Produção de conhecimento sobre resultados de enfermagem
INTRODUÇÃO
Na prática atual da enfermagem incorpora-se cada vez mais a idéia de
Sistematização da Assistência de Enfermagem (SAE) ou Processo de Enfermagem
(PE) como uma ferramenta de vital importância para organização do seu trabalho.
Este método pode ser entendido como uma atividade intelectual deliberada
utilizada pela enfermeira na tomada de decisões, com o intuito de obter os
resultados esperados, consistindo de cinco etapas, quais sejam: Investigação ou
Coleta de Dados, Diagnóstico, Planejamento, Implementação e Avaliação(1-2).
Data da época de Florence Nightingale, durante a Guerra da Criméia, a
preocupação com o uso de resultados provenientes do paciente para avaliar os
cuidados prestados, porém, somente em meados da década de 1960 que se iniciou a
sua utilização. Desde então, vem tornando-se cada vez mais importante a
eficiência dos cuidados de enfermagem, culminando na década de 90 com a ênfase
no desenvolvimento de classificações de resultados para avaliação da eficiência
de tais práticas(3).
A etapa de avaliação do PE é uma atividade intelectual natural que contempla as
suas demais fases, na medida que indica o quão corretos são os diagnósticos e
as intervenções levantadas para cada paciente. O impacto de todas as ações
intelectuais, interpessoais e técnicas sobre o paciente e as mudanças
produzidas a partir disto, são o foco da avaliação(4).
A avaliação dos resultados obtidos após a implementação dos cuidados de
enfermagem permeia todas as outras fases do PE, pois na avaliação não se
observa somente se os resultados atingidos foram apropriados, mas se estes
resultados são aqueles que foram predefinidos na fase de planejamento através
dos diagnósticos, o que refletirá na reestruturação/reavaliação de todas as
etapas do processo. Há a necessidade de avaliação constante para determinação
dos resultados e a identificação das variáveis que afetam a obtenção destes
para decidir quando continuar, modificar ou finalizar o plano de cuidados(1).
A necessidade de informações sobre os resultados do paciente influenciados pela
enfermagem aumenta de acordo com a reestruturação das organizações para
melhorar a eficiência. Sem tais dados torna-se difícil embasar decisões a
respeito do cálculo de pessoal, custos e oferecimento de informações sobre a
qualidade dos serviços de enfermagem. Para tanto, foram feitas tentativas de
desenvolver vocabulários e taxonomias de enfermagem. As classificações
reconhecidas pela American Nurses Association (ANA) são: a Classificação dos
Resultados de Enfermagem (NOC - Nursing Outcomes Classification), complementar
à Associação Norte Americana dos Diagnósticos de Enfermagem (NANDA - North
American Nursing Diagnosis Association) e à Classificação das Intervenções de
Enfermagem (NIC - Nursing Intervention Classification), onde os resultados
descrevem os estados e comportamentos de cada paciente ou do cuidador da
família, tomados individualmente, inclusive as percepções e estados subjetivos.
Os resultados são constituídos de indicadores que são pontuados em uma escala
Likert de cinco pontos, desde o estado menos desejado ao mais desejado(3).
Além da NOC, há o Sistema Omaha, que inclui um Esquema de Classificação de
Problemas, um Esquema de Intervenções e uma Escala de Classificações de
Problemas para os Resultados (PRSO). Tal escala de classificação possui cinco
pontos ordenados para medir o progresso do cliente em relação ao conhecimento,
ao comportamento e ao estado; a Classificação dos Cuidados de Saúde Domiciliar
(Home Healthcare Classification), que utiliza três medidas de estados de alta:
melhorou, estabilizou e piorou; o Conjunto de Dados de Cuidados do Paciente
(The Patient Care Data Set), desenvolvido para o uso em hospitais, que
contempla resultados para problemas específicos do paciente, corriqueiros em
atendimento a casos graves; o Conjunto de Informações de Levantamento de
Resultados (OASIS - The Outcome Assessment Information Set), contendo medidas
essenciais que se aplicam a todos os grupos de pacientes e medidas específicas
para grupos de pacientes com determinados problemas ou diagnósticos, de modo a
determinar se o paciente melhorou, piorou ou estabilizou; bem como a
Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem (ICNP - International
Classification for Nursing Practice) na qual a classificação dos resultados é
substituída por juízos diagnósticos de enfermagem que utilizam termos como
alterado, perturbado, aumentado e disfuncional(3).
A etapa de avaliação do PE ainda é desenvolvida de maneira incipiente e pouco
estruturada na prática das instituições de saúde no Brasil e ainda não se
mensuram os resultados alcançados pelo paciente a partir dos cuidados de
enfermagem prestados.
