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Qualidade de vida de pessoas colostomizadas com e sem uso de métodos de controle intestinal

INTRODUÇÃO A perda do controle da eliminação de fezes e gases, causada pela abertura de um estoma intestinal, constitui fator forte de impacto emocional para as pessoas estomizadas, porque o estoma lhes altera o esquema corporal, a auto-imagem e a auto-estima, além de determinar outros distúrbios associados a essas. Tais alterações acarretam transtornos vários em suas vidas, com os quais passam a conviver e que, sabidamente, prejudicam a sua qualidade de vida(1-3).

Isso justifica iniciar o processo de reabilitação das pessoas que se tornarão estomizadas tão logo seja diagnosticada a necessidade de um estoma. A continuidade desse processo no pós-operatório tardio requer a manutenção do suporte físico, social e psicológico de todos os integrantes da equipe de saúde, sem limite de tempo, por meio de cuidados gerais e específicos e da aplicação de medidas preventivas e terapêuticas que se fizerem necessárias, além da retaguarda do grupo de apoio, ou de auto-ajuda, visando a facilitar a convivência com o estoma e, com isso, melhorar a qualidade de vida das pessoas estomizadas(1).

Concernente aos cuidados específicos, a irrigação e o sistema oclusor da colostomia são recursos importantes na reabilitação de pessoas colostomizadas, possibilitando-lhes o controle intestinal mais efetivo, com reflexos para a sua qualidade de vida. São os métodos de controle intestinal mais usados atualmente e, além de terem boa aceitação por parte dos usuários, proporcionam-lhes muitas vantagens, podendo ser usados de modo isolado ou associados. Destaca-se que a obtenção da "continência" da colostomia sempre foi objeto de preocupação dos integrantes da equipe de saúde, na tentativa de minimizar os efeitos da perda de habilidade para o controle das eliminações e facilitar o viver e o conviver dessas pessoas, tendo como metas a reabilitação e a qualidade de vida(4). Ambos os métodos necessitam de indicação médica, e o enfermeiro, de preferência, o especialista em estomaterapia, é responsável pela avaliação e treinamento da pessoa colostomizada. Essa pessoa, além da motivação e interesse, que são imprescindíveis para se engajar no programa de treinamento, deve preencher alguns critérios como: ter colostomia terminal, de uma boca, localizada no cólon descendente ou sigmóide; ter destreza e habilidade física e mental para realizar o procedimento; ter ausência de complicação no estoma e não ser portadora de síndrome de cólon irritável(4-6). A avaliação e a seleção devem obedecer aos critérios de inclusão estabelecidos por protocolos internacionais e nacionais, levando em conta a pessoa, as características do estoma e do efluente e os equipamentos usados para a sua execução, a fim de garantir o sucesso no uso de tais métodos, embora sejam de fácil aprendizado e realizados com técnica limpa(4-5).

Quanto à irrigação, uma de suas vantagens relaciona-se à continência da colostomia com base nos significados de segurança e conforto atribuídos pelas pessoas colostomizadas como essenciais à sua reintegração social(7-8). Assim, essa vantagem se consolida na manifestação de sentimentos de satisfação e sensação de normalidade, maior segurança e diminuição da ansiedade e, conseqüentemente, maior facilidade no ajustamento social e emocional e no retorno às atividades diárias de trabalho e lazer, além do bem-estar causado pela redução ou ausência de restrições alimentares(4,7,9), conferindo-lhes um modo melhor de conviver com a colostomia. Destaca-se que os resultados alcançados pelas pessoas com o uso da irrigação da colostomia, nos últimos anos, têm sido responsáveis pela ampliação do uso desse método, principalmente, pelo impacto positivo sobre a sua qualidade de vida(10).

