Infecção puerperal em Centro de Parto Normal: ocorrência e fatores
predisponentes
PESQUISA
Infecção puerperal em Centro de Parto Normal: ocorrência e fatores
predisponentes
The puerperal infection in a delivery center: occurrence and predisposing
factors
Infección puerperal y centro de parto normal: ocurrencia y factores
predisponentes
Nilce Xavier de Souza MachadoI; Neide de Souza PraçaII
IEnfermeira obstetra, Hospital Geral de Itapecerica da Serra - SP. Mestre em
Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo
nxsm@ig.com.br
IIEnfermeira obstetra. Professor Doutor do Departamento de Enfermagem Materno-
Infantil e Psiquiátrica da Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo.
ndspraca@usp.br
1. INTRODUÇÃO
O Centro de Parto Normal constitui-se em uma unidade de atendimento ao parto,
localizada fora do centro cirúrgico obstétrico. Dispõe de um conjunto de
elementos destinados a receber a parturiente e seus acompanhantes, de forma
centrada em suas necessidades, permitindo um trabalho de parto ativo e
participativo, de acordo com as normas preconizadas pelo Ministério da Saúde
(1), conforme Portaria nº 985, de 5 de agosto de 1999. Diferencia-se dos demais
serviços de atenção obstétrica pelo emprego de práticas baseadas em evidências,
e segue as recomendações da Organização Mundial da Saúde, citadas primeiramente
em 1996(2).
Os Centros de Parto Normal surgiram com o objetivo de resgatar o direito à
privacidade e à dignidade da mulher ao dar à luz num local semelhante ao seu
ambiente familiar, e ao mesmo tempo garantir segurança à mãe e seu filho,
oferecendo-lhes recursos tecnológicos apropriados em casos de eventual
necessidade.
Nesse contexto, o Ministério da Saúde, exercendo seu papel normatizador,
implantou um conjunto de ações, por meio de Portarias Ministeriais, com o
objetivo de estimular a melhoria da assistência obstétrica e de sedimentar a
atuação do enfermeiro obstetra na realização do parto normal sem distócia,
aplicando práticas baseadas em evidências(1).
Essas considerações nos mostram a estreita relação entre os Centros de Parto
Normal e a assistência obstétrica baseada em evidências e centrada nas
necessidades da parturiente, ambos tendo a enfermeira obstetra como principal
aliada e implementadora.
A gradativa introdução, no país, deste tipo de assistência ao parto e
nascimento despertou-nos a atenção sobre a ocorrência de infecção puerperal
nesses serviços. O levantamento bibliográfico realizado mostrou-nos que esta
associação é incipiente, o que motivou-nos a realizar o presente estudo.
Vale destacar nossa trajetória profissional como enfermeira obstetra atuando em
serviços de obstetrícia que seguiam o modelo tradicional de assistência ao
parto. Observamos, ao longo dos anos, a ocorrência de mulheres que retornavam à
instituição com complicações no puerpério, principalmente infecção, que eram
reinternadas e separadas de seus filhos e familiares, o que lhes causava, não
apenas dor física, mas sofrimento emocional. Algumas dessas mulheres evoluíram
para o óbito, levando à desagregação familiar, outras sofreram intervenções
sérias, como a histerectomia e a salpingectomia, além de seqüelas emocionais.
Acreditamos que a importância do estudo da infecção puerperal reside no fato de
constituir-se em uma das principais causas de morbimortalidade no período pós-
parto, em que os índices internacionais representam valores entre 3% e 20%, com
a média de 9%. No Brasil, esses índices variam em torno de 1% a 7,2%(3).
No Brasil, a infecção puerperal é a quarta causa de mortalidade materna(4).
