Ansiedade e Depressão Pré-Cirúrgica numa Enfermaria de Ginecologia Oncológica e
Mastologia
O câncer ou neoplasia caracteriza-se como doença crônica degenerativa causada
por alterações do equilíbrio celular, especificamente pelo aumento
proliferativo e desordenado das células. Diversos fatores podem estar
associados ao desenvolvimento de neoplasias, tais como variáveis químicas,
físicas, biológicas (condições genéticas pré-determinadas) e ambientais. Sabe-
se que comportamentos e estilos de vida também estão relacionados ao surgimento
da doença, como: tabagismo, sedentarismo, consumo de álcool, hábitos
alimentares inadequados e estresse (American Cancer Society, 2011; Instituto
Nacional Câncer [INCA], 2012; National Cancer Institute, 2012; Straub, 2005;
World Health Organization [WHO], 2012a).
No Brasil, estima-se que 52.000 novos casos de câncer de mama serão
diagnosticados em 2012. O câncer de mama é o tipo de neoplasia mais comumente
encontrada entre as mulheres e as estatísticas indicam que, juntamente com o
câncer de colo de útero, as incidências da doença aumentam, tanto nos países
desenvolvidos quanto nos em desenvolvimento (Foley, Alston, Geraci, Brabin,
Kitchener, & Birch, 2011; INCA, 2012). Nos países desenvolvidos, a alta
incidência de câncer de mama está relacionada à elevada expectativa de vida e à
urbanização (WHO, 2012b).
O câncer de ovário, vulva, útero e colo são tipos de câncer ginecológicos. O
câncer de ovário é menos frequentemente encontrado na população e considerado
de difícil diagnóstico, com menores chances de cura (INCA 2012). Já o câncer de
colo de útero é o segundo tipo de câncer observado entre as mulheres
brasileiras e, segundo as estimativas, cerca de 18.000 casos novos serão
diagnosticados em 2012 no país (INCA 2012).
O diagnóstico de câncer acarreta sucessivas perdas no curso de vida do paciente
que, na maioria dos casos, tem que abandonar rotinas diárias, o trabalho e
atividades prazerosas para dar início imediato ao tratamento. Este último, por
sua vez, compreende procedimentos cirúrgicos para remoção de tumores, sessões
de quimioterapia e radioterapia, além de diferentes exames. É um tratamento
considerado invasivo, longo e potencialmente turbulento, uma vez que a paciente
convive com a incerteza da cura. Além disso, muitas vezes esse diagnóstico
acarreta aumento do estresse e perturbação emocional, compatíveis com o
enfrentamento de uma doença que ameaça sua integridade física e que exige
cuidados intensivos (Barros & Lopes, 2007; Silva & Santos, 2008).
Alguns estudos apontam para a prevalência de transtornos psiquiátricos em
pacientes com câncer, uma vez que estão expostos repetidamente a procedimentos
médicos que podem ocasionar dores e a mutilação de membros, a efeitos
colaterais do tratamento e a outros fatores relacionados à internação, como os
sucessivos retornos aos hospitais, adaptação ao ambiente hospitalar, alteração
de rotina, além da separação de seus familiares (Juver & Verçosa, 2008).
Dentre as comorbidades psiquiátricas mais frequentes estão os transtornos de
ansiedade e transtornos de humor (Jones et al., 2006).
A capacidade de ajustamento emocional do paciente com relação ao adoecer
envolve diversos aspectos de sua vida como: perspectivas profissionais e
familiares antes e durante o surgimento da doença, suporte social e aspectos
relativos à doença, dentre eles sintomas, sítio do câncer, possibilidades de
tratamento e prognóstico (Bárez, Blasco, Fernandez-Castro & Viladrich,
2009; Massie & Popskins, 1998;). Diante desse quadro, observam-se,
frequentemente, pacientes com sentimentos de tristeza, pesar e sintomas de
ansiedade que podem ser considerados como reações esperadas e normais frente
ao diagnóstico da doença. No entanto, é importante observar esses sintomas como
a possibilidade de prevenir um quadro depressivo ou ansioso e, assim,
identificar a necessidade de um tratamento específico (Juver & Verçosa,
2008; Pasquini et al.; 2006).
Humor deprimido, perda de interesse e prazer em atividades, cansaço marcante
após esforços leves, prejuízos na atenção e na concentração, autoestima e auto
confiança reduzidas, idéias auto lesivas ou suicidas, sono perturbado e apetite
diminuído são sintomas que permitem o diagnóstico de um quadro depressivo, de
acordo com a Classificação Internacional das Doenças ' CID-10 (2007). Phillis
(2001) descreve outras características associadas a esses sintomas, como
pessimismo frente a situações diversas, dificuldades de tomar decisões,
irritabilidade, inquietação e choro excessivos, que podem ser observadas em um
quadro de depressão.
