Impacte do Aumento das Taxas Moderadoras na Procura dos Cuidados de Saúde
Primários na USF do Parque
Introdução
O acesso a cuidados de saúde constitui um dos pilares fundamentais das
sociedades modernas e revela-se essencial na promoção do bem-estar dos cidadãos
mediante a prevenção, diagnóstico e terapêutica de múltiplas patologias. Assim,
circunstâncias económicas, sociais, organizacionais ou culturais não deveriam
constituir barreiras efectivas a este processo.1
Os cuidados de saúde primários são o primeiro nível de contacto dos doentes com
o sistema de saúde, desempenhando um papel central como orientadores do doente
dentro desta rede complexa e abrangente de cuidados médicos. A evolução mais
significativa dos últimos anos, na reforma dos cuidados de saúde primários em
Portugal, traduziu-se na criação de Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) e
Unidades de Saúde Familiar (USF). Esta alteração tem como objectivo aproximar
dos cidadãos a estrutura de prestação de cuidados de saúde, ao mesmo tempo que
introduz uma flexibilização de organização e gestão face à estrutura de
prestação de cuidados de saúde primários até então existente.2
O Serviço Nacional de Saúde (SNS) vigente em Portugal, desde o seu
estabelecimento e expansão, tem-se pautado por princípios fundamentais,
destacando-se o seu carácter universal e tendencialmente gratuito. A par dos
inúmeros avanços científicos, médicos e tecnológicos que podem contribuir para
a melhoria da qualidade dos serviços, surgem questões relativas à eficiência e
sustentabilidade do SNS, sobretudo no contexto actual de crise económica e
financeira, em que se verifica uma escassez significativa de recursos.3
As taxas moderadoras constituem um instrumento financeiro, cujo objectivo
primário consiste em racionalizar a procura de cuidados médicos. O aparecimento
de novas taxas de internamento e cirurgia de ambulatório, bem como os recentes
incrementos que têm sofrido, podem colocar em causa o princípio da equidade
económica e social do acesso ao SNS4. A última actualização do valor das taxas
moderadoras (Portaria n.o 306-A/2011, de 20 de Dezembro)5 entrou em vigor a 1
de Janeiro de 2012, registando-se um aumento de 2,25€ para 5€ nas consultas de
Medicina Geral e Familiar, e de 9,60€ para 20€ no atendimento em Serviço de
Urgência Polivalente.6
Neste contexto, torna-se pertinente uma reavaliação dos factores que
influenciam o acesso dos doentes aos cuidados de saúde, podendo o montante das
taxas moderadoras tornar-se um parâmetro potencialmente impeditivo desse
acesso, nomeadamente ao nível dos cuidados de saúde primários e sobretudo em
indivíduos com baixo nível socio-económico.
Assim, o presente trabalho propõe averiguar o impacte do aumento das taxas
moderadoras na procura dos cuidados de saúde primários na Unidade de Saúde
Familiar (USF) do Parque, integrada no ACES Lisboa Norte. Como objectivos
secundários pretende-se comparar as afluências às consultas na USF nos períodos
homólogos de 1 de Janeiro a 31 de Maio dos anos 2011 e 2012, bem como
identificar outros factores relevantes na afluência dos utentes às mesmas.
Métodos
Realizou-se um estudo do tipo longitudinal retrospectivo, observacional e
analítico. A população alvo foi constituída pelos utentes utilizadores da USF
do Parque. Recorreu-se a uma amostragem de conveniência, constituída pelos
utentes que se dirigiram à USF no período compreendido entre 22 e 31 de Maio de
2012. A dimensão inicial da amostra foi calculada em 384 utentes, com recurso à
fórmula n = p(1-p)/(E/1.96)2 (sendo n a dimensão mínima da amostra, p a máxima
prevalência esperada da principal variável dependente (afluência à USF) – 50% e
E o erro de precisão da estimativa – 5%).
