Neoplasia avançada de esôfago: diagnóstico ainda muito tardio
ARTIGO ORIGINALORIGINAL ARTICLEINTRODUÇÃO
A neoplasia de esôfago está entre as 10 mais incidentes no Brasil, segundo
dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA). Em 2000 foi o 6º tipo de câncer
mais mortal, levando a aproximadamente 5.000 óbitos. De acordo com as
estimativas do INCA, o câncer de esôfago deverá atingir cerca de 10.500 pessoas
em 2005(13).
Observa-se maior prevalência em indivíduos do sexo masculino, acima de 60 anos.
Dentre os fatores de risco têm importância o tabagismo, etilismo e antecedente
de câncer de cabeça e pescoço. O tipo histológico mais comum é o carcinoma
espinocelular (CEC), porém a incidência do adenocarcinoma tem aumentado em
nosso meio, em associação ao esôfago de Barrett.
O diagnóstico é geralmente tardio, uma vez que a disfagia, o principal sintoma,
manifesta-se apenas quando já há comprometimento de dois terços da luz do
órgão. Neste momento a maioria dos pacientes apresenta doença localmente
avançada ou metastática(5, 8, 10, 12, 17, 19, 23, 29, 31). A sobrevida média é
de 4 a 6 meses, independente da terapêutica aplicada(5, 8, 11, 23, 24). A
sobrevida em 5 anos é de apenas 10% a 15%(5, 10, 31). Uma vez que o tratamento
curativo não é mais possível, o alívio da disfagia e a melhora da qualidade de
vida tornam-se os objetivos principais da terapêutica.
Uma variedade de opções terapêuticas paliativas tem sido proposta, sem
incremento na sobrevida média dos pacientes(10). Nenhuma opção ainda pode ser
considerada ideal e a escolha deverá ser determinada pelas características do
tumor, disponibilidade do método e escolha do paciente.
Dentre as opções de paliação encontram-se a cirurgia, quimio e radioterapia,
dilatação endoscópica, termocoagulação com laser ou coagulador de plasma de
argônio, colocação de prótese endoscópica plástica ou metálica auto-expansível.
Considerando a curta expectativa de vida destes pacientes, a opção de paliação
deve ser rápida, eficiente, com baixos índices de morbimortalidade.
Este estudo teve como objetivo avaliar a qualidade de vida e a paliação da
disfagia obtida com diferentes tipos de tratamento oferecidos aos pacientes com
neoplasia avançada de esôfago.
PACIENTES E MÉTODO
Avaliaram-se prospectivamente pacientes com neoplasia avançada de esôfago, com
queixa de disfagia, sem possibilidade de tratamento curativo, no período de
setembro de 2001 a junho de 2005.
Os pacientes foram tratados com prótese (metálica auto-expansível, plástica ou
plástica auto-expansível), cirurgia, gastrostomia (endoscópica ou cirúrgica) ou
sonda nasoenteral (SNE), de acordo com a disponibilidade da terapêutica ou
escolha do paciente ou de seu médico. O estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo, São Paulo, SP. Todos os
pacientes assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
Foram avaliados 38 pacientes, dos quais 14 foram tratados com próteses (9
metálicas auto-expansíveis, 4 plásticas rígidas e uma plástica auto-
expansível), 4 com cirurgia, 8 com gastrostomia (7 cirúrgicas e uma
endoscópica) e 12 com SNE.
Para tornar objetiva a avaliação da disfagia, utilizou-se o índice de disfagia,
que varia de 0 a 4, sendo 0 o indivíduo capaz de deglutir dieta normal, 1 a
disfagia para sólidos, 2 para alimentos pastosos, 3 para líquidos e 4 aquele
incapaz de deglutir qualquer dieta.
O índice de Karnofsky é utilizado pelos oncologistas como medida indireta da
qualidade de vida. Leva em consideração atividades diárias básicas, variando de
0 a 100, sendo 0 óbito, 10 o indivíduo moribundo e 100 aquele sem evidências da
doença. Com índice de 50 o paciente requer assistência e cuidados médicos
freqüentes, e 60 reflete a necessidade de assistência ocasional.
As complicações maiores foram definidas como aquelas com risco de vida, tais
como sangramento com necessidade de transfusão sangüínea, perfuração, fístula e
pneumonia aspirativa. As complicações menores incluíram dor, sensação de corpo
estranho, migração da prótese e crescimento tumoral. Todos os pacientes foram
avaliados antes do tratamento e a intervalos de 4 semanas até o óbito. No caso
dos pacientes vivos no momento da conclusão do estudo, a sobrevida foi de pelo
menos 4 semanas.
