Fatores preditivos de diagnósticos de enfermagem em pacientes submetidos ao
transplante renal
INTRODUÇÃO
As estatísticas mostram que em 2007 foram realizados no Brasil cerca de 18.309
transplantes, sendo que destes, 3.397 foram transplantes de rim(1). O
transplante renal é considerado tratamento de escolha para a maioria dos
pacientes com Insuficiência Renal Crônica (IRC). A IRC é o resultado da
incapacidade renal de manter o equilíbrio interno do organismo e, uma vez
instalada, torna-se necessário um tratamento contínuo para substituir a função
renal(2).
Atualmente, o doador do enxerto renal pode ser de três tipos: vivo -
relacionado (parente), vivo não-relacionado (esposo, cunhado, amigo, etc.) e
cadáver. As vantagens do transplante realizado com doador vivo são: um menor
tempo para a realização do transplante renal, morbidade diminuída por parte do
receptor e a melhor sobrevida do enxerto renal. As desvantagens referem-se ao
risco para o doador, uma vez que este se encontra saudável, sem nenhum agravo,
e o aspecto emocional da doação(3).
Entretanto, os rins enxertados são provenientes em sua grande parte de doadores
cadáveres. Em 2004 foram realizados 3.412 transplantes, dos quais 2.045 vieram
desse tipo de doador. De forma semelhante, de janeiro a julho de 2005, dos
1.694 rins implantados, 939 foram provenientes de doadores cadáveres(4).
Os riscos de rejeição envolvidos após o transplante renal tornam fundamental a
realização do acompanhamento ambulatorial, com o intuito de prevenir
complicações que possam comprometer a sobrevida do paciente e do enxerto renal.
O paciente e a família devem ser devidamente orientados a cerca do
acompanhamento ambulatorial. Além disso, orientações sobre dieta, medicações,
exercícios, prevenção de infecções e identificação de sinais e sintomas de
rejeição são de extrema importância para o sucesso do transplante renal.
A enfermeira deve inserir-se nesse contexto e trabalhar juntamente com o
paciente e a família, assegurando-lhes a compreensão do estado geral de saúde
do transplantado, desde o diagnóstico pré-transplante até a necessidade do
acompanhamento ambulatorial pós-transplante.
A identificação dos diagnósticos de enfermagem e de seus problemas
colaboradores dá subsídios ao enfermeiro, para a elaboração de um plano de
cuidados mais específico, de acordo com o comprometimento de cada indivíduo. A
partir do conhecimento de tais respostas humanas e de seus respectivos fatores
preditores, torna-se possível predizer, prever, detectar e controlar as
complicações potenciais.
Os estudos sobre diagnósticos de enfermagem apresentados por pacientes que
realizaram transplante renal são escassos na literatura. Diante das
complicações potenciais existentes na vida desses indivíduos, que podem
comprometer a sobrevida do enxerto renal e do próprio paciente, percebemos a
necessidade de pensar a prática assistencial direcionada pelo levantamento das
respostas humanas apresentadas por esses pacientes, bem como pela identificação
de seus fatores preditores, que sirvam de parâmetro para a definição de
intervenções de acordo com as reais necessidades dessa clientela.
Dessa forma, a sistematização da assistência de Enfermagem pode contribuir para
a organização do trabalho do enfermeiro, para a redução do risco de rejeição, o
aumento da qualidade de vida do transplantado renal e a credibilidade dos
serviços prestados. Assim, o objetivo dessa pesquisa foi identificar os fatores
preditores para diagnósticos de enfermagem apresentados por pacientes
transplantados renais.
MÉTODOS
Estudo transversal realizado no ambulatório de um hospital universitário
público, referência em transplante renal e credenciado na Associação Brasileira
de Transplante de Órgãos (ABTO).
A população foi composta de 265 pacientes transplantados renais, acompanhados,
regulamente, no ambulatório do referido hospital, cujos dados populacionais
foram extraídos do sistema de cadastramento. O tamanho amostral foi de 58
indivíduos, estimado considerando um coeficiente de confiança de 1%, o erro
amostral de 3% e a prevalência da IRC encontrada de 0,02%(5). Entretanto, para
estimativa do tamanho da amostra, considerou-se a prevalência de 1%, com o
intuito de aumentar o tamanho da mesma.
