Variação de peso, grau de escolaridade, saneamento básico, etilismo, tabagismo
e hábito alimentar pregresso em pacientes com cancêr de estômago
ARTIGO ORIGINAL ORIGINAL ARTICLE
Variação de peso, grau de escolaridade, saneamento básico, etilismo, tabagismo
e hábito alimentar pregresso em pacientes com cancêr de estômago
Weight, educational achievement, basic sanitation, alcoholism, smoking and
eating habit in patients with gastric cancer
Lidiane Pereira Magalhães; Celina Tizuko Fujiyama Oshima; Lessileia Gomes
Souza; Jacqueline Miranda de Lima; Luciana de Carvalho; Nora Manoukian Forones
Correspondência
INTRODUÇÃO
O câncer, segundo dados da Organização Mundial da Saúde, é diagnosticado em
cerca de 11 milhões de pessoas por ano no mundo. Estudos sugerem que essa
doença poderá atingir cerca de 16 milhões por ano em 2020(29). Anualmente,
cerca de 7 milhões de mortes são provenientes de câncer, o que representa 12,5%
do total de mortes no mundo(29). Os cânceres de pulmão, colorretal e de
estômago são os tumores mais comuns no mundo para homens e mulheres(29).
Indivíduos que apresentam câncer do sistema digestório relatam freqüentemente
perda de peso em curto período de tempo(1, 2), dificuldade de alimentação, dor
local, náuseas, vômitos, flatulência, sensação de plenitude precoce que
contribuem para o agravamento da doença, dificultam os tratamentos propostos e,
conseqüentemente, favorecem pior prognóstico(1, 2, 16).
O câncer de estômago é o segundo mais diagnosticado no mundo, sendo responsável
por cerca de 9,9% de todos os diagnósticos e cerca de 12,1% das mortes. Sua
incidência é maior em algumas regiões da China, Ásia e América do Sul(29).
Cerca de 35% destes cânceres estão relacionados a fatores advindos da dieta(16,
19, 25, 30), assim como do consumo de álcool, do uso de tabaco, da exposição à
luz solar, de agentes químicos e infecções por vírus(9).
A partir desses dados da literatura, procurou-se traçar um perfil da população
atendida no ambulatório de Oncologia da Disciplina de Gastroenterologia da
Universidade Federal de São Paulo ' UNIFESP/EPM, São Paulo, SP, buscando-se
informações sobre variação de peso, grau de escolaridade, saneamento básico,
eletricidade, condições de moradia, etilismo, tabagismo e hábito alimentar
pregresso, a fim de verificar se esses doentes utilizavam fatores protetores ou
promotores do câncer, comparando-se a indivíduos que não apresentavam histórico
de neoplasia.
MÉTODO
Foram analisados 70 doentes com câncer gástrico (grupo caso), atendidos no
ambulatório de Oncologia da Disciplina de Gastroenterologia da Universidade
Federal de São Paulo, no período de março de 2004 a julho de 2005. Os pacientes
do grupo caso foram selecionados de acordo com o diagnóstico anatomopatológico
de adenocarcinoma gástrico, independente do estádio clínico da doença, e
pareados a 70 indivíduos do mesmo sexo e idade (com variação máxima de 5 anos),
atendidos em outros ambulatórios da mesma instituição no mesmo período e que
constituíram o grupo controle.
A presente pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa da UNIFESP/
EPM. Todos os pacientes concordaram em participar do estudo e assinaram termo
de consentimento.
Foram estabelecidos os seguintes critérios de inclusão para os dois grupos:
idade entre 30 e 90 anos, ter condições clínicas adequadas para responder às
perguntas do questionário e para aferir peso e altura.
Foi aplicada uma entrevista e preenchido um questionário onde constavam pedidos
de informações de dados pessoais (nome completo, idade, sexo e estado civil,
registro hospitalar, endereço e telefone, para a localização do indivíduo).
Foram também solicitadas informações sobre o grau de escolaridade, local de
residência atual e de 20 anos atrás (capital, interior, sítio ou litoral) e se
tem ou teve acesso a saneamento básico e luz elétrica. Sobre tabagismo, foi
mensurada a quantidade de cigarros por dia e sobre etilismo, foi calculada a
quantidade em gramas de álcool consumida por dia, de acordo com os valores
referidos por LARANJEIRA e PINSKY(7), em 1998. Foi mensurado o tempo de fumo e
de consumo de álcool.