Além dos sintomas depressivos, a ansiedade é frequentemente observada em
pacientes com câncer (Juver & Verçosa, 2008; Pasquini et al., 2006). Esta
última tem sido definida como um estado emocional desagradável, acompanhado de
desconforto somático, que guarda relação com outra emoção, o medo. Assim como
apresentar somente sentimentos de tristeza, desmotivação e apatia não
justificam o diagnóstico de um transtorno depressivo entre pacientes com
doenças crônicas, somente a presença de sensações corporais relativas à
ansiedade também não caracteriza a presença de uma patologia. É necessário
compreender o contexto e o tempo de permanência dos sintomas para se aferir um
diagnóstico (Dalgalarrondo, 2008).
Ell et al. (2005), em um estudo realizado nos Estados Unidos, avaliaram a
prevalência de depressão em mulheres com diagnóstico de câncer de mama e
ginecológico e correlacionaram tal quadro a outros sintomas como dor,
ansiedade, características sóciodemográficas e suporte social. Em seus
resultados, observaram que depressão aparece como comorbidade em
aproximadamente 24% das pacientes. Os sintomas de depressão foram prevalentes,
sobretudo, em mulheres de baixa renda e que apresentaram baixo suporte social.
Moreira, Silva e Navarro (2008), em Portugal, realizaram um estudo comparando
os níveis de ansiedade, depressão e qualidade de vida em mulheres com
diagnóstico recente de câncer de mama e também pacientes que já tinham sido
submetidas ao tratamento dessa doença. Os autores identificaram que mulheres
com diagnóstico recente apresentaram níveis de ansiedade e depressão maiores
que as pacientes que já haviam finalizado o tratamento. Quando comparados,
verificaram que os níveis de ansiedade encontrados em todas as pacientes
demonstraram ser bem maiores do que os níveis de depressão.
A identificação e o tratamento de transtornos de ansiedade e de humor podem
aumentar substancialmente a qualidade de vida dos pacientes com câncer
(Ashbury, Madlensky & Raich, 2003; Juver & Verçosa, 2008; Massie, 2004;
Massie & Popkins, 1998; Pasquini et al. 2006; Straub, 2005). O presente
estudo teve como objetivo avaliar a presença de sintomas de ansiedade e
depressão, em pacientes com câncer de mama e ginecológico, internadas para
procedimento cirúrgico, em uma enfermaria de um hospital escola do interior de
São Paulo, Brasil.
MÉTODO
Participantes
Participaram do estudo 181 mulheres internadas na Enfermaria de Oncologia
Ginecológica e Mastologia de um hospital escola no interior do estado de São
Paulo, Brasil, no período de 2002 a 2005, que seriam submetidas a cirurgias de
retirada do tumor maligno. Todas as participantes submeteram-se previamente a
exames médicos especializados como mamografias, ultra-som, punções e biópsias,
em ambulatórios especializados de mama e de ginecologia oncológica, sendo que
receberam o diagnóstico médico de câncer ginecológico (ovário, útero, vulva e
colo de útero) ou câncer de mama. Participaram do estudo as mulheres que
apresentavam, no momento da coleta de dados, condições físicas que lhes
permitiam responder aos inventários. Foram excluídas as pacientes que se
encontravam sedadas ou que apresentavam queixas de dor ou mal-estar
significativo, que pudessem tanto comprometer a coleta dos dados, quanto gerar
maiores sofrimentos à paciente. Também foram excluídas mulheres que
apresentavam comprometimento cognitivo ou na fala que as impedissem de
responder adequadamente aos instrumentos.
Material
I ' Roteiro de Entrevista Estruturada: Instrumento estruturado, elaborado pelos
pesquisadores, que visava avaliar: (1) dados sóciodemográficos: idade, estado
civil, número de filhos; (2) conhecimento da paciente sobre o seu tratamento/
sobre os procedimentos médicos (3) avaliação subjetiva dos momentos mais
difíceis do tratamento; (4) condições clínicas: diagnóstico e estadio da doença
(dados consultados no prontuário médico da paciente, disponibilizado pela
instituição).