Foram incluídos no estudo os pacientes, na faixa etária de 18 a 65 anos,
transplantados no serviço, independente do tipo de doador, cadastrados e em
acompanhamento ambulatorial, e que aceitaram participar da pesquisa, assinando
o termo de consentimento.
Consideramos como critérios de exclusão: encontrar-se hospitalizado no momento
da coleta de dados; não estar em condições físicas e mentais adequadas para a
realização da entrevista e/ou exame físico; pacientes transplantados renais com
câncer, doença cardíaca avançada, doença pulmonar avançada, doença hepática
progressiva e doença vascular cerebral, coronariana ou periférica extensa.
A coleta dos dados deu-se através de um roteiro de entrevista seguido por exame
físico, os quais foram aplicados no dia da consulta ambulatorial com o intuito
de levantar as respostas humanas e os fatores relacionados apresentados por
pacientes transplantados renais.
Para elaboração do instrumento de coleta de dados realizou-se um levantamento
bibliográfico com o objetivo de identificar os sinais e sintomas que compõem as
características definidoras e fatores relacionados aos diagnósticos de
enfermagem possivelmente presentes em pacientes transplantados renais. Em
seguida, estes dados foram agrupados segundo os domínios apresentados pela
Taxonomia II da NANDA(6). Para validar seu conteúdo e aparência, o instrumento
foi apresentado a três docentes que desenvolvem estudos sobre diagnósticos de
enfermagem, e a dois enfermeiros que assistem a pacientes transplantados
renais. As sugestões dos docentes e enfermeiros foram incorporadas ao
instrumento que posteriormente foi aplicado sob a forma de teste piloto com
seis pacientes transplantados renais em condições semelhantes aos seguidos
neste estudo. No processo de inferência diagnóstica, as histórias clínicas eram
individualmente avaliadas pelos autores. Os diagnósticos que apresentavam
concordância entre todos foram aceitos. Aqueles em que havia discordância entre
os avaliadores, eram reavaliados em suas histórias clínicas até que se
obtivesse um consenso.
As variáveis do nosso estudo incluíram dados sócio-econômicos e do transplante,
diagnósticos de enfermagem, fatores relacionados, características definidoras
identificados. Os dados foram organizados em tabelas com frequências absolutas
e percentuais. Para a análise foram geradas estatísticas descritivas de cada
uma das variáveis com apoio do software SPSS 13.0. Para as variáveis numéricas,
foram apresentadas as medidas de tendência central e dispersão.
Para analisar as relações estatisticamente significantes entre as variáveis
estudadas e a ocorrência dos diagnósticos de enfermagem, foram selecionadas as
características definidoras e os fatores relacionados com freqüência maior que
20%, além dos dados sócio-econômicos (idade, sexo, faixa etária, estado civil,
número de filhos, procedência, renda familiar, método contraceptivo, ocupação,
escolaridade e religião) e do transplante (tipo de doador, anos de transplante,
tempo de diálise, tipo de diálise, tabagismo, etilismo e medicação
imunossupressora). Nesta avaliação, utilizou-se o teste do Qui-quadrado e o
teste exato de Fisher. Este último foi aplicado quando as frequências esperadas
eram menores que cinco. Para análise de diferença de média utilizou-se o teste
T para amostras independentes.
A partir das variáveis que apresentaram significância estatística, desenvolveu-
se uma regressão logística pelo método stepwise para identificar os fatores
preditores dos diagnósticos de enfermagem que influenciam o processo de
estabelecimento das respostas humanas apresentadas por pacientes transplantados
renais. Aplicou-se o teste de Wald para verificação da significância dos
coeficientes que integravam a equação logística; Teste de Omnibus para
verificar a significância do modelo desenvolvido; Teste de Hosmer-Lemeshow para
avaliar a diferença entre as freqüências observadas e esperadas; R2 de
Nagelkerke para estimar a capacidade de determinação do modelo. Além destas
estatísticas, a definição final dos preditores considerou a redução do valor do
logaritmo da razão de máxima verossimilhança (-2log).
