Fatores significativos na saúde mental das pessoas idosas
Introdução
Perante o aumento de perturbações da SM associado ao acréscimo da esperança de
vida (WHO, 2004; Paúl, Ayis & Ebrahim, 2006) deverá continuar o
investimento na promoção da Saúde Mental (SM) bem como na prevenção e deteção
atempada daquelas, a fim de que as pessoas idosas beneficiem dos apoios e do
tratamento adequado. A WHO (2005) consideraram este grupo populacional
prioritário aos diferentes níveis da intervenção na SM.
Perspetivas veiculadas por autores como Lahtinen, Lehtinen, Riikonen &
Ahonen (1999) consideram a SM positiva como a capacidade para perceber,
compreender e interpretar o meio envolvente, para adaptar-se ao mesmo e para
mudá-lo se necessário, para pensar, falar e comunicar com as outras pessoas,
sendo a mesma determinada por quatro influências principais: fatores e
experiências individuais, interações sociais, estruturas e recursos da
sociedade e valores culturais. A doença mental (SM negativa) envolve um
continuum que se estende das mais severas desordens mentais até uma variedade
de sintomas de diferente intensidade e duração, resultando numa multiplicidade
de consequências. Muitas doenças mentais são experimentadas como parte da vida
quotidiana normal, e não são apresentadas para tratamento ou registadas através
de estudos epidemiológicos. Estes problemas da SM diários estão correlacionados
com distress psicológico e apresentam-se temporariamente como falta de
motivação, dificuldades de concentração e aborrecimento. De acordo com Korkeila
(2000), as pessoas com SM positiva demonstram afeto positivo e traços positivos
de personalidade, considerados recursos pessoais. A SM negativa reporta-se às
desordens mentais, sintomas e problemas. Heikkinen (2004) referiu-se à SM das
pessoas idosas afirmando que não é apenas a ausência de doença ou sintomas, mas
é um recurso intelectual e emocional que suporta o bem-estar pessoal e
fortalece a integração social, para uma vida plena de sentido. Considerou que
os idosos, especialmente os muito idosos, sofrem muitos stresses que aumentam o
risco de desordens mentais.
Os determinantes da saúde são os fatores que favorecem ou ameaçam o estado de
saúde de um indivíduo ou de uma comunidade (OMS, 2004). Podem ser de escolha
individual, mas também relacionar-se com características ambientais, económicas
ou sociais, para além do controlo individual. São exemplos: a classe social, o
género, a etnia, o acesso à educação, a qualidade da habitação, a presença de
relações de suporte na comunidade, o nível de participação social e cívica, a
disponibilidade de trabalho, a qualidade do ar e o desenho das construções. Os
determinantes associados às desordens mentais são aqueles que têm uma
influência causal e predispõem o aparecimento das mesmas. Os fatores de risco
(OMS, 2004) associam-se ao aumento da probabilidade de aparecimento, maior
gravidade e duração mais longa, dos problemas de SM. Os fatores de proteção são
as condições que aumentam a resistência das pessoas aos fatores de risco e às
desordens. Muitas vezes, é a concomitância de um conjunto de fatores de risco e
dos seus efeitos e a ausência de fatores protetores, bem como a inter-relação
de ambos, que predispõem ao desenvolvimento de problemas de SM ou à preservação
da mesma.
Nos mais idosos, a vulnerabilidade acrescida para as perturbações mentais, deve
analisar-se à luz dos variados fatores pessoais e ambientais, percecionados
como fatores de stresse (OMS, 2004; Moos, Scutte, Brenner & Moos, 2005). O
género, o nível de escolaridade, o decréscimo das capacidades funcionais,
problemas de saúde (Prince, Harwood, Thomas & Mann, 1997), as perdas, a
reforma (Paúl e Fonseca, 2005), a diminuição de capacidades económicas
(Pinquart & Sorensen, 2000), as mudanças de residência, de meio (rural vs
urbano) e os estilos de vida, funcionam como fatores que alteram, aumentando ou
diminuindo, a vulnerabilidade individual (OMS, 2004).
De acordo com Heikkinen (2004), entre os acontecimentos de vida mais habituais
e stressantes nos idosos, as perdas são esperadas e têm natureza diversificada:
do cônjuge, de amigos, de suporte social, de saúde, no próprio e nos relativos,
a comorbilidade, o decréscimo da capacidade funcional, os problemas de memória,
as perdas financeiras e a perda da dimensão do futuro. Face às perdas
potenciais, não surpreende que a velhice esteja associada a menor bem-estar
(BE) do que outras etapas da vida. Porém, o BE não necessita diminuir com a
idade e, nalguns estudos, os idosos apresentaram níveis mais elevados de BE e
de SM que os adultos jovens (Pinquart & Sorensen, 2000).