As instituições de saúde têm, atualmente, voltado a atenção para ferramentas e
tecnologias com o propósito de quantificar os reflexos dos cuidados de saúde
prestados aos pacientes pela equipe multiprofissional. Portanto, sendo a
enfermagem parte integrante da equipe de saúde, torna-se imprescindível
vislumbrar os reflexos das ações de enfermagem para buscar melhorias na
qualidade da assistência e permitir a identificação do impacto e dos custos das
intervenções do enfermeiro no cuidado ao cliente. Para tanto, a avaliação de
resultados dos cuidados vem ao encontro da necessidade de racionalizar e tornar
rentável tal prática. Deste modo, pesquisar acerca do conhecimento produzido
sobre resultados de enfermagem pode tornar visível a importância do seu emprego
na prática da profissão.
O objetivo deste trabalho é realizar um levantamento da produção de
conhecimento acerca de resultados de cuidados de enfermagem em âmbito
internacional.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo bibliográfico do tipo revisão sistemática da literatura,
por meio da qual buscou-se apontar as questões mais frequentemente discutidas
em artigos de pesquisa, em âmbito internacional, que tiveram como temática
resultados de cuidados de enfermagem. A amostra foi constituída somente com
artigos de periódicos(5-6).
A questão de pesquisa foi "quais são os principais apontamentos dos autores das
pesquisas produzidas no mundo que versam sobre resultados de cuidados de
enfermagem?".
O levantamento de dados foi realizado nas bases de periódicos da BVS
(Biblioteca Virtual de Saúde) acessando LILACS (Sistema Latino Americano e do
Caribe de Informações em Ciências da Saúde) e MEDLINE (National Library of
Medicine) no mês de agosto de 2007 com as palavras-chave em inglês: outcomes,
nursing e classification. A pesquisa restringiu-se aos idiomas português,
inglês e espanhol.
Foram incluídos na investigação os artigos derivados de pesquisas que tiveram
como temática principal resultados de cuidados de enfermagem, produzidos entre
1997 e 2007. Excluíram-se os artigos derivados de relatos de experiência e
revisões de literatura.
Na coleta de dados foram encontrados 131 artigos. A partir do resumo realizou-
se a leitura crítica de cada trabalho objetivando selecionar preliminarmente os
que atendiam aos critérios de inclusão. Destes, foram selecionados 47 artigos,
aos quais se iniciou a procura pelos textos completos, sendo que 16 estavam
disponíveis no Portal de Periódicos da Capes (www.periodicos.capes.gov.br) e um
foi adquirido pelo Serviço de Comutação através da Biblioteca da Escola de
Enfermagem/UFRGS.
Após a análise crítica dos trabalhos completos, 10 artigos foram incluídos por
se tratarem de pesquisas e o restante excluído por serem revisões de literatura
e relatos de experiência.
Para a apresentação e discussão dos artigos considerou-se as informações
referentes à metodologia, aos objetivos, aos resultados e às conclusões
buscando identificar a convergência e a multiplicidade das questões levantadas.
Os aspectos éticos foram observados tendo-se o cuidado de referenciar todas as
fontes bibliográficas consultadas e seus autores.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A seguir são apresentados os dados relativos aos 10 artigos de pesquisa
selecionados que tratam de resultados de cuidados de enfermagem no contexto
mundial.
O Quadros_1 apresenta os periódicos e o ano de publicação dos artigos
localizados.
Tendo em vista a busca realizada sobre produção de conhecimento a respeito de
resultados de cuidados de enfermagem através das bases de dados LILACS e
MEDLINE, na última década, nenhum trabalho nacional foi encontrado. Este fato
sugere a ausência de estudos brasileiros sobre a temática e evidencia a
necessidade de pesquisas que proponham o estudo, a inserção e o uso destes
resultados em instituições de saúde e ensino do país, com o objetivo de
verificar quais as necessidades destes estabelecimentos e possíveis
contribuições da avaliação de resultados na prática do enfermeiro. Esta
necessidade é enfatizada na literatura norte-americana com a intenção de tornar
visível a contribuição da enfermagem dentro da equipe interdisciplinar(17-21).
Todos os artigos propõem o uso de classificações padronizadas de resultados de
enfermagem, revelando uma possível inclinação, em âmbito internacional para
implantação destas classificações nos serviços de saúde que prestam cuidados
aos usuários. Pretende-se, com isto, melhorar a comunicação e facilitar a
avaliação e mensuração dos resultados do paciente. As classificações de
enfermagem também agilizam a avaliação de resultados, pois podem ser
introduzidos em sistemas de informação em enfermagem(17-18).