A análise estatística foi realizada através do teste de Kruskal-Wallis e curva
de Kapplan-Meier. A diferença foi considerada estatisticamente significante
quando P <0,05.
RESULTADOS
A Tabela_1 mostra as características da inclusão dos pacientes.
Quatorze pacientes foram alocados para colocação de prótese sendo 12 homens e 2
mulheres, com idade média de 61,2 (± 10,2) anos. Todos, exceto um paciente,
apresentavam CEC. Quanto à localização, em 11 casos o tumor estava no terço
médio, em 2 no terço distal e um deles apresentava lesão no terço proximal. A
extensão média foi de 8,35 cm (2 a 14 cm).
A prótese foi colocada com sucesso nos 14 casos. Observou-se neste grupo 14,3%
de complicações maiores relacionadas à colocação da prótese: um paciente com
prótese metálica auto-expansível (PMAE), desenvolveu erosão da parede traqueal
1 semana após a colocação da prótese, com fístula esôfago-traqueal e pneumonia,
sendo submetido a passagem de SNE. Houve também um caso de perfuração esôfago-
pleural em paciente submetido a colocação de prótese plástica, que foi tratado
conservadoramente. Este mesmo paciente apresentou migração da prótese após 2
meses, reposicionada por endoscopia. Encontraram-se ainda 14,3% de complicações
menores: dois pacientes com dor intensa e persistente, que necessitaram de
analgesia com opióides (um com PMAE e o outro com prótese plástica). Dentre as
complicações associadas à evolução da doença, um paciente apresentou anorexia
sem disfagia e precisou de SNE para alimentação. Todos os óbitos neste grupo
foram relacionados à evolução da doença.
A média do índice de disfagia melhorou de 3,6 para 0,85 em 30 dias, com queda
de 10 pontos na mediana do índice de Karnofsky no mesmo período (de 80 para
70). Três pacientes realizaram quimioterapia antes e quatro após o
procedimento. A radioterapia foi realizada em três pacientes antes e dois após
a prótese. O número médio de internações neste grupo foi de 1,2 vezes, com
média de 9,6 dias (0 a 51 dias). A sobrevida média foi de 121,6 dias.
O tratamento cirúrgico paliativo foi realizado em quatro pacientes, sendo dois
homens e duas mulheres, com média de idade de 67,2 (± 6,2) anos. Três tumores
estavam no terço médio (CEC) e um deles na porção distal (adenocarcinoma). O
índice de disfagia inicial foi de 3,25 e 2, após 30 dias. A mediana do índice
de Karnofsky variou de 85 para 30 no mesmo período. As complicações ocorridas
neste grupo foram uma fístula da anastomose esôfago-gástrica e uma estenose. A
fístula ocorreu no 5º. dia pós-operatório e o paciente permaneceu com SNE para
nutrição até o óbito. A média de internações foi de 1,25 e duração média de 42
dias (4 a 84 dias). Neste grupo, três pacientes não receberam alta hospitalar
após a cirurgia, permanecendo internados até o óbito. A média de sobrevida foi
de 93 dias, porém quando se avaliou sobrevida após a alta hospitalar, observou-
se queda desta média para 51 dias.
Oito pacientes foram encaminhados para gastrostomia (sete cirúrgicas e uma
endoscópica), sendo sete homens e uma mulher, com média de idade de 58,5 (±
7,5) anos. O índice médio de disfagia variou de 3,3 para 3,4 e a mediana do
índice de Karnofsky (70) permaneceu inalterada no 1º mês. Os pacientes foram
internados em média 1,3 vezes, com tempo médio de 9,1 dias (0 a 29 dias). A
sobrevida média foi de 193 dias. Um paciente com gastrostomia cirúrgica evoluiu
com fístula esôfago-respiratória.
Doze pacientes foram tratados com colocação de SNE, sendo nove homens e três
mulheres, com média de idade de 61,2 (± 9,8) anos. Os 12 tumores eram CEC do
terço médio, com tamanho médio de 7,5 cm (3 a 20 cm). A SNE foi posicionada sob
visão endoscópica, após dilatação quando necessário, sem intercorrências
imediatas. Um paciente evoluiu com fistula traqueoesofágica e pneumonia
aspirativa de repetição no 2º mês após a SNE. A média do índice de disfagia
inicial foi de 3,2 e após 30 dias foi de 3,0. A mediana do índice de Karnofsky
variou de 75 para 65 em 30 dias. Neste grupo os pacientes foram internados em
média 0,75 vez, com duração média de 7,3 dias (0 a 28 dias) e sobrevida média
de 173,8 dias. No grupo da SNE três pacientes foram submetidos a quimio e
radioterapia paliativas.
