Efeitos cardiorrespiratórios frente à posição do corpo em recém-nascidos pré-
termo submetidos ao aumento do volume gástrico
GASTROENTEROLOGIA PEDIÁTRICA PEDIATRIC GASTROENTEROLOGY
Efeitos cardiorrespiratórios frente à posição do corpo em recém-nascidos pré-
termo submetidos ao aumento do volume gástrico
Cardiorespiratory effects of the body position in premature newborns submitted
to the increase of the gastric volume
Gisley de PáduaI; Edson Zangiacomi MartinezI; Marisa Afonso de Andrade
BrunherottiII
IDepartamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto, SP
IIUniversidade de Franca, SP
Correspondência
INTRODUÇÃO
As alterações no sistema cardiorrespiratório nos recém-nascidos (RN) durante o
aumento do volume gástrico, como na alimentação por gavagem, incluem: aumento
da frequência respiratória, aumento da frequência cardíaca, fadiga muscular,
apnéias, cianose, hipoxemia e hipercapnia(4, 7, 12, 19).
Posicionamento corporal adequado apresenta grande influência sobre a
biomecânica da caixa torácica, pois serve como ponto de apoio à musculatura
respiratória, ocasiona maior ponto de apoio e contratilidade muscular, altera a
pressão pleural, aumenta o volume de ar pulmonar, gerando menor esforço
respiratório e menor desvantagem mecânica ao sistema respiratório(16, 23). O
posicionamento direcionado aos RN prematuros promove uma reorganização
sensorial, sono tranquilo, menor gasto energético e menor alteração no
equilíbrio muscular postural, promovendo menor índice de complicações futuras
no desenvolvimento(16, 23, 30).
O conhecimento do posicionamento de decúbito ideal no momento da alimentação
por via enteral é de grande importância para promover menores repercussões
negativas ao sistema cardiorrespiratório dos RN.
Desta maneira, o objetivo deste estudo foi analisar a resposta aos
posicionamentos através dos efeitos cardiorrespiratórios em RN pré-termo
submetidos ao aumento do volume gástrico durante a gavagem.
MÉTODOS
O presente estudo é um ensaio clínico aleatório com delineamento prospectivo,
do tipo "crossover", conduzido nas dependências da Unidade Neonatal, Berçário
Externo, Centro de Terapia Intensiva Infantil e Mãe Canguru do Hospital Santa
Casa de Misericórdia de Franca, SP, através do Departamento de Medicina Social
da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, (FMRP-
USP) Ribeirão Preto, SP, de abril a novembro de 2006.
A pesquisa obteve a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa da FMRP-USP
(Processo nº 15588 2005) e pelo Conselho Técnico do Hospital Santa Casa de
Misericórdia de Franca. Os termos de consentimento livre e esclarecido foram
apresentados, aceitos e assinados pelos pais e/ou responsáveis pelos menores.
Numa fase preliminar, foi realizado um teste piloto em dois RN, com o objetivo
de verificar as rotinas de decúbitos aos quais seriam submetidos,
possibilitando assim, os reajustes ambientais e a homogeneidade da coleta. Com
base nos resultados obtidos e na teoria estatística de modelos de efeitos
mistos(18), estimou-se que 16 RN seriam suficientes para atender o objetivo do
presente estudo, considerando um poder de 80% e nível de significância de 5%.
Foram incluídos apenas os RN pré-termos moderados de 31 a 34 semanas, conforme
o método CAPURRO et al.(5), que utilizavam alimentação via sonda orogástrica
(fórmula artificial padronizada e/ou leite materno ordenhado no banco de leite
do Hospital Santa Casa de Misericórdia de Franca) de 3 em 3 horas, com volume
total de 150 mL/kg/dia, que se apresentavam entre o 7º e 10º dias de vida, sem
oxigênio suplementar e que pesavam até 2.500 g.
Os RN com prematuridade extrema ou limítrofe, cardiopatia congênita, má-
formação, doença pulmonar crônica, pós-operatório ou diagnóstico clínico de
refluxo gastroesofágico foram excluídos. Fizeram também parte dos critérios de
exclusão a utilização de via venosa para infusão, de antibioticoterapia e
suporte ventilatório invasivo ou não-invasivo.