Há muita variação no modo como as pessoas se adaptam ao envelhecimento (Smith
& Baltes, 1998; OMS, 2004, Paúl e Fonseca, 2005). Um vasto conjunto de
variáveis internas e externas têm sido estudadas, procurando aferir-se da sua
relevância para o BE e para a SM. Uma maior compreensão das relações existentes
entre diferentes variáveis e os construtos em apreço é relevante para atuarmos
de modo a preservá-los. Num contexto em que se continua a prever um aumento da
população idosa e da esperança de vida, com consequente acréscimo das doenças
crónicas, dependência física e psíquica nos mais idosos, os serviços de saúde e
as sociedades devem preparar-se para responder às necessidades que se
evidenciam. Este é um desafio implícito a uma mudança de atitude face ao
envelhecimento e à SM (Fernandez-Ballasteros, 2005; OMS,2004). Nesta conjuntura
é prioritário o investimento na promoção da saúde mental nomeadamente daqueles
que envelhecem. Às idades mais avançadas associa-se um risco aumentado de
doenças crónicas e uma diminuição geral no bem-estar e na qualidade de vida
(OMS, 2004; Paúl, Ayis & Ebrahim, 2006). A depressão é uma das perturbações
mais frequentes no envelhecimento (OMS, 2004), com custos decorrentes elevados.
Com frequência, as perturbações depressivas não são reconhecidas nem tratadas
(Cole & Dendukuri 2003). A identificação/deteção de pessoas idosas com
sintomas e síndromes depressivos na comunidade deve considerar-se uma
prioridade de saúde pública (Paúl e Fonseca, 2005).
Método
O estudo de natureza psicossocial, transversal, probabilístico e inferencial
procurou responder às questões: como se caraterizam os idosos da RAM
relativamente à SM; as situações de SM positivas são mais ou menos prevalentes
do que as negativas; que fatores pessoais e ambientais influenciam positiva ou
negativamente a SM dos idosos.
A amostra, aleatória, representativa e estratificada foi selecionada da base de
dados do cartão de utente do Serviço Regional de Saúde E.P.E. da RAM. Todas as
pessoas possuíam 65 e mais anos e residiam na comunidade. Dos 630 idosos
selecionados 67,8% acederam participar. Destes 19,9% não integraram a amostra
definitiva por apresentarem defeito cognitivo (Mini Mental State Examination).
Os idosos da amostra (n=342 - 54,3%), foram contatados nas suas residências,
pelas Enfermeiras dos Centros de Saúde da RAM que colaboraram no trabalho de
campo. Foram entrevistados com um questionário testado no estudo piloto
realizado nesta pesquisa.
Obteve-se parecer favorável da Comissão de Ética do SRS E.P.E. para a
realização do estudo e o consentimento informado dos idosos que participaram.
A SM foi avaliada com o Mental Health Inventory, MHI (Veit & Ware, 1984;
Ribeiro, 2000), que contempla uma dimensão mais positiva o bem-estar
psicológico (BEP) e outra mais negativa o distress psicológico (DP). Na
fidedignidade o MHI obteve um Alpha de Cronbach de 0,97 idêntico ao 0,96 obtido
por Ribeiro (2000) para a versão adaptada a uma amostra de jovens
universitários portugueses e por Ware & Veit (1984) para a versão original.
Para medição das variáveis independentes utilizou-se a Classificação Social de
Graffar, (1956); para a autonomia nas atividades instrumentais da vida diária a
IADL (Lawton & Brody, 1969) e para a capacidade funcional (ABVD) o Índice
de Katz (Katz, S., Ford, A. B., Moskowitz, R W., Jackson, B. A., & Jaffe,
M. W.,1963).). As variáveis de caraterização demográfica bem como as perceções
relativas ao rendimento, à habitação, de controlo, ocupação do tempo, os
acontecimentos de vida significativos, autonomia física, perceção relacionada
com a saúde, queixas de saúde ou doenças, apoios de saúde e sociais, avaliaram-
se com questões formuladas para o efeito, previamente testadas no estudo
piloto.
