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Lesão iatrogénica do ureter na cirurgia aorto-ilíaca: o que fazer?

Introdução A lesão do ureter é uma possível complicação de qualquer procedimento abdomino-pélvico, com uma incidência que varia entre 0,5-10%1. Considerando o elevado número de procedimentos realizados, o dano desta estrutura na cirurgia de bypassaorto-bifemoral ou aorto-bi-ilíaco tem sido raramente descrito2,3.

Quando detetado de imediato pode originar a tomada de determinadas medidas com impacto no prognóstico do doente. Com a descrição deste caso pretende-se discutir o possível benefício de um adiamento da cirurgia quando tal lesão ocorre.

Caso clínico Os autores apresentam um caso de um doente do sexo masculino, de 76 anos, com aneurismas bilaterais isolados das artérias ilíacas comuns, com diâmetro transversal de 31 mm à direita e 33 mm à esquerda, proposto para interposição aorto-bi-ilíaca (figs._1-3).

Durante a realização do procedimento, ocorreu uma lesão do ureter direito inferior a 180â¦do seu perímetro, aquando da dissecção da artéria ilíaca comum direita. Foi inserido um stenturetérico temporário através do orifício iatrogénico, sendo posteriormente realizada uma ureterorrafia transversal, com pontos separados. O retroperitoneu foi suturado e a região cirúrgica drenada com um dreno aspirativo ativo que se manteve pouco funcionante e que foi removido ao fim de 3 dias. Devido ao risco de infeção protésica (possibilidade de leakurinário), o procedimento foi então interrompido (fig.4).

O doente teve alta médica 4 dias após a cirurgia, sendo seguido em consulta semanalmente. A cirurgia foi adiada 3 semanas; o segundo procedimento foi efetuado após a introduçãodeum stentduplo J profilático no ureter contralateral e foi concluído sem intercorrências, tendo o doente alta médica passados 6 dias. O stentdo ureter direito foi finalmente removido após 2 meses, sem consequências para o doente, nomeadamente estenose do ureter ou alterações da sua função renal.

Discussão Alesão uretérica aquando de um procedimento vascular é uma complicação rara2,3. Contudo, as complicações que advêm de lesões ureterais são inúmeras, podendo resultar em graves problemas para o doente, quando não detetadas durante o tempo cirúrgico4. Entre estas destacam-se infeção da prótese vascular, estenose ureteral, inflamação periureteral, fístulas urinárias, hidronefrose, insuficiência renal aguda ou crónica, havendo mesmo relatos da necessidade de nefrectomia4. O reconhecimento da lesão é a chave para um desfecho positivo, permitindo assim o seu tratamento imediato4. O adiamento da cirurgia poderá ser uma decisão correta em casos selecionados.

Face ao tipo de situação descrita no caso apresentado, o cirurgião deverá ter 2 objetivos primários: preservar a função renal através da correção da lesão ureteral e da manutenção do fluxo urinário e ponderar o risco de infeção protésica, decidindo se é ou não prudente prosseguir com o procedimento cirúrgico4,5. Protelar a cirurgia dependerá de múltiplos fatores como o tipo de lesão ureteral (dimensão, localização, entre outros), a gravidade da doença arterial (cirurgia eletiva vs. cirurgia urgente) e a presença de história recente de infeção do trato urinário/ urina não estéril5,6.

O tempo que decorreu até a realização da segunda cirurgia baseou-se no tempo médio de cicatrização uretérica (aproximadamente 2-3 semanas), minimizando- se o período de tempo de forma a não encontrar o abdómen hostil, tratando-se a doença aneurismática o mais rapidamente possível.

O tratamento endovascular não foi escolhido porque implicaria a extensão bilateral das landing zonespara as artérias ilíacas externas.

A aplicação profilática de stentsduplo J pode ser utilizada nos casos de aneurismas inflamatórios, aneurismas hipogástricos de grandes dimensões, em caso de ureter/rim com lesão prévia e nas situações de rim único7--10, ajudando na visualização e palpação desta estrutura, tendo sido a razão pela qual foi utilizada. Contudo, não diminui a taxa de lesão, acarretando potenciais complicações e custos9,10.

Responsabilidades éticas Proteção de pessoas e animais.Os autores declaram que para esta investigação não se realizaram experiências em seres humanos e/ou animais.

Confidencialidade dos dados.Os autores declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Direito à privacidade e consentimento escrito.Os auto-res declaram que não aparecem dados de pacientes neste artigo.

Conflito de interesses Os autores declaram não haver conflito de interesses.

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6. Dalsing MC, Bihrle R, Lalka SG, et al. Vascular surgery-associated ureteral injury: Zebras do exist. Ann Vasc Surg. 1993;7:180-6.

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9.Delacroix SE Jr, Winters JC. Urinary tract injures: Recognition and management. Clin Colon Rectal Surg. 2010;23:104-12.

10. Brandes S, Coburn M, Armenakas N, et al. Diagnosis and management of ureteric injury: An evidence based analysis. BJU Int. 2004;94:277-89.

*Autor_para_correspondência: Correio eletrónico:gomes.l.miguel@gmail.com (M. Lemos Gomes).

Notas: * Apresentado no dia 8 de abril de 2014 no Charing Cross Symposium, Londres.