O projeto foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa do Complexo Hospitalar
onde a investigação foi desenvolvida, de acordo com as disposições da Resolução
196/1996, definidora das diretrizes e das normas regulamentadoras da pesquisa
envolvendo seres humanos, recebendo parecer favorável.
RESULTADOS
A maioria dos transplantados renais pertencia ao sexo masculino (62,1%), com
idade média de 40,86 anos (±11,74). Quanto ao estado civil, 51,7% eram casados,
com uma média de 1,91 filhos (±2,16). Grande parte dos transplantados renais
(62,1%) era aposentada, com uma renda familiar média de 4,44 salários (±4,05).
Com relação à escolaridade, 43,1% tinham apenas o ensino fundamental incompleto
e 17,2% o ensino médio completo. De acordo com os dados do transplante, cerca
de 72,4% foi submetida à hemodiálise antes do transplante renal. O tempo médio
de diálise foi de 51,56 meses, enquanto que o tempo médio de transplante foi de
6,51 anos. Os enxertos renais, em sua maioria (60,3%), foram proveniente de
doadores cadáveres.
A Tabela_1 mostra as associações entre os diagnósticos de enfermagem, acima do
percentil 75, com as variáveis sócio-econômicas, as características
definidoras, os fatores relacionados, bem como com outros diagnósticos de
enfermagem.
Os pacientes transplantados renais apresentaram, em média, 5,29 (±2,45)
diagnósticos de enfermagem, 8,17 (±5,60) características definidoras e 6,52
(±2,98) fatores relacionados. Quanto às características definidoras, foram
identificadas um total de 113, estando a maioria relacionada à percepção
sensorial, dor, sexualidade, atividade, repouso e aos sistemas gastrintestinal
e locomotor. Foram identificados 72 fatores relacionados diferentes que estavam
relacionados aos sistemas urinário, locomotor e gastrintestinal, uso de
medicamentos, percepção sensorial, sexualidade, metabolismo e dor.
Foram encontrados um total de 38 diagnósticos de enfermagem, dos quais 9
encontravam-se acima do percentil 75, são eles: Nutrição desequilibrada: mais
do que as necessidades corporais, Risco de nutrição desequilibrada: mais do que
as necessidades corporais, Padrão de sono perturbado, Fadiga, Percepção
sensorial perturbada: visual, Percepção sensorial perturbada: auditiva,
Disfunção sexual, Padrões de sexualidade ineficazes e Dor aguda.
A Tabela_2 apresenta os valores da regressão logística para fatores preditores
das respostas humanas apresentadas por pacientes transplantados renais.
Os diagnósticos Fadiga, Padrão de sono perturbado, Disfunção sexual, Dor aguda
e Padrões de sexualidade ineficazes apresentaram um único fator preditor
significante. Para estes diagnósticos os fatores foram, respectivamente: Estado
de Doença, Três ou mais despertares durante a noite, Verbalização do problema,
Relato verbal ou codificado e Dificuldades, limitações ou mudanças relatadas
nos comportamentos ou atividades sexuais.
Os demais diagnósticos, Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades
corporais, Percepção sensorial perturbada: auditiva e Percepção sensorial
perturbada: visual apresentaram mais de um fator preditor. Para o primeiro
obteve-se Procedência e Estado civil, o segundo Tempo de diálise e Mudança
relatada ou medida na acuidade sensorial, e o terceiro diagnóstico teve como
fatores preditores Idade e Estado de doença.
O Teste de Omnibus para verificação dos modelos logísticos dos diagnósticos
Fadiga, Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais,
Percepção sensorial perturbada: auditiva e Percepção sensorial perturbada:
visual indicou significância estatística. Para os demais diagnósticos, apesar
da significância do Teste de Omnibus, observamos uma separação completa entre
as respostas humanas e seus respectivos preditores, evidenciada pelo elevado
coeficiente de determinação de Nagelkerker (0,999).