No tratamento de dados procedeu-se à análise descritiva das variáveis obtendo-
se a caraterização da SM dos idosos. Para determinar as prevalências de SM mais
positiva e de SM mais negativa, recorreu-se à análise de clusters (MHI é uma
escala de intervalo). O método utilizado foi a distância média entre os grupos
(average linkage between groups) (Pestana e Gageiro, 2005). O número de
clusters-3, foi determinado com base nos Coeficientes de Determinação (o mais
elevado para cada cluster). Em relação à SM agruparam-se os idosos com melhor
SM; com razoável e com pior SM. Para determinar a associação entre as variáveis
pessoais e ambientais com a SM, usaram-se diferentes modelos de regressão
logística (MRL) (Pestana e Gageiro, 2005). Algumas variáveis com mais de dois
níveis, de resposta múltipla ou contínuas, agruparam-se para ficarem com dois
(dummy). No entanto, algumas mantiveram-se com mais de dois níveis,
considerando-se um dos níveis o de referência, a fim de não ser perdida
informação da variável relevante para análise. As variáveis nominais não
sofreram transformações. As ordinais foram transformadas da seguinte forma:
rendimento mensal igual ou superior a bom/ razoável ou fraco; apoio financeiro
solicita a pelo menos uma pessoa/não solícita; habitação igual ou superior a
boa/razoável ou fraca; ocupação do tempo no dia-a-dia pelo menos uma atividade/
sem ocupação; capacidade física para satisfazer necessidades pessoais sem
limitação/com limitação; AIVD sem autonomia/com autonomia; perceção de saúde no
presente razoável ou pior/boa ou muito boa; saúde relativa (comparada com a dos
outros idosos e com a detida um ano antes) não sabe ou pior/idêntica ou melhor;
queixas de saúde ou doenças presença 1 queixa, 2-3 queixas, 4-5 queixas, ≥ a 6
queixas e ausência de queixas. Em relação à rede social (variável contínua)
pontuação < a 20 (Lubben, 1988) considerou-se que era muito limitada e ≥ a 20
menos limitada. A variável endógena SM foi transformada em dummy, sendo a
melhor SM o grupo de referência. Com pior SM consideraram-se aqueles com SM
razoável ou pior na análise de clusters.
Introduziram-se as potenciais variáveis explicativas uma a uma, testando se
podiam ou não ser incluídas no MLR, optando-se pelo método Forward: LR
(variáveis não ajustadas). Quando obtidos valores de prova inferiores a 0,05, a
hipótese nula de que a variável exógena (VI) não contribuía para explicar a
variável endógena (VD) foi rejeitada, sendo aquela integrada numa segunda etapa
no MLR, com introdução conjunta das variáveis exógenas selecionadas (variáveis
ajustadas), utilizando-se o método Backward: LR.
Resultados
Na amostra as mulheres (66,4%) predominavam. A classe etária dos 65'74 anos
incluiu mais idosos (64,9%) e a daqueles com idade ≥ 85 anos apenas 3,5%. A
idade = 72,6 anos com um = 5,77. No Funchal residiam 44,4% dos idosos e noutros
concelhos 55,6%. Os reformados (78,1%) e os que detinham 1 a 11 anos de
escolaridade (58,2%) prevaleciam. O analfabetismo predominou nas mulheres
(65,2%). Dos idosos 44,4% eram de classe social V.
Foram encontrados níveis mais positivos nas diferentes dimensões da SM.
Prevalências: SM positiva 67,0%, BEP elevado 24,3% e médio 43,6%. Apenas 3,2%
apresentaram DP mais elevado e 18,4% médio. Com depressão maior (subdimensão do
DP) identificaram-se 0,3% dos idosos e com nível médio 8,8%.
Após seleção das possíveis variáveis explicativas para as variações na SM
(variável endógena), com base no referencial teórico (3ª coluna das tabelas nº
1 e 2), constituíram-se dois modelos de regressão logística (MLR) distintos,
que foram testados.
O enfoque do 1º MLR (Tabela_1) colocou-se nas capacidades próprias do idoso,
físicas, de saúde e instrumentais bem como na perceção relativa à ocorrência de
acontecimentos significativos e ainda nas características da rede social e
apoios específicos. Analisou-se a relação das capacidades físicas e da saúde,
com a disponibilidade de apoios específicos e a SM.
Após análise com as variáveis explicativas ajustadas (4ª coluna da Tabela_1),
verificou-se que a probabilidade da SM ser mais positiva era inferior nas
mulheres (OR = 0,3 IC 95% 0,1 - 0,6) e nos idosos com redes sociais muito
limitadas (OR = 0,3 IC 95% 0,1 - 0,9). Era menor quando não sabiam ou
percecionavam a saúde como pior do que os pares (OR = 0,5 IC 95% 0,3 - 0,9) e a
comparavam há detida um ano antes (OR = 0,3 IC 95% 0,2 - 0,6). Era inferior (OR
= 0,1 IC 95% 0,1-0,7) se tinham limitações físicas para satisfazer as
necessidades próprias. A probabilidade de SM mais positiva era superior
naqueles com 1 a 11 anos de escolaridade (OR = 2,5 IC 95% 1,3 - 4,8). O
Nagelkerke R Square = 44,2%.