O sistema oclusor da colostomia representa um importante avanço para o cuidado das pessoas colostomizadas, facilitandolhes a convivência com o estoma e, ao contrário dos implantes que o antecederam, não exige intervenção cirúrgica para a aplicação. O primeiro estudo clínico realizado testou o sistema em 53 pessoas colostomizadas, voluntárias, sendo que 30 delas irrigavam a colostomia. Nos resultados, o tempo de uso do oclusor variou entre 10 e 24h nas pessoas que praticavam a irrigação e entre 5 e 10h naquelas que não a praticavam, com diferença estatística significante entre os dois grupos em relação ao número de oclusores usados. Relataram, ainda, a eficiência do sistema na continência de fezes, a eliminação de gases, sem o ruído e odor característicos, em quase 100% dos oclusores usados, não sendo observada complicação no estoma ou pele periestoma, e a facilidade de inserção na colostomia pela maioria das pessoas.

Mencionaram, ainda, as razões que forçaram a sua remoção, em prazo menor, em ambos os grupos, quais sejam desconforto intestinal e dor em cólica pela distensão pelos gases, dada a obstrução parcial do filtro por muco e fezes, e vazamento de fezes(6). A partir da divulgação desse estudo, o sistema passou a ser testado por diferentes pesquisadores e em vários países do mundo, inclusive no Brasil, avaliando as mesmas variáveis, para confirmar a sua eficiência.

Diversos autores(11-16), trabalhando com amostras de tamanhos diferentes, confirmaram os efeitos satisfatórios conforme descritos anteriormente. Mediante os resultados, os pesquisadores foram unânimes em afirmar que o sistema contribui para a recuperação da autoimagem e aumento da autoconfiança, com reflexos para a qualidade de vida da pessoa colostomizada. Para alguns autores (17-19), tanto o uso do sistema isolado, como associado ao da irrigação da colostomia, constitui método eficaz para melhorar a qualidade de vida das pessoas colostomizadas. Outro estudo consultado(20) destacou que esse sistema permite a eliminação de gases sem o ruído característico, sendo responsável pela participação mais confiante dessas pessoas nas atividades sociais.

Com base em todos os aspectos mencionados e reconhecendo a importância desses métodos para a reabilitação de pessoas colostomizadas, ao serem consultados alguns estudos realizados com pessoas, com e sem estoma, e de pessoas que tinham estomas definitivos, observaram-se resultados contraditórios no que se referia à qualidade de vida, embora a presença do estoma tenha sido sempre apontada como uma fonte de preocupação. Estudos(21-23)mencionaram que a qualidade de vida de pessoas estomizadas tende a ser pior do que a daquelas não estomizadas. Ao contrário, para outros autores(24-25), a colostomia definitiva não é sempre o fator que afeta a qualidade de vida da maioria das pessoas.

Outros estudos(2,27-29) não encontraram diferenças relativas à qualidade de vida entre as pessoas colostomizadas quando comparadas àquelas não colostomizadas.

Nessa busca, como não foram encontrados estudos que comparassem a qualidade de vida de pessoas colostomizadas que utilizavam a irrigação e o sistema oclusor da colostomia, os dois métodos de controle intestinal, com a daquelas que não os utilizavam, por meio de instrumentos validados para coletar dos dados, surgiu o interesse da pesquisadora em investigar a influência do uso desses métodos no estilo de vida dessas pessoas e, consequentemente, sobre a sua qualidade de vida. Além disso, deveu-se à necessidade de melhorar as evidências científicas, de modo a possibilitar a indicação e utilização mais freqüente desses métodos, em nosso meio.

Acredita-se que a investigação acerca do viver e conviver dessas pessoas, com e sem o uso dos métodos de controle intestinal, e no modo como percebem a sua qualidade de vida no contexto em que vivem, possa contribuir com subsídios para facilitar a prestação de assistência especializada, além de consistir em excelente fonte de informação para estudos posteriores. Assim, o estudo partiu da hipótese de que as pessoas colostomizadas que utilizam os métodos de controle intestinal têm qualidade de vida melhor do que aquelas que não os utilizam, e teve como objetivo principal: Avaliar e comparar qualidade de vida de pessoas colostomizadas que utilizam e não utilizam os métodos de controle intestinal, ou seja, a irrigação e o sistema oclusor da colostomia.

