Efeito do uso de povidine-iodine na cicatrização de anastomoses de cólon
direito de ratos
GASTROENTEROLOGIA EXPERIMENTALEXPERIMENTAL GASTROENTEROLOGYINTRODUÇÃO
O uso do polivinilpirrolidona-iodo (PVPI) na prevenção de deiscências de
anastomoses e na redução de infecção pós-operatória tem sido discutido na
literatura(8, 9, 10). Entretanto, essa terapêutica não é isenta de complicações
e vários efeitos colaterais já foram atribuídos e seu uso perioperatório, como
acidose metabólica, hipercloremia, hipernatremia, insuficiência renal e
disfunção tireoidiana(3, 14, 24). Porém, exceto por uma supressão transitória
da glândula tireóide(4) e pelo aumento reversível dos níveis séricos de iodo
sem sintomatologia associada(5), o emprego do PVPI nas anastomoses de cólon tem
se mostrado seguro e efetivo, como demonstrado em vários estudos(7, 16, 18, 19,
24), com resultados superiores àqueles obtidos com o uso de soluções salinas ou
outras substâncias(3, 8, 21)..
De fato, o emprego do PVPI é alvo de inúmeras discussões, havendo divergências
até mesmo quanto a sua eficácia bactericida, já que o iodo poderia estar tão
firmemente ligado à molécula, que não apresentaria efeito na prevenção de
infecções. Ademais, alguns estudos sugerem que a morbimortalidade associada ao
seu emprego no perioperatório, em grandes concentrações é significativa.
KEATING et al.(15) demonstraram que a administração de PVPI em concentrações
superiores a 1% deve ser cautelosa. Além disso, RODENHEAVER et al.(20)
encontraram uma concentração de iodine livre no produto a 10% de apenas 0,8
ppm, valor este considerado insuficiente para atuar como um agente bactericida.
A utilização do PVPI em diferentes concentrações no preparo das bocas
anastomóticas de cólon, baseia-se em trabalhos experimentais e clínicos que
comprovam a ação bactericida deste anti-séptico, creditando-se a essa
propriedade um possível efeito no incremento da cicatrização de anastomoses
primárias, diminuindo a incidência de fístulas e aumentando a força tênsil das
suturas. Além disso, a formação de aderências intra-abdominais também é
discutida amplamente na literatura. Também não se pode ignorar os efeitos
sistêmicos do PVPI ao ser utilizado topicamente em anastomoses entéricas.
Há de se considerar que, se os estudos experimentais sobre o uso do PVPI como
fator de incremento da cicatrização entérica de ratos são realizados através da
irrigação de todo o cólon, na prática clínica, por outro lado, faz-se somente a
limpeza das bocas anastomóticas com o anti-séptico. Neste contexto, é
importante avaliar a eficácia do tratamento das bocas a serem anastomosadas com
o PVPI, à maneira como é empregado na prática clínica.
Desta forma, o objetivo deste trabalho foi estudar o preparo perioperatório das
bocas anastomóticas de cólon através da limpeza das mesmas com algodão embebido
de povidine-iodine a 5%.
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo foi realizado de acordo com as normas internacionais para a
pesquisa biomédica em animais (1990) e com o Guide of Animal Care.
Foram estudados 20 ratos Wistar fêmeas, com idade média de 3 meses e peso entre
180 e 230 g, divididos aleatoriamente nos seguintes grupos experimentais:
* A (n = 10): anastomose colônica com limpeza das bocas com solução salina
a 0,9%;
* B (n = 10): anastomose colônica com limpeza das bocas com solução
glicerinada de PVPI a 5%.
Os animais foram anestesiados com éter sulfúrico (Astral®, Rio de Janeiro,
Brasil) e feita laparotomia mediana com posterior identificação do cólon
direito a 10 cm da junção íleo-cecal. Após, foi feita secção parcial de cerca
de 75% da circunferência do cólon, preservando-se 25% da circunferência na
borda mesentérica. Em seguida, procedeu-se à limpeza das duas bocas a serem
anastomosadas, através de algodão embebido com a solução correspondente para
cada grupo. A anastomose subtotal, seromuscular, evertente foi executada em
plano único, com fio polivicril 6.0 em pontos separados.
No período pós-operatório imediato, os animais receberam solução de glicose a
25% por 24 horas, sendo posteriormente alimentados com ração padrão para ratos
(Labina®, purina) ad libitum até o 7º dia pós-operatório. Após este período, os
animais foram anestesiados novamente com éter e submetidos a nova laparotomia,
feita a coleta de 5 mL de sangue venoso para dosagem de albumina sérica e os
animais mortos através de secção da aorta abdominal.
O local da anastomose foi identificado nos animais mortos, sendo avaliada a
presença de fístulas, de dilatações à montante (em função de semi-obstruções) e
de aderências com outras vísceras abdominais. Quando havia aderências, estas
eram cuidadosamente dissecadas para a ressecção de um segmento de
aproximadamente de 6 cm, que continha a anastomose no seu ponto médio. O
segmento foi ligado em sua boca distal com fio polivicril 4.0 e a boca proximal
conectada a um tubo que, por sua vez, estava ligado a uma bomba infusora de ar
e a um barômetro, para verificar a pressão de ruptura. A pressão de ruptura foi
registrada no barômetro e evidenciada pelo aparecimento de bolhas de ar na água
e pela rápida queda da coluna de mercúrio(23).
A presença ou não de fístulas foi realizada através da inspeção macroscópica da
anastomose e da compressão digital proximal e distal, observando-se possível
extravasamento de material.
A ocorrência ou não de obstrução colônica foi verificada macroscopicamente pela
ocorrência de alças dilatadas à montante da anastomose.
