Ingestão de fibra alimentar e tempo de trânsito colônico em pacientes com
constipação funcional
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Ingestão de fibra alimentar e tempo de trânsito colônico em pacientes com
constipação funcional
Fiber intake and colonic transit time in functional constipated patients
Adriana Cruz LopesI; Carlos Roberto VictoriaII
IDisciplina Metabolismo e Nutrição, Fisiopatologia e Dietoterapia, Faculdade
Assis Gurgacz, Cascavel, PR.
IIDisciplina de Gastroenterologia e Nutrição, Faculdade de Medicina de
Botucatu, Universidade Estadual Paulista ' UNESP, Botucatu, SP
Correspondência
INTRODUÇÃO
A constipação não é uma doença e nem um sinal, mas um sintoma(9, 19) e, como
tal, pode ser originada de vários distúrbios intestinais ou extra-intestinais
(27). Chega a atingir cerca de 50% dos atendimentos em ambulatório de clínica
especializada em gastroenterologia e 14% a 15% da população em geral(16, 22,
24, 42, 44), freqüência esta que aumenta com a idade, chegando a atingir 40% de
pacientes idosos, com idade acima de 65 anos(43). A principal queixa dos
pacientes com constipação é a diminuição da freqüência das evacuações.
Entretanto, atualmente, a freqüência evacuatória, por si só, está deixando de
ser importante na definição da constipação(46). Os pacientes constipados
relatam, muitas vezes, a presença de dor evacuatória, dor abdominal, fezes
endurecidas, ressecadas(45), que perderam sua forma tornando-se,
freqüentemente, fragmentadas, com aspecto caracterizado como coprólitos, que
são eliminadas em quantidades menores que o habitual, porém em freqüência
diária dentro de um padrão que pode ser considerado normal, isto é, dentro da
faixa de três evacuações por dia a uma evacuação a cada 3 dias(15, 40, 41).
Além disso, não é incomum a persistência da sensação de evacuação incompleta
após o ato evacuatório e o relato da necessidade da utilização de manobras
auxiliares manuais, mecânicas ou de supositórios e enemas para a eliminação das
fezes(15, 20, 38).
Entre os vários tipos de constipação, destaca-se a funcional que se caracteriza
pela ausência de causas orgânicas definidas, detectáveis pelos métodos de
investigações atualmente disponíveis. É a forma mais comum da constipação em
nosso meio. A constipação intestinal funcional, de acordo com os critérios de
Roma II, é diagnosticada em pacientes que apresentam pelo menos duas das
seguintes queixas, com duração de no mínimo 12 semanas, não necessariamente
consecutivas, durante o último ano: a) menos de três evacuações por semana; b)
fezes duras ou sensação de evacuação incompleta em pelo menos 25% das
evacuações; c) dificuldade para evacuar em pelo menos 25% das evacuações; d)
necessidade de manipulação digital para facilitar a saída das fezes(2).
De acordo com BURKITT et al.(11), um fator importante da gênese da constipação
funcional, seria uma dieta pobre em fibras alimentares. Geralmente, seu
tratamento clínico é bem sucedido com a suplementação das fibras na dieta, de
forma natural ou farmacológica(49). Problema clínico importante se estabelece
quando os pacientes constipados funcionais, após corrigirem adequadamente a
ingestão de fibra para 20 a 30 g/dia, conforme recomendação preconizada como
normal(28, 29, 48, 49) ou mesmo acima dela, mantêm-se constipados. Este grupo
de pacientes, de difícil tratamento, tem sido alvo de estudos das funções
motoras do cólon, pela determinação do tempo de trânsito colônico (TTC)(6, 26).
As informações são poucas e controversas sobre o comportamento do TTC nos
pacientes com constipação funcional(13, 21, 51), principalmente naqueles que
não melhoram após a reposição adequada de fibra. Além disso, falta entendimento
sobre o relacionamento entre a quantidade de ingestão das fibras com o grau da
intensidade da constipação e deste com os valores do TTC(28, 30, 31). Não está
claro, com os dados disponíveis, se o conteúdo de fibra da dieta é fator
contributivo determinante para os diferentes padrões de TTC(18, 49).