II - Escala Hospitalar de Ansiedade e Depressão (HAD) (Zigmond & Snaith,
1983): A HAD contém 14 itens com quatro alternativas de respostas,
divididas em sete questões referentes ao estado de ansiedade e sete referentes
a sintomas depressivos. Quanto à aplicação da escala, solicitava-se que a
paciente indicasse a alternativa de resposta que melhor descrevesse seus
sentimentos da última semana. A HAD pontua os sintomas de ansiedade e depressão
obedecendo a três níveis: leve (0 a 6 pontos), moderado (7 a 12 pontos) e grave
(13 pontos ou mais). A escala possibilita ao profissional um auxílio na
identificação mais criteriosa dos sintomas presentes, sendo uma ferramenta de
auxílio no diagnóstico de um episódio depressivo. A HAD foi utilizada na versão
traduzida e adaptada ao português brasileiro (Botega, 1995).
Procedimentos
O projeto de pesquisa foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética da
Instituição. As pacientes somente participavam do estudo após a concordarem com
o estudo e mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE).
Os dados foram coletados por quatro psicólogas previamente treinadas e
vinculadas ao Serviço de Psicologia da instituição.
As pacientes foram convidadas a participar do estudo quando estavam internadas,
na véspera da cirurgia. As participantes respondiam verbalmente aos
instrumentos aplicados pelas entrevistadoras, que, quando necessário, se
colocavam à disposição para repetir perguntas e tirar dúvidas relacionadas à
dificuldade de compreensão do material. O tempo médio de aplicação dos
instrumentos foi de 45 minutos com cada participante.
Para atender aos objetivos foi realizado um modelo de regressão linear múltiplo
(Neter, 1990), empregado para estudar a relação entre uma única variável
dependente e diversas variáveis independentes. Esse modelo tem como pressuposto
que seus resíduos tenham distribuição normal com média 0 e variância constante.
No caso da variável Depressão tal pressuposto não foi observado, para isso foi
utilizada uma transformação raíz quadrada nesta variável. Os resultados foram
obtidos com o auxilio do software SAS® 9.0, através da PROC GLM.
RESULTADOS
Características sóciodemográficas e clínicas
As mulheres que participaram do estudo tinham média de idade de 52,8 anos (DP=
13,3) e em média 3,1 filhos (DP=2,4). Quanto ao estado civil, 65,2% relataram
ter companheiros (ser casada ou amasiada), como descrito no Quadro 1.
Quadro 1
Descrição das participantes (N=181) em relação características
sóciodemográficas, clínicas e quanto ao conhecimento da cirurgia.
Em relação ao diagnóstico de neoplasia, 56,9% das participantes apresentavam
diagnóstico de câncer de mama e 13,3% das pacientes referiram não ter
informações sobre a cirurgia a que iriam se submeter (Quadro 1).
O gráfico 1 mostra as porcentagens das respostas das participantes quanto ao
momento mais difícil do seu tratamento.
Gráfico 1
Porcentagem das respostas das participantes sobre o momento mais difícil do
tratamento (N=181).
Observou-se que 32,6% das mulheres consideram submeter-se à quimioterapia,
como o momento mais difícil do tratamento, como mostra o gráfico 1.
Avaliação de ansiedade e depressão
Os gráficos 2 e 3 demonstram os níveis de ansiedade e depressão de pacientes
com câncer de mama e ginecológico medidos pelo HAD.
Gráfico 2
Porcentagens das participantes nas categorias de ansiedade (HAD)
Gráfico 3
Porcentagens das participantes nas categorias de depressão (HAD)
Das participantes do estudo, 44,8% apresentaram sintomas de ansiedade nas
categorias moderado e grave, no momento pré cirúrgico, e 31,5% demonstraram
sintomas de depressão nas categorias moderada ou grave, nesta mesma fase do
tratamento.
Preditores dos escores de ansiedade e depressão
Os escores brutos de ansiedade e depressão, medidos pela HAD, foram também
analisados. A descrição dos escores é apresentadas no Quadro 2.
Quadro_2
Média e Desvio Padrão dos escores de ansiedade e depressão medidos pelo HAD,
segundo características sóciodemográficas, clínicas e psicológicas (N=181).
No quadro 2 pode-se observar que mulheres que apresentaram conhecimento sobre a
cirurgia obtiveram média 4,6 nos escores de depressão, enquanto que as
participantes que relataram não ter conhecimento sobre cirurgia obtiveram média
7,2.
A análise estatística revelou a existência de variáveis influenciando nos
escores de ansiedade [F(5,175)=3,0; p=0,01]. O Quadro 3 demonstra a análise de
regressão linear múltipla entre os escores de ansiedade (variável dependente) e
as variáveis independentes.