Atualmente, trabalhando em um Centro de Parto Normal que tem como filosofia a
assistência obstétrica centrada nas necessidades da cliente, nosso interesse
pelo tema sobre infecção puerperal redobrou-se e levou-nos a realizar este
estudo com a finalidade de responder as seguintes questões: As mulheres
atendidas no Centro de Parto Normal e reinternadas com infecção puerperal que
receberam episiotomia são em maior número do que aquelas reinternadas que
tiveram parto normal com períneo íntegro? O número de mulheres que tiveram
trabalho de parto prolongado e que desenvolveram infecção puerperal é maior do
que aquelas que apresentaram trabalho de parto com duração considerada dentro
dos padrões de normalidade? Quais os possíveis fatores predisponentes para
infecção puerperal apresentados por essas mulheres?
2. OBJETIVOS
1. Verificar a ocorrência de infecção puerperal em um Centro de Parto Normal
(CPN) da região da Grande São Paulo.
2. Comparar as características clínico-obstétricas entre as mulheres atendidas
no CPN e reinternadas com infecção puerperal com as mulheres não reinternadas.
3. MÉTODO E CASUÍSTICA
Trata-se de uma pesquisa exploratória, tipo não-experimental, com coleta
retrospectiva de dados sobre infecção puerperal pós-parto normal realizado por
enfermeiras obstétricas.
Este estudo foi realizado no Centro de Parto Normal do Hospital Geral de
Itapecerica da Serra localizado no município de Itapecerica da Serra, SP.
O Centro de Parto Normal, campo deste estudo, é uma instituição onde atuam
enfermeiras obstétricas, e que tem como objetivo a redução do número de
cesarianas e o incentivo ao parto normal. Utiliza a tecnologia apropriada ao
parto e nascimento, com estímulo à assistência centrada nas necessidades da
parturiente, dispondo de um protocolo de condutas e de procedimentos, adaptados
das recomendações do Ministério da Saúde(1).
Assim como outros, esse Centro de Parto Normal tem como objetivo assistir a
mulher no parto e nascimento, compreendendo-os como um processo fisiológico.
Nele é reconhecido o direito de a mulher ter seu filho ao lado de um
acompanhante de sua escolha, adota o sistema de pré-parto, parto e puerpério
imediato, incluindo normas e práticas também recomendadas pela Organização
Mundial de Saúde(2).
Como população alvo consideramos as puérperas atendidas no Centro de Parto
Normal, e reinternadas com infecção puerperal no Hospital Geral de Itapecerica
da Serra, SP, no período de janeiro de 2000 a janeiro de 2003 (Grupo I). Após a
definição do número de puérperas que compôs a população alvo, foi calculado o
tamanho do grupo controle (Grupo II) para composição da amostra.
Como critérios para inclusão na amostra considerou-se:
Grupo I: puérperas atendidas para parto no Centro de Parto Normal e
reinternadas no puerpério mediato no hospital, campo de estudo, com
intercorrência do trato reprodutor e temperatura axilar maior ou igual à 38ºC.
Grupo II: puérperas atendidas no Centro de Parto Normal, não reinternadas e
que, supostamente, não apresentaram infecção puerperal.
As puérperas do Grupo I foram localizadas com o levantamento realizado no livro
de Registro de Internação, que se encontra na recepção do Hospital e traz os
dados das pacientes atendidas. Levantamos cada caso de reinternação de
puérperas e identificamos o número de registro de cada mulher no prontuário
médico. Obtido o número de registro, resgatamos cada prontuário no Serviço de
Arquivo Médico e Estatística SAME, e em seguida, preenchemos o instrumento de
coleta de dados.
Após a inclusão no estudo de cada puérpera, na fase anterior, procedemos a
identificação das mulheres atendidas no Centro de Parto Normal, cujo número de
registro de prontuário era subseqüente ao de cada mulher identificada no Grupo
I. Em seguida, resgatamos seus prontuários no SAME.
Como instrumento de coleta de dados utilizamos um roteiro que constou de
perguntas fechadas sobre os seguintes itens verificados na internação para o
parto: identificação da puérpera, condições no pré-parto (tempo de bolsa rota,
número de toques vaginais, duração do trabalho de parto, número de horas de
internação, parto expulsivo), condições clínicas na internação para o parto,
condições no parto, condições no puerpério imediato, condições clínicas na
reinternação.
