Relação médico-doente: uma aliança nos cuidados de saúde
Introdução
Os motivos que levam os utentes a recorrer ou não aos cuidados de saúde são
muito variáveis. Mesmo quando existem sinais ou sintomas, estes podem não ser
valorizados pelo indivíduo no sentido de o fazer consultar o seu médico ou
tomar a iniciativa de "se tratar". A forma como o indivíduo
perceciona o problema e valoriza os sintomas como sendo doença vai depender da
sua história pessoal e do seu contexto familiar, cultural e socioeconómico.
Quando um ou mais sintomas são classificados como doença e a rede social de
apoio (família, amigos, vizinhos) do indivíduo confirma esse diagnóstico,
poderá ser necessário que seja rotulado de doente e tal exige que esteja
disposto a aceitar esse papel e que se tomem medidas, recorrendo a algum dos
setores do sistema local de saúde. Segundo Kleinman1, este é definido como um
conjunto de recursos que existem numa determinada comunidade para responder às
situações de doença, dividindo esse sistema em três setores: popular,
"folk" e profissional. No setor popular estão incluídos os auto-
cuidados, os cuidados prestados pela família, vizinhos e amigos e a rede social
de apoio em geral. Os especialistas locais, como por exemplo os
"endireitas", curandeiros, etc., e alguns representantes de
medicinas alternativas (acupuntura, homeopatia, etc.) pertencem ao setor
"folk". Os médicos, enfermeiros e outros representantes de medicina
complementar estão incluídos no setor profissional.
Quando um doente procura o médico tem já alguma ideia sobre o seu problema de
saúde, que advém da sua experiência, cultura local e da rede social de apoio.
Frequentemente, esse mesmo doente já tentou algumas soluções terapêuticas e
seguiu uma cadeia de conselhos, desde auto-medicação, família, amigos, vizinhos
e farmacêutico.2 O médico está geralmente apenas no final desta cadeia. A
decisão de recorrer a este irá depender ainda da disponibilidade dos cuidados
médicos e da capacidade económica para os suportar. Assim, o doente só irá
recorrer ao médico quando ele e aqueles ao seu redor se sentem incapazes de
lidar com o problema, perante a falha do tratamento "popular" e/ou
quando atinge o seu limiar de ansiedade ou tolerância. Quando este encontro
entre o médico e o doente acontece, dá-se também o encontro entre duas
perspetivas diferentes, que devem ser esclarecidas, discutidas e negociadas em
cada consulta. Como auxílio nesta abordagem é importante ter em consideração as
diferenças entre as definições "leigas" e "médicas" do
que é a saúde, bem como o conceito de "doença do doente" (illness)
e de "doença do médico" (disease). O termo "illness" é
usado para classificar o que "o doente sente quando vai ao médico"
e a palavra "disease" para descrever "o que ele tem quando
volta para casa após a consulta com o médico".1,2 O conceito de dolência
deve também ser tido em conta, isto é, os efeitos psicossociais da doença, a
dor e o sofrimento que a doença/problema causa àquele doente. Alguns autores
consideram que numa consulta devem ser avaliadas quatro dimensões da dolência:
os medos e sentimentos relacionados com o problema, as explicações acerca das
queixas/problema, o impacto do problema na vida diária e as expectativas do
doente face ao médico.3
Este caso pretende realçar a importância da perspetiva do doente sobre o
problema de saúde que o levou a procurar o seu médico (motivo da consulta) e
compreender a diferença entre "illness" e "disease"
como auxílio na abordagem em Medicina Geral e Familiar (MGF) e na relação
estabelecida desde o primeiro contacto com o Médico de Família (MF).
Descrição do Caso
Apresenta-se o caso de um doente, o Sr. José (nome fictício), sexo masculino,
56 anos de idade, ex-empregado de armazém (desempregado), com o quarto ano de
escolaridade. Separado há cinco anos. Tinha duas filhas, casadas e com filhos.