As variáveis utilizadas para o estudo, avaliadas por resposta a um questionário
foram: idade; sexo; habilitações literárias; número de elementos do agregado
familiar; rendimento médio mensal do agregado familiar; acessibilidade –
variável composta avaliada pela distância média da residência à USF, meio de
transporte utilizado na deslocação à USF (a pé; autocarro; metro; táxi; viatura
própria) e capacidade de locomoção (sem auxiliares de marcha; recurso a
auxiliares de marcha; cadeira de rodas; alectuação); isenção actual de taxa
moderadora (gravidez; doença; insuficiência económica; outro motivo não
especificado; sem isenção); relação médico-doente (muito boa; boa;
satisfatória; insatisfatória; má); doenças crónicas (hipertensão arterial;
diabetes mellitus; dislipidémia; depressão; doença reumática; cancro; outras
não especificadas) e número de medicamentos tomados diariamente. As variáveis
dependentes foram: número de consultas no período de 1 de Janeiro a 31 de Maio
de 2011 e número de consultas no período de 1 de Janeiro a 31 de Maio de 2012.
O questionário foi aplicado aos utentes de ambos os sexos e com idade igual ou
superior a 16 anos que recorreram às consultas de Saúde do Adulto, Planeamento
Familiar, Saúde Materna, bem como a consultas de urgência durante o período do
estudo. Definiu-se como único critério de exclusão do estudo a não indicação do
número de beneficiário do SNS (face à impossibilidade inerente de acesso aos
dados do sistema informático da USF). Todavia, os utentes que, apesar de terem
preenchido o questionário, não responderam à totalidade das questões, foram
posteriormente eliminados da análise dos resultados. Mediante a consulta dos
respectivos processos clínicos informatizados, compararam-se as afluências às
consultas médicas nos períodos homólogos de 1 de Janeiro a 31 de Maio dos anos
de 2011 e 2012. Todos os inquiridos deram o seu consentimento informado para a
participação no estudo. Foi ainda solicitada e obtida autorização do
coordenador da USF para a realização do estudo e redigida uma declaração, onde
todos os elementos do grupo de investigação se comprometeram a manter a
confidencialidade dos dados obtidos.
Para a presente análise de resultados recorreu-se ao programa SPSS Statistics
versão 19, utilizando-se um nível de significância estatística de 5% (p <
0,05). Realizou-se uma análise descritiva dos resultados obtidos em termos de
frequências e percentagens, obtendo uma visão geral dos mesmos. Recorreu-se
também a testes de estatística inferencial, de modo a analisar a significância
das relações existentes entre as variáveis em estudo e o número de consultas em
2011 e 2012. Para tal foi analisada a normalidade da distribuição dos
resultados obtidos ao nível dos grupos com número mais reduzido de elementos,
tendo em consideração os pressupostos do teorema do limite central. Uma vez que
esses resultados apresentam uma distribuição normal, recorreu-se a testes
paramétricos para analisar a sua significância estatística. Assim, de forma a
comparar as diferenças entre o número de consultas de 2011 e 2012, recorreu-se
ao teste t de Student para amostras emparelhadas e independentes. Para comparar
mais que 2 grupos utilizou-se o teste Anova com o respectivo teste LSD (Least
Significant Difference) para posterior comparação múltipla de médias. Utilizou-
se o teste de correlação de Spearman (não paramétrico) para verificar a
correlação entre variáveis ordinais e intervalares e o teste de correlação de
Pearson para variáveis quantitativas.
Resultados
Foram analisados dados relativos a 338 utentes que recorreram à consulta
durante o período do estudo (após anulação de 46 por se verificarem os
critérios de exclusão) com uma média de idades de 57 anos (DP = 18,92) e com um
mínimo de 16 e um máximo de 91 anos.