Neste estudo foram consideradas variáveis dependentes e indepen-dentes. Como
variável dependente consideramos a manifestação de infecção puerperal.
As variáveis independentes consideradas foram: duração do trabalho de parto,
doenças pré-existentes, condições perineais no pós-parto imediato,
intercorrências no parto e no puerpério imediato, e parto expulsivo na
admissão.
Esta pesquisa foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Serviço Social
da Indústria da Construção e do Mobiliário do Estado de São Paulo Organização
Social da Saúde - SECONCI OSS. Para solicitar autorização do estudo, pelo
hospital, foi utilizado o Termo de Compromisso para Realização de Pesquisa
Científica.
Os dados obtidos foram armazenados em banco do aplicativo Excel e processados
pelo programa SPSS for Windows versão 10.0. Foram tratados por estatística
descritiva com freqüências relativas (percentuais) e absolutas (N) das classes
de variável qualitativa. Para as variáveis quantitativas, foram calculadas as
médias, medianas, os desvios padrão e os valores mínimos e máximos, para
indicar a variabilidade dos dados.
Para verificar a associação entre infecção puerperal e as variáveis que
poderiam ter influenciado no risco da doença, foram comparadas as distribuições
de freqüência das variáveis qualitativas nos Grupos I e II e as médias das
variáveis quantitativas. Os testes estatísticos empregados foram: teste Qui-
quadrado, teste exato de Fischer, teste de Kolmogorov-Smirnov, teste t-Student
e o teste não-paramétrico de Mann-Whitney(5,6,7).
Foram considerados estaticamente significantes os resultados cujos valores de p
foram inferiores a 0,05.
4. RESULTADOS
Dentre os 10.559 partos normais realizados por enfermeiras obstetras no Centro
de Parto Normal, campo de estudo, no período de janeiro de 2000 a janeiro de
2003, foram identificadas 17 puérperas (0,16%) com infecção puerperal (Grupo
I). Com este dado, foi estabelecido o tamanho do grupo controle (34 puérperas),
as quais foram atendidas para parto no Centro de Parto Normal, porém não
reinternadas e que, supostamente, não apresentaram infecção puerperal,
portanto, a amostra constituiu-se por 51 puérperas.
A seguir apresentamos a faixa etária e a situação obstétrica das 51 mulheres
que compuseram a amostra.
Os dados da Tabela_1 mostram que a maior representatividade (47,1%) das
mulheres reinternadas com infecção puerperal corresponderam a adolescentes com
idade menor ou igual a 19 anos, enquanto que no Grupo II, a maioria (73,5%) das
puérperas encontrava-se com idade entre 20 e 34 anos. Apenas 5 puérperas (9,8%)
do total de mulheres, apresentaram idade igual ou acima de 35 anos. Em relação
à gravidez, 41,2% das puérperas do Grupo I eram primigestas enquanto que no
Grupo II, 50,0% das mulheres tinham entre 2 e 4 gestações. Quanto à paridade,
ambos os grupos apresentaram maior número de casos de nulíparas e ou
primíparas, sendo 64,7% no Grupo I e 58,8% no Grupo II.
As intercorrências ocorridas no parto e no puerpério para ambos os grupos,
encontram-se na tabela a seguir. Os dados da Tabela_2 mostram que 5 puérperas
(25%), dentre as 20 mulheres com amniorrexe no domicilio, pertenciam ao Grupo l
e 15 (75%) ao Grupo II, enquanto que 12 mulheres (38,7%) do Grupo I e 19
(61,3%) do Grupo II tiveram ruptura de bolsa amniótica no Centro de Parto
Normal.
Em relação à infecção do trato urinário, dentre as 5 mulheres que apresentaram,
2 puérperas (40%) eram do Grupo I e 3 (60%) do Grupo II.