Quadro 3
Dados da análise de regressão liner múltipla dos efeitos das variáveis
sóciodemograficas, clínicas e psicológicas sobre o escore de ansiedade obtido
pela HAD.
Como mostra o Quadro 3, é possível identificar uma associação entre idade e
ansiedade, de modo que a cada ano aumentado na idade, diminui 0,08 o escore de
ansiedade (p<0,01).
A análise dos dados também demonstrou a existência de variáveis influenciando
nos escores de depressão [F(5,175)=3,69; p<0,01]. O Quadro 4 apresenta a
análise de regressão linear múltipla entre os escores de depressão (variável
dependente) e as variáveis independentes.
Quadro 4
Dados da análise de regressão liner múltipla dos efeitos das variáveis
sóciodemograficas, clínicas e psicológicas sobre o escore de depressão obtido
pela HAD.
Nota-se no Quadro 4 uma associação entre conhecimento sobre a cirurgia e
depressão (p<0,01). Pela análise descritiva dos dados (Quadro_2) é possível
observar que pacientes que não apresentaram conhecimento sobre a cirurgia
(média de depressão = 7,2) tem maiores escores de depressão, em relação aos
pacientes que apresentaram conhecimento sobre a cirurgia (média de depressão =
4,6).
DISCUSSÃO
Conforme dados do INCA (2012), o câncer de mama é o tipo mais comumente
encontrado entre as mulheres. No presente trabalho, seguindo a mesma tendência,
entre os subtipos de câncer pesquisados, 56,9% das participantes apresentavam
câncer de mama.
A média de idade das mulheres que se submeteram à cirurgia para retirada de
tumor maligno foi de 52,8 anos, nesta amostra. A American Cancer Society (2011)
destaca que as mulheres que foram diagnosticadas com câncer de mama, no período
de 2004 a 2008, nos Estados Unidos, tinham uma média de idade de 61 anos ou
menos. A literatura relata que o câncer de colo de útero está fortemente
relacionado à presença de infecção, por doenças sexualmente transmissíveis,
especialmente pelo Papilomavirus (Derchain, Logatto Filho & Syrjanen, 2005;
Guerra, Gallo & Mendonça, 2005; INCA 2012; Medeiros, Medeiros, Moraes,
Menezes-Filho, Ramos & Saturnino, 2005) e acomete principalmente mulheres
jovens, com idades entre 35 e 39 anos (INCA, 2012; Trent Cancer Registry &
National Cancer Intelligence Network´s, 2011).
A literatura também refere que tanto a incidência, quanto a mortalidade por
câncer de mama ou ginecológico, tende a aumentar com a idade da mulher, sendo
que as mulheres com idades de 75 a 79 anos apresentam maiores incidências do
câncer de mama do tipo invasivo (American Cancer Society, 2011). No presente
estudo, poucas pacientes tinham idade acima de 60 anos, o que sugere que, nesta
amostra, mulheres com idades mais avançadas não estavam em tratamento ou que o
câncer de mama ou ginecológico, em idades avançadas, ainda tem sido pouco
diagnosticado. Segundo o trabalho de revisão de literatura realizado por
Guerra, et al. (2005), mulheres idosas e com baixa escolaridade apresentam
menores oportunidades de diagnóstico, no Brasil. Segundo a WHO (2012b), nos
países em desenvolvimento, o diagnóstico de câncer ainda tem de enfrentar
barreiras relacionadas à restrição de recursos financeiros e de infra-estrutura
para o diagnóstico.
O câncer de mama e o câncer ginecológico têm grandes repercussões na qualidade
de vida do paciente, desde a constatação do diagnóstico até mesmo na adaptação
pós cirúrgica. No presente trabalho, as participantes foram questionadas quanto
ao conhecimento da cirurgia a que seriam submetidas, e 13,6% afirmaram que não
tinham tal conhecimento. Quando questionadas sobre o momento de maior
dificuldade ao longo do tratamento, observa-se que as pacientes apresentaram
posicionamentos diferentes, o que sugere dificuldade em eleger apenas um
momento. Apesar de 32,6% apontar a quimioterapia como o momento mais difícil do
tratamento, 23,8% e 20,4% apontaram como sendo o momento do diagnóstico e da
cirurgia, respectivamente. Além disso, 8,3% das pacientes não conseguiram
definir apenas um desses momentos. Os dados obtidos são condizentes com os
encontrados na literatura, que descrevem que as mulheres relatam dificuldades
em todos os momentos do tratamento, desde o diagnóstico à cirurgia (Barros
& Lopes, 2007; Silva & Santos, 2008).