Desse modo, este trabalho foi delineado para avaliar: 1. se pacientes com
constipação funcional, após tratamento, continuam ingerindo fibras alimentares
em quantidades diferentes das pessoas normais no seu dia a dia; 2. se o método
de avaliação do TTC com marcadores radiopacos é capaz de mostrar alterações no
TTC dos pacientes com constipação funcional, comparando-se com pessoas normais;
3. se a ingestão de fibras tem relações com a intensidade da constipação e com
o TTC total e segmentar em pacientes com constipação funcional; e 4. se a
intensidade da constipação se relaciona com TTC.
MÉTODOS
Foram incluídas no estudo 48 pessoas, sendo 30 (26 do gênero feminino e 4 do
gênero masculino) com constipação funcional crônica, de acordo com os critérios
de Roma II, que não tiveram sucesso após 6 meses com os tratamentos
convencionais de suplementação de fibra alimentar, e 18 pessoas voluntárias
normais (15 do gênero feminino e 3 do gênero masculino), sem queixas
digestivas. Nos pacientes constipados, para a exclusão de lesões orgânicas,
metabólicas e/ou endócrinas, foram realizados, após o exame clínico, exames
radiológicos contrastados (enema opaco), endoscópicos, quando indicados e
dosagens laboratoriais bioquímicas (glicemia), sorológicas (para doença de
Chagas) e hormonais (TSH, T3 e T4).
O método utilizado para avaliação do TTC foi baseado naquele descrito por
METCALF et. al.(26) o qual prevê a ingestão de 20 marcadores diários, durante 3
dias consecutivos sempre no mesmo horário, com realização de Rx abdominal
simples no 4º dia. Para facilitar a análise dos cálculos, utilizou-se a
ingestão de 24 marcadores diários ao invés de 20.
O TTC em um segmento (TTCs), quando se usou a ingestão de 24 marcadores de um
tipo apenas, a cada 24h, é representado pela equação:
TTCs = ns(DT/N)onde:
ns = número de marcadores vistos no Rx em determinado segmento(s) do cólon;
DT = intervalo de tempo em horas (24), entre as consecutivas ingestões dos
marcadores.
N = número de marcadores ingeridos em cada dia (24).
Dessa forma, o número de marcadores encontrados em determinado segmento do
cólon (ns) representará o tempo de trânsito, em horas, naquele segmento, porque
o resultado da divisão (DT/N) é igual a 1.
Os marcadores foram confeccionados a partir de cateteres radiopacos com 1,0 mm
de diâmetro externo, medindo 4 mm de comprimento e condicionados em drágeas
gelatinosas nº zero, contendo 24 marcadores em cada uma. A primeira dose (uma
drágea com 24 marcadores) foi ingerida no ambulatório sob supervisão do
pesquisador e as demais (dias 2 e 3) foram ingeridas na residência do paciente
ou do voluntário.
Os segmentos do cólon foram determinados utilizando as referências ósseas no Rx
simples de abdome, descrito por ARHAN et al.(6), um pouco ampliadas em relação
ao segmento retossigmoideano, obtendo-se os segmentos: cólon direito, cólon
esquerdo e retossigmóide.
Os valores máximos normais para os tempos de trânsito, em cada segmento do
cólon e para o TTC total, foram determinados utilizando-se os respectivos
valores médios dos tempos obtidos em cada segmento no grupo de voluntários
sadios, acrescidos de 2 desvios-padrão (média + 2SD). O tempo total de trânsito
corresponde à soma dos tempos dos três segmentos.
A intensidade da constipação foi avaliada de acordo com o estudo de AGACHAN(1),
que determinou um escore baseado nas principais queixas dos pacientes. Os
sintomas incluídos para a avaliação do valor total do escore foram freqüência
evacuatória, dificuldade/esforço para evacuar, dor à evacuação, sensação de
evacuação incompleta, dores abdominais, tempo gasto para iniciar a evacuação,
tipo de auxílio para evacuação, tentativas falhas/dia e duração da constipação.
A intensidade de cada sintoma variou dentro da faixa de 0 a 4, com exceção do
item tipo de auxílio para evacuação, que variou de 0 a 2.
A constipação foi classificada em discreta quando a soma total dos valores
obtidos (escore) variou de 0 a 10, em moderada quando a soma variou de 11 a 20
e intensa quando a soma final variou de 21 a 30.