No 2º MRL (Tabela_2) o enfoque foi colocado em variáveis relativas à perceção
do idoso sobre condicionantes externas: económicas, habitacionais e capacidades
detidas para lidar com as circunstâncias diárias, controlando-as. A rede e
apoios dos serviços sociais analisaram-se como possíveis fontes de suporte.
Em síntese, o modelo focalizou-se na interação entre a perceção de controlo do
idoso, as condições sócio económicas e a SM.
Os resultados com variáveis ajustadas (4ª coluna da Tabela_2), permitem afirmar
que a probabilidade da SM ser mais positiva era menor nas mulheres (OR = 0,3 IC
95% 0,2 - 0,7), inferior nos que percecionavam o rendimento como razoável ou
fraco (OR = 0,1 IC 95% 0,0 - 0,6) e quando a rede social era muito limitada (OR
= 0,4 IC 95% 0,2 - 0,9). Ter limitações físicas deslocando-se na rua apenas com
apoio, diminuía a probabilidade de SM mais positiva (OR = 0,3 IC 95% 0,1 -
0,9), sendo idêntica a diminuição se auferiam apoio dos serviços sociais (OR =
0,3 IC 95% 0,1 - 1,0). Uma probabilidade superior de SM positiva determinou-se
naqueles com 1 a 11 anos de escolaridade (OR = 2,4 IC 95% 1,3 - 4,7). O
Nagelkerke R Square = 37,3% foi menor ao do 1º MLR e a variação da SM explicada
inferior.
Discussão
Na amostra as mulheres (66,4%) predominavam à semelhança da percentagem
superior de idosas (65 e mais anos) residentes na RAM (62,6% ' Censos 2001).
Com 65'74 anos eram 64,9% idosos e com idades ≥ 85 anos apenas 3,5%, o que não
surpreendeu face aos idosos das mesmas classes etárias residentes na RAM. As
perdas acentuaram-se nas idades mais avançadas: 65-74 - 23,3%; 75-84 - 26,1%;
com idade ≥ 85 anos 56,8%.
Os reformados prevaleceram (78,1%). A passagem à reforma supõe um processo de
transição-adaptação (Paúl e Fonseca, 2005). Para alguns é uma oportunidade para
concretização de expetativas e objetivos adiados, com aumento do investimento
na vida, de satisfação pessoal e da autoestima. Para outros a adaptação é
difícil, significando perda de oportunidades pessoais e sociais e originando
sofrimento (Paúl e Fonseca, 2005).
Dos inquiridos 44% pertencia à classe social muito baixa, sendo a percentagem
de mulheres elevada (53,3). Em muitas sociedades as mulheres continuam com
estatuto social menor e acesso limitado a oportunidades para o desenvolvimento
saudável (OMS, 2004). Têm trabalhos menos gratificantes e menor educação. Há
anos atrás, as desigualdades eram marcantes, situação que esteve presente na
vida das idosas deste estudo, repercutindo-se nas condições sócio-económicas e
nível de escolaridade. São circunstâncias que suscitam maior vulnerabilidade na
SM das mulheres (Smith & Baltes, 1998).
Com SM mais positiva identificaram-se 67,0% dos idosos. No BEP, dos três níveis
definidos, o médio foi o prevalente em 43,6% dos idosos. Os resultados
corroboram os de outros estudos (OMS, 2004; Fernandez-Ballasteros, 2005; Paúl e
Fonseca, 2005) que afirmam que a velhice é uma etapa do ciclo de vida em que os
idosos mantêm, durante largo tempo, as competências e capacidades adaptativas
para se desenvolverem, sentindo-se úteis e com valor próprio. A evidência de
que maioritariamente possuíam um nível positivo de SM, comprova que a velhice
não é sinónimo de doença.
Nas dimensões negativas da avaliação à SM, o nível mais elevado de DP surgiu
com uma prevalência de 3,2%, menor que a de 20,0% encontrada por Paúl et al.
(2006), num estudo à população idosa inglesa. No entanto, considerados os 18,4%
de inquiridos que apresentaram no presente estudo um nível médio de DP, os
valores aproximam-se.
