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Cromoendoscopia com azul de metileno para diagnóstico de esôfago de Barrett ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO O esôfago de Barrett (EB) é uma condição que se desenvolve em indivíduos com doença do refluxo gastroesofágico (DRGE)(10, 12, 17), na qual a mucosa escamosa que reveste o esôfago é substituída por epitélio colunar metaplásico(10, 15).

Atualmente é considerado EB apenas o epitélio colunar do tipo intestinal incompleto, também denominado especializado, constituído por criptas e vilosidades revestidas por células colunares mucossecretoras, intercaladas com células caliciformes(4, 5, 14), o qual predispõe o paciente ao desenvolvimento de adenocarcinoma esofágico(9, 12, 14, 15, 18). Esta neoplasia manifesta-se em 0,5% de indivíduos com EB(15), sendo 30-40 vezes mais comum neste grupo(18).

O diagnóstico do EB baseia-se no achado endoscópico de mucosa rosa-avermelhada revestindo o esôfago e na confirmação histológica da presença de metaplasia intestinal especializada (MIE) feita através de biopsias(1, 15, 17).

O adenocarcinoma invasivo é precedido por displasia e carcinoma precoce. O rastreamento dessas lesões faz-se através de endoscopias periódicas com biopsias randomizadas das áreas compatíveis com EB, nos quatro quadrantes do esôfago a cada 2 cm(2).

A incidência aumentada do adenocarcinoma esofágico tem despertado interesse no desenvolvimento de novas técnicas endoscópicas e de análise das biopsias para melhorar a identificação de EB e sua associação com displasia e neoplasia(3). A utilização de corantes vitais durante a endoscopia objetiva melhorar a capacidade de observação, diagnóstico e caracterização das lesões, além de ser método seguro, de fácil execução, barato e amplamente disponível(3, 7).

O azul de metileno (AM), corante captável por células do tipo intestinal absortivas(1, 5) ' mais precisamente, pelas células caliciformes ' tem sido usado tanto para diagnóstico do EB como para rastreamento de neoplasia associada a esta patologia, por realçar áreas displásicas e neoplásicas(3, 14), permitindo o direcionamento de biopsias endoscópicas(9).

Alguns autores questionam a utilidade da cromoendoscopia com AM, argumentando que biopsias randomizadas obtêm o mesmo resultado final, além de os exames endoscópicos serem mais rápidos sem a aplicação do corante(7).

O objetivo do presente trabalho foi determinar se as biopsias endoscópicas dirigidas pela cromoendoscopia com AM oferecem vantagem em relação ao método convencional na detecção de MIE no EB.

MATERIAL E MÉTODO Consideraram-se elegíveis todos os indivíduos com diagnóstico de EB(2) identificados nos arquivos do Serviço de Anatomia Patológica do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná, Curitiba, PR, no período entre janeiro de 2000 e fevereiro de 2002. Os pacientes foram convidados para uma exposição esclarecedora dos objetivos do estudo e os que concordaram em participar assinaram termo de consentimento esclarecido. A pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética do Hospital de Clínicas da Universidade Federal do Paraná.

Os critérios de exclusão foram: presença de esofagite endoscopicamente visível ou outro tipo de inflamação da mucosa (candidíase), adenocarcinoma já diagnosticado, varizes esofágicas, co-morbidades e doenças crônicas graves, coagulopatias, recusa em participar ou não, compreensão do consentimento informado e história de tratamento endoscópico prévio para EB.

Antes dos procedimentos endoscópicos, os pacientes responderam a um questionário dirigido para identificar a presença de sintomas de refluxo: regurgitação, pirose retroesternal, disfagia, náuseas/vômitos, tosse, sensação de globo esofágico. Antecedentes de uso crônico de medicação anti-refluxo, cirurgia anti-refluxo, tabagismo e etilismo também foram anotados. Aqueles sem antecedentes de fundoplicatura e de uso crônico de terapia anti-refluxo receberam medicação anti-refluxo via oral (inibidor de bomba de prótons), durante 3 semanas antes da realização dos exames.

Cada paciente foi submetido a dois exames de endoscopia digestiva alta, com intervalo de 4 semanas: um convencional e outro no qual se aplicou o AM nas áreas endoscopicamente compatíveis com EB, no período entre abril e outubro de 2002. Utilizou-se para o estudo o videoendoscópio marca Olympus EVIS 145. Os fragmentos de tecido foram colhidos com pinça de biopsia comum.

As endoscopias digestivas altas foram analisadas sempre por dois endoscopistas e o controle de qualidade foi efetuado por um terceiro endoscopista da mesma equipe.

