Ecoendoscopia na avaliação pré-operatória do estádio em doentes com câncer
gástrico: correlação com os achados cirúrgicos e/ou histopatológicos
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Ecoendoscopia na avaliação pré-operatória do estádio em doentes com câncer
gástrico: correlação com os achados cirúrgicos e/ou histopatológicos
Endoscopic ultrasound in the preoperative staging of gastric cancer:
correlation with the surgical and/or pathological findings
Carlos Alberto MalheirosI; José Celso ArdenghII; Giulio Cesare SantoIII; Rita
de Cássia Barradas BarataIV; Fares RahalI
IDepartamento de Cirurgia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São
Paulo (FCMSCSP), São Paulo, SP
IISetor de Endoscopia da Disciplina de Anatomia e Cirurgia da Faculdade de
Medicina de Ribeirão Preto, Universidade de São Paulo, Ribeirão Preto, SP
IIIDepartamento de Patologia da FCMSCSP
IVDepartamento de Medicina Social da FCMSCSP
Correspondência
INTRODUÇÃO
O câncer do estômago é o segundo mais freqüente no Estado de São Paulo(27, 28)
e a maior causa de morte por neoplasias no Brasil(28, 38). O adenocarcinoma é o
tipo histológico mais freqüente, ocorrendo em 90% a 95% dos pacientes(7, 50).
Seu tratamento é essencialmente cirúrgico, já que nenhum outro método mostrou-
se eficiente até o momento(6, 13). Deve ser proposto aos doentes com câncer
gástrico (CG), excluindo-se os pacientes terminais e aqueles sem condições
clínicas mínimas para o ato operatório. O objetivo da cirurgia é a cura, quando
a doença é localizada e a paliação nos casos disseminados(49).
O diagnóstico é feito pela endoscopia com biopsia em cerca de 94% dos casos(9).
Importante no pré-operatório é determinar o estádio da doença e enquadrá-la na
classificação tumor, linfonodo, metástase (TNM), que avalia, além da
profundidade do tumor na víscera e sua infiltração nas estruturas adjacentes, a
presença de metástases linfáticas próximas ao estômago e as disseminações
distantes do órgão.
Os exames de diagnóstico por imagem têm contribuído na avaliação da presença de
metástases à distância (categoria M). Suas limitações dizem respeito,
principalmente, ao tamanho das lesões. A ultra-sonografia (US) percutânea tem
sensibilidade até 80,5% na identificação de nódulos de mais de 15 mm de
diâmetro e apenas de 37% para os menores de 10 mm(52). A tomografia
computadorizada (TC) convencional é capaz de identificar 50% a 60% de todas as
metástases hepáticas(45), enquanto a tomografia computadorizada dinâmica (TCH)
diagnostica até 81% delas, embora as de diâmetro inferior a 10 mm somente em
61% dos casos(22).
A pesquisa pré-operatória de metástases linfonodais (categoria N) mostra-se
mais difícil, pela complexidade anatômica das cadeias e por identificar apenas
os linfonodos aumentados de tamanho, o que nem sempre corresponde a
comprometimento neoplásico(18).
Após o diagnóstico, os esforços concentram-se na tentativa de definir a
categoria T, já que profundidade do tumor na víscera é um dos mais importantes
fatores prognósticos(42, 43). A TC e a US são fiéis ao identificar lesões
profundas (T3 e T4), também identificáveis pela laparoscopia. Para os casos T1
e T2, os índices de concordância desses exames com os achados histopatológicos
são baixos. Nesse campo, a ecoendoscopia (EE) vem sendo utilizada em vários
países, com alta precisão na classificação da categoria T(3, 16, 41).
O objetivo deste trabalho foi avaliar os dados obtidos pela EE na determinação
pré-operatória do estádio da doença em doentes com adenocarcinoma do estômago,
verificando sua correlação com os achados cirúrgicos e/ou histopatológicos.