A maioria dos elementos é do sexo feminino (n = 241; 71,3%). Um número maior de
participantes possui o ensino superior (n = 91; 26,9%), seguindo-se os que tem
apenas o 1.o ciclo (n = 84, 24,9%) e os que tem o ensino secundário (n = 76;
22,5%). Um número mais reduzido tem apenas o 3.o ciclo (n = 40; 11,8%), o 2.o
ciclo (n = 37, 10,9%) ou são analfabetos (n = 10; 3%). A maioria dos inquiridos
pertence a um agregado familiar constituído por dois elementos (n = 98; 29%).
Em relação ao rendimento mensal auferido pelo agregado, a maior parte dos
utentes afirma receber entre 500 a 1000 euros (n = 110; 32,5%). Um número
inferior recebe entre 2000 a 2500 euros mensais (n = 24; 7,1%).
No que se refere à distância média percorrida pelos utentes da residência até à
USF, os resultados indicam que a maioria (n = 273; 80,8%) percorre menos de 5
km, seguindo-se em menor número os que percorrem entre 5 a 15 km (n = 51;
15,1%), entre 15 a 30 km (n = 10; 3%) e aqueles que se deslocam mais de 30 km
(n = 4; 1,2%). Quanto ao meio de transporte utilizado pelos utentes na
deslocação à respectiva USF, os resultados revelam que a maioria ou vai a pé (n
= 122; 36,1%) ou desloca-se em viatura própria (n = 120; 35,5%). Um número mais
reduzido refere ir de autocarro (n = 74; 21,9%), de metro (n = 12; 3,6%) ou de
táxi (n = 10; 3%). Em relação à capacidade de locomoção, os resultados apontam
para um número superior de indivíduos que se encontram autónomos sem recurso a
qualquer tipo de auxiliares de marcha (n = 314; 92,9%). Um número bem mais
reduzido recorre a auxiliares de marcha (n = 22; 6,5%), anda em cadeira de
rodas (n = 1; 0,3%) ou não tem capacidade de locomoção (n = 1; 0,3%).
Relativamente ao modo como os indivíduos avaliam a dificuldade de acesso à USF
em termos de distância, meio de transporte e facilidade de locomoção, constata-
se que a maior parte considera a acessibilidade fácil (n = 156; 46,2%),
seguindo-se os que a consideram muito fácil (n = 103; 30,5%), razoável (n = 53;
15,7%), difícil (n = 24; 7,1%) e muito difícil (n = 2; 0,6%).
A análise do tipo de isenção das taxas moderadoras, observada na figura_1,
indica que um número superior de participantes não estão isentos (n = 213;
63%), seguindo-se em número consideravelmente inferior os isentos por
insuficiência económica (n = 65; 19,2%), por doença (n = 41; 12,1%), por outro
motivo não especificado (n = 10; 3%) ou por gravidez (n = 9; 2,7%).
Na análisef da relação médico-doente, os resultados apontam para um número
elevado de inquiridos que consideram a mesma muito boa (n = 172; 50,9%). Em
número mais reduzido encontram-se os que a consideram boa (n = 124; 36,7%),
satisfatória (n = 35; 10,4%) e insatisfatória (n = 7; 2,1%).
A análise da figura_2 mostra que a maior parte dos utentes sofrem de
hipertensão arterial (37,9%), seguindo-se os que tem doenças reumáticas
(30,2%), dislipidémia (29,9%), depressão (16,3%), diabetes mellitus (11,8%) e
cancro, estes últimos em percentagem mais reduzida (8%).
Da observação dos resultados referentes à medicação diária (Quadro_I), podemos
concluir que cerca de um terço dos inquiridos (n = 105; 31,1%) não consomem
nenhum medicamento.
Nos elementos da amostra em estudo, verificou-se um total de 672 consultas no
período referente ao ano 2011: M = 1,99; (IC95%: 1,76-2,22) e 968 consultas em
período homólogo de 2012: M = 2,86; (IC95%: 2,62-3,11). Os resultados do teste
t de Student para amostras emparelhadas revelaram existir diferenças
estatisticamente significativas entre o número de consultas realizadas em 2011
e em 2012: M = 0,87 (IC95%: 0,623-1,129) (p < 0,05).