Todos receberam anestesia tópica na orofaringe com xilocaína spray a 2%(1) e sedação com midazolan 0,075 mg/kg e meperidina 25 mg, via endovenosa(1, 2, 5).

Foram classificados em dois grupos de acordo com a extensão do epitélio colunar: grupo 1, EB curto (EBC); grupo 2, EB longo (EBL)(4, 11). O aspecto endoscópico do EB foi considerado como mucosa de coloração rosa-salmão, aveludada, localizada no esôfago distal, acima da junção anatômica esofagogástrica, que contrasta com a cor esbranquiçada do epitélio esofágico normal, podendo ser predominantemente circunferencial, envolvendo todas as paredes do órgão com transição escamocolunar muito nítida ou se apresentar em forma de ilhotas de mucosa rósea, estrias ou, ainda, em projeções digitiformes em continuidade com o tecido gástrico. A extensão foi calculada através da diferença entre a distância do arco dental maxilar até a junção escamocolunar e a distância entre o arco dental maxilar até a junção esofagogástrica.

Considerou-se junção escamocolunar como a demarcação entre mucosa pálida esofágica e a mucosa avermelhada, semelhante à cárdia, e junção esofagogástrica como a margem proximal das pregas gástricas(1, 2, 4, 14). Hérnia de hiato foi considerada presente quando a distância entre a junção esofagogástrica e o pinçamento diafragmático foi igual ou maior que 2 cm(13). As medidas da junção escamocolunar, junção esofagogástrica e pinçamento diafragmático foram anotadas (1, 14, 17). A mucosa foi cuidadosamente analisada quanto à presença de erosões, nódulos, estenoses, úlceras, depressões e placas(1, 2, 11, 14). Todos os procedimentos endoscópicos foram filmados e fotografados.

Técnica da cromoendoscopia com AM Utilizou-se o mucolítico N-acetilcisteína a 10%(14), na dose de 10 mL + 1 mL/cm de extensão do epitélio de Barrett, injetado através de um cateter-spray, próprio para cromoendoscopia, com o objetivo de aumentar a captação do contraste pelas células epiteliais(5). Após 2 minutos, aplicou-se a solução de AM a 0,5 %(14) na mesma dose e com o mesmo cateter(5). Após 2 minutos removeu- se o excesso por lavagem vigorosa com água destilada(14), na dose de 100 mL + 10 mL/cm de extensão do epitélio de Barrett(5).

O padrão de coloração do epitélio de Barrett foi definido como difuso ou focal (1, 2, 3, 11), homogêneo ou heterogêneo (Figuras_1, 2, 3, 4) e não-corado.

Considerou-se focal quando a área corada foi menor que 75% da área compatível com EB e difuso quando foi maior que 75%(1, 4, 11, 14). Padrão heterogêneo foi definido quando se observaram variações na intensidade da coloração em azul nas áreas coradas, e homogêneo quando essas variações não ocorreram(4).

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Nos procedimentos realizados com AM, os espécimes de biopsias foram colhidos das áreas coradas e não-coradas, colocadas em frascos separados(14). Nos exames convencionais ou nos casos em que a coloração foi do tipo padrão difuso ou naqueles não-corados(11), foram coletados de maneira randomizada: nos quatro quadrantes da circunferência esofágica, a cada 2 cm de extensão, a partir da região mais distal(1), nos casos de epitélio colunar envolvendo toda a circunferência, e nos casos de projeções digitiformes de mucosa colunar, a cada 2 cm de extensão(2, 14).

O tempo dos procedimentos, com e sem cromoendoscopia, foi anotado(2).

Os fragmentos biopsiados foram colocados e fixados em frascos contendo solução de formalina a 10%(14); em cada frasco foi acrescentada uma gota de azul de metileno para permitir avaliação cega durante o processamento do material. As biopsias foram processadas rotineiramente e emblocadas em parafina com posterior microtomia a 4 mm. As colorações utilizadas para análise do material foram hematoxilina-eosina (HE) (Figura_5) e paS alcian blue, pH 2,5 (Figura_6) (14). O azul de metileno foi removido durante o processamento dos fragmentos histológicos, permitindo avaliação cega por parte do patologista. MIE foi diagnosticada quando as células caliciformes coraram-se em azul pela técnica de paS alcian blue pH 2.5(12, 14). A displasia, quando presente, foi classificada baseada em critérios específicos: em displasia de baixo grau e displasia de alto grau, com ou sem associação com adenocarcinoma(1, 2, 14). Dez casos, escolhidos aleatoriamente, foram encaminhados para controle de qualidade interno e externo. Os patologistas não tinham conhecimento da história dos pacientes, dos laudos endoscópicos, locais de biopsia (áreas coradas e não- coradas) e nem dos exames em que se utilizou o AM(1, 2, 14).