MÉTODO O estudo caracteriza-se como epidemiológico com desenho transversal e de cunho analítico, e foi desenvolvido no Setor de Estomizados do Ambulatório Regional de Especialidades do Hospital Heliópolis, após a apreciação e aprovação do projeto pelos Comitês de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de São Paulo e do referido hospital.

A amostra foi constituída de 50 pessoas colostomizadas que usavam os dois métodos ou Grupo com Métodos de Controle Intestinal (MCI) e 50, que não os utilizavam ou Grupo sem Métodos de Controle Intestinal (MCI) que foram comparados a respeito de sua qualidade de vida.

Os dados foram coletados em duas fases: levantamento nos prontuários, para identificação das pessoas colostomizadas do Grupo com MCI e entrevistas para preenchimento dos instrumentos de coleta de dados, conforme plano estabelecido com a enfermeira especialista responsável pelo Setor. Quanto ao Grupo sem MCI, em virtude da alta demanda de freqüência no Setor, as pessoas foram identificadas e entrevistadas no dia da consulta e, nesse momento, também foram preenchidos os dados da ficha de identificação. As entrevistas foram realizadas pela pesquisadora e pela enfermeira especialista em local reservado, a fim de garantir a privacidade da pessoa colostomizada.

Quanto à utilização de instrumento de medida, destaca-se que, dada a escassez de instrumentos específicos para avaliar a qualidade de vida de pessoas colostomizadas e os existentes(30-33), ainda, não foram traduzidos e validados para o português do Brasil, optou-se por usar o WHOQoL-abreviado, apoiando-se em duas razões principais: o aspecto transcultural do instrumento e o fato de haver sido traduzido e validado para o português do Brasil, com propriedades psicométricas testadas e confirmadas em nosso meio(34), apesar de seu caráter genérico(35).

Esse instrumento é composto de quatro domínios: Físico, Psicológico, Relações Sociais e Meio Ambiente. Cada um dos deles é constituído de facetas, perfazendo um total de 24 facetas, mais 2 para Qualidade de vida e Saúde Geral, que não são incluídas nos escores dos Domínios. Cada faceta é avaliada por apenas um item ou questão, somando-se 26 questões(34-37). São usados quatro tipos de escalas de intervalo para as respostas (tipo Lickert, com pontuação de 1 a 5), que foram projetadas e testadas para refletir intensidade, capacidade, freqüência e avaliação(34-35).

Para a análise dos dados, foi utilizado o programa de software SPSS (Statistical Package for Social Sciences), conforme orientação da Organização Mundial de Saúde(35).

RESULTADOS Comparadas as variáveis sociodemográficas e clínicas (doença de base, doença associada, tratamento adjuvante, tempo de uso de irrigação e do sistema oclusor [meses] e de permanência do sistema oclusor [hs]), verificou-se que não houve diferença estatisticamente significante entre as pessoas colostomizadas dos Grupos com e sem MCI. No entanto, para as outras variáveis clínicas: Tempo de colostomizado e de Acompanhamento no Serviço, observou-se que a média para as pessoas do Grupo com MCI era maior do que para as do Grupo sem MCI, com diferença estatisticamente significante entre os Grupos (p-valor <0,001).

Verifica-se pela Tabela_1 que os escores médios obtidos em todos os domínios e na qualidade de vida geral pelas pessoas colostomizadas com MCI foram maiores do que aqueles obtidos por aquelas que não os utilizavam, com diferença significativa (p valor <0,001).

Em face desses resultados, optou-se por verificar quais facetas se correlacionavam mais com o escore médio de qualidade de vida em cada um dos domínios, em ambos os grupos. Isso pode ser observado nos dados da Tabela_2.