MÉTODOS
Foram examinados prospectivamente e de forma consecutiva 30 dos pacientes com
adenocarcinoma do estômago internados no Departamento de Cirurgia da Faculdade
de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo entre dezembro de 1994 e
fevereiro de 1996. Foram excluídos os pacientes com suboclusão ou oclusão
esôfago-gástrica ou piloro-duodenal, e os em estado geral precário,
incompatível com a sedação profunda necessária ao exame. O sexo, a idade, a
localização primária do tumor (terço proximal, médio ou distal) foram
registradas. Após a confirmação do tipo histológico pela biopsia endoscópica,
foram submetidos a exames pré-operatórios de rotina na área de cirurgia do
estômago e duodeno (hematológico completo, exames bioquímicos provas de
coagulação, eletrocardiograma, radiografia simples de tórax e ultra-sonografia
de abdome total).
Ecoendoscopia
O exame foi realizado no Serviço de Endoscopia do Hospital Israelita Albert
Einstein, em São Paulo, SP, sempre pelo mesmo especialista (J.C.A.). O preparo
do paciente foi iniciado com a ingestão de 30 gotas de polimetilpolixolana,
seguido de anestesia tópica da orofaringe com borrifos de lidocaína a 10%.
Posicionamento do paciente em decúbito lateral esquerdo e monitorização com
oxímetro de pulso, eletrocardiógrafo e esfigmomanômetro, com medidas de pressão
arterial a cada 3 minutos e sedação profunda com propofol na dose de 2 a 4 mg/
kg.
Para a EE foi utilizado aparelho marca Olympus, modelo GIF UM-20, com
transdutor mecânico radial rígido de 41 mm de extensão e 6,5 rotações por
segundo, acoplado na extremidade distal. O transdutor permite o exame com as
freqüências ultra-sonográficas de 7,5 e 12 MHz, cambiáveis durante o
procedimento. Passagem do aparelho sob visão direta até ultrapassar o músculo
cricofaríngeo. Progressão às cegas no esôfago. Distensão da câmara gástrica,
passagem para o duodeno buscando-se o posicionamento ideal, no final da segunda
porção. Com movimentação em sentido cranial do aparelho, pesquisa de grupos
linfonodais comprometidos nas regiões paraaórtica, da cabeça do pâncreas,
retropancreática, da via biliar extra-hepática, piloro, pequena e grande
curvaturas gástricas, tronco celíaco, artéria esplênica e paracárdicas,
empregando sempre a freqüência de 7,5 MHz. Consideraram-se metastáticos os
linfonodos hipoecogênicos, de forma arredondada e com limites nítidos. O estudo
da profundidade e da extensão horizontal da lesão primária foi feito com as
freqüências de 7,5 e 12 MHz. Considerou-se normal a parede gástrica com a
visualização de cinco camadas ecográficas, segundo os critérios de TIO e TYTGAT
(48), a saber: a primeira (ecogênica) seguida da segunda (hipoecogênica)
correspondente à mucosa, a terceira (ecogênica) à submucosa, a quarta
(hipoecogênica) à túnica muscular e a quinta (ecogênica) à serosa. As
alterações desses padrões foram tidas como infiltração neoplásica.
A determinação pré-operatória do estádio obedeceu aos critérios TNM, da UICC
(International Union Against Cancer) e AJCC (American Joint Committee on
Cancer) e foi obtida durante o pré-operatório em todos os pacientes que
tivessem boas condições operatórias.
Intervenções cirúrgicas
Todos os pacientes, que guardassem boas condições para a cirurgia, foram
submetidos a uma das seguintes intervenções: videolaparoscopia, laparotomia
exploradora, gastrectomia subtotal com linfadenectomia e gastrectomia total com
linfadenectomia.
Nos tumores inextirpáveis, a confirmação do comprometimento de estruturas
vizinhas e linfonodos, foi feita macroscopicamente durante o ato operatório,
baseada no fator C3 da classificação TNM (evidência baseada em exploração
cirúrgica) e nos achados conclusivos da JRSGC (Japanese Research Society for
Gastric Cancer). Segundo essa sociedade os achados conclusivos podem ser
registrados com base nos achados cirúrgicos, sem qualquer exploração
histológica.
