Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem Centradas no Processo Familiar da
Pessoa com Esquizofrenia
Diagnósticos e Intervenções de Enfermagem Centradas no Processo Familiar da
Pessoa com Esquizofrenia
É crescente a preocupação dos profissionais de saúde com a saúde mental. Os
enfermeiros têm um papel fundamental na reabilitação das pessoas com
perturbações psiquiátricas, sendo que, para tal, é necessária uma maior
sensibilização nesta área, já defendida no Plano Nacional de Saúde Mental 2007-
2016 (Portugal, 2008).
Este estudo aborda, de forma multidisciplinar, temáticas de saúde mental,
ciências médicas, enfermagem e comportamento, contribuindo para uma compreensão
mais global da questão do processo familiar e saúde mental e onde o mais
importante não será delimitar áreas de intervenção de cada profissional de
saúde mental, mas sim compreender e potenciar a sua complementaridade. No
entanto e apesar da complementaridade, na prática de enfermagem, revela-se cada
vez mais importante o investimento numa área de conhecimentos próprios, que
permita aos profissionais de enfermagem tomarem decisões autónomas (Carpenito-
Moyet, 2009).
A identificação dos focos de atenção, a definição dos diagnósticos de
enfermagem e consequentes intervenções autónomas, são umas das ferramentas mais
importantes para a enfermagem enquanto profissão. Assim, esta investigação
visou o estudo do doente e da sua família, focalizou-se nos doentes com
esquizofrenia que têm filhos e, de entre destes, aqueles que mantêm contacto
com eles.
Um dos nossos objetivos centrou-se na contribuição para o melhor conhecimento
das características e necessidades destas famílias, podendo contribuir para a
definição de possíveis estratégias de intervenção no doente/família.
O conhecimento das características da família é fundamental, uma vez que cada
uma tem as suas especificidades e singularidades, pelo que as abordagens devem
ter em conta aspetos do desenvolvimento da família, do estado do doente, da
doença, da idade dos filhos, entre outros. No tratamento da pessoa com
esquizofrenia, é vital haver uma continuidade dos cuidados, para que seja
possível uma gestão eficaz ao regime terapêutico e consequente reabilitação e
integração do doente na sociedade, sendo fundamentais as redes de suporte em
que a família pode ser um dos elos mais fortes.
Sequeira (2006) defende que, associada à continuidade dos cuidados da equipa de
enfermagem, existe uma revalorização das práticas dos enfermeiros, tendo como
consequência a promoção da saúde mental, a redução da morbilidade, a diminuição
dos custos associados, a maior satisfação por parte dos profissionais e,
sobretudo, ganhos em saúde.
Incorporamos as definições da CIPE®, no que se refere ao diagnóstico "rótulo
atribuído por um enfermeiro à decisão sobre um fenómeno que constitui o foco
das intervenções de enfermagem" e à intervenção "ação tomada em resposta a um
diagnóstico de enfermagem de modo a produzir um resultado de enfermagem" (ICN,
2011, p. 16).
As intervenções de enfermagem não são apenas instrumentos ou táticas mas
também, tudo o que o enfermeiro diz ou faz com as famílias, influenciadores do
sistema familiar (Hanson, 2005).
As intervenções derivam da aplicação das atividades de diagnóstico visando a
identificação de problemas e têm um papel de extrema importância para a
construção de um plano de cuidados para o doente/família.
A identificação dos problemas mais relevantes reveste-se de particular
dificuldade, uma vez que todos eles poderão concorrer para a melhoria dos
sinais e sintomas e para a reabilitação do doente. Em função das manifestações
clinicas da esquizofrenia, optamos por identificar focos relacionados com os
sintomas positivos da doença (delírios, alucinações, agressividade, ansiedade),
mais evidentes a terceiros; e focos relacionados com os sintomas negativos
(isolamento, apatia, abolia) da doença, mais notórios no seu círculo mais
fechado de relações, sendo, possivelmente a família a primeira a percecionar
estas diferenças de comportamento.
Consideramos pertinente esboçar um plano de intervenção, como se de um catálogo
de intervenções se tratasse, para alguns diagnósticos/intervenções de
enfermagem (Bulecheck et al., 2010; ICN, 2011; Johnson et al., 2009; Moorhead
et al., 2010), que estão presentes nestes doentes/famílias, dentro da área de
intervenção dos enfermeiros.