Comparações sequenciais foram executadas na mesma criança, seguindo os
critérios de ensaios do tipo "crossover" (15),no qual cada RN foi observado de
forma alternada nas seguintes posições:
decúbito lateral direito (LD);
decúbito lateral esquerdo (LE);
pronação (P);
supinação (S).
As crianças foram posicionadas em 30° de elevação e o posicionamento foi
preconizado em 30 minutos antecedendo o início da gavagem. As sequências dos
posicionamentos foram rotuladas em 1, 2, 3 e 4:
sequência 1: LD, S, P e LE;
sequência 2: P, LD, LE e S;
sequência 3: LE, P, S e LD;
sequência 4: S, LE, LD e P.
Através de sorteio, conhecia-se a sequência na qual o RN seria alocado. Foi
estudada apenas uma criança por dia e apenas um posicionamento por gavagem,
sendo o RN observado durante quatro gavagens seguidas. A coleta de dados foi
realizada por um único examinador previamente treinado.
Informações clínicas foram obtidas através de consulta ao prontuário. A ficha
foi composta pela identificação do RN e pelas variáveis: idade gestacional,
data de nascimento, dias de vida, sexo, peso, índice de Apgar no 1º e 5º minuto
de vida, uso de suporte pressórico invasivo, não-invasivo e/ou oxigênio
suplementar, idade materna e tipo de parto.
Uma ficha com sinais clínicos foi utilizada durante as quatro gavagens
intermitentes, onde foram anotadas as observações das seguintes variáveis
dependentes: freqüência respiratória (FR), avaliada por ausculta e quantificada
numericamente durante um minuto; frequência cardíaca (FC) e saturação de
oxigênio (SaO2), avaliadas através de sensor neonatal conectado a um oxímetro
de pulso Oxypleth ("super bright"), Dixtal®, DX 2405. A tiragem intercostal foi
avaliada por inspeção e categorizada como: ausente, presente nos três últimos
espaços intercostais ou presente em mais de três espaços intercostais; o
batimento de asa nasal, avaliado por inspeção e categorizado como: ausente,
discreto ou acentuado; a gemência, avaliada por ausculta e categorizada como:
ausente, audível por estetoscópio ou audível sem estetoscópio e as
intercorrências como: soluços, inquietação ou choro, foram anotadas ao lado de
cada minuto, conforme ocorriam. Desde 5 minutos antes do início da alimentação
até 5 minutos após o término, os dados foram coletados no intervalo de 2 em 2
minutos.
Foi utilizada a bomba infusora de seringa Samtronic® - bomba de infusão 670, a
extensão siliconada da marca Hartmann para a conexão entre a seringa de 20 mL e
a sonda orogástrica número 6 - tubo de PVC atóxico - siliconado da Embramed. A
bomba de infusão foi programada para o volume total da fórmula láctea ou leite
materno ordenhado, sendo a velocidade de infusão 1 mL por minuto e o tempo
variado(32).
Comparações das médias das variáveis FR, FC e SaO2 foram feitas por modelos de
regressão linear de efeitos mistos(13), o que permitiu estimar as médias destas
variáveis contínuas em cada posicionamento e em cada instante. As variáveis
tiragem intercostal, batimento de asa nasal e gemência são de natureza
qualitativa; assim, um modelo de regressão logística multinomial de efeitos
mistos(9) foi utilizado para comparar as frequências relativas destas
classificações entre as quatro posições do corpo. Estes modelos contêm um
efeito aleatório, informando que cada RN participa de todos os posicionamentos
e que suas medidas são tomadas longitudinalmente antes, durante e após a
gavagem.
A análise dos dados foi conduzida no programa de computador SAS, sendo que em
todos os testes de hipóteses construídos por estes modelos foi considerado um
nível de significância de 5%.
RESULTADOS
A Tabela_1 descreve as características individuais dos RN incluídos no estudo,
bem como as médias e desvios-padrão das variáveis contínuas.
As Figuras_1, 2 e 3 ilustram as comparações entre os posicionamentos, onde as
médias das FR, FC e SaO2 - respectivamente - foram estimadas pelos modelos de
regressão linear de efeitos mistos, ajustadas por possíveis efeitos da idade
gestacional, sexo do RN, peso ao nascer e forma de término de parto. Esses
modelos testaram ainda possível efeito de sequências, ou seja, verificaram se a
sequência de posicionamentos à qual o RN foi alocado poderia exercer algum
efeito sobre os resultados obtidos. Não foram observados efeitos importantes
resultantes desta alocação.