Foi realizada a coleta da medida de peso e altura e dos pacientes com câncer de
estômago, foram coletadas informações sobre o estádio clínico, e se foi ou não
realizado algum procedimento cirúrgico.
Elaborou-se, para este estudo, um questionário considerando-se os alimentos
mais freqüentemente consumidos pela população brasileira, baseado no
questionário utilizado por SACHS(22). Esses alimentos foram classificados em
seis grandes grupos, para facilitar a entrevista:
grupo 1 = alimentos de origem animal que são fontes de proteínas, colesterol e
gorduras saturadas, submetidos a cocção ou não;
grupo 2 = alimentos de origem vegetal que são fontes de fibras, vitaminas e
minerais, submetidos a cocção ou não;
grupo 3 = alimentos fonte de gorduras, sendo de origem animal ou vegetal;
grupo 4 = alimentos fonte de carboidratos simples ou complexos e gorduras;
grupo 5 = alimentos utilizados como temperos de preparações;
grupo 6 = bebidas alcoólicas ou não-alcoólicas e infusões.
Análise estatística
As variáveis quantitativas foram analisadas através do cálculo de médias e
desvios-padrão e as variáveis qualitativas, através das freqüências absolutas e
relativas. Para análise da hipótese de igualdade de médias entre dois grupos,
utilizou-se o teste t de Student e, quando a suposição de normalidade dos dados
foi rejeitada, utilizou-se o teste não-paramétrico de Mann-Whitney(21). Para se
testar a homogeneidade dos grupos em relação às proporções, foi utilizado o
teste do qui-quadrado ou o teste exato de Fisher (quando ocorreram freqüências
esperadas abaixo de 5)(21). O nível de significância utilizado para os testes
foi de 5%.
RESULTADOS
Entre os 70 indivíduos do grupo caso, 42 (60%) eram homens e a idade média
encontrada foi de 60,10 anos, variando entre 34 e 82 anos. O grupo controle foi
também constituído por 42 pacientes do sexo masculino, com média de idade de
59,70 anos (variação: 36-81 anos) (Tabela_1).
Dos 70 pacientes, 64 (92%) foram submetidos a procedimento cirúrgico (Tabela_2)
e 61 (95,3%) apresentaram alterações dos hábitos alimentares após a cirurgia
(Tabela_3). Todos os doentes foram operados há mais de 6 meses. Na análise da
extensão do tumor, 35 (50,1%) invadiam a serosa (T3) e 23 (32,9%) apresentavam
metástases em linfonodos adjacentes ou à distância (N1-2) (Figura_1). Todos os
pacientes já haviam sido submetidos a algum dos tipos de tratamento
relacionados anteriormente.
Observou-se que o grupo de pacientes com câncer submetidos a ressecção
cirúrgica e/ou a quimioterapia e radioterapia, apresentaram valor
significantemente menor de peso e índice de massa corporal (IMC) atual (P
<0,001) do que o grupo controle. Notou-se que os indivíduos do grupo caso
apresentavam no passado, em média, o IMC em sobrepeso. Os indivíduos do grupo
controle também apresentavam o IMC em sobrepeso e apresentaram, por ocasião do
estudo, discreto aumento deste índice.
Em relação à escolaridade, 48 (69%) indivíduos do grupo controle tinham
concluído alguma fase do ensino, enquanto no grupo de doentes, cerca de 27
(39%) atingiram o mesmo índice. Esta diferença foi estatisticamente
significante, P <0,001 (Figura_2).
Observou-se que os grupos com câncer e controle não apresentaram diferença em
relação à moradia, acesso ao saneamento básico e à energia elétrica no período
atual, ao contrário do que foi relatado no período de 20 anos atrás. No grupo
caso, 23 (32,9%) indivíduos tiveram acesso a saneamento básico e 26 (37,1%) à
eletricidade no passado, enquanto que no grupo controle este percentual foi de
68,6% (48 indivíduos) para qualquer das duas variáveis (P = 0,001). O grupo de
doentes apresentou 41 (58,6%) pessoas com moradia na área rural, enquanto o
grupo controle apresentou 5 (7,1%) (P <0,001) (Figuras_3 e 4).