Enumeramos alguns dos potenciais diagnósticos de enfermagem em função dos
resultados obtidos com o presente trabalho e sobre os quais os enfermeiros
devem ter especial atenção:
· Agitação [Psicomotora] / Comportamento Agressivo / Risco de
Comportamento Autodestrutivo / Hostilidade / Inquietação.
Como podemos constatar pelos resultados do Inventário Neuro Psiquiátrico -
Neuro Psychiatric Inventory (NPI) de Cummings et al. (1994), que nos permitiu
avaliar em que medida a família teve contacto com alguma da sintomatologia
psiquiátrica do doente, comportamentos que surgiram pela primeira vez desde o
início da doença ou comportamentos que se mantiveram por algum período de
tempo, 65,2% tiveram episódios de agitação psicomotora/irritabilidade, o que
corrobora a importância destes focos no tratamento de doente com esquizofrenia.
· Delírio / Risco de Delírio / Pensamento comprometido / Processo de
pensamento comprometido /Processo de Pensamento Distorcido / Alucinação
[Visual; Auditiva; Olfativa; Gustativa; Táctil]
Estes focos estão na génese do diagnóstico da esquizofrenia e dos critérios da
doença. Quando se fala na sintomatologia, os sintomas mais evidentes são, sem
dúvida, a atividade alucinatória e delirante.
· Comunicação comprometida / Comunicação Familiar comprometida
A comunicação é sempre um dos focos centrais quando se trata do doente com
esquizofrenia. A relação com a família é sempre prejudicada em função das
dificuldades que ocorrem ao nível da comunicação.
O FACES IV - Family Adaptability and Cohesion Evaluation Scales (Olson, 2011),
permite caraterizar as famílias quanto aos níveis de coesão e de flexibilidade/
adaptabilidade, assim como os níveis de satisfação e de comunicação familiar,
uma das componentes que avalia é, justamente, o nível de comunicação familiar,
podendo ser útil à prática da enfermagem no diagnóstico de problemas de
comunicação.
Sempre que se equaciona o tratamento do doente com esquizofrenia, um dos focos
da atenção dos enfermeiros deverá ser as intervenções, no que se refere à
melhoria dos aspetos comunicacionais do doente e da família. Na amostra
estudada existiam razoáveis índices de comunicação familiar.
· Estigma
Conhecimento sobre a patologia, pelos cônjuges
Segundo Carvalho (2012), os doentes e familiares, embora estivessem perante um
enfermeiro especialista em Saúde Mental, mostravam alguma dificuldade em
verbalizar o nome da patologia esquizofrenia.
Na aceitação da participação no estudo, colocavam como condição, o facto de não
ser mencionado o nome da doença aos filhos, pelo desconhecimento que estes têm
da doença dos progenitores.
No grupo de controlo, no primeiro contacto, sentimos alguma reação de
desconfiança, uma vez que, na folha onde constava a informação para o
consentimento informado, estava escrito o título do trabalho indicando o termo
esquizofrenia. Porém, depois de explicado as finalidades do estudo, os
participantes aceitaram participar sem reservas.
Interpretamos tanto a atitude das famílias em que um dos progenitores tem
esquizofrenia, como das famílias controlo, como um sinal do estigma social da
doença mental.
Os resultados do nosso trabalho poderão, em nosso entender, contribuir para a
diminuição do estigma junto dos profissionais de saúde e da população em geral,
relativamente ao convívio com a pessoa com esquizofrenia. Como se constata,
apesar de estarem expostas a maiores fatores de vulnerabilidade, os filhos dos
doentes com esquizofrenia não evidenciam diferenças significativas
relativamente ao grupo de controlo.
Uma das questões sempre importantes, no relacionamento com os doentes e com os
familiares, prende-se com o conhecimento/informação que estes possuem da
doença.
Aquando da realização das entrevistas, um dos aspetos mais salientados pelo
cônjuge foi a falta de informação e do acompanhamento pelos profissionais de
saúde mental. Também o desconhecimento da sintomatologia, das reações esperadas
em função do estadio da doença e de como agir, foram algumas das questões
colocadas, associadas ao desconhecimento de instituições ou grupos de apoio/
ajuda mútua, segundo os familiares dos doentes com esquizofrenia.
Os serviços de Saúde Mental deveriam disponibilizar aos familiares do doente
com esquizofrenia, um conjunto de informações sobre a doença e como lidar com
ela, assim como esta informação/formação, deveria ser articulada com os
diferentes profissionais de saúde. Esta informação pode ser muito relevante,
para a melhoria da adesão ao regime terapêutico instituído.