Nota-se que apenas a faceta: Cuidados de saúde e sociais: disponibilidade e qualidade não se correlacionou de modo significativo com o escore do domínio Meio-Ambiente no grupo com MCI. Por outro lado, todas as demais que compõem os domínios: Físico, Psicológico, Relações Sociais e Meio-Ambiente tiveram correlação significante com o escore médio desses domínios, embora com diferenças nos valores das magnitudes entre os dois grupos.

DISCUSSÃO O objetivo primordial das intervenções em saúde tem sido a busca do nível de excelência em qualidade de vida das pessoas. Em se tratando de pessoas colostomizadas, em caráter definitivo, a utilização dos MCI constitui um recurso fundamental na concretização da melhoria da qualidade de vida, o que foi constatado pelos resultados deste estudo. Com base nas análises estatísticas, com alta confiabilidade, pode-se afirmar que as pessoas colostomizadas que usam MCI têm qualidade de vida significantemente melhor do que aquelas que não os utilizam.

O estudo se baseou na definição de qualidade de vida proposta pela Organização Mundial de Saúde(35), que afirma a percepção do indivíduo de sua posição na vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, pela importância atribuída ao contexto cultural e valores considerados na avaliação e à relevância das metas, expectativas padrões e preocupações, ou seja, considerar a pessoa com seus objetivos, expectativas, padrões e preocupações, dentro de seu contexto de vida, de cultura e de sistemas de valores. Partindo dessa premissa, vale destacar que os objetivos, expectativas, padrões e preocupações das pessoas colostomizadas são específicos de sua condição e estilo de vida atuais e que, provavelmente, diferem daqueles que tinham anteriormente à doença e à cirurgia.

Vistos os resultados e, conforme dito anteriormente destaca-se que não foram identificados estudos semelhantes, ou seja, que comparassem a qualidade de vida de pessoas colostomizadas, com e sem o uso MCI, utilizando o WHOQoL-abreviado, para possibilitar a comparação com os achados deste estudo. Karadag et al(10), utilizando os instrumentos SF-36 e DDQ-15 (Digestive Disease Questionaire), divulgaram os resultados de estudo realizado com 25 pessoas que irrigavam a colostomia e 10, que não a irrigavam, sendo a coleta de dados feita antes e doze meses após a implementação de um programa de assistência. Os resultados do DDQ-15 foram altamente significantes no grupo experimental, sugerindo um ganho considerável na qualidade de vida com a irrigação da colostomia. Do mesmo modo, os resultados do SF-36 demonstraram que a qualidade de vida desse grupo apresentou melhoras significativas nos itens referentes às atividades físicas e sociais, aspectos emocionais, saúde mental, vitalidade e dor corporal, enquanto nas pessoas que não irrigavam a colostomia, as melhoras significativas se deram apenas nas atividades sociais e na saúde mental. Na opinião dos autores, tais achados apóiam a idéia de que a prevenção da eliminação intestinal descontrolada, por meio da irrigação da colostomia, contribui para melhorar a qualidade de vida de pessoas colostomizadas.

Também com pessoas que irrigavam e não irrigavam a colostomia, Valenti, Salabert e Borsot(38) elaboraram e aplicaram um instrumento para comparar os benefícios da irrigação em relação à adaptação, conforto e custos em um grupo de 20 pessoas colostomizadas que utilizavam o método e em outro, também de 20, que usavam os equipamentos coletores. Observaram que as pessoas que irrigavam a colostomia sentiam-se mais confortáveis, adaptaram-se mais facilmente ao seu meio social e tiveram um custo consideravelmente menor em relação àquelas que usavam equipamentos coletores. Segundo os autores, os resultados possibilitaram afirmar que a irrigação da colostomia é um método efetivo que, além de diminuir os custos relacionados à assistência, melhora a qualidade de vida de pessoas colostomizadas.