Os pacientes com constipação funcional e os voluntários foram submetidos a
avaliação de ingestão alimentar de fibras, pelo método de registro alimentar de
7 dias consecutivos, incluindo fim de semana, considerando-se as dietas
habituais, sem orientação específica para suplementação de fibras. As
quantidades em gramas de cada alimento ingerido, foram calculadas tomando-se
por base as quantidades de medidas caseiras convencionais, cujos modelos
padronizados foram apresentados aos participantes do estudo, registradas pelos
participantes do estudo, durante os 7 dias consecutivos antes de serem
submetidos ao estudo do TTC. O cálculo das quantidades de calorias, gorduras,
proteínas e fibras contidas nos alimentos consumidos diariamente foi feito com
o auxílio do Programa Virtual Nutri versão 1.0, desenvolvido por PHILIPPI et.
al.(33) e também por informações contidas nos rótulos dos alimentos quando
estes não se encontravam referidos no banco de dados do Programa. As
quantidades de fibras ingeridas pelos pacientes e voluntários são expressas
pela média da ingestão dos 7 dias avaliados. Foram padronizados como normal a
ingestão de 20 a 35 g/dia, conforme recomendado pela American Dietetic
Association(33). A ingestão de fibra também foi relacionada à ingestão de
calorias para diminuir o peso da quantidade de alimentos ingeridos no total
pelos pacientes constipados e pelos voluntários.
As diferenças das proporções dos gêneros entre os grupos foram analisadas pelo
teste de Fischer. As comparações das diferenças das demais variáveis entre os
grupos foram analisadas pelo teste estatístico de Mann-Whitney(32). As
associações entre ingestão de fibra, intensidade da constipação e TTC total e
segmentar foram feitas utilizando-se o coeficiente de correlação de Sperman
(32).
Todas as discussões foram realizadas no nível de 5% de significância. Os dados
são apresentados na forma das médias com seus respectivos desvios-padrão.
RESULTADOS
As diferenças das idades entre os grupos não se mostraram significantes
estatisticamente (44,5 ± 15,0 constipados x 45,9 ± 14,3 controles; P>0,05), bem
como a distribuição entre os sexos, porém houve predominância do sexo feminino
(85,4% constipados x 83,3% controles; P = 0,84) em ambos.
Os pacientes constipados apresentaram maior ingestão de fibras que os
voluntários sadios, avaliadas tanto em gramas/dia (26,3 ± 12,9 g/d constipados
x 9,3 ± 5,2 g/d controles; P<0,001), quanto em g/1000 kcal/dia (12,3 ± 7,6 g/
1000 kcal constipados x 6,1 ± 1,9 g/1000 kcal controles; P<0,001). Entre os
pacientes constipados, 23,3% apresentaram ingestão de fibra superior ao
preconizado, 36,7% apresentaram ingestão dentro da faixa normal e em 40% deles
a ingestão de fibra foi inferior ao recomendado. No grupo de voluntários sadios
apenas um paciente (3,3%) apresentou ingestão de fibras de acordo com a
recomendação, o restante apresentou ingestão abaixo da preconizada.
A classificação da intensidade da constipação no grupo de constipados atingiu
níveis de moderada (10 pacientes) a intensa (19 pacientes), com escore médio de
21,3, com desvio-padrão de 4,07. Apenas um paciente constipado apresentou valor
do escore dentro da faixa de constipação discreta. Não houve correlação
significante entre a ingestão de fibra e a intensidade da constipação, como se
observa na Figura_1.
Os valores máximos normais obtidos para os tempos de trânsito foram: 15,4h,
34,8h. 17,6h e 58,8h para o trânsito no cólon direito, no cólon esquerdo, no
segmento retossigmoideano e trânsito no cólon total, respectivamente.