Cabe ao pessoal de enfermagem a responsabilidade de partilhar com os doentes e
familiares as informações que considerarem relevantes em função de cada caso e
de os dotar de competências para saberem lidar com as situações que se deparam
no dia-a-dia. Esta preparação da família, na forma como lidam com o doente e
com a doença, deverá merecer atenção privilegiada dos enfermeiros.
· Socialização Comprometida / Isolamento social
Como foi referenciado anteriormente, os sintomas negativos da doença
compreendem a falta de vontade e por reação tendem para o isolamento. Os
valores mais baixos nos índices de qualidade de vida do cônjuge (WHOQOL),
situam-se nas dimensões das relações sociais e do meio ambiente.
As dificuldades que as famílias sentem correspondem a esta socialização
comprometida. Centram-se mais no seu núcleo familiar, com um alheamento de
terceiros, fruto das dificuldades da doença e fruto também de não querer
partilhar essas mesmas dificuldades tendo como resultado o isolamento social.
Os diagnósticos de enfermagem relativos ao isolamento social estão intimamente
ligados à problemática da esquizofrenia.
· Processo familiar comprometido / Crise Familiar / Família
Disfuncional
Estes são claramente os diagnósticos de enfermagem de eleição na família do
doente com esquizofrenia. O processo familiar pode definir-se como as
"interações positivas ou negativas e os padrões de relacionamento entre os
membros da família" (ICN, 2011, p. 70).
Hanson (2005) considera-o um foco relevante para a prática da enfermagem, uma
vez que integra áreas como: papéis, comunicação, poder, tomada de decisão,
satisfação conjugal e as estratégias de coping.
Wright e Leahey (2009) reforçam a ideia de que é indicada uma intervenção, a
nível da família, sempre que um membro da família apresenta um problema e que
possa ter impacto nos outros membros.
Avaliar a dinâmica familiar, as relações familiares, a família como um todo,
deveria ser um dos aspetos a apostar pelos enfermeiros, uma vez que é assumida
a sua importância no tratamento e na reabilitação do doente.
Salientamos que a aplicação do FACES IV, como atividade diagnóstica, poderia
ser uma mais-valia para compreender e avaliar a dinâmica/relações familiares. A
noção do tipo de família (mais: coesa, flexível, rígida, caótica, ...) poderia
permitir uma intervenção mais direcionada e consequentemente mais eficaz. As
famílias com características mais rígidas apresentam maior dificuldade em
superar as dificuldades porque não permitem a ajuda externa.
Existem outros focos da área da saúde mental que podem e devem ser alvo de
atenção dos enfermeiros no contexto da esquizofrenia, mas que não foram alvo de
análise neste trabalho - não adesão regime medicamentoso (Silva e Carvalho,
2011), coping, autocontrolo, autocuidado, assim como todos os diagnósticos no
domínio das funções, que podem fazer sentido em função do sexo, idade, estado
físico do doente, comorbilidade entre outros.
No campo da saúde mental, atendendo à multiplicidade de variáveis associadas a
um problema, entendemos que esta delimitação concreta nem sempre é fácil, pelo
que para além das áreas de intervenção de cada disciplina do conhecimento é
importante que os profissionais de saúde exerçam a sua atividade de forma
complementar, de modo a contribuírem para os ganhos em saúde efetivos nas
pessoas. Por isso, neste contexto, a multidisciplinaridade não é apenas uma
questão de "retórica", mas sim uma necessidade que emerge da complexidade dos
problemas das pessoas.
Iremos dar um exemplo, no que se reporta ao contributo que os enfermeiros podem
dar em termos de intervenção, quer autónoma, quer integrados numa equipa
multidisciplinar. Pois só existe multidisciplinaridade efetiva quando os
diferentes intervenientes conhecem os trabalho se os integram na sua prática
profissional, de modo a que o todo, seja mais eficiente que a soma das partes
na resolução dos problemas das pessoas.
Entendemos por processo de enfermagem o processo de raciocínio clínico dos
enfermeiros (Paiva e Silva, 2011) e todas as ações que o enfermeiro necessita
de realizar para obter os dados necessários à formulação de um diagnóstico de
enfermagem, porque se circunscreve a um foco de atenção dos enfermeiros, tendo
por base as designações adotadas pela CIPE, versão 2 (ICN, 2011), bem como as
intervenções de enfermagem que o enfermeiro poderá implementar no sentido de
contribuir para resolução/minimização do problema.