Observando as médias dos indicadores respiratórios vitais, nota-se (Figura_1)
que as maiores diferenças de efeitos entre as FR médias dentro dos quatro
posicionamentos ocorrem do 11° ao 27° minuto durante a gavagem, se comparadas
às posições P e S, LE e P, LD e S e LD e LE. A FR média foi significantemente
mais elevada antes do início da alimentação na posição em S, destacando-se
entre todas as outras posições como o decúbito de maior repercussão negativa em
repouso. De maneira geral (considerando todo o período), o posicionamento S
trouxe maior FR média (69,9 incursões por minuto [ipm] com intervalo de
confiança [IC] 95% 65,3 a 74,2 (Tabela_2) seguido de LE, com média geral de
68,8 ipm (IC 95% 64,3 a 73,2). Os posicionamentos LD e P apresentaram as
menores médias gerais para a FR, respectivamente de 61,8 e 59,9 ipm.
Ao se comparar entre si as médias gerais das FC (Tabela_3) nos quatro
posicionamentos, não se encontrou nas combinações LD x P e LE x S, diferenças
significativas (P = 0,83) em ambas as comparações. Entretanto, comparando os
posicionamentos LD x S, LD x LE, LE x P, P x S, houve diferenças significativas
(P<0,05 em todas estas comparações (Tabela_3), embora a magnitude destas
diferenças não seja muito importante do ponto de vista clínico (a maior
diferença observada foi de 2,3 bpm) (Tabela_3). Na Figura_2 observa-se que LE e
P mostram maiores diferenças no 5°, 11°, 13º e 15° minutos durante a gavagem. A
resposta da FC média na análise dos posicionamentos destacou o LD e P como
sendo os decúbitos que responderam com menores valores, e o LE e S com os
maiores valores (Figura_2 e Tabela_3).
Na comparação das médias gerais da saturação de oxigênio (Tabela_4), notam-se
diferenças significativas apenas entre os decúbitos LD x S e LE x S (P<0,01, em
ambas comparações). No entanto, essas diferenças são pequenas e os respectivos
IC (Tabela_4) sugerem que não são importantes do ponto de vista clínico
(incluem somente valores de magnitude pequena). Quando considerados os
instantes durante a alimentação, notam-se diferenças mais marcantes entre as
posições LD e S (Figura_3) e entre LE e S (Figura_3) do 11° ao 15° minuto.
Observa-se que o posicionamento em LD manteve níveis médios de SaO2 mais
elevados durante e após a gavagem mesmo tendo uma SaO2 média antes do seu
início, com níveis elevados (comparados aos outros posicionamentos).
A Figura_4 ilustra a frequência relativa de ausência de tiragens intercostais,
presença nos três últimos espaços intercostais e em mais de três espaços,
conforme o período da alimentação (antes, durante ou depois) e o
posicionamento. Comparando-se essas frequências, evidencia-se diferença de
efeitos (P<0,01) em todas as combinações de posicionamentos, exceto quando se
comparam os posicionamentos em LD x P e LE x S. Contudo, o estudo mostrou
evidências de que, conforme as frequências relativas de tiragens intercostais
antes, durante e após a gavagem, os posicionamentos em LD e P foram os que mais
apresentaram ausência de tiragem intercostal, sendo P o único que não
apresentou tiragem intercostal em mais de três espaços intercostais no momento
após a alimentação (Figura_4).
Observa-se resposta semelhante com relação ao batimento de asa nasal (Figura
5). Nas frequências relativas de batimento de asa nasal antes, durante e após a
gavagem, destacam-se os posicionamentos em LD e P, sendo estes os que mais
apresentaram ausência deste sinal de desconforto respiratório. A Figura_5
mostra que a posição em P não apresentou nenhum sinal de batimento de asa nasal
antes da alimentação. O mesmo ocorreu no posicionamento em LD após a
alimentação.