Tratamento estatístico
Compararam-se os resultados cirúrgicos e histopatológicos com os achados da EE
para as categorias T e N. Verificou-se a confiabilidade da comparação com o
teste de correlação coeficiente kappa. O resultado final da cirurgia ou da
histopatologia foi tido como padrão-ouro. Os resultados não-concordantes foram
definidos como:
superestima: resultado falso-positivo; a EE indicou infiltração
tumoral ou comprometimento linfonodal além dos constatados ao exame
intra-operatório ou histopatológico.
subestima: resultado falso-negativo; o exame mostrou invasão em
profundidade ou metástase linfonodal em nível abaixo do constatado
pela histopatologia ou cirurgia.
Para cada subdivisão das categorias T e N determinou-se a sensibilidade, a
especificidade, o valor preditivo positivo, o valor preditivo negativo e a
precisão do método.
RESULTADOS
Dos 30 pacientes analisados no presente estudo, 23 eram do sexo masculino e 7
do feminino (relação 3,3:1). A idade variou de 27 a 82 anos, com média de 63,5
anos. Quanto à localização primária do tumor, 9 apresentavam-no no terço
proximal, 11 no médio e 10 no distal. Dois pacientes apresentavam neoplasias no
coto gástrico, após gastrectomias de Billroth II. Foram realizadas 16
gastrectomias totais, 7 subtotais, 5 laparotomias exploradoras e 2
videolaparoscopias diagnósticas. Estas últimas evidenciaram infiltração de
órgãos adjacentes ao estômago, metástases em fígado, linfonodos, omento,
peritônio parietal e ascite.
Categoria T
A EE falhou na classificação em 5/30 (16,7%) casos, todos superestimados: 2 T1
ao exame histopatológico, dados 1 como T2 e outro como T4 e 3 T3 classificados
como T4. Nos demais 25/30 (83,3%), 3 T1, 2 T2, 6 T3 e 14 T4 houve confirmação
histológica (e pelos achados cirúrgicos nos T4) da classificação pela EE.
Com base nestes dados, elaborou-se a Tabela_1 de dupla entrada para os cálculos
estatísticos, que mostra os resultados concordantes e conflitantes entre os
achados ecoendoscópicos, cirúrgicos e histopatológicos. A análise estatística
revelou coeficiente kappa = 0,7382 com desvio padrão = 0,1151 e >P @ 0.
A sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo, o valor
preditivo negativo e acurácia da EE para as subdivisões da categoria T
encontram-se na Tabela_2.
Categoria N
A EE errou na avaliação de 7/30 (23,3%) dos casos. Dois classificados como N0
foram confirmados pela histopatologia como N1 (subestima). Dois N1 tratavam-se
na realidade de N0 (superestima). Outros três N1 eram de fato N2 (subestima).
Nos restantes 23/30 (76,7%) casos, 7 N0, 9 N1 e 7 N2, houve confirmação pela
cirurgia ou pela histopatologia da classificação pela EE. Com base nestes
resultados, elaborou-se a Tabela_3 de dupla entrada para os cálculos
estatísticos, que demonstra os resultados comparativos entre a ecoendoscopia,
cirurgia e histopatologia. A análise estatística revelou coeficiente kappa =
0,6471 com desvio padrão = 0,1275 e P @ 0.
A sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo positivo, o valor
preditivo negativo e acurácia da EE na avaliação das subdivisões da categoria N
encontram-se na Tabela_4.
DISCUSSÃO
A profundidade do tumor nas paredes do estômago é um dos principais fatores
prognósticos no paciente com carcinoma gástrico(4, 21, 30), daí a importância
em defini-la no pré-operatório. A TC e a US podem visualizar o espessamento da
parede gástrica e a infiltração de órgãos adjacentes, porém são pouco precisos
para determinar a profundidade do tumor na parede do estômago. Além disso, as
lesões T1 e T2 podem passar despercebidas nestes exames, principalmente
considerando-se apenas o espessamento da parede gástrica(10). A US intra-
operatória da peça cirúrgica ressecada, por outro lado, atinge 93,5% de
concordância com os achados histopatológicos(23).