O estudo de Juárez et al(39), usando o Questionário Montreax de Qualidade de Vida, avaliou a qualidade de vida de 30 pessoas colostomizadas, antes e após terem sido treinadas para a irrigação da colostomia. Como resultados, o índice médio de qualidade de vida que, antes do treinamento, foi de 54,2%, após o treinamento, passou a 77,3%, tendo alcançado a pontuação máxima de 91,3%. Foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre os índices obtidos, antes e após o treinamento, em todas as dimensões de qualidade de vida avaliadas pelo instrumento usado.

Avaliando também a qualidade de vida de pessoas colostomizadas, Galán(17) investigou duas amostras: uma de 25 pessoas, usando somente o sistema oclusor da colostomia e outra de 8, que usavam a irrigação da colostomia associada ao sistema oclusor. Para tanto, elaborou e aplicou três instrumentos para a coleta de dados, que foi feita em três momentos: antes do início do uso de MCI (questionário 1), depois de um período de adaptação das pessoas ao seu uso (questionário 2) e após um período, que considerou suficiente, para que tais pessoas pudessem avaliar o impacto desses métodos em sua qualidade de vida (questionário 3). Porém não deixou clara a duração desses períodos nem descreveu os instrumentos. Nos resultados, observou que tanto as pessoas que usavam somente o sistema oclusor da colostomia como as que o utilizavam associado à irrigação, tiveram melhora considerável na participação de atividades físicas e sociais, além de alto nível de satisfação com a sua qualidade de vida.

Ainda Aragonés et al(40), utilizando seis instrumentos diferentes (dentre estes o Questionário de Depressão de Beck e o Questionário de Qualidade de Vida de Gimeno et al), analisaram os efeitos do uso do sistema oclusor da colostomia sobre os aspectos físicos, sociais e emocionais da pessoa colostomizada. Para tanto, as 15 pessoas da amostra, que concordaram em participar do estudo, preencheram os mesmos instrumentos antes de serem treinadas para usar o dispositivo e um mês após a sua utilização. Como resultado, houve diferença estatística significativa para a maioria das variáveis estudadas, ou seja, o sistema oclusor da colostomia contribuiu para a diminuição dos incômodos e medos, melhorou o estado de saúde e bem-estar e propiciou melhora em várias das atividades cotidianas, refletindo-se, positivamente, na qualidade de vida dessas pessoas.

Os resultados dos estudos citados(10,17,38-40), embora enfatizando pessoas colostomizadas que irrigavam e não irrigavam a colostomia, ou que a usavam a irrigação da colostomia associada ao sistema oclusor, ou que usavam apenas o sistema oclusor da colostomia, mesmo sem compará-las a outras que não utilizavam os métodos, corroboram os achados deste estudo, pois destacam a melhoria na qualidade de vida com o uso de um ou dos dois métodos de controle intestinal.

Esse achado serve para alertar os profissionais de saúde, principalmente o cirurgião e o enfermeiro, de preferência, o especialista em estomaterapia, de sua responsabilidade na divulgação das vantagens e benefícios do uso desses métodos para as pessoas colostomizadas por ocasião da alta hospitalar, nos ambulatórios, nos consultórios, nas reuniões da associação de estomizados e nos eventos específicos. Devem divulgá-los, também, por meio da publicação de pesquisas ou da apresentação de trabalhos nos eventos científicos, sempre visando à qualidade de vida dessas pessoas.

A qualidade de vida das pessoas estomizadas e, em especial, das colostomizadas deve ser vista como um bem maior a ser mantido e/ou recuperado, para que estas possam viver felizes e em harmonia no seu contexto de vida. Para tanto, a medicina, a enfermagem e outras ciências afins, por intermédio dos profissionais que compõem a equipe de assistência, não devem medir esforços para que a qualidade de vida dessas pessoas seja o desfecho da assistência prestada em todas as fases do tratamento cirúrgico.

CONCLUSÃO Os resultados confirmaram a hipótese do estudo, pois a qualidade de vida das pessoas colostomizadas que fazem uso de MCI apresenta diferenças estatisticamente significativas em relação àquelas que não os utilizam.