Os pacientes submetidos a colocação de SNE e/ou gastrostomia que evoluíram com
fístula respiratória, não puderam receber prótese esofágica pela
indisponibilidade do dispositivo no sistema público de saúde.
Levando-se em conta as restrições impostas pelo pequeno número de pacientes, a
análise estatística dos dados pelo teste de Kruskal-Wallis mostrou que a
colocação da prótese melhorou a disfagia de forma estatisticamente significante
em relação às outras terapias paliativas (P <0,001; Gráfico_1). Contudo, não se
observou diferença quanto à qualidade de vida medida pelo índice de Karnofsky
(P = 0,06) e número de internações (P = 0,75). A curva de Kapplan-Meier também
não revelou diferença estatisticamente significante no que diz respeito à
duração das internações (P = 0,56; Gráfico_2) e sobrevida desses pacientes (P =
0,57; Gráfico_3).
DISCUSSÃO
A neoplasia de esôfago é geralmente diagnosticada em fase tardia, quando a
doença já se apresenta localmente avançada ou metastática. Em cerca de 80% dos
casos os tumores invadem estruturas adjacentes ou apresentam envolvimento
linfonodal. Metade deles já apresenta metástases à distância. Conseqüentemente,
poucos terão chance de cura e mais de 90% deverá ser submetida a tratamento
paliativo definitivo(31).
Uma vez que a terapia não será curativa, esta deve visar melhoria da qualidade
de vida e estado nutricional desses doentes, com menores taxas de
morbimortalidade relacionadas ao procedimento terapêutico e menores custos.
O tratamento cirúrgico paliativo é acompanhado de altos índices de morbidade e
mortalidade, variando de 20%-40%(3, 5, 8, 20, 21, 31, 32), sendo a sobrevida
média em torno de 6 meses(8, 10). Estudos mostram que a PMAE em comparação à
cirurgia, promove alívio da disfagia com a mesma eficácia, porém menores
índices de complicações e menor custo(3, 12, 31).
Pôde-se observar na presente casuística alto índice de morbimortalidade no
grupo submetido a cirurgia paliativa, no qual 75% dos pacientes não receberam
alta hospitalar, evoluindo a óbito na mesma internação da cirurgia. Uma vez que
o médico assistente do paciente foi o responsável pela indicação do tratamento
cirúrgico, pode-se inferir que estes pacientes apresentavam melhores condições
clínicas, pois foram escolhidos para o tratamento cirúrgico, a despeito de
outras opções paliativas. Apesar disto, observou-se a má evolução deste grupo
de pacientes com doença avançada, com alta taxa de mortalidade e taxa de
sobrevida após a alta inferior, quando comparada à daqueles submetidos a outras
formas de paliação definitiva (P = 0,05; Gráfico_4). Outro dado importante que
tem realce neste mesmo Gráfico é a diferença da sobrevida do paciente internado
e após a alta, maior no grupo submetido a tratamento cirúrgico (P = 0,05). É
preciso indagar se, para um paciente com curta sobrevida, passar parte dela em
regime hospitalar não refletiria em queda da qualidade de vida.
No ambiente do serviço público de saúde, como o Sistema Único de Saúde (SUS), a
questão do custo deve ser priorizada ao máximo. Como já demonstrado
anteriormente, a cirurgia não acompanha apenas maiores taxas de
morbimortalidade nesses pacientes, como também representa custo mais elevado ao
sistema de saúde(12).
A quimioterapia acompanhada ou não da radioterapia é opção de tratamento nos
pacientes com neoplasia de esôfago considerados incuráveis. A radioterapia
promove o alívio da disfagia em cerca de 40% dos casos(2, 24), porém pode levar
até 2 meses para ser efetiva e várias sessões são necessárias. Complicações
como esofagite, estenose e fístula podem ocorrer em 10% a 30 % dos casos(6, 10,
17, 24).
A colocação de próteses por via endoscópica é opção bastante efetiva no alívio
da disfagia(10, 14, 29). Vários modelos de próteses, inicialmente plásticas e
rígidas, atualmente metálicas auto-expansíveis foram desenvolvidas(7, 8, 14,
19, 22, 31). As PMAE são de inserção mais simples e menos traumáticas, quando
comparadas aos dispositivos plásticos, com menores índices de complicações e
mortalidade(3, 5, 14, 16, 23, 28).