Dos 70 pacientes com câncer gástrico, 46 (65,7%) declararam ser fumantes e no
grupo controle, 31 (44,3%), sendo significante essa diferença (P = 0,017).
Porém, os grupos não diferiram em relação à quantidade de cigarros consumidos.
Em relação ao tempo de consumo: os pacientes do grupo caso apresentaram média
de aproximadamente 33 anos e os indivíduos do grupo controle 25 anos, diferença
estatisticamente significante (P <0,015). O consumo de álcool foi maior nos
doentes com câncer (31 versus 13, P<0,001). Não foi observada diferença no
tempo de consumo de álcool.
Em relação ao consumo de alimentos de origem animal (grupo 1), observou-se que
o grupo de doentes apresentou maior consumo de ovos, gemada, carne bovina frita
e assada/grelhada, lingüiça e mortadela, comparando-se ao grupo controle e
neste, observou-se maior consumo de iogurte, queijo, hambúrguer e salsicha.
No grupo 2 dos alimentos de origem vegetal, observou-se que o grupo dos
pacientes com câncer gástrico e o grupo controle apresentou diferença em
relação ao consumo de frutas e legumes: os pacientes tiveram menor consumo de
frutas e maior consumo de legumes.
No grupo dos alimentos fontes de gorduras (grupo 3) os pacientes com câncer
gástrico apresentaram menor consumo de margarina, gordura vegetal hidrogenada e
azeite e maior de toucinho/torresmo/banha em relação ao do grupo controle.
Em relação ao grupo 4, alimentos fonte de carboidratos, observou-se que
pacientes com câncer gástrico apresentaram maior consumo de farinha de
mandioca, biscoito com e sem recheio, bolo, açúcar refinado e salgados fritos.
Apresentou menor consumo de chocolate e de outros tipos de açúcar, quando
comparado ao grupo controle.
Analisando-se o grupo 5 dos alimentos utilizados como temperos de preparações,
constatou-se que os pacientes com câncer gástrico apresentaram maior consumo de
salsa, tempero pronto e glutamato monossódico em relação ao grupo controle.
Em relação ao grupo 6, bebidas alcoólicas, não-alcoólicas e infusões, notou-se
que os pacientes com câncer gástrico apresentaram maior consumo de aguardente e
refrigerante e menor consumo de chá, quando comparados ao grupo controle. Os
resultados descritos acima estão resumidos no Figura_5.
DISCUSSÃO
Nos últimos 25 anos, tem-se estudado a relação entre o câncer de estômago e a
alimentação(2, 14, 25, 30). Segundo informações do Instituto Nacional do Câncer
' INCA, o câncer gástrico atinge, em cerca de 65% dos casos, indivíduos com
mais de 50 anos, sendo que o pico de incidência ocorre por volta dos 70 anos de
idade, acometendo prioritariamente os homens(14). Em estudo realizado por MADER
et al.(13), com 40 pacientes com adenocarcinoma gástrico, observou-se
predomínio do sexo masculino (72,5%), com média de idade de 61 anos. Neste
estudo, cerca de 60% dos indivíduos foram do sexo masculino e, entre eles, a
média de idade foi de aproximadamente 60 anos.
Entre o início dos sintomas, o diagnóstico e os procedimentos instituídos em
seu tratamento, os pacientes com câncer apresentaram perda de peso
significante. A redução da ingestão de alimentos aparece como um dos fatores
que inicia a perda de peso e está associada à perda de apetite, dispepsia,
alteração da motilidade intestinal, disfagia, presença do tumor e, ainda, à
radioterapia e/ou quimioterapia(11, 12). A perda de peso leva à desnutrição e à
caquexia e, conseqüentemente, à dificuldade no tratamento e pior prognóstico,
além de diminuir significativamente a qualidade de vida(11, 27).
No grupo controle foi observada manutenção do sobrepeso com aumento de seu peso
corpóreo no decorrer dos anos, que pode ser pelo aumento da idade, uma vez que
estudos epidemiológicos mostram que esse aumento tende a ser acompanhado também
de aumento de peso. Os doentes com câncer apresentavam sobrepeso antes da
doença, no entanto não há um consenso entre obesidade e aumento de risco de
câncer gástrico(31).