As aderências foram avaliadas macroscopicamente, pela presença de tecidos
ligando o cólon a outras vísceras ou à parede abdominal, e classificadas pela
facilidade de separação das estruturas.
Os resultados da presença de fístula, semi-obstrução e aderência foram
comparados entre os dois grupos através do teste exato de Fischer. Os
resultados da pressão de ruptura e albumina sérica foram comparados pelo teste
de ANOVA. Foram consideradas significativas as diferenças ao nível de 5%.
RESULTADOS
Não houve formação de fístulas em nenhum animal, havendo, entretanto, dilatação
do ceco em dois ratos do grupo B, achado não observado em nenhum animal do
grupo A, sem diferença significativa entre os grupos.
Em relação às aderências, foram observados quatro animais com aderências firmes
no grupo A e dois com esse tipo de aderências no grupo B (P = NS). Em relação
às aderências moderadas, houve um animal no grupo A e dois no grupo B (P = NS).
As aderências frouxas estiveram presentes em três animais do grupo A e seis no
grupo B (P = NS). Ausência de aderências foram observadas em dois animais do
grupo A e nenhum do grupo B (P = NS).
Em relação à albumina sérica observou-se média de 3,5 ± 0,3 mg/dL no grupo A e
3,6 ± 0,3 mg/dL no grupo B, sem diferença estatisticamente significativa. Não
se observou também diferença significativa na média da pressão de ruptura das
anastomoses, que foi de 20,4 ± 6,9 mm Hg no grupo A e 22,2 ± 8,6 mm Hg no grupo
B.
DISCUSSÃO
A causa e as conseqüências da deiscência de anastomoses do trato digestivo são
questões bastante discutidas, uma vez que a morbimortalidade desta complicação
é ainda muito alta. SCHROCK et al.(22)afirmaram que a infecção no local da
anastomose contribui para o aumento da incidência de deiscências, dados
corroborados por IRVIN e GOLIGHER(13). MINOSSI et al.(17) demonstraram o efeito
deletério da infecção peritonial na cicatrização intestinal em ratos,
correlacionando a presença da infecção com a diminuição na síntese de colágeno,
na concentração de hidroxiprolina e na resistência das anastomoses.
Diferentes métodos têm sido utilizados com o objetivo de reduzir a incidência
de fístulas após anastomoses do sistema digestório(9). Dentre esses métodos,
foi levantada a hipótese de se utilizar a limpeza das bocas anastomóticas com
PVPI, acreditando-se que a redução da flora bacteriana local resultasse no
aumento da resistência tênsil dessas anastomoses.
Diversos trabalhos experimentais com o uso do PVPI como agente capaz de
reforçar a cicatrização de anastomoses intestinais, não foram capazes de
fornecer base experimental adequada ao uso rotineiro desse anti-séptico na
prática clínica. Dentre os estudos experimentais, AGUILAR-NASCIMENTO et al.(1)
não observaram aumento da pressão de ruptura de anastomoses tratadas com PVPI,
quando comparadas ao grupo controle (nas quais não foi usada nenhuma
substância). Por outro lado, esses mesmos autores, em estudo realizado
previamente(2), comparando a utilização de solução salina, com povidine-iodine
a 10%, com glicose hipertônica a 10% e com solução de acetato de sódio a 60 mM
mais propionato de sódio a 30 mM e N butirato de sódio a 40 mM, observaram
aumento na tensão anastomótica quando a glicose hipertônica ou a solução de
acetato, propionato e butirato de sódio eram empregadas no tratamento das bocas
anastomóticas, em relação ao grupo controle. GILMORE et al.(11)não verificaram
diferença nas anastomoses tratadas com este anti-séptico, quando comparadas à
aplicação de soro fisiológico a 0,9%. No presente estudo, também não se
observou diferença significativa na cicatrização do cólon de ratos após a
limpeza com PVPI.
Entretanto, ao contrário de AGUILAR-NASCIMENTO et al.(1, 2), que avaliaram
anastomoses em segmentos obstruídos e com provável proliferação bacteriana, o
presente estudo analisou o efeito do PVPI em segmentos colônicos fisiológicos,
sem nenhum mecanismo causador de proliferação da flora bacteriana. Além disso,
diferentemente do que foi preconizado neste trabalho, AGUILAR-NASCIMENTO et al.
(1, 2) utilizaram irrigação contínua do cólon com o anti-séptico, e não o uso
do agente somente nas bocas anastomóticas. Por outro lado, GILMORE et al.(11)
além de terem empregado o PVPI em concentração diferente daquela utilizada
neste estudo (concentração de iodo de 0,1%), também efetuaram irrigação de todo
o cólon.
Dados da literatura dão conta de que a solução de PVPI a 1%, ou em menor
concentração, como a utilizada por GILMORE et al.(11), apresenta pouca ação
bactericida, provavelmente em função de sua inativação por outras substâncias
orgânicas(6), enquanto a eficácia bactericida in vivo das soluções a 5% e 10%,
como aquela usada neste estudo, é bem documentada, sem que, aparentemente,
apresentem efeitos sistêmicos(3) ou lesões mucosas no sistema digestório(7).
Entretanto, aparentemente há aumento significativo de excreção de iodo tanto
após enemas, quanto após aplicação tópica do PVPI no preparo do cólon, o que
pode indicar aumento na concentração sérica de iodo em função do aumento de sua
absorção sistêmica(3, 7, 12, 14).
Concluindo, os dados deste estudo não demonstraram ser o PVPI útil na aquisição
de maior força tênsil em anastomoses colônicas de ratos. Entretanto, outros
estudos devem ser conduzidos visando estabelecer a importância dessa substância
na prevenção da infecção pós-operatória após anastomoses colônicas.