Os dados da Tabela_2 mostram que 5 puérperas (25%), dentre as 20 mulheres com
amniorrexe no domicilio, pertenciam ao Grupo l e 15 (75%) ao Grupo II, enquanto
que 12 mulheres (38,7%) do Grupo I e 19 (61,3%) do Grupo II tiveram ruptura de
bolsa amniótica no Centro de Parto Normal.
Em relação à infecção do trato urinário, dentre as 5 mulheres que apresentaram,
2 puérperas (40%) eram do Grupo I e 3 (60%) do Grupo II.
Quanto às condições do períneo, observa-se que a variável episiotomia se fez
presente em 18 puérperas, sendo 6 mulheres (33,3%) do Grupo I e 12 (66,7%) do
Grupo II. Vale destacar que, no Grupo I, as mulheres com episiotomia tiveram
menor representatividade do que as puérperas do mesmo Grupo sem episiotomia.
Mantiveram-se com períneo íntegro 17 puérperas. De acordo com os graus de
laceração perineal, os dados demonstram que 14 mulheres apresentaram laceração
de 1.º grau, sendo 4 (28,6%) do Grupo I e 10 mulheres (71,4%) do Grupo II.
Quanto à laceração de 2.º grau foi registrado apenas, em 2 mulheres, sendo 1
puérpera (50%) de cada Grupo.
Para os casos com ocorrência de mecônio, observa-se que no Grupo I houve
representatividade para o dobro de mulheres, 4 (66,7%), em relação ao Grupo II.
Vale acrescentar que, embora não significante estatisticamente, nota-se uma
tendência para a associação entre ocorrência de mecônio e infecção puerperal.
Nota-se também que 31 puérperas evacuaram durante o parto, sendo que 10 (32,3%)
pertenciam ao Grupo I e 21 (67,7%) ao Grupo II. Apenas 2 puérperas apresentaram
fisometria e verifica-se igualdade entre os Grupos I e II. No que diz respeito
à curagem, houve 4 casos ocorridos no puerpério, sendo 1 puérpera (25%)
pertencente ao Grupo I, e 3 (75%) ao Grupo II. Na amostra, 7 puérperas
apresentaram hemorragia, sendo 3 mulheres (42,9%) do Grupo I e 4 (57,1%) do
Grupo II.
Os dados mostraram, portanto, que as mulheres que compuseram o Grupo II (sem
infecção puerperal), para a maioria das variáveis, apresentaram intercorrências
no parto e no puerpério em porcentagens superiores às puérperas pertencentes ao
Grupo I.
No entanto, os resultados apresentados na Tabela_2 mostram que não há
associação estatisticamente significante entre as variáveis analisadas e
infecção puerperal. Sendo assim, nenhuma destas variáveis influenciou
significativamente o risco de infecção puerperal, embora tenhamos identificado
uma tendência em relação à ocorrência de mecônio.
A tabela_3 mostra os valores estatísticos comparados entre os Grupos I e II,
para as variáveis, idade, gestação, paridade, tempo de ruptura da bolsa, número
de toques vaginais, tempo de trabalho de parto e tempo de internação até o
parto.
Estes resultados também mostram que a média de idade para o Grupo I (com
infecção) foi menor quando comparada ao Grupo II (sem infecção). Observa-se que
a idade mínima de 14 anos fez-se presente entre as mulheres reinternadas
enquanto que a máxima, 38 anos, esteve representada no Grupo II.
Em relação à gravidez, no Grupo I verificou-se a média superior de gestações em
relação ao Grupo II. Em ambos os Grupos o mínimo foi de 1 gravidez, com valor
máximo de 10 gestações no Grupo I, seguido de 8 no Grupo II.
Quanto à paridade, a média encontrada no Grupo I foi menor em relação à do
Grupo II, e a mediana de 1 para ambos os Grupos. Nota-se que, para ambos os
Grupos a paridade mínima foi de 0,00 com máximo de 8 partos no Grupo I e de 6
no Grupo II.