O teste de Hosmer-Lemeshow para os diagnósticos Fadiga (0,999), Nutrição
desequilibrada: mais do que as necessidades corporais, Percepção sensorial
perturbada: visual (0,148) e Percepção sensorial perturbada: auditiva (0,721)
mostrou que não existem diferenças significantes entre as freqüências
observadas e as esperadas. Os modelos e coeficientes mostraram-se significante
segundo os testes de Wald e de Omnibus. Além disso, houve redução no valor da
razão de máxima verossimilhança (-2 log). O coeficiente de determinação do
modelo foi de 0,754 para o diagnóstico Fadiga, 0,260 para Nutrição
desequilibada: mais do que as necessidades corporais, 0,346 para Percepção
sensorial perturbada: auditiva e 0,439 para Percepção sensorial perturbada:
visual.
Com relação ao diagnóstico Percepção sensorial perturbada: auditiva, o fator
preditor Mudança relatada ou medida na acuidade sensorial não apresentou
coeficiente estatisticamente significante segundo teste de Wald. Porém tal
fator foi incluído no modelo, por melhorar os valores das demais estatísticas.
DISCUSSÃO
Os resultados mostraram um predomínio do sexo masculino, o nível de
escolaridade mais freqüente foi o ensino fundamental e a maioria dos
transplantados era aposentada, embora estivessem na fase adulta e produtiva da
vida. Nossos achados aproximam-se de um estudo realizado com pacientes
transplantados renais a cerca do autocuidado higiênico(7). Alguns autores ao
pesquisarem sobre reabilitação profissional no pós-transplante renal e condição
sócio-econômica(8), verificaram que além dos altos custos que o transplante
renal acarreta para Sistema Único de Saúde (SUS), com internações hospitalares,
cirurgias, acompanhamento ambulatorial e medicamentos de preço elevado, os
pacientes transplantados no hospital público não trabalham, não produzem, não
pagam impostos e não contribuem para a previdência social.
Outros autores ao estudarem adolescentes transplantados renais(9), observaram
que os mesmos tendem a interromper os estudos em decorrência das sessões de
hemodiálise, e até mesmo após o transplante, a recuperação, os cuidados e o
acompanhamento ambulatorial limitam o adolescente quanto ao retorno aos
estudos. Isso justifica o fato dos transplantados, nesta pesquisa, apresentarem
um baixo nível de escolaridade.
Observamos que a maioria submeteu-se ao tratamento dialítico antes do
transplante, e que este durou aproximadamente 4,5 anos, em média. Um estudo
sobre qualidade de vida em pacientes renais crônicos(10), verificou que o tempo
de diálise variou de 0 a 10 anos. Dados estatísticos evidenciam que a
mortalidade dos pacientes em diálise, em 2008, no Brasil, foi de cerca de 15,2%
(11).
É sabido que o transplante renal melhora qualitativamente a vida do ser renal
crônico. A sobrevida dos enxertos renais vem aumentando a cada ano em virtude
de vários fatores, entre eles, a escolha do doador, a histocompatibilidade
entre doador e receptor, o acompanhamento ambulatorial e as potentes drogas
imunossupressoras. Nossos achados evidenciaram que os doadores foram, em sua
maioria, cadáveres, e que o tempo de transplante variou de 1 a 27 anos. O uso
de doadores cadáveres, além das dificuldades na obtenção do órgão, oferece uma
sobrevida bem menor, quer para o enxerto, quer para o paciente. Os resultados
com doador vivo não-parente são melhores daqueles com doador cadáver(12).
Em nosso estudo, o diagnóstico Fadiga apresentou associação com Cansaço e
Estado de doença, porém apenas este último mostrou-se como fator preditor
significante na análise de regressão logística. Em estudo com pacientes renais
crônicos(13), a Fadiga está presente desde a época da hemodiálise, em virtude
de diversos fatores, como, a necessidade de manter uma dieta restrita, ir ao
serviço dialítico, em média, três vezes por semana, o que limita a realização
das suas atividades de vida diária e recreativas.