Na avaliação da categoria T, nesta casuística, a EE concordou em 83,3% dos
casos com a histopatologia e/ou cirurgia, concordante com os dados de
literatura, variáveis de 71% a 92%(1, 16, 29, 41, 47, 48). Avaliou-se para cada
subdivisão desta categoria a sensibilidade, a especificidade, o valor preditivo
positivo, o valor preditivo negativo e a exatidão, uma vez que se estudavam
apenas casos confirmados pela histopatologia e/ou cirurgia. É importante
salientar que esses parâmetros não devem ser valorizados para cada um e sim
aplicados ao conjunto de pacientes examinados. Obteve-se nesse estudo 100% de
sensibilidade para as categorias T2 e T4, isto é, a EE foi capaz, nestes
estádios, de diagnosticar corretamente todos os positivos. Entretanto, como o
exame tende a superestimar a profundidade, são identificados como positivos
casos em número acima do real, acarretando especificidade e valor preditivo
positivo baixos, enquanto o valor preditivo negativo é alto (Tabela_2). As
categorias T1 e T3, ao contrário, apresentam sensibilidades mais baixas e
valores preditivos positivos altos, ou seja, quando o exame é positivo para
estas classificações, a confiabilidade é alta. A precisão para todas as
categorias foram elevadas, demonstrando a forte correlação entre os dois
métodos diagnósticos. Na interpretação dos casos discordantes, é importante
lembrar que o falso-positivo pode decorrer de aderências inflamatórias
peritumorais(26, 51) e o falso-negativo de infiltrações de vísceras ocas,
especialmente o intestino grosso(43).
Vale ressaltar que a informação fundamental fornecida pelo exame é a
determinação das profundidades intermediárias, T2 e T3(36). Mas a forma de
alteração das cinco camadas da parede gástrica ao exame de EE pode trazer
informações incorretas, como a confusão entre edema e tumor(29, 46). Isto
ocorreu em um dos pacientes T1 deste estudo, superestimado em T2. Outro
paciente T1 superestimado em T4, pois a lesão pré-pilórica associada a intenso
processo inflamatório e edema periférico, impediu a progressão e o adequado
posicionamento do aparelho (Tabela_1). A partir destes achados e as informações
relatadas sobre os limites impostos ao exame pelas estenoses, passou-se a
contra-indicar a EE nos casos em que a endoscopia revelava qualquer dificuldade
de passagem do instrumento(19, 43).
Este estudo apresentou dois pacientes T2, ambos diagnosticados corretamente
pelo exame. Dos nove casos T3, apenas seis foram corretamente identificados.
Nos três restantes houve superestima para T4, por tratar-se de lesões de
grandes dimensões com edema perilesional de origem inflamatória (Tabela_1).
Diversos estudos comparando a EE a TC e a US, constatam a superioridade do
primeiro na avaliação da categoria T(34, 36).
A avaliação macroscópica das margens cirúrgicas também pode ser passível de
erro(6, 11, 20). Esta informação pode ser conseguida pela EE(32). Em dois dos
pacientes deste estudo o exame revelou infiltração até a região justacárdica,
impondo-se a gastrectomia total. Em ambos, o exame histopatológico confirmou a
infiltração. Num terceiro caso, revelou comprometimento da submucosa até o
esôfago torácico médio. A confirmação não foi possível, pois se tratava de caso
tido como inoperável pela videolaparoscopia diagnóstica. Em síntese, a
avaliação da extensão horizontal da neoplasia maligna nas paredes do estômago e
eventual infiltração no esôfago, obtidas pela EE, é valiosa no planejamento
correto da intervenção cirúrgica.
A determinação pré-operatória do comprometimento linfonodal é muito difícil,
independentemente do método empregado. Trata-se, no entanto, de informação
extremamente importante, devido ao seu valor prognóstico(25, 42). A maneira
mais precisa para determinar o grau de comprometimento linfático é a
linfadenectomia radical, conforme proposto pela JRSGC, em 1962.
A US não é boa para a pesquisa de linfonodos nas cadeias perigástricas, pela
interposição, principalmente, das costelas e de gases do sistema digestório(47,
48). No entanto, comparando-se com métodos convencionais de diagnóstico por
imagem, ainda apresenta resultados superiores(34, 35, 40).