Pertencia a uma família unitária. Vivia num anexo da casa da irmã com a qual
mantinha relação conflituosa. A relação com as filhas foi sempre distante mas
agravou-se desde a separação (Figura_1).
"Nunca gostou de ir ao médico" (sic). Tinha "medo de estar
doente", "de tirar sangue" (sic). Ia à consulta sempre
acompanhado pela esposa ou pelas filhas, o que deixou de acontecer após a
separação. Consequentemente cessou de procurar e manter os cuidados de saúde.
2/Maio/2011 - 1.a consulta
Recorreu a uma consulta em maio de 2011, pela primeira vez nos últimos quatro
anos, por iniciativa própria. O motivo de consulta foi uma lesão no antebraço,
com cerca de cinco anos de evolução, crescimento gradual e atualmente
pruriginosa. "Não percebia de onde vinha aquela lesão" mas
"como não incomodava " (sic). Começou a preocupar-se pelas
hemorragias frequentes associadas e decidiu marcar consulta por pressão dos
vizinhos.
No processo clínico informatizado constava apenas o registo de uma consulta em
2007, ainda com a anterior MF, à qual terá recorrido por se sentir doente.
Nessa consulta estava registado o diagnóstico de hipertensão arterial (HTA),
tendo sido medicado com losartan 50 mg id, e na lista de problemas acrescia o
abuso do tabaco, abuso crónico do álcool e doença do fígado não especificada.
Quando questionado pela atual MF, negava antecedentes cirúrgicos, internamentos
e até mesmo antecedentes patológicos, incluindo HTA. Não fazia medicação
regular e negava alergias conhecidas. Mantinha hábitos tabágicos (20 cigarros/
dia) e consumo moderado de álcool (336 g/semana). Negava consumo de drogas de
abuso, fazia uma alimentação sem restrições e não praticava qualquer exercício
físico. Dos antecedentes familiares, apenas a referir história de alcoolismo do
pai. Neste contacto com o Sr. José foi avaliada a tensão arterial (TA). Perante
valores de 160/95 mmHg, o doente continuou a negar ser hipertenso. Apresentava,
ainda, índice de massa corporal (IMC) de 27,3 kg/m2 e uma lesão tumoral,
vegetativa, do tipo couve-flor, no antebraço direito. Discutiu-se o plano
proposto com o doente, que aceitou reiniciar cuidados de saúde e fazer estudo
analítico. Explicou-se a probabilidade de se confirmar o diagnóstico de HTA,
pediram-se análises e programou-se uma consulta de seguimento. Foram tiradas
fotografias da lesão e enviadas pelo TRIAD (Triagem Rápida com Imagem À
Distância), projeto do Serviço de Dermatologia do Centro Hospitalar de Vila
Nova de Gaia/Espinho para abreviar o processo de referenciação. Obteve-se
resposta após cinco dias úteis com marcação de consulta de dermatologia. Nesta
foram colocadas as hipóteses diagnósticas de carcinoma espinocelular ou verruga
vírica de grandes dimensões e agendada a exérese da lesão.
01/julho/2011 - 2.a consulta
Voltou na consulta programada para mostrar os resultados dos meios
complementares de diagnóstico pedidos. Fez referência à marcação da cirurgia
pela dermatologia e falou, discretamente, dos problemas familiares com as
filhas e com a ex-mulher.
Reavaliou-se a TA (150/80 mmHg), com confirmação do diagnóstico de HTA.
Analiticamente, apresentava alterações de parâmetros indicadores de consumo
excessivo de álcool (Volume globular médio 100,3 fL, Gama GT 196 U/L e TGO 43
U/L), hiperglicemia em jejum (Glicose 162 g/dL) e Colesterol total 235 mg/dL,
HDL Colesterol 67 mg/dL, Triglicerídos 98 mg/dL (LDL Colesterol 148,4).
Colocou-se a hipótese de diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 (DM2), da qual
o doente desconfia, afirmando "não posso ser diabético porque não como
açúcar!" (sic).