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Os resultados histológicos das biopsias de todos os exames, com e sem corante, foram comparados(2).

Utilizou-se para análise dos resultados o coeficiente de correlação de Pearson e os testes não-paramétricos Mann-Whitney, comparação entre duas proporções (através do software Primer of Biostatistics), Qui-quadrado e exato de Fisher (pelo software Epi-Info). O nível de significância (probabilidade de significância) adotado foi menor que 5% (P < 0,05)(6, 8, 16).

RESULTADOS Foram estudados 45 pacientes cujas características gerais encontram-se descritas na Tabela_1.

O número de biopsias realizadas por paciente nos casos de EBC, EBL e no total está apresentado na Tabela_2.

Os padrões de coloração observados estão dispostos na Tabela_3.

Na avaliação geral, independentemente do tipo de EB, comparando-se a diferença entre as proporções de MIE nas biopsias de áreas coradas (70,3%) e nas randomizadas (68,9%) não se observou diferença significativa (Tabela_4).

A comparação entre a média do número de biopsias das áreas coradas, por paciente, orientadas por cromoendoscopia e pela técnica randomizada, não demonstrou diferença significativa (Tabela_5), mas ressalta-se que na comparação dos pacientes com EBL foi encontrada probabilidade limítrofe (P = 0,063), indicando tendência de maior número através da técnica randomizada (medianas de 5,0 e 9,0).

Displasia foi diagnosticada em três pacientes: em um caso somente pela técnica randomizada (apesar de ter corado em padrão difuso heterogêneo), em outro, somente pela técnica de cromoendoscopia (presente em áreas coradas e não- coradas ' padrão difuso heterogêneo) e no terceiro, por ambas as técnicas (presente em áreas coradas e não-coradas ' padrão focal heterogêneo).

Na comparação entre as técnicas, cromoendoscopia e randomizada, necessitou-se mais tempo para a cromoendoscopia no total geral (P < 0,0001), no EBC (P < 0,0001) e no EBL (P < 0,0001) (Tabela_6).

Admitindo-se como padrão ouro a técnica randomizada, a sensibilidade, a especificidade e os valores preditivos positivo e negativo observados na cromoendoscopia para diagnóstico de MIE foram, respectivamente: 62,5%, 15,4%, 57,7% e 18,2% (Tabela_7).

Considerando-se a presença ou não de MIE em todas as biopsias de áreas coradas e não-coradas pela técnica de cromoendoscopia, observou-se sensibilidade de 53,6% e especificidade de 33,9% (Tabela_8).

Houve 100% de concordância nos controles internos, em relação aos laudos de anatomia patológica.

DISCUSSÃO O primeiro estudo relatando o uso da técnica de cromoendoscopia com AM no diagnóstico de EB é de 1996(1). Estes e outros autores concluíram, em estudos posteriores, que o AM cora seletivamente a MIE no EB(1, 11, 14) e que biopsias dirigidas aumentam a freqüência de detecção do EB, quando comparadas ao método convencional(2, 11, 14). Resultados falso-positivos, na presença de esofagite, porque o corante se liga ao exsudato, exigem que se postergue o procedimento até que se trate a inflamação com cicatrização total da mucosa(1, 4, 5, 13).

Anormalidades da mucosa devem ser sempre biopsiadas, independentemente do padrão de coloração, para excluir displasia ou carcinoma(13).

Dezesseis trabalhos publicados, avaliando a cromoendoscopia com AM no diagnóstico de EB, comparados em editorial de 2001(3), mostraram resultados contraditórios. Discrepâncias na sensibilidade e especificidade da cromoendoscopia na detecção de MIE descritas por autores diversos (Figura_7), calculadas através da prevalência de MIE nas biopsias das áreas coradas e das áreas não-coradas, levaram a controvérsias quanto à utilidade do método, reduzindo a sua difusão.

CANTO et al.(1) e KIESSLICH et al.(11) mostraram resultados encorajadores em relação à sensibilidade e alguns, especificidade (95% e 97%(2), 98% e 61%(11), respectivamente) encontradas da cromoendoscopia para detecção de MIE, quando se considerou a presença de MIE nas biopsias de áreas coradas e de áreas não- coradas (não houve comparação com a técnica randomizada).

Esses resultados não foram confirmados por DAVE et al.(7) (sensibilidade = 57%, especificidade = 32%) cujo estudo, segundo os próprios autores, apresentou como limitação número pequeno de pacientes (nove). Outros pesquisadores encontraram sensibilidade e especificidade do AM em detectar MIE de 53% e 51%(18) e 68% e 85%(9), respectivamente. Neste estudo aferiu-se sensibilidade de 54% e especificidade de 34%.