Em relação à idade, o teste de correlação de Spearman revela uma correlação
positiva e estatisticamente significativa entre a idade dos pacientes
inquiridos e o número de consultas, quer em 2011 (r = 0,23; p < 0,01), quer em
2012 (r = 0,28; p < 0,01), o que significa que a idades mais avançadas
correspondem também um maior número de consultas. Contudo, a idade não se
revelou um factor significativo quando comparada com a diferença em relação ao
número de consultas nos dois períodos (p ≥ 0,05).
Verificou-se um menor número de consultas nos indivíduos com maior rendimento
médio mensal, quer em 2011 quer em 2012 (p < 0,05), contudo quanto à diferença
entre o número de consultas nos dois períodos, este factor não se revelou
estatisticamente significativo (p ≥ 0,05).
Nas variáveis relativas à acessibilidade (distância média da residência à USF,
meio de transporte utilizado, capacidade de locomoção) não se verificaram
diferenças estatisticamente significativas na variação do número de consultas
nos dois períodos em estudo (p ≥ 0,05). O tipo de isenção (Quadro_II), a que os
utentes inquiridos estão sujeitos também está relacionado com o número de
consultas na USF, tanto no ano de 2011 como no ano de 2012 (p < 0,05),
registando-se um número superior de consultas nos isentos por insuficiência
económica, por doença e por gravidez (p < 0,05). Contudo as diferenças
observadas entre 2012 e 2011 não podem ser atribuídas ao tipo de isenção (p ≥
0,05), sendo os valores semelhantes nos diversos grupos.
A análise comparativa do número de consultas, face a existência ou não de
qualquer tipo de doença, não revela diferenças estatisticamente significativas
nos dois anos em estudo, de acordo com o teste t de Student para amostras
independentes (p ≥ 0,05). Todavia, no teste de Correlação de Pearson constatou-
se que o número total de patologias por utente correlaciona-se positivamente
com o número de consultas em 2011 e 2012 (p < 0,01), sem que a diferença entre
os dois períodos tivesse sido estatisticamente significativa (p ≥ 0,05).
A relação entre o número de medicamentos consumidos diariamente e o número de
consultas apresentou-se positiva e estatisticamente significativa em 2011 (r =
0,29; p < 0,01) e 2012 (r = 0,405; p<0,01), assim como no que se refere à
diferença verificada entre os dois anos (r = 0,405; p < 0,05).
Podemos ainda constatar pelo teste de Correlação de Pearson, cujos resultados
estão patentes no Quadro_III, que existe uma correlação positiva entre o número
total de patologias e o número de consultas, tendo esta sido mais forte no ano
de 2011 nos utentes não isentos, e em 2012 nos isentos do pagamento de taxas
moderadoras (p < 0,05).
As variáveis anteriores foram ainda correlacionadas nos utentes em que o
rendimento do agregado é inferior a 1000 euros, verificando-se uma correlação
positiva e significativa em ambos os anos no grupo não isento (p < 0,05), e
apenas em 2012 no grupo de isentos (p < 0,01).
Discussão
A introdução de taxas moderadoras tem como finalidade racionalizar a procura de
cuidados de saúde. Assim sendo, após o recente aumento do montante das
referidas taxas, seria de esperar um decréscimo na afluência às consultas na
USF do Parque, o que não se verificou, de acordo com os resultados obtidos
neste estudo. De acordo com dados estatísticos disponibilizados pela USF do
Parque, entre 1 de Janeiro e 31 de Maio de 2011, realizaram-se nesta unidade
4827 consultas de adultos, e no período homólogo de 2012, 5571 consultas. Esta
realidade, que corrobora os resultados da amostra estudada, pode ser
justificada pelo facto da USF do Parque ser uma instituição recente, inaugurada
no ano de 2009, com a atribuição de médicos de família a todos os inscritos.