Atualizou-se a lista de problemas, acrescentando dislipidemia e hiperglicemia.
Negociou-se novamente o plano com o doente e tentou-se integrar a agenda do
doente com a do técnico. Discutiu-se a importância das alterações e o papel do
Sr. José no controlo das mesmas. Verificou-se que estava disposto a esclarecer
o diagnóstico de DM2 mas ainda não aceitava medicação por não se sentir doente.
Optou-se por pedir a Prova de Tolerância à Glicose Oral (PTGO) com 75 gramas,
para envolver o doente no processo de consciencialização do diagnóstico de DM2.
25/julho/2011 - 3.a consulta
Veio a consulta não programada, nesse mesmo mês, para mostrar o resultado.
Perante PTGO positiva (Glicemia às 0h=173 g/dL e às 2h= 406 g/dL), TA de 175/
114 mmHg e IMC de 27,3 kg/m2, explicaram-se as inerências e as possíveis
complicações de cada diagnóstico e a importância de cumprir a medicação,
alterar estilos de vida e manter uma vigilância periódica em consulta. Propôs-
se iniciar anti-hipertensor (ramipril 5 mg), anti-diabético oral (metformina
850 mg com aumento gradual da dose) e anti-dislipidémico (sinvastatina 20 mg);
o doente pareceu aceitar. Marcou-se consulta de vigilância, para um mês depois,
para avaliar a adesão à terapêutica, eventuais efeitos laterais e
fundamentalmente a adaptação à sua nova condição. Voltaria o Sr. José à
consulta?
Consultas seguintes
Sim, regressou à consulta programada (26/08/2011 - 4.a consulta) e demonstrou
confiança na sua MF queixando-se de disfunção erétil, temática muitas vezes
considerada tabu. Percebia que tinha doenças que necessitavam de acompanhamento
e que não teriam sido detetadas se não fossem investigadas, pois sentia-se
saudável.
Objetivamente apresentava TA controlada (135/85 mmHg), tinha perdido quatro
quilogramas (IMC = 25,8 kg/m2) e o estudo analítico mostrava uma Hemoglobina
Glicosilada de 7,2%. Felicitou-se o doente pelas mudanças no estilo de vida e
alterações conseguidas e incentivou-se a sua manutenção.
Na consulta seguinte (21/11/2011), o doente referiu que se
"emociona" (sic) sempre que vem à consulta por saber que tem ali
"uma pessoa que se preocupa com a sua saúde" (sic). E até ele
começou a interessar-se pela mesma, questionando sobre o problema que teve no
braço, uma vez que "ninguém lhe tinha dito o que era..." (sic).
Tinha uma ótima adesão à terapêutica farmacológica instituída, apesar de manter
os consumos de álcool e tabaco e de não realizar exercício físico. Referiu
"estar melhor" (sic) da disfunção erétil e falou novamente da sua
ex-família, talvez uma das suas maiores preocupações. Agora vinha sozinho às
consultas, "teve que se desenrascar" (sic) sem o apoio das filhas.
Mas sempre que vem à consulta vem "nervoso e com medo" (sic). Pela
relação de confiança estabelecida com a sua MF, que esclareceu as suas dúvidas
e receios, este medo já não se relacionava com a sua saúde mas sim com a
possibilidade de encontrar a ex-mulher ou filhas, utentes da mesma MF.