PROCESSO FAMILIAR
Atividades de Diagnóstico
Referimos às ações realizadas pelos enfermeiros com o objetivo de obter os
dados necessários que lhe permitam emitir o juízo sobre a existência ou a
probabilidade de ocorrer um determinado problema, ou seja, que possa ser
traduzido num diagnóstico de enfermagem (real ou potencial):
Avaliar comunicação da família
· Avaliar satisfação familiar relativamente ao modo de expressão de
sentimentos
· Avaliar a clareza da comunicação familiar
Avaliar coping familiar
· Avaliar conhecimentos acerca da esquizofrenia
· Avaliar os conhecimentos acerca do regime terapêutico
· Avaliar os recursos de que a família dispõe para resolver os
problemas
· Avaliar a forma de resolução dos problemas
· Avaliar conhecimentos sobre estratégias adaptativas para lidar com o
familiar portador de esquizofrenia
Avaliar interação de papéis
· Avaliar satisfação com o papel desempenhado pelos membros da família
(MF)
· Avaliar o consenso de papel desempenhado pelos MF
· Avaliar se houve alteração de papéis familiares
· Avaliar saturação de papel desempenhado pelos MF
Avaliar relação dinâmica
· Avaliar o envolvimento familiar no processo terapêutico
· Monitorizar coesão e adaptabilidade da família (FACES)
Dados Relevantes para o Diagnóstico
Associados à atividade diagnóstica, obtém-se um conjunto de dados que é
necessário organizar, sistematizar e atribuir significado, ou seja, emitir um
juízo.
Esta é, de facto, uma área sensível onde é necessário valorizar os dados no seu
todo. A ideia de consensualizar um conjunto de dados "major", ou um resumo
mínimo de dados (Pereira, 2007), visa reduzir algumas avaliações subjetivas e
conferir uma maior uniformidade nas avaliações. No entanto, é importante que
este conjunto de dados indispensáveis possa ser extraído da evidência empírica.
É neste sentido que este trabalho pode ser uma mais-valia.
Os diagnósticos devem ser mais sensíveis ao conjunto de dados que as pessoas
manifestam e não à maior ou menor interpretação que a pessoa possa fazer dos
mesmos dados. É importante também referir que esta padronização deve ser
efetuada sem qualquer fundamentalismo e integrando a singularidade da pessoa na
sua apreciação.
Processo familiar comprometido se:
a) Comunicação comprometida
b) Coping comprometido
c) Interação de papéis comprometida
d) Relação dinâmica comprometida
a) Comunicação comprometida se:
o Os MF não apresentam satisfação relativamente ao modo como expressam os
sentimentos
o Os MF não são claros e diretos no discurso
b) Copingcomprometido se:
o Os MF não detêm conhecimentos acerca da esquizofrenia
o Os MF não detêm conhecimentos acerca do regime terapêutico
o Os MF não procuram resolver os problemas em conjunto
o Os MF não dispõem de recursos para resolver os problemas
o Os MF não identificam nem aplicam estratégias para lidar com o familiar
portador de esquizofrenia
c) Interação de papéis comprometida se:
o Os MF não se encontram satisfeitos com os papéis desempenhados
o Existe saturação de papel
o Não existe consenso de papel
o Existe alteração dos papéis familiares
d) Relação dinâmica comprometida se:
o Os MF não estão envolvidos no processo terapêutico
Critérios de Resultado
Os critérios de resultado apresentados são obtidos através dos enunciados
descritos no NOC (Moorhead et al., 2010). Pretende-se, com estes critérios de
resultados, sugerir formas de avaliação em termos de melhoria do estado de
saúde das pessoas, neste caso com alteração do processo familiar. Ainda que
alguns possam parecer muito específicos, são relevantes na medida em que nos
permitem extrair "pequenos" ganhos em saúde que, no contexto da esquizofrenia,
se podem traduzir em grandes ganhos em termos autonomia, adaptação e inserção
social.