Com relação ao tempo de ruptura da bolsa amniótica, observa-se que a média de
tempo para o Grupo I foi menor do que a do Grupo II. Encontrou-se também, um
tempo mínimo entre a ruptura da bolsa e o parto de 42 min no Grupo I e de
0,05min no Grupo II, enquanto que o tempo máximo obtido foi de 15h58min no
Grupo I, e de 19h50min no Grupo II.
Quanto ao número de toques vaginais, obteve-se no Grupo I, média superior de
toques vaginais em relação às mulheres do Grupo II. A mediana apontou igualdade
de 4 toques em ambos os Grupos. O mínimo de toques para ambos os grupos foi de
1, com máximo de 12 toques no Grupo I, e de 10 toques no Grupo II.
Para a variável tempo de trabalho de parto persistiram as diferenças entre os
Grupos, tanto para a média quanto para a mediana, sendo maior no Grupo I em
relação ao Grupo II. O tempo mínimo de trabalho de parto foi de 2h para o Grupo
I e de 10min para o Grupo II, embora o tempo máximo de trabalho de parto para
as puérperas do Grupo I tenha sido de 13h23min, e para as do Grupo II, de
16h55min.
A análise estatística mostrou que houve diferença significativa de médias para
a variável tempo de trabalho de parto (p=0,031), o que indica essa variável
como um risco para infecção puerperal.
Em relação ao tempo de internação da puérpera até o parto, nota-se nessa
tabela, que o tempo médio de internação no Grupo I foi superior ao tempo de
internação das mulheres do Grupo II. O tempo mínimo de internação mostrou-se
superior no Grupo I em relação ao Grupo II. Para o tempo máximo de internação
observa-se que no Grupo I este foi de 25h11min e no Grupo II foi de 19h26min.
Os dados da Tabela_3 nos mostram que, com exceção da variável tempo de trabalho
de parto, as demais variáveis apresentadas não tiveram significância
estatística, portanto não se constituíram em fatores de risco para infecção
puerperal dentre as mulheres deste estudo.
5. DISCUSSÃO
Os dados obtidos nos mostraram que o número de puérperas com infecção puerperal
(Grupo I), que sofreu episiotomia, foi menor do que o número de puérperas
incluídas no Grupo II (Tabela_2).
Quanto às condições do períneo, os achados não apresentaram associação com
infecção puerperal. No entanto, segundo o Ministério da Saúde(1), são comuns as
lesões de períneo durante o parto, principalmente em primíparas, mesmo nos
trabalhos de parto com evolução normal. Vale acrescentar que neste estudo, 31
puérperas (60,8%) eram primíparas, o que pode ter contribuído para o total de
casos de não-integridade perineal no pós-parto.
Vale ressaltar que acreditamos que o número reduzido de lacerações perineais,
neste estudo, pode ser explicado pela atenção dada no Centro de Parto Normal,
campo do estudo, às recomendações do Ministério da Saúde e da Organização
Mundial da Saúde, cujo protocolo enfoca a assistência obstétrica centrada nas
necessidades da parturiente, com práticas e técnicas como exercícios perineais,
banho quente de imersão ou de chuveiro, deambulação, exercício de abaixa e
levanta, cavalinho, e parto na posição lateral, que visam reduzir danos
perineais.
Julgamos que semelhantes procedimentos devem ser considerados na assistência de
enfermagem obstétrica, avaliando-se também a individualidade das clientes para
a manutenção da integridade de seu períneo.
Um dado relevante encontrado foi a associação entre duração do trabalho de
parto e infecção puerperal.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde(2), o monitoramento do progresso
do trabalho de parto deve ser feito de forma cuidadosa e acurada devido à
relação entre trabalho de parto prolongado e complicações maternas e fetais.
Conforme normas do Ministério da Saúde(1), o trabalho de parto na fase ativa
prolongada, com dilatação cervical menor que 1cm por hora, deve ser corrigido
por meio de procedimentos como deambulação, banho de chuveiro ou de imersão,
massagens feitas por acompanhante ou profissional de saúde, a fim de estimular
o parto normal. Somente, se necessário, deve-se utilizar ocitocina ou ruptura
artificial da bolsa amniótica.