Comentário
Neste caso, o doente recorreu ao seu MF por sua iniciativa, por considerar que
a lesão do antebraço, que continuava a crescer desde há cinco anos, não era
normal. O MF deve tentar perceber o porquê de ter recorrido à consulta apenas
agora. Pelo medo de ser rotulado de doente? Pela sua rede social de apoio ser
escassa? Este doente que vivia sozinho, sem contacto com a família,
desempregado e por isso sem colegas de trabalho e, aparentemente, sem amigos,
não tinha uma rede social de apoio que o incentivasse a procurar ajuda e,
talvez por isso, não valorizasse o seu problema. Não havendo resolução da
lesão, verificando até um agravamento pela hemorragia (sinal que habitualmente
alarma os doentes) e com a insistência dos vizinhos para marcar consulta, o
doente terá atingido o seu limiar de tolerância, sem contudo se mostrar muito
preocupado com a sua possível origem. Apenas com a continuidade das consultas e
a relação estabelecida com a sua MF, o Sr. José foi-se lentamente capacitando
dos seus problemas e da importância de cumprir o plano de tratamento acordado
para a sua resolução.
Motivos de consulta são as razões expressas pelo paciente para justificar a
procura de cuidados médicos. A pergunta-chave, numa fase inicial da consulta, é
"por que é que este doente veio consultar-me hoje?" Os motivos ou
razões para o encontro dependem da perceção do paciente do seu estado de saúde
bem como das suas expectativas. Esta clarificação inicial das ideias e
expectativas do doente, quer em relação a si quer em ralação à atuação do
médico, é fundamental para uma melhor negociação do plano e concordância com os
objetivos e metas a atingir.4,5 Compete assim ao MF identificar e clarificar o
motivo de consulta, tal como foi expresso pelo paciente, sem juízos de valor,
explorar esse motivo e as ideias prévias sobre o seu problema e discuti-las
durante a consulta. Considera-se que o determinante para procurar os serviços
de saúde não é o sintoma mas aquilo que o doente "pensa" sobre o
sintoma.3 Deverá ainda investigar possíveis motivos ocultos de consulta, que
poderão constituir a verdadeira razão da procura dos cuidados, e aproveitar
cada contacto para prestar cuidados oportunísticos.4 Os motivos de consulta são
a senha para o acesso aos cuidados de saúde e, da interpretação que o utente e
o MF deles fazem, resulta todo o processo subsequente da prestação desses
cuidados.4 Deve ter-se em atenção que quando o doente procura o médico tem já
um conjunto de ideias sobre aquele problema de saúde, a sua causa,
consequências, gravidade e tratamentos desejáveis (pode até já ter consultado
outros terapeutas que lhe terão oferecido os seus diagnósticos e os seus
tratamentos).1 Fundamental é nunca esquecer o motivo, explícito ou oculto, que
levou o doente a procurar os cuidados de saúde. Se este não for valorizado, se
não forem exploradas e discutidas as ideias prévias do doente sobre o seu
problema, corre-se o risco do MF se perder nos novos problemas por ele
identificados e, consequentemente, o doente ficar insatisfeito com o encontro
clínico, perdendo-se uma oportunidade de criar uma aliança.1
Como auxílio desta investigação, o MF pode fazer a gestão entre os conceitos de
"illness" e "disease" ou "dolência" e
"doença".
A "doença" e "dolência" não coexistem obrigatoriamente.
Pode haver doença sem dolência e dolência sem doença.3 Neste caso, em relação à
HTA, DM2 ou dislipidemia, uma vez que não tinha quaisquer sintomas, este doente
não apresentava "illness" (dolência) e por isso mesmo não via
necessidade de recorrer ao médico para vigilância ou tratamento. Considerava-se
saudável e foi rotulado com um problema/uma doença diferente em cada consulta,
com implicações importantes no seu padrão de vida. Deve-se tentar compreender
como o doente perceciona os novos episódios de doença identificados pelo
médico, a forma como vão afetar o seu comportamento e relacionamento com outras
pessoas, o que está disposto a mudar e o que vai fazer para lidar com a
situação. Atendendo sempre às suas dificuldades e ritmos, foi fundamental
explicar o conceito médico de doença a este paciente para que percebesse a
importância de cumprir a medicação e mantivesse consultas de vigilância.2 O
inverso também pode acontecer, o doente pode sentir-se doente e não
objetivarmos doença. Estas queixas devem ser também valorizadas e exploradas.