Diante de tal dificuldade, neste estudo buscou-se medir aspectos emocionais
(ansiedade e depressão) no momento pré cirúrgico. Esses aspectos foram
avaliados pelo HAD e mostraram que 12,7% das participantes apresentaram
sintomas de ansiedade grave e 6,6% sintomas de depressão grave. Sabe-se que a
ansiedade está associada a uma redução na qualidade de vida dos pacientes e na
capacidade de funcionamento social e emocional. Os dados encontrados apontam
para a mesma tendência do trabalho de Arden-Close, Gidron e Moss-Morri (2008),
que enfatizam que os níveis de ansiedade tendem a serem maiores do que os de
depressão. Também corroboram os resultados do estudo de Moreira, Silva e
Canavarro (2008), que identificaram maiores níveis de ansiedade do que
depressão na amostra de mulheres portuguesas com câncer de mama.
Os resultados do presente trabalho mostram também uma correlação entre idade e
escore de ansiedade, de modo que a ansiedade tende a diminuir com o aumento da
idade. Esse dado também corrobora os resultados de outros estudos (Arden-Close,
et al., 2008; Hickie, Wihelm, Austin & Benett, 1995), que mostram forte
evidência de correlação entre maiores escores de ansiedade e idades mais
jovens.
Outro fator associado ao aumento dos níveis de ansiedade e depressão entre
pacientes com câncer ginecológico (de ovário) é o surgimento precoce da doença.
Arden-Close,et al. (2008) concluíram, em uma revisão de literatura, algumas
variáveis associadas às morbidades psicológicas. Os autores verificaram em
diversos estudos que o diagnóstico em pacientes jovens, o diagnóstico tardio e
a incidência de sintomas físicos da doença estão associados à prevalência de
maiores escores de ansiedade e depressão. Assim como no estudo de Arden-Close,
et al. (2008), o atual estudo verifica uma associação entre maiores escores de
ansiedade e idades mais jovens. Tal dado evidencia a importância de
intervenções psicológicas junto a esse grupo de pacientes.
Ell et al. (2005), em um estudo realizado nos Estados Unidos, avaliaram a
prevalência de depressão em mulheres com diagnóstico de câncer de mama e
ginecológico e correlacionaram tal quadro a outros sintomas como dor,
ansiedade, características sóciodemográficas e suporte social. Em seus
resultados, observaram que depressão aparece como comorbidade em
aproximadamente 24% das pacientes. Os sintomas de depressão foram prevalentes,
sobretudo, em mulheres de baixa renda e que apresentaram baixo suporte social.
No presente trabalho, não foram avaliadas relações entre níveis de ansiedade e
depressão e suporte social. Na entrevista, foram obtidos dados referentes ao
estado civil (a ter ou não companheiro), porém não especificamente sobre
suporte social, e a análise dos dados não mostrou associações entre estado
civil e ansiedade ou depressão.
O estudo de Karakoyun-Celik et al. (2009), realizado na Turquia, procurou
avaliar mulheres, após realizarem um tratamento de câncer de mama, para a
aferição dos seus níveis de ansiedade e depressão, avaliação do enfrentamento
da doença e da qualidade de vida dessas pacientes. Como resultados, encontraram
19% das pacientes com depressão e 98,5% com algum grau de ansiedade. Observaram
também que os níveis de ansiedade e depressão foram maiores à medida que as
pacientes possuíam baixo suporte social. No presente trabalho foi encontrada
associação entre depressão e conhecimento sobre a cirurgia, ou seja, pacientes
com menor conhecimento sobre a cirurgia apresentaram maiores escores de
depressão.
Concluindo, a identificação precisa de sintomas de ansiedade e depressão
permite estabelecer planos de intervenções psicológicas específicos para
mulheres com diagnóstico de câncer.
Para a realização de intervenções psicológicas é necessário considerar o
contexto psicossocial no qual as pacientes estão inseridas, focalizando também
a melhora do suporte social, diminuindo a sensação de isolamento e
proporcionando-lhes melhor compreensão de seus sentimentos e emoções.
A terapia de abordagem cognitivo-comportamental tem se mostrado eficiente como
um modelo de intervenção psicológica, reduzindo seus níveis de ansiedade e
depressão e garantindo suporte psicológico a pacientes com câncer. Acredita-se
que as intervenções psicológicas na oncologia podem auxiliar os pacientes no
enfrentamento da doença, desde o diagnóstico até o término do tratamento,
possibilitando-os maior qualidade de vida nesse período.