Quando se comparou a técnica de cromoendoscopiaversus a técnica randomizada, a sensibilidade observada para a cromoendoscopia em detectar MIE foi de 62,5% e a especificidade de 15,4%. Na revisão da literatura encontraram-se poucos trabalhos, de CANTO et al.(2) e RAY et al. (apudKIESSLICH et al.(11)), que compararam a técnica de cromoendoscopia com a randomizada em um mesmo grupo de pacientes, ou seja, os pacientes foram seus próprios controles. CANTO et al.(2) concluíram que a primeira técnica detectou MIE com maior freqüência (com diferença significativa, porém pequena) nos casos de EBL, mas não nos casos de EBC. Os resultados obtidos por RAY et al. (sensibilidade de 57% e especificidade de 49%) e os do presente estudo não foram satisfatórios, sugerindo que a técnica de cromoendoscopia com AM não oferece vantagens sobre a técnica convencional, em relação à capacidade de diagnosticar MIE no EB.

CANTO et al.(2) e SHARMA et al.(14) descreveram que o uso do AM permitiu identificar EBC com menor número de biopsias que a técnica randomizada, ao contrário do que se observou no presente estudo e no de WO et al.(18). O menor número de biopsias possibilita redução de custos, embora o tempo maior de procedimento durante a técnica de cromoendoscopia provavelmente anule este benefício.

Nesta pesquisa, displasia foi diagnosticada em três dos indivíduos estudados, todos com padrão heterogêneo de coloração, sendo, também, em dois deles identificada pela técnica convencional. Entre os outros 24 pacientes com padrão heterogêneo de coloração, não se observou displasia.

Alguns estudos obtiveram resultados desfavoráveis em relação à cromoendoscopia; WO et al.(18) não encontraram diferença quanto ao número de biopsias em ambos os métodos e MIE foi diagnosticada em todos os pacientes, independentemente do método utilizado. A ausência de coloração foi comum nos casos de EBC, apesar da presença de MIE, semelhante ao encontrado neste trabalho, onde 22,5% dos pacientes com EBC não apresentaram áreas coradas pelo AM e apresentaram MIE nas biopsias. DAVE et al.(7) relataram aumento do desconforto referido pelos pacientes durante a cromoendoscopia, além de alguns indivíduos terem apresentado aspiração como complicação, diferentemente do atual estudo, onde não foram observadas complicações em nenhum momento.

A diferença nos resultados dos estudos analisando a cromoendoscopia com AM no EB pode dever-se a variações no emprego da técnica(18), volumes do mucolítico, corante e água para removê-los, concentração do corante(5), tempo de intervalo entre as aplicações do mucolítico, corante e água(18), não padronizados. Outra limitação da técnica é a natureza subjetiva da interpretação do padrão de coloração(3, 5, 18) e o caráter operador-dependente da precisão na realização das biopsias dirigidas; possíveis erros de interpretação e coleta de material comprometeriam o poder diagnóstico do procedimento(3, 4, 6, 18).

Para Canto, há uma curva de aprendizado para realização da cromoendoscopia com AM e o treinamento e a experiência são fatores determinantes, o que talvez dificulte o uso esporádico do método. Apesar das limitações, seria um método fácil de aprender e realizar, seguro, barato, livre de efeitos colaterais, reproduzível e acrescentaria não mais que 5 a 7 minutos ao procedimento endoscópico(1, 2, 4) Os resultados desta pesquisa discordam em relação ao tempo, já que a média da duração das endoscopias com cromoendoscopia foi aproximadamente 12 minutos maior que a da técnica randomizada; atribui-se essa diferença à duração da aplicação do mucolítico, corante e água destilada através do cateter-spray, ao intervalo de espera de 2 minutos entre cada aplicação dos mesmos e aos minutos gastos durante a aspiração dos resíduos gástricos. Também vale ressaltar que o tempo de procedimento está diretamente relacionado à extensão do EB.

CONCLUSÃO 1. Observou-se sensibilidade de 62,5%, especificidade de 15,4%, valor preditivo positivo de 57,7% e valor preditivo negativo de 18,2% da técnica de cromoendoscopia com AM em diagnosticar MIE.

2. Não houve diferença significativa quanto ao número de biopsias.

3. O tempo de duração do procedimento com a técnica de cromoendoscopia foi significativamente maior quando comparado ao da técnica randomizada.

4. Com esses resultados não se observou vantagem na utilização da cromoendoscopia em relação à técnica randomizada no diagnóstico do EB, no grupo de pacientes estudados.