A listagem não significa que eles possam ser avaliados em todos as pessoas, mas
sim como possíveis formas de avaliação da eficácia das intervenções e da
evolução do estado de saúde:
· A comunicação é eficaz
· Cuida dos membros dependentes da família
· Regula os comportamentos dos membros
· Distribui responsabilidades entre os MF
· Adapta-se as crises inesperadas
· Obtém recursos adequados para atender às necessidades dos MF
· Criação de ambiente em que os membros se possam expressar livremente
· Aceita a diversidade entre os MF
· Envolve os MF na resolução de problemas/conflitos
· MF apoiam-se e ajudam-se mutuamente
· MF sentem-se satisfeitos com os papéis desempenhados
· MF adaptam-se à alteração de papéis
· MF expressam lealdade à família
· MF passam tempo uns com os outros
· MF apresentam conhecimentos acerca da patologia e do regime
terapêutico
· MF sentem-se envolvidos no processo terapêutico: questionam, procuram
informação e recursos para lidar com a situação, solicitam auxílio quando não
conseguem lidar com a situação
Intervenções de enfermagem (atividades que as concretizam)
Entende-se por intervenção de enfermagem uma ação realizada por um enfermeiro
em resposta a um diagnóstico de enfermagem e que tem potencial para facilitar
os processos de transição que a pessoa vivencia numa situação de saúde/doença,
quer seja pela via da redução dos sinais/sintomas, quer pela via da capacitação
da pessoa para lidar com a situação.
As intervenções de enfermagem, sugeridas neste contexto, têm por base dois
aspetos fundamentais:
· tem por alvo o conjunto de dados que habitualmente estão presentes
quando uma pessoa tem esquizofrenia e desse contexto resulta uma alteração do
processo familiar.
· tem como matriz para a sua seleção, as intervenções propostas na
Classificação das Intervenções de Enfermagem ' NIC (Bulechek et al., 2010).
Apesar das especificidades socioculturais da população portuguesa, parece-nos
que em termos gerais, estas intervenções podem ser implementadas neste
contexto.
Se comunicação comprometida
1. Promover a comunicação familiar
· Facilitar a comunicação familiar
· Encorajar a manutenção do contacto com os MF
· Manter a flexibilidade dos horários das visitas de acordo com as
necessidades e a disponibilidade dos MF
· Providenciar mecanismos para que os membros da família mantenham
contacto uns com os outros
· Encorajar a expressão de sentimentos e expectativas dos MF
· Facilitar a congruência entre as expectativas do doente e dos MF
Se coping comprometido
2. Educar sobre esquizofrenia
· Fornecer informação adequada à família
· Fornecer apoio familiar na busca de informação, se apropriado
· Informar que a esquizofrenia se caracteriza por alterações processo
de pensamento, insónia, anedonia entre outras
3. Ensinar estratégias adaptativas
4. Ensinar sobre regime terapêutico
· Educar sobre vigilância dos efeitos terapêuticos
· Educar sobre vigilância das reações adversas
· Educar sobre horário e dose dos fármacos
5. Informar sobre recursos externos
· Informar sobre os mecanismos de apoio existentes
· Auxiliar a família a aceder a mecanismos de apoio social quando
necessário
Se interação de papéis comprometida
6. Negociar os papéis familiares
7. Promover o suporte da família
· Facilitar a comunicação de preocupações/sentimentos entre o doente e
a família ou entre os MF
· Promover o contacto do doente com a família
· Encorajar a focalização da família em qualquer aspeto positivo da
situação clínica do doente
· Estabelecer metas realísticas com o doente e família
8. Promover a comunicação familiar
Se relação dinâmica comprometida
9. Promover o envolvimento da família
10. Promover a comunicação familiar
11. Otimizar padrão de ligação dos membros da família
No final de todo este processo, o enfermeiro deve proceder à avaliação das suas
intervenções, que se designam por atividades de avaliação, sendo:
· Avaliar comunicação familiar
· Avaliar coping familiar
· Avaliar interação de papéis
· Avaliar relação dinâmica funcional
Este exercício académico que resulta do nosso trabalho de investigação
(Carvalho, 2012) leva-nos a sugerir que esta é uma área que carece de
investigação centrada nas possibilidades de resposta que os enfermeiros podem
acrescentar aos processos de recuperação e participação das pessoas com
esquizofrenia.
É escassa a literatura disponível em Portugal sobre catálogos específicos que
guiem os enfermeiros, por padrões de qualidade suportados na evidência
científica, no que se reporta às intervenções de enfermagem à pessoa com
esquizofrenia e aos seus familiares.
As intervenções são inferidas a partir de outros contextos e da produção
científica de outros investigadores. Existe a evidência sobre os programas de
psicoeducação (Guedes, 2008, Gonçalves-Pereira, 2010), quer em termos de
estrutura, quer em termos de conteúdo, mas globalmente sobre as alterações do
processo familiares e os fatores que lhe estão associados, a produção
científica é quase inexistente.
Assim, esperamos que este trabalho possa ser um contributo para sensibilizar os
enfermeiros para a problemática da esquizofrenia e das suas implicações
individuais, familiares e sociais.