As duas situações devem ser tratadas de igual forma, através de uma atitude
centrada no doente, para que se crie uma melhor relação médico-doente.
O conhecimento do sofrimento da pessoa, em todas as suas dimensões, exige
conhecer as suas experiências individuais e subjetivas: sentimentos,
pensamentos, emoções, receios e impacto na sua vida micro e macrossocial. Para
este conhecimento será fundamental o MF manter uma escuta ativa, estando atento
e descodificando o que lhe é transmitido pelo doente (por comunicação verbal e
não verbal).3
Muitas vezes, os doentes, quando, aparentemente, não cooperam, estão a reagir
não ao tratamento mas ao modo "como são tratados".4 Estabelecendo-
se uma comunicação eficaz, a mensagem será mais bem entendida ou aceite pelo
doente, que decide seguir ou não os conselhos do médico. Para tal é de extrema
importância a discussão das agendas - do utente e do técnico de saúde - e a
negociação com o doente do plano de tratamento proposto - explicar e envolver o
paciente nas medidas a eleger, esclarecer todas as dúvidas colocadas, oferecer
alternativas. Ao adotar uma atitude de negociação ativa com o doente tenta-se
mudar o conceito de "adesão ao tratamento" para o de "aliança
terapêutica".6 Pretende-se uma prestação de cuidados centrados na pessoa
e baseados na confiança, de forma a fazer um percurso educacional do doente,
com o objetivo de o responsabilizar e capacitar quanto à sua doença, isto é, de
promover o empowerment, fortalecendo assim a capacidade de decisão conjunta
perante os problemas abordados no decorrer da consulta.5 Com o método clínico
centrado no paciente destaca-se a singularidade de cada indivíduo, que é visto
no seu contexto biopsicossocial e cultural, o que irá refletir-se na prestação
de cuidados, tanto na forma como se apreende o que o doente diz como no modo
como lhe é devolvida essa compreensão e se lhe expõe o plano mais adequado, de
forma clara e ajustada à sua situação. Para tal, interessam ainda os medos,
crenças e ideias associadas por cada doente a determinada doença/diagnóstico,
que interferem também na forma como se deve abordar a experiência do
"estar doente" e explorar os sentimentos desenvolvidos pelo
paciente neste processo.5
Na análise da experiência da dolência devem ser considerados três estádios:
consciencialização, desorganização e reorganização.3 A consciencialização é
caracterizada pela ambivalência entre o desejo de saber a verdade e a recusa em
aceitar que se está doente. De seguida instala-se a angústia e/ou depressão,
como consequência da tomada de consciência da vulnerabilidade, fragilidade e
sensação de perda de controlo sobre a sua vida. Isto é, a fase da
desorganização. Quando o doente reúne as suas forças no sentido de encontrar
novo sentido face à sua dolência, passamos ao estádio da reorganização. A
capacidade de passar a esta fase irá depender da gravidade da doença e da
qualidade das estruturas de suporte social, sobretudo das relações mais
próximas, e do tipo de suporte prestado pelo seu médico.3
O modelo clínico integrado, um desenvolvimento do método centrado na pessoa,
combina várias abordagens: biomédica, psicossocial, centrada na pessoa, atenta
ao médico e à relação médico-doente, e procura equilibrá-las e harmonizá-las,
sem menosprezar nenhuma delas.5 Esta abordagem será essencial para evitar a má
comunicação médico-doente, bem como os fenómenos de auto-medicação e a tão
frequente má adesão terapêutica. E em última análise a insatisfação do doente
com os cuidados prestados, ineficácia da consulta e o sentimento de frustração
não só do doente mas também do MF.
Este deverá investir na compreensão destes conceitos e estar consciente que,
quando aplicados na prática clínica, são uma mais-valia na melhoria dos
cuidados prestados, conseguindo-se uma melhor relação médico-doente e
satisfação com cada encontro clínico e, consequentemente, uma melhor gestão das
doenças crónicas.