Quanto à relação entre três ou mais despertares durante a noite e o diagnóstico
Padrão de sono perturbado, é possível que, em virtude do aumento da ingestão
hídrica e do uso de diuréticos após o transplante, o transplantado interrompa o
sono várias vezes durante a noite, em virtude da urgência urinária, o que
contribui para o aparecimento do fator preditor Três ou mais despertares
durante a noite, e por conseguinte o referido diagnóstico.
Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais apresentou como
preditores o estado civil e a procedência. Os fatores que contribuem para o
aumento de peso após o transplante incluem o aumento do apetite em virtude da
terapia imunossupressora, o sedentarismo e o retorno a condutas alimentares que
antes não eram permitidas. A literatura relata associação entre procedência e
autocuidado em transplantados renais, evidenciando que pacientes do interior
tendem a apresentar maiores dificuldades na manutenção do autocuidado(7). Isso
pode justificar a predição da procedência para o diagnóstico Nutrição
desequilibrada: mais do que as necessidades corporais evidenciada na análise de
regressão. Não encontramos literatura que remetesse a relação entre o estado
civil e a nutrição.
Com relação aos preditores do diagnóstico Percepção sensorial perturbada:
visual, sabe-se que as perdas sensoriais com o envelhecimento afetam todos os
órgãos sensoriais. Geralmente na quinta década da vida, o cristalino torna-se
menos flexível, o ponto máximo ao foco se afasta mais do olho, caracterizando a
presbiopia, são necessários óculos de leitura para ampliar os objetos. Além
disso, o uso de medicamentos imunossupressores após o transplante renal pode
trazer transtornos à visão, como catarata e glaucoma(14).
Os fatores tempo de diálise e Mudança relatada ou medida na acuidade sensorial
foram preditores para Percepção sensorial perturbada: auditiva. O tratamento
dialítico embora prolongue a vida do paciente renal crônico, acarreta diversos
agravos à sua saúde. É bastante conhecido o fato de a cóclea ser extremamente
suscetível aos mais variados desequilíbrios metabólicos, hidroeletrolíticos e
hormonais, os quais são alterações sistêmicas sem dúvida encontradas em
indivíduos com a função renal comprometida. Assim, é plausível que indivíduos
com IRC desenvolvam disfunção coclear, que poderia manifestar-se clinicamente
por perda auditiva neurossensorial(15).
Os pacientes com transplante renal apresentaram vários diagnósticos de
enfermagem, fatores relacionados e características definidoras. Alguns
diagnósticos tiveram origem no surgimento da doença renal crônica, continuando
no pós-transplante. Outros surgiram após a realização da cirurgia. Os
diagnósticos identificados neste estudo nos proporcionaram informações
necessárias para focalizar os cuidados de enfermagem a essa clientela renal.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
De uma maneira geral, os fatores identificados como possíveis preditores em
nosso estudo, incluem características demográficas e clínicas que podem ser
utilizadas por enfermeiros para selecionar pacientes com risco aumentado de
desenvolvimento de respostas humanas específicas. Tal seleção permite a
identificação precoce do diagnóstico, a intervenção imediata e a conseqüente
redução do risco de rejeição do transplante e complicações relacionadas.
Deve-se ressaltar que, embora o estudo tenha buscado a identificação de forma
acurada de diagnósticos de enfermagem e seus preditores, o processo tipicamente
inferencial de diagnose pode ser equivocado. Desta forma, consideramos que
outros estudos devam ser desenvolvidos com o intuito de comparar os dados de
realidades diferentes. Os diagnósticos de enfermagem que apresentaram separação
completa com um único preditor podem estar relacionados ao tamanho da amostra e
ao rigor em estabelecer os fatores relacionados em cada avaliação realizada por
parte dos pesquisadores.
Assim, uma área promissora em termos de pesquisa com diagnósticos de enfermagem
parece ser o desenvolvimento de testes que auxiliem na confirmação diagnóstica.
Por outro lado, estudos de perfis diagnósticos e a análise de preditores em
realidades diferentes ainda são escassos e necessitam ser estimulados.