Com respeito à ausência de gemência (Figura_6), audível com e sem estetoscópio,
existiram dois grupos de posicionamentos em que não ocorreram diferenças
significativas, sendo os posicionamentos LD x P e LE x S muito semelhantes
entre si. Os posicionamentos em LE e S responderam com maior frequência de
gemência audível com e sem estetoscópio antes, durante e após a gavagem (Figura
6).
DISCUSSÃO
Indicadores biológicos como FR, FC e SaO2 são utilizados para avaliar o grau de
gravidade, determinar condutas e auxiliar a equipe de assistência à saúde a
acompanhar a evolução da criança. Alguns indicadores podem sofrer alterações
quando expostos à influência do posicionamento corporal. Assim, o decúbito
postural participa diretamente no comportamento da ventilação e perfusão
pulmonar. Destaca-se o efeito do posicionamento sobre a otimização do trabalho
da musculatura respiratória, sendo que através do decúbito postural ocorre o
ponto de apoio para a musculatura, favorecendo o seu desempenho e produzindo
maior força de contração.
Desta forma, observa-se a desvantagem da biomecânica do sistema respiratório
enfrentado pelo RN, em que destaca o formato arredondado da parede torácica em
vez de elíptico, como em adultos, resultando em arcos costais mais
horizontalizados, alterando a relação comprimento-tensão dos músculos
intercostais e diafragma, reduzindo-lhes a eficiência mecânica(11, 17).
Associado a isso, esses arcos são pobremente mineralizados, o que culmina em
uma complacência da parede torácica particularmente alta e oferece pouca
estabilidade às diferentes forças de distorção, principalmente as resultantes
de alterações de pressão intratorácica. A combinação desses fatores pode
resultar em movimentos paradoxais da parede torácica durante a inspiração,
reduzindo ainda mais a eficiência do movimento do diafragma, além de aumentar o
trabalho desse músculo e torná-lo inapto em situações de aumento de demanda
ventilatória(8, 10, 11, 19).
Ao analisar a biomecânica do sistema respiratório observa-se a influência
direta do sistema digestório, pois as vísceras abdominais como fígado, estômago
e baço são separados do pulmão por meio da cúpula diafragmática. Entretanto, o
aumento do volume gástrico após a alimentação em RN, provoca alterações no
desempenho do músculo diafragma, o que refletirá em assincronismo
toracoabdominal.
O posicionamento influencia na biomecânica do diafragma, pois sua contração
depende de pontos fixos e móveis que o músculo sofre durante a posição corporal
(25). Estes pontos do diafragma são também influenciados pelo aumento do volume
gástrico durante a dieta. Com o aumento do volume gástrico e da pressão intra-
abdominal, o diafragma se retifica e o centro frênico passa para uma posição
semi-fixa, provocando mudanças nos indicadores respiratórios.
Estudos anteriores demonstraram forte associação da alimentação intermitente
por gavagem com aumento da frequência respiratória, associada ao aumento ou
manutenção do volume minuto, visto que, com o aumento do volume gástrico, o
pulmão sofre alterações na capacidade residual funcional(2, 21).
Contudo, há posições (P e LD), como evidenciado na presente série, que não
favorecem o aumento acentuado da FR, indicando maior conforto, menor
instabilidade do sistema respiratório e menor gasto energético.
YU e ROLFE(28) observaram que em 12 RN, o volume pulmonar total apresentou
tendência a decréscimo e a FR a acréscimo após a alimentação. Por outro lado,
LIOY e MANGINELLO(14) relataram redução da FR nos RN em P, comparados aos RN em
S, sendo este efeito também observado na presente casuística. A posição prona
apresenta benefícios para a função respiratória, promovendo aumento da
oxigenação, decréscimo do CO2 expirado, melhora da complacência, da função
diafragmática e diminuição da assincronia toracoabdominal(20).
Verificou-se que as posições em LE e S foram as que trouxeram maiores
instabilidades ao sistema respiratório do grupo estudado, representando maior
necessidade de ajuste para sustentação do volume/minuto. Entretanto, obteve-se
também como achado neste estudo, o aumento da frequência respiratória no
intervalo de 11 a 27 minutos no recebimento da alimentação, em todos os
decúbitos. Não se encontraram na literatura estudos que corroboram este dado,
mas pode-se perceber que é o momento de maior distensão gástrica.