Considerando que o Centro de Parto Normal, campo de estudo, adota condutas de
assistência obstétrica centrada nas necessidades da cliente, preconizadas pelo
Ministério da Saúde, vale lembrar que o tempo de trabalho de parto pode ou não
se estender, visto que são utilizadas práticas que visam à promoção do parto e
nascimento saudáveis, respeitando o processo fisiológico e a dinâmica de cada
nascimento, evitando uso indiscriminado e desnecessário de ocitocina na indução
do parto e outros métodos farmacológicos que podem expor a mãe e/ou o feto a
riscos. Esse procedimento concorreu para o tempo de trabalho de parto
encontrado neste estudo.
Como fator predisponente para infecção puerperal apresentado pelas mulheres,
neste estudo, verificamos uma tendência de associação da variável presença de
mecônio com risco de infecção (Tabela_2).
Embora poucos estudos(8,9)relacionem mecônio à infecção puerperal, a
Organização Mundial da Saúde(2) não reconhece trabalhos que associem presença
de mecônio à morbidade materna por infecção puerperal, porém, relata estudos
que associam a presença de mecônio no líquido amniótico ao sofrimento e
morbimortalidade fetal, durante ou após o trabalho de parto, com agravamento do
quadro diante de mecônio espesso após a ruptura das membranas. Acreditamos que
novos estudos devem ser realizados sobre o tema.
De acordo com a Organização Mundial de Saúde(2), a hemorragia pós-parto, outra
intercorrência encontrada neste estudo, ocorre nos casos em que há história
prévia dessa complicação, sendo possível, até certo ponto, detectar o risco
durante a gestação e o trabalho de parto entre as mulheres predispostas a esse
risco. Segundo o Ministério da Saúde(1), embora a administração profilática de
ocitocina, durante o terceiro período do parto leve à redução da perda
sangüínea no pós-parto, pode, também, aumentar o risco de retenção de restos
placentários.
Vale acrescentar que, no Centro de Parto Normal da Instituição, campo deste
estudo, durante a anamnese da parturiente, a enfermeira obstetra avalia e
considera seus antecedentes obstétricos, com a finalidade de prevenir
intercorrências como hemorragias e retenção placentária em mulheres que
apresentaram complicações em partos anteriores e naquelas que apresentam
fatores predisponentes durante o trabalho de parto. Após a revisão da placenta,
de acordo com a quantidade de restos placentários em falta, as enfermeiras
obstétricas procedem, ou não, à curagem ou à curetagem, esta realizada pelo
médico.
Dessa forma procuramos discutir nossos resultados, à luz da literatura e dos
procedimentos do Centro de Parto Normal do Hospital Geral de Itapecerica da
Serra, buscando a associação entre a assistência obstétrica nele prestada e a
ocorrência de infecção puerperal.
6. CONCLUSÃO
Este estudo mostrou que o tempo de trabalho de parto associa-se ao risco de
infecção puerperal. Mostrou ainda, que, embora não estatisticamente
significante, há uma tendência de associação entre presença de mecônio e fator
de risco para infecção puerperal.
Os dados nos levaram a concluir, também, que o reduzido número de infecção
puerperal, encontrado entre os partos normais realizados por enfermeiras no
Centro de Parto Normal, reforçou nossa percepção sobre os benefícios trazidos à
mulher que vivencia os períodos pré e intra-parto numa instituição onde é
adotada a assistência centrada nas necessidades da cliente.
Por outro lado a carência de estudos com abordagem na infecção puerperal,
associada à assistência em Centros de Parto Normal, levou-nos a efetuar a
análise dos dados obtidos neste estudo à luz de resultados de pesquisas
realizadas em hospitais e maternidades tradicionais, sem um parâmetro próprio
para os Centros de Parto Normal. Julgamos, portanto, que esta pesquisa é nossa
contribuição para a construção do conhecimento sobre a assistência prestada em
Centros de Parto Normal, com realce para a importância das práticas
assistenciais neles adotadas pela enfermeira obstetra.