Observando-se os dados de escolaridade dos indivíduos, verificou-se que no
grupo de pacientes, 21 indivíduos nunca ingressaram na escola e dos 49 que
estudaram, cerca de 55% não conseguiram concluir o primeiro grau. Entre os
indivíduos do grupo controle, do total, apenas 6 nunca ingressaram na escola e,
dos 64 pacientes que estudaram, 27% não concluíram o primeiro grau.
A correlação inversa entre a prevenção do câncer e a dificuldade de acesso aos
estudos é observada não somente em pacientes com câncer gástrico, mas também em
indivíduos que apresentam outros tipos de neoplasias(6). Nesse sentido, os
profissionais de saúde devem orientar de maneira preventiva a população em
geral para tratamento de eventual doença instalada, com uma linguagem de fácil
compreensão, para que esse ensinamento seja eficiente(18).
Analisando-se as condições de moradia dos indivíduos, verifica-se que,
atualmente, todos têm acesso à energia elétrica e saneamento básico; no
entanto, no passado, mais da metade dos pacientes com câncer moravam no campo e
não tinham acesso a saneamento básico e energia elétrica. Segundo TIAN et al.
(27), pacientes moradores de regiões afastadas tendem a ter uma qualidade de
vida inferior aos indivíduos que têm acesso aos serviços básicos de saúde, nas
comunidades, porque esses têm condições de prevenir o desenvolvimento do câncer
ou conseguir tratá-lo em estádio inicial.
Apesar de haver entre os indivíduos do grupo controle o registro do consumo de
bebidas alcoólicas e tabagismo, verificou-se maior tempo de consumo de cigarros
e maior quantidade de pessoas consumindo álcool entre os doentes com câncer.
NISHINO et al.(15), em metanálise realizada em 2006, relataram que a presença
de Helicobacter pylori, o consumo de alimentos ricos em sal, associados ao
tabagismo, aumenta o risco de câncer gástrico, no entanto não observaram
relação entre o consumo moderado de cigarros e câncer gástrico.
Em estudo caso-controle realizado na Sérvia, observou-se incidência maior de
câncer gástrico entre indivíduos que consumiam leite integral, carne de
carneiro, cordeiro e bezerro, açúcar, pão branco e alimentos salgados e, como
fatores protetores, margarina, queijos não-amarelos e peixes(23). Os doentes
desta casuística consumiam menos iogurte e queijo, em relação ao grupo
controle; e, em relação aos ovos, 32,8% dos pacientes os consumiam com maior
freqüência que o grupo controle. Não houve diferença entre os dois grupos,
quando comparado o consumo de carne de ave assada, grelhada ou frita. Ambos
apresentavam consumo médio de 2 a 3 vezes por semana, assim como no consumo de
carne suína. Quanto ao consumo de peixes, também não foi observada diferença
entre os dois grupos; no entanto, observou-se que o hábito de ingestão desse
alimento é pouco comum entre os indivíduos. A maioria relatou que só
mensalmente, ou nunca, consumia esse alimento.
Independente da forma de preparo, tanto frita como assada ou grelhada, os
pacientes com câncer gástrico consumiram mais carne bovina, além de embutidos
como lingüiça, salsicha, presunto, mortadela e salame, do que indivíduos do
grupo controle. Em relação ao item churrasco, não houve diferença. O consumo
excessivo de carnes é um fator que está relacionado com o risco de
desenvolvimento de vários tipos de câncer, como o colorretal, o de mama e o de
próstata. A Europa vem pesquisando, desde 2002, a relação entre alimentos e
carcinogênese (EPIC - European Prospective Investigation Into Cancer and
Nutrition) e constatou relação positiva entre alto consumo de carne bovina ou
carne processada e incidência de adenocarcinoma gástrico e de esôfago. Pouca
relação foi observada entre indivíduos que consumiam carne de ave e carne
processada, e moderada relação entre aqueles que consumiam carne bovina e de
aves.