No exame das cadeias linfonodais, as alterações inflamatórias apresentam-se
como padrão ultra-sonográfico homogêneo e hiperecóico em relação ao tumor
principal e com limites pouco precisos, enquanto as neoplásicas mostram-se com
padrão hipoecóico ou heterogêneo e com limites nítidos(7, 17, 47). No entanto,
é difícil identificar as estruturas normais e a presença de micrometástases.
Considerando metastáticos os linfonodos hipoecogênicos, houve erro na avaliação
de um dos pacientes N0 desta série, superestimado em N1 (Tabela_3). Entretanto,
a precisão desta casuística, de 76,7%, é concordante com a literatura que
oscila de 52% a 83,1%(2, 3 ,8, 24). O maior número de erros ocorreu na
avaliação da categoria N1 (Tabela_3). Dois pacientes na realidade N0 e
superestimados em N1 não tiveram nenhum problema com a operação mais extensa
realizada. Outros três foram subestimados já que se tratava de fato de casos
N2. Este número de erros justifica o baixo valor preditivo positivo e a
precisão menor do exame para a categoria N1. A dificuldade existente na
avaliação da categoria N2 deve-se fundamentalmente a duas causas: à distância
do linfonodo comprometido do transdutor posicionado na luz gástrica e ao seu
tamanho. É relativamente fácil diagnosticar linfonodo metastático a mais de 3
cm do tumor principal, mas próximo à parede gástrica, o que não ocorre naquele
a mais de 3 cm de distância do estômago. Obviamente é mais fácil visualizar
linfonodos com maiores dimensões o que não significa, todavia, que estejam
comprometidos, nem que os menores não estejam.
Apesar de suas limitações na avaliação pré-operatória do comprometimento
linfonodal, a EE é considerada indispensável para os que propõem a extirpação
endoscópica do carcinoma gástrico precoce, pelas suas informações quanto à
profundidade da neoplasia(12, 15, 31, 44).
A classificação da doença dentre os estádios TNM pode ser obtida com
combinações de métodos(5, 45). Nesse campo, abre-se cada vez mais espaço para a
ultra-sonografia laparoscópica por reunir as informações macroscópicas da
laparoscopia(33, 37, 39) e dados semelhantes na categoria T e superiores na N
aos da EE(14).
Destarte, do ponto de vista prático, este estudo revela que por exemplo, para
classificar uma lesão em T3 o exame ecoendoscópico permite o diagnóstico
correto em 86% dos casos. Assim sendo, a EE até o momento tem se mostrado o
melhor exame para a avaliação dessa categoria. Por outro lado, se for
classificada em N1 ela estará correta em apenas 65% deles. Esse valor corrobora
a assertiva de que a EE falha muito na identificação de nódulos linfáticos, não
sendo confiável para tal objetivo.
Outro fato importante é que, do ponto de vista estatístico, fica difícil à
análise conjunta (TN) para avaliar as medidas de associação (sensibilidade,
especificidade, valor preditivo positivo, valor preditivo negativo e precisão),
isso só é possível ao se avaliarem as categorias isoladamente uma a uma. De
forma prática pode-se descrever da seguinte forma:
" se faço ecoendoscopia de paciente com câncer gástrico e encontro o estádio
T3N1, a chance de que ele pertença à classificação T3 é de 86% e de pertencer
ao estádio N1 é de 65%, segundo este estudo" .
Como os resultados da EE para avaliar a categoria T são os melhores se
comparados a outros métodos diagnósticos, ela pode ajudar a indicar ou contra-
indicar de forma segura uma mucosectomia ou dissecção endoscópica, tornando
elevado seu impacto nesse tipo de paciente.
De forma resumida pode-se dizer que os resultados deste trabalho permitem
concluir que houve nítida correlação entre a avaliação pela EE e os achados
cirúrgicos e/ou histopatológicos e que a EE contribuiu na avaliação pré-
operatória das categorias T e N e, por conseqüência, na determinação do estádio
da doença.