Por outro lado, uma atitude pró-activa da unidade na divulgação de informação
sobre os diferentes tipos de serviços disponibilizados pode ter contribuído
para uma melhoria na acessibilidade e consequentemente para uma maior
afluência.
Os utentes que se deslocaram com maior frequência, por motivo de consulta, à
USF nos períodos em estudo são os mais idosos, e aqueles que tomam maior número
de medicamentos, tal como se pode observar pelos resultados estatisticamente
significativos que se observaram nas variáveis «idade», «doenças crónicas» e
«medicação diária». Estes dados poderão ser explicados pelo facto do aumento da
idade ser um factor predisponente para os indivíduos apresentarem
multipatologia que justifique o recurso a vários fármacos e deste modo, ser
necessário um maior número de consultas de seguimento e com intervalos mais
curtos. Os elementos da amostra pertencentes a agregados familiares de
rendimento mais elevado recorreram com menor frequência às consultas nos anos
2011 e 2012, o que se pode justificar pela já conhecida existência de uma
relação positiva entre o nível socio-económico e a saúde individual.7
Adicionalmente, é possível que indivíduos com capacidade económica superior
possam recorrer com maior facilidade a serviços de saúde privados, e deste modo
com menor frequência ao seu médico de família, aspecto que poderia explicar até
certo ponto os resultados obtidos. Comparando os utentes isentos e não isentos
de pagamento de taxas moderadoras, com número de patologias idêntico, verifica-
se um comportamento similar no ano de 2011, sendo que em 2012, essa correlação
positiva apenas se observa na população isenta. Este achado faz-nos supor que
estes utentes, dada a ausência de taxação, não sentiram qualquer impacte
económico directo em relação aos custos inerentes aos cuidados de saúde
prestados, que justificasse uma diminuição da afluência.
Na realização deste estudo, a utilização de uma amostra de conveniência
constituiu uma limitação relevante na extrapolação dos resultados obtidos para
a população alvo. Por outro lado, todo o estudo foi baseado no pressuposto de
que a única variável, alvo de análise estatística inferencial, que sofreu
alteração de 2011 para 2012 foi o valor da taxa moderadora. Adicionalmente, não
foi levada em consideração a recente alteração das normas de atribuição de
isenção que entretanto se operou no SNS, podendo ter-se introduzido um viés de
confundimento. Reconhece-se ainda que o apuramento do rendimento económico,
apenas com base no rendimento médio mensal e dimensão do agregado familiar,
pode ser redutor e insuficiente para a caracterização do mesmo.
O presente estudo demonstra que o número de patologias crónicas e o número de
medicamentos diários constituem os principais determinantes na afluência às
consultas na USF do Parque. Apesar da ausência de diferenças estatisticamente
significativas entre os dois períodos homólogos em estudo, regista-se uma maior
correlação dos factores supracitados com o número de consultas realizadas entre
Janeiro e Maio de 2012 na população isenta.
Em suma, o aumento das taxas moderadoras não teve um impacte negativo directo
no recurso às consultas na USF do Parque, com base na contagem total de
consultas efectuadas pelos elementos da amostra. Para tal facto, pode ter
contribuído o aumento ainda mais preponderante das taxas moderadoras nos
serviços de urgência hospitalares e a atitude pró-activa de uma USF constituída
recentemente. O achado de que indivíduos isentos apresentam uma afluência
superior comparativamente a indivíduos não isentos com idêntico número de
patologias sugere que estudos adicionais deverão ser efectuados, por períodos
de tempo mais longos e recorrendo a amostras aleatorizadas e de maior dimensão,
de forma a aferir o real impacte do aumento das taxas moderadoras no acesso aos
cuidados de saúde primários.