Nos fatores influentes na SM, o género feminino associou-se significativamente
à SM mais negativa, o qual na revisão efetuada surgiu como fator de risco para
SM mais negativa, maior suscetibilidade para menor BEP e depressão (Prince et
al., 1998; Cole & Dendukuri, 2003). A maioria dos idosos com SM mais
positiva possuía rede social menos limitada, o que se tem evidenciado como
fator protetor da SM, do BEP e do envelhecimento bem-sucedido (OMS; 2004;
Pinquart & Sorensen, 2000). Redes sociais limitadas não favorecem SM
positiva e redes sociais que facultam apoio e suporte são protetoras, em
situações de maior vulnerabilidade e risco.
Os acontecimentos de vida negativos (desgostos) influenciam negativamente os
idosos. As limitações na capacidade física para satisfazer necessidades diárias
(Prince et al., 1997); e a perceção de saúde mais negativa aumentaram
significativamente a probabilidade de pior SM. Esta perceção resultou da
comparação que os idosos efetuaram da saúde presente com a detida no ano
anterior: dos 48% que referiram acontecimentos de vida significativos no ano
prévio, 84,8% foram negativos, prevalecendo os relativos à saúde (45,5%),
resultados que corroboraram os de outras pesquisas. As limitações na saúde
física, a presença de queixas ou doenças na sua relação com o DP e a depressão
têm-se evidenciado com associação significativa (Prince et al., 1997; Prince et
al. 1998, Paúl et al., 2006).
No 2º MRL a perceção pelos idosos de um rendimento mensal fraco aumentou a
probabilidade de SM pior, o que é coerente com a evidência de que dificuldades
económicas e pobreza são fatores de risco para a SM (Pinquart & Sorensen,
2000; OMS, 2004).
Receber apoio dos serviços sociais aumentou a probabilidade de SM mais
negativa. O apoio principal era a ajuda domiciliária, admitindo-se que na
circunstância os idosos estivessem mais limitados para satisfazerem sem ajuda
as suas ABVD e IADL, fatores que podem ter funcionado como variáveis estranhas.
A influência negativa do apoio social não era expetável, dada a evidência do
mesmo como fator de proteção (OMS,2004).
Nos dois MLRs verificou-se uma influência positiva da escolaridade na SM (1 a
11 anos de escolaridade/analfabetos) o que corrobora que quando mais elevada é
a escolaridade maior é a proteção para a SM, contribuindo para o envelhecimento
ativo e bem-sucedido (OMS, 2002).
Conclusões
Caracterizou-se a SM da população idosa da RAM como mais positiva,
determinaram-se as prevalências de BEP bem como de DP bem como a probabilidade
de influência positiva ou negativa dos fatores pessoais ou ambientais na SM.
Dos fatores analisados no 1ºe 2º MRLs a probabilidade de influência positiva na
SM associa-se significativamente à escolaridade mais elevada. A probabilidade
de influência negativa na SM associa-se no 1º MRL: ao género feminino, a rede
social muito limitada, à perceção de saúde como razoável ou pior
comparativamente à detida no ano anterior. No 2º MRL associa-se
significativamente à perceção de rendimento fraco e na situação em que os
idosos auferiam apoio domiciliário dos Serviços Sociais. Os fatores do 1º MLR
explicam em 44,2% as variações verificadas na SM e a conjugação dos fatores no
2º MLR 37,3% das respetivas variações.
Ilações para a prática: Face às conclusões recomenda-se o acompanhamento da SM
da população idosa através da ação conjugada dos organismos intervenientes na
comunidade e dos profissionais de saúde. Consideração dos fatores influentes na
SM integrando-os nos programas educativos, de saúde e sociais dirigidos aos
grupos com mais idade, promovendo os que favorecem a SM e reduzindo os de
risco.
Enfatiza-se o contributo primordial das equipas de saúde que atuam nos cuidados
de saúde primários na atenção redobrada à avaliação da SM das populações e na
deteção dos fatores e sinais que indiciem risco acrescido para perturbações da
SM.
A articulação entre os profissionais dos cuidados primários de saúde e as
equipas diferenciadas na intervenção em SM é essencial para proporcionar aos
idosos respostas ajustadas às necessidades de cuidados que se evidenciem mais
complexas. Salientam-se neste contexto, os 19,9% de idosos que não integraram a
amostra por serem identificados com defeito cognitivo, para os quais
recomendamos uma intervenção na área da SM mais diferenciada. Muitos outros
encontram-se na comunidade e necessitam de cuidados.
Sublinhe-se a oportunidade de estudos epidemiológicos regulares à SM da
população idosa e aos determinantes da SM que possibilitem monitorizar/avaliar
a respetiva evolução.
Será de todo o interesse a divulgação do trabalho à comunidade científica e
técnica nacional e internacional enfatizando a importância da promoção da SM da
população idosa.