A análise do comportamento do TTC entre os grupos, mostrou que o grupo de
constipados apresentou, em média, tempo de trânsito total significantemente
maior que o grupo controle, principalmente em razão dos maiores tempos no cólon
direito e região retossigmoideana (Tabela_1). Dentro do grupo constipados, o
TTC total foi normal (<58,8h) em 20 pacientes (66,6%). Entre estes, foram
observados trânsitos lentos em segmentos isolados do cólon: no cólon direito
(nove pacientes), no cólon esquerdo (três pacientes) e na região
retossigmoideana (oito pacientes). Os outros 10 pacientes (33,3%) do grupo
constipados mostraram o TTC total acima do normal (>58,8). Entre estes, oito
(80%) apresentaram padrão de inércia colônica (retenção homogênea dos
marcadores radiológicos em todos os segmentos do cólon), um (10%) apresentou
padrão de estase isolada do cólon esquerdo e um outro (10%) apresentou padrão
de obstrução de saída (retenção dos marcadores radiológicos quase
exclusivamente no segmento retossigmoideano do cólon).
No grupo de voluntários normais, todos apresentaram TTC total dentro dos
padrões da normalidade. Houve um paciente com tempo de trânsito lento no cólon
direito e outro na região retossigmoideana, lentificações que não foram
suficientes para aumentar seus tempos de trânsito colônico total.
Não se observaram correlações estatisticamente significantes entre a ingestão
de fibra e o TTC total e segmentar tanto no grupo constipado como no grupo
controle. Também não foram encontradas correlações significantes entre a
intensidade da constipação e o TTC no grupo constipado.
DISCUSSÃO
No grupo com constipação funcional, houve predomínio de mulheres jovens
confirmando os dados da literatura(10, 11, 41)que apontam maior freqüência
deste diagnóstico em pessoas jovens do sexo feminino. A aplicação do escore de
intensidade neste grupo, mostrou valores que expressam a presença do quadro de
constipação intestinal de moderada a severa. Portanto, são pacientes que se
sentem bastante importunados com a presença desse sintoma, apesar de ingerirem,
na sua maioria, fibra na dieta habitual em quantidade igual ou acima do
recomendado. Esses pacientes constipados funcionais não foram sensíveis às
suplementações de fibra na dieta, fato que se confirma pela ausência de
correlações significativas entre as quantidades de fibras ingeridas e a
intensidade da constipação encontradas neste grupo. Confirma-se, dessa forma, a
existência de pacientes com constipação funcional que não respondem à ingestão
de fibra alimentar. Esses pacientes precisam ser investigados mais
cuidadosamente no sentido de se excluir causas de constipação não detectáveis
pelos procedimentos usuais de investigação. Atualmente, tem se destacado pela
sua utilização crescente, a avaliação do TTC total e segmentar por meio de
marcadores radiológicos. A aplicação desse procedimento, após as padronizações
necessárias para a determinação dos valores normais, permitiu diferenciar
claramente os pacientes constipados dos normais do grupo controle. O grupo
controle apresentou TTC menor em relação aos observados por outros autores e,
em conseqüência disto, os valores máximos normais dos TTC total e segmentar
obtidos neste trabalho, foram menores que os citados na literatura,
principalmente para o cólon direito, retossigmóide e trânsito total(6, 13, 22,
26, 39, 51). Os pacientes constipados apresentaram, em média, TTC total quase
duas vezes maior que o do grupo controle. Entretanto, considerando-se como
máximo normal o valor de 58,8h para o TTC total, os valores obtidos em média no
grupo de pacientes constipados não ultrapassaram esse valor. Porém, 10
pacientes constipados (33%) apresentaram TTC total acima desse valor normal,
caracterizando um grupo de pacientes constipados com trânsito lento. Os outro
20 pacientes constipados apresentaram TTC total normal, caracterizando outro
grupo de constipados com tempo de trânsito normal. Esses achados não diferem
dos encontrados por outros autores que utilizaram metodologia semelhante, em
pacientes constipados funcionais(5, 18, 23, 24, 35). No grupo de constipados
com trânsito lento foi possível caracterizar a presença da inércia colônica e
da constipação de saída. Na inércia colônica têm sido relatadas lesões do plexo
nervoso mioentérico ou mesmo da musculatura entérica(7, 8, 47), ainda de
difícil entendimento e diagnóstico, produzindo em conseqüência, diminuição da
sensibilidade do cólon aos reflexos motores(37), com lentificação ou mesmo
parada da propulsão da massa fecal, com estase da mesma em todos os segmentos
do cólon(36).