As próteses plásticas levam ao alívio da disfagia em número satisfatório de
pacientes. Suas desvantagens são a rigidez, o pequeno diâmetro interno e a
maior dificuldade de inserção, requerendo dilatação prévia da estenose, além de
maiores taxas de migração. A morbimortalidade varia de 5% a 19%(10, 14, 16, 24,
30). O risco de migração da prótese plástica é cerca de 20%(24). Nesta série
observou-se um caso (7,2%) de migração após a colocação da prótese plástica
rígida.
A PMAE tem se mostrado efetiva e segura no tratamento da estenose maligna do
esôfago(3, 5, 9, 15, 18, 26, 27, 28, 29). O procedimento pode ser realizado com
sucesso em até 90% dos pacientes, sendo de fácil inserção, associada a baixos
índices de morbimortalidade(3, 14, 17, 23, 28, 29). O fechamento das fístulas
esôfago-respiratórias é alcançado em 70% a 100%(3, 14, 23). A incidência de
complicações tardias associadas a PMAE varia de 20% a 40%, incluindo dor
torácica, migração, fistulização e crescimento tumoral(14, 28).
Apesar de alguns estudos inicialmente sugerirem que a quimio e a radioterapia
estivessem associadas a risco aumentado de complicações associadas a colocação
da prótese(15), estudos mais recentes, incluindo o presente, não comprovaram
esta hipótese(5, 9, 10, 17, 19, 26, 27).
Devido ao pequeno número de pacientes, preferiu-se alocar num mesmo grupo todos
aqueles tratados com colocação de prótese endoscópica (plástica ou metálica).
Observou-se, com a prótese de esôfago, melhora estatisticamente significante da
disfagia em relação às outras formas de tratamento paliativo (P <0,001), porém
não houve diferença quanto à qualidade de vida, número e tempo de internações,
bem como na sobrevida. Isto provavelmente se deve ao fato do diagnóstico e
tratamento terem sido realizados em fase muito avançada da doença. A taxa de
complicações maiores observadas com a colocação da PMAE foi de 14,3%,
compatível com a literatura a despeito da realização de quimioterapia e/ou
radioterapia, pois 10 pacientes (71,4%) realizaram terapia complementar.
A prótese plástica auto-expansível também pode ser utilizada no tratamento da
estenose maligna do esôfago, com taxas de sucesso e complicações semelhantes
àquelas da PMAE. Apesar de trazer como vantagem a possibilidade de
reposicionamento quando necessário e melhor tolerabilidade nas estenoses mais
proximais, apresenta como desvantagens em relação a PMAE maior taxa de migração
e menores índices de fechamento de fístulas malignas (73,3%)(25).
Embora existam vários relatos na literatura e a experiência pessoal dos autores
sugira que a melhor paliação para estes pacientes seja a colocação da PMAE,
tais resultados parecem depender de aspectos gerais do paciente. Este dado foi
o que mais chamou a atenção neste estudo. Neste grupo de pacientes
consecutivos, atendidos num centro de cuidados terciários, os pacientes são
encaminhados ao tratamento, de forma geral, com estádio muito avançado da
doença. Nestes casos, ou o aspecto local da doença é desfavorável ou o
pacientes já apresenta complicações clínicas sistêmicas (outras doenças
crônicas, desnutrição grave) que impedem que se tire o maior proveito possível
das medidas paliativas (endoscópicas) de ponta. Assim, infelizmente, apesar da
melhora significante da disfagia, pode-se sugerir que o diagnóstico e o
encaminhamento para tratamento dos portadores de neoplasia maligna de esôfago
ainda têm muito que melhorar. É preciso que estes pacientes tenham acesso mais
rápido ao diagnóstico e as alternativas para o tratamento, ainda que na maioria
das vezes, paliativas.
CONCLUSÃO
No momento do diagnóstico, a maioria dos pacientes com tumor de esôfago não
terá chances de tratamento curativo e deverá ser submetida a terapêuticas
paliativas.
Os objetivos do tratamento paliativo são o alívio da disfagia e melhora da
qualidade de vida, se possível com o menor custo. Várias modalidades de
tratamento paliativo estão disponíveis, porém uma sobrevida média maior que 6-
9 meses não deve ser esperada para esses pacientes, independente da terapia
empregada.
As próteses de esôfago revolucionaram o tratamento desses pacientes, pela
facilidade de inserção, baixos índices de complicações e bons resultados
funcionais. Infelizmente, para reproduzir os bons resultados dessa modalidade
apresentados na literatura, é preciso que os pacientes tenham boa condição
clínica geral, apesar da doença localmente avançada. Isso provavelmente não
ocorre na maioria dos usuários do sistema público de saúde.
Infelizmente, o diagnóstico de tumor de esôfago em nosso meio ainda é muito
tardio, limitando o benefício que poderia advir dos métodos de ponta de
paliação endoscópica.