Tanto os pacientes com câncer gástrico quanto os indivíduos do grupo controle
referiram consumo freqüente de verduras cruas e cozidas. Indivíduos de ambos os
grupos consumiam frutas mais de 4 vezes por semana; no entanto, os pacientes
com câncer consumiam mais legumes cozidos do que o grupo controle. O consumo de
vegetais crucíferos, que apresentam flores em formato de cruz, como o brócolis,
a couve-flor, a couve-de-bruxelas e o repolho, tem a capacidade de destoxificar
carcinógenos, oferecendo proteção ao organismo humano contra o desenvolvimento
de alguns tipos de câncer, como o de próstata e cólon(20).
Questão importante a ser considerada é que alguns vegetais são consumidos
habitualmente crus, enquanto outros são cozidos. A comparação, no entanto, fica
prejudicada, já que não são os mesmos. Além disso, há uma variação no tamanho
da porção consumida entre vegetais crus e cozidos, dificultando a interpretação
dos resultados.
Estudos evidenciam que o consumo de vegetais e frutas cítricas exerce fator
protetor e conseqüente redução na incidência dessa neoplasia(5, 8). Em estudo
experimental realizado em ratos com adenocarcinoma gástrico, após a retirada do
tumor por procedimento cirúrgico e ofertas diárias de vitamina C, observou-se
que não houve recidiva da neoplasia, sugerindo efeito protetor da vitamina.
Esta ação deve-se, provavelmente, à propriedade antioxidante desta vitamina e a
habilidade de reagir com nitritos, prevenindo a formação de compostos N-
nitrosos(17).
Alimentos fontes de amido como arroz, tubérculos (mandioca, mandioquinha,
batata, cará, entre outros), pão branco entre outros, e carnes processadas, são
relacionados com o desenvolvimento de câncer gástrico, enquanto alimentos como
vegetais frescos e frutas são considerados protetores(4).
O consumo de margarina, gordura vegetal hidrogenada e azeite de oliva foi menor
entre os pacientes com câncer. O azeite de oliva tem sido relacionado à
prevenção de vários tipos de câncer, mas ainda com mecanismo não definido.
Sugere-se que possa existir relação entre a presença de ácidos graxos
monoinsaturados na regulação específica de oncogenes(3).
Farinha de mandioca, biscoitos recheados e sem recheio, açúcar branco e
salgados fritos (como coxinha, quibe, pastel, etc) foram consumidos com maior
freqüência pelos pacientes com câncer, porém não houve diferença no consumo de
arroz, feijão e macarrão entre os grupos.
TSUGANE(28) relata que não há relação entre o consumo de alimentos conservados
em sal, o sal propriamente dito, e o câncer gástrico. No entanto, a maioria dos
autores mostra que doentes com câncer apresentavam maior consumo de sal em
relação ao grupo controle e que a presença da bactéria Helicobacter pylori
aumentava significantemente a incidência desse tipo de câncer.
Os vegetais do gênero Allium, como o alho, alho poró, cebola, cebolinha-verde,
chalota e cebolinha contêm alicina, que exerce ação antimutagênica, que estaria
relacionada à proteção ao câncer gástrico(7). Além disso, verificou-se que
extrato de alho possui poder bactericida, in vitro, contra o Helicobacter
pylori(24).
Neste estudo não foi possível encontrar diferenças entre o consumo de sal, alho
e cebola entre os indivíduos dos dois grupos; no entanto, observou-se que os
pacientes com câncer faziam maior uso de tempero pronto (caldos de carnes,
legumes, etc) e glutamato monossódico.
Pôde-se observar, através deste estudo, que os pacientes com câncer gástrico
apresentaram características de vida inferiores aos indivíduos do grupo
controle, no que diz respeito a acesso à educação escolar, saneamento básico,
acesso à energia elétrica e moradia no passado. Verificou-se, também, que houve
diferença de consumo de alguns alimentos nos dois grupos, sendo que o grupo de
pacientes apresentou maior consumo de ovos, gemada, carne bovina frita, assada
e grelhada, lingüiça, legumes, farinha de mandioca, biscoito recheado e sem
recheio, bolo, açúcar refinado, salgados fritos, salsa, tempero industrializado
e glutamato monossódico, enquanto os indivíduos do grupo controle apresentaram
maior consumo de iogurte, queijo, hambúrguer, salsicha, frutas, margarina,
gordura vegetal hidrogenada, azeite, chocolate, açúcar de outros tipos que não
o refinado e chá.
