada ou não fracionada, com transição gradual, se possível, para hipocoagulação oral durante 3-6 meses1. Simultaneamente o doente deve manter períodos de drenagem postural e uso regular de meia elástica de contenção1,2.

Esta modalidade terapêutica, extremamente eficaz no tratamento das complicações tromboembólicas imediatas, pouco ou nada influencia as complicações tardias da trombose venosa, tais como a trombose recorrente e a síndrome pós- trombótica2,11,12.

A trombose venosa ilio-femoral representa cerca de 20-25% do total das tromboses venosas dos membros inferiores e define um subgrupo de doentes com elevado risco de desenvolver síndrome pós-trombótica com diminuição significativa da qualidade de vida4,11.

As manifestações da síndrome pós-trombótica resultam de uma associação entre oclusão venosa e insuficiência valvular12.

Calcula-se que a síndrome pós-trombótica ocorra em 20-40% dos pacientes com TVP, nos primeiros 2 anos após o diagnóstico1-3. Em 5-10% dos doentes a síndrome pós-trombótica é classificada como grave, sendo que, em alguns estudos, a frequência é superior a 20%2.

O seu diagnóstico é essencialmente clínico, baseando-se em sinais e sintomas.

Na tentativa de uniformizar os diversos critérios utilizados, aliado à facilidade de utilização, a escala de Villaltafoi utilizada com sucesso em vários estudos clínicos5.

Neste estudo constatamos uma frequência muito elevada de doentes com critérios para o diagnóstico de síndrome pós-trombótica (89,3%), sendo grave em quase 18% do total dos doentes avaliados.

Em diversos estudos publicados a presença de TVP envolvendo as veias ilíacas e a veia femoral comum é um fator independente para o desenvolvimento de síndrome pós-trombótica3,14,15.

A TVP, especialmente se associada ao aparecimento de síndrome pós-trombótica, condiciona uma diminuição importante da qualidade de vida, elevados custos socioeconómicos, stress e ausência de dias de trabalho3,5,7,13,14.

Na avaliação da qualidade de vida utilizamos um questionário genérico, SF-36, e um questionário específico de doença venosa, VEINES QOL/Symvalidado para doentes com TVP7. Para além de validado, o questionário VEINES QOL/Sym é objetivo e simples de classificar. Neste estudo utilizamos questionários traduzidos para português6,9.

Kahn et al.3, num estudo prospetivo de avaliação da qualidade de vida em doentes com TVP, verificou que a qualidade de vida, medida pelos questionários SF-36 e VEINES QOL/Sym, era significativamente menor nas mulheres, nos obesos, em doentes com tromboses proximais e com síndrome pós-trombótica. Os doentes com síndrome pós-trombótica apresentaram resultados de qualidade de vida semelhante aos observados em doentes com angina, insuficiência cardíaca congestiva e neoplasia3. Adicionalmente, os doentes com TVP sem síndrome pós- trombótica apresentaram uma qualidade de vida, 2 anos após o diagnóstico, semelhante a controlos da população geral3.

Neste estudo, os doentes que demonstraram piores pontuações nos questionários de qualidade de vida foram aqueles doentes com síndrome pós-trombótica associada, as mulheres, os doentes com tromboses no membro inferior direito, com refluxo = 2 segundos, com insuficiência distal ao segmento envolvido pela TVP e quando a TVP era diagnosticada no primeiro mês após um procedimento cirúrgico.

Recentemente, alguns estudos sugeriram que medidas mais interventivas, com vista a remoção precoce do trombo endoluminal e restabelecimento da permeabilidade venosa, poderiam diminuir a incidência de síndrome pós- trombótica e influenciar, positivamente, a qualidade de vida destes doentes4,11--13. Nem todos os autores concordam1. Um documento de consenso do American Venous Forumsugere essa opção apenas em doentes com boa capacidade funcional, nos primeiros 14 dias após o diagnóstico, ou em doentes com risco de perda de membro13.

Estão descritas diversas técnicas de remoção do trombo venoso, tais como a trombectomia, a trombólise dirigida por cateter e a trombólise fármaco-mecânica dirigida por cateter11.

Apesar de tudo, diversos estudos confirmam que, nos doentes submetidos a trombólise dirigida por cateter, ocorre mais frequente e precocemente o restabelecimento da permeabilidade venosa, com lise do cóagulo16. São escassos, contudo, os dados sobre a possível influência dessa lise precoce na qualidade de vida dos doentes17.

Para esclarecer as questões que rodeiam a trombólise dirigida por cateter em doentes com TVP ilio-femoral aguarda-se a publicação de estudos multicêntricos randomizados em curso13,18.

Assim, a trombólise dirigida por cateter deverá, à luz do conhecimento atual, ser ponderada doente a doente, de acordo com o risco/benefício expetável12.

Conclusão Neste estudo verificamos que a frequência de síndrome pós-trombótica foi elevada, quase 90% dos doentes avaliados, sendo grave em cerca de 18%.

Na análise estatística constatamos que os doentes que demonstraram piores pontuações nos questionários de qualidade de vida foram aqueles com síndrome pós-trombótica: as mulheres, os doentes com trombose no membro inferior direito, com refluxo = 2 segundos, com insuficiência distal ao segmento envolvimento pela TVP e quando a TVP era diagnosticada no primeiro mês após um procedimento cirúrgico.

Parece, com base nos dados deste estudo e da literatura publicada, que a qualidade de vida dos doentes com TVP ilio-femoral tratados com medidas conservadoras fica aquém da desejável. Por outro lado, a utilidade das medidas invasivas e sua influência na qualidade de vida ainda requer dados mais robustos.

Serão necessários dados adicionais, provenientes de estudos randomizados, para definir, com clareza, a utilidade da trombólise dirigida por cateter nos doentes com TVP ilio-femoral.

Responsabilidades éticas Proteção dos seres humanos e animais. Os autores declaram que os procedimentos seguidos estavam de acordo com os regulamentos estabelecidos pelos responsáveis da Comissão de Investigação Clínica e Ética e de acordo com os da Associação Médica Mundial e da Declaração de Helsinki.

Confidencialidade dos dados. Os autores declaram ter seguido os protocolos do seu centro de trabalho acerca da publicação dos dados de pacientes.

Direito à privacidade e consentimento escrito. Os autores declaram ter recebido consentimento escrito dos pacientes e/ou sujeitos mencionados no artigo. O autor para correspondência deve estar na posse deste documento.

Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.