Na constipação de saída ocorre retenção de fezes no segmento retossigmoideano
por mecanismos obstrutivos mecânicos, na maioria dos casos(4), excetuando-se
destes a ocorrência do anismo. Neste, a retenção de fezes se deve à evacuação
imperfeita do reto por contrações paradoxais no ato evacuatório, do músculo
púbis retal, do assoalho pélvico e dos esfíncteres retais, cujas causas ainda
não estão bem estabelecidas(12). Pacientes com essas alterações orgânicas
(inércia colônica e anismo) não devem ser considerados como acometidos de
constipação funcional. É por esta razão que respondem mal ao emprego de fibra
em seu tratamento, alguns necessitando até mesmo de tratamento cirúrgico. Pela
mesma razão, pacientes com anismo devem ser submetidos a tratamentos
específicos baseados em treinamentos evacuatórios denominados " biofeedback"
(4). Assim, fica evidente, como apontam os resultados do presente estudo, que a
população dos pacientes constipados funcionais crônicos é constituída por
indivíduos com múltiplas causas para sua constipação. Não basta apenas
diagnosticá-los conforme os critérios de Roma II, como também insistir na
suplementação da fibras em pacientes que não respondem ao tratamento. Nestes, é
necessário avançar na investigação com métodos apropriados para separar os com
constipação funcional daqueles com patologias orgânicas bem definidas.
Em todos os pacientes do grupo de constipados com trânsito normal, bem como em
dois pacientes dentro do grupo de voluntários sadios, foram detectados tempos
de trânsito aumentados em segmentos isolados do cólon. O aumento do tempo de
trânsito em determinado segmento isolado do cólon não foi suficiente para
aumentar o TTC total nesses pacientes. Fica a dúvida se essas alterações do
tempo de trânsito em segmentos isolados do cólon se relacionam com as queixas
dos pacientes constipados com tempo de trânsito normal. Os significados desses
achados aguardam mais estudos.
BURKITT et al.(11) descreveram a relação entre constipação e hábitos
alimentares, demonstrando que o consumo de maior quantidade de fibra se associa
ao tempo de trânsito intestinal mais rápido em pessoas normais. Este fato não
foi constatado na presente série, pois não se observou nenhuma correlação entre
a ingestão de fibras e o TTC total e segmentar tanto no grupo controle como no
de constipados. O mesmo aconteceu quando se avaliaram as relações entre esses
parâmetros no conjunto de todos os pacientes, independentemente dos grupos.
Esses achados assemelham-se aos descritos por DANQUECHIN et al.(14).
A ingestão de fibras pelos voluntários normais foi baixa e todos se
apresentaram sem queixas digestivas. É grande o número de pessoas que ingerem
quantidades de fibras abaixo do preconizado e, mesmo assim, não apresentam
sintomas de constipação(17, 25). Ainda não está totalmente esclarecido se a
proporção entre os nutrientes das refeições afeta as respostas motoras do
cólon. Entretanto, foi demonstrado que dietas ricas em carboidratos induzem à
resposta motora do cólon, embora em períodos de curta duração, quando
comparadas com as dietas ricas em gorduras que também induzem à atividade
fásica e segmentar do cólon. Além disso, os efeitos motores das gorduras podem
ser modificados pela sua combinação com proteínas e carboidratos(34, 50). Os
controles voluntários apresentaram ingestão de fibra por 1.000 calorias muito
menor em relação aos constipados, mostrando que os controles tiveram um aporte
maior de calorias por grama de fibra ingerida. Assim, é perfeitamente possível
supor que a falta de fibras nas dietas dos controles tenha sido compensada, em
termos de estímulo da atividade colônica, por maiores quantidades de
carboidratos e gorduras.
CONCLUSÃO
Não houve relação entre a ingestão de fibras, o TTC total e segmentar e a
intensidade de constipação nos pacientes constipados. Estes dados mostram que a
intensidade da constipação não depende apenas da ingestão de fibras, não é
contributiva para as variações no tempo de trânsito colônico. Este, entretanto,
diferencia os pacientes normais dos constipados e nestes, os com trânsito
alterado que exigem abordagens diferentes da suplementação de fibras.
A importância da lentificação em segmento isolado do cólon na constipação,
precisa ser melhor avaliada.