YU(27) sugeriu que os efeitos cardiorrespiratórios estavam relacionados ao
deslocamento do volume da refeição na cavidade gástrica. O presente estudo
ajustou a velocidade e o volume da refeição para cada RN, contudo, os efeitos
no sistema cardiorrespiratório apresentaram alterações frente aos
posicionamentos adotados.
FIFER et al.(7) observaram que a FC em RN foi mais elevada em P, comparada à S
durante a alimentação por gavagem, porém a variação da FC foi menor na posição
prona. O mesmo foi observado neste artigo, em que a posição prona apresenta os
valores mais elevados da FC média de repouso, embora se mantenha estáveis e
mais baixos durante e após a alimentação.
Alguns estudos indicam que a queda da SaO2 e o aumento da PCO2 são gerados
durante e/ou pós-gavagem(12, 20). Contudo, em alguns posicionamentos há
repercussão da redução de SaO2, como constatado ao se observar o comportamento
das posições em P e LD.
BOZYNSKI et al.(3) observaram os efeitos no oxigênio arterial e nas medidas do
dióxido de carbono do posicionamento em LD e LE em relação à posição S, em 18
RN. O estudo concluiu que o posicionamento lateral não apresenta nenhum efeito
na oxigenação e na ventilação, da mesma forma que no presente estudo.
A tiragem intercostal indica a presença de dificuldade na expansão pulmonar.
Nesta casuística, as posições LD e P apresentaram maior ausência de tiragem
intercostal, antes, durante a após a alimentação.
Assim, a posição de prona vem demonstrando vantagens no aumento da oxigenação
arterial, no aumento do volume corrente e na melhora da função do diafragma, a
qual reduz a incoordenação toracoabdominal. Evidências também vêm sendo
relatadas com a associação da posição de prona e a redução mais acelerada dos
parâmetros ventilatórios invasivos(1).
Este resultado da P traz como justificativa a estabilidade da caixa torácica
tanto pelo apoio do gradil costal como pelo aumento da pressão abdominal no
apoio das vísceras na superfície do leito; desta forma, ocorre o melhor
comprimento para a fibra muscular e potencialização do ângulo para a contração
do músculo do diafragma, assim, desenvolvendo-se maior pressão
transdiafragmática e melhora da ventilação pulmonar.
Nesta série, destacaram-se também no LD e na P, a menor ocorrência de batimento
de asa nasal e o sinal de gemência, evidenciando menor trabalho respiratório e,
consequentemente, do menor gasto energético. Estudos acrescentam que, durante a
alimentação, o neonato deve ser mantido na posição de LD ou P, pois favorece e
possibilita esvaziamento gástrico mais eficaz pós-gavagem(22, 24, 26).
Já o posicionamento de S e LE apresentaram, neste estudo, maiores repercussões
negativas no trabalho respiratório. Trabalho como de WOLFSON et al. (31)
descreve o achado com o posicionamento em S, o que demonstra o assincronismo
toracoabdominal e desvantagens da mecânica ventilatória como: distorção da
caixa torácica, inspiração paradoxal, aumento do trabalho respiratório, fadiga
e apneia em RN.
Em S o tônus abdominal é insuficiente para gerar pressão intra-abdominal
satisfatória e o diafragma trabalha com menor eficiência, porém, a contenção
postural em flexão, utilizando rolos e coxins sob os ombros e membros
inferiores, favorece uma postura fisiológica, aumenta o acoplamento
toracoabdominal e, assim, a zona de aposição do diafragma e as desvantagens
desta postura são amenizadas(6, 29). No presente estudo, os rolos e coxins
foram utilizados para manter os RN prematuros na posição de S, no entanto, os
resultados mostraram evidências que, mesmo utilizando esses recursos, a posição
S encontrou sinais de desconforto respiratório maior, obtendo também este
achado no LE.
Por fim, considera-se a importância que o posicionamento exerce nos efeitos
cardiorrespiratórios em RN que recebem a refeição por gavagem. Em conclusão, os
LD e P exerceram menores desvantagens ao sistema cardiorrespiratório,
provocando menor desconforto respiratório; já os LE e S foram os
posicionamentos que demonstraram os maiores efeitos negativos no sistema
cardiorrespiratório frente ao aumento do volume gástrico.