Dentre os 10 artigos selecionados, nove (90%) versam sobre a Classificação dos
Resultados de Enfermagem - NOC(7-14,16), desenvolvida por pesquisadores da
Escola de Enfermagem da Universidade de Iowa. Este fato pode ser atribuído à
facilidade de aliar esta terminologia a outras duas, também desenvolvidas por
enfermeiros norte-americanos e amplamente conhecidas e empregadas
internacionalmente, a Associação Norte Americana de Diagnósticos de Enfermagem
- NANDA e a Classificação das Intervenções de Enfermagem - NIC, visto a
literatura existente que propõe o uso concomitante destas três classificações
na aplicação do processo de enfermagem(3,22).
Em relação às metodologias das pesquisas produzidas sobre avaliação de
resultados, evidencia-se que sete (70%) dos estudos tratam-se de testes para
aplicação e implementação prática da Classificação dos Resultados de Enfermagem
- NOC(7-11,13-14). Isto possivelmente ocorre pela facilidade de utilizá-la
conjuntamente a NANDA e à NIC, e por ser a NOC uma terminologia abrangente que
utiliza linguagem clara e clinicamente útil, padronizando resultados de
intervenções do enfermeiro. Pode ser, também, compartilhada com outras
disciplinas, da mesma forma que facilita a comunicação entre enfermagem e
demais profissionais da saúde(3,20-21).
Atualmente, é dada ênfase, tanto nacional como internacionalmente, na prática
da enfermagem baseada em evidências. Este método é definido como um
consciencioso, explícito e criterioso uso da melhor evidência para tomada de
decisões sobre o cuidado individual do paciente. Neste contexto, os autores dos
trabalhos desenvolveram pesquisas procurando verificar a aplicabilidade e
viabilidade da classificação NOC para mensuração dos reflexos da prática
profissional em busca de evidências que confirmassem tais expectativas, sendo
que quatro (40%) pesquisas apontam a necessidade de desenvolvimento de
conhecimento próprio à enfermagem por meio do aperfeiçoamento e introdução
desta terminologia na prática profissional(7,12,13,16). Isto vem ao encontro da
necessidade em eleger um mecanismo para avaliar a assistência prestada e
escolher a melhor intervenção na obtenção dos resultados esperados, o que
envolve habilidades cognitivas e hábitos mentais característicos do pensamento
crítico. Essa construção, embora incipiente no Brasil, é fundamental para
afirmação da enfermagem como ciência(23,24).
A utilização da Classificação dos Resultados de Enfermagem em sistemas
informatizados é sugerida em sete (70%) pesquisas(711,13-14). Isto possibilita
uma forma de demonstrar a contribuição do trabalho do enfermeiro e pode servir
como subsídio para o dimensionamento de pessoal e definição do custo-benefício
das intervenções. As bases de dados informatizadas são utilizadas para criar e
gerenciar conhecimento, podendo produzir informações referentes ao estado de
saúde do cliente em resposta à doença e aos cuidados para a prevenção, promoção
e recuperação da saúde provenientes de várias disciplinas, entre elas, a
enfermagem. Tais sistemas podem servir de meio para estabelecer comparações
entre informações registradas por enfermeiros em diferentes populações,
demonstrar ou projetar tendências na prestação do cuidado e proporcionar
pesquisas sobre as informações geradas(17,20).
Em duas pesquisas (20%) incluídas na amostra, é apontada a necessidade de
educação de acadêmicos e da equipe de enfermagem para o emprego de
classificações padronizadas de forma acurada(7,9). Neste sentido, as
instituições de saúde devem propiciar aos trabalhadores educação permanente e
treinamento para a introdução de tais terminologias na prática assistencial,
segundo foi encontrado na literatura(24).
A necessidade de atribuir efetividade às ações de enfermagem através da
identificação de resultados do paciente com ênfase em tornar tal prática
rentável às instituições é salientada em duas (20%) pesquisas(11,15). Os
serviços de saúde clamam por contenção de custos e por determinação da
efetividade na prestação de serviços com o propósito de manterem-se no mercado
e atenderem as demandas dos clientes por qualidade no cuidado prestado
(20,21,24). Nacionalmente, desenvolveu-se um sistema de classificação de
pacientes relacionado à identificação de diferentes graus de complexidade
assistencial entre os clientes, almejando proporcionar informações para o
processo de tomada de decisão quanto à alocação de recursos humanos, à
monitorização da produtividade, aos custos da assistência de enfermagem, à
organização dos serviços e ao planejamento da assistência de enfermagem. Porém,
para isto não foi utilizada avaliação de resultados do paciente(25-26).
No Brasil, ainda é incipiente o uso de resultados de enfermagem de forma
sistematizada e publicações em periódicos científicos são escassas, conforme
mencionado anteriormente. Porém, pesquisa em andamento no Hospital de Clínicas
de Porto Alegre, vinculada à Escola de Enfermagem da Universidade Federal do
Rio Grande do Sul, vem estudando a possibilidade de implantação da
Classificação dos Resultados de Enfermagem no sistema informatizado da
instituição, sendo este um estudo pioneiro no país(26).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Na presente revisão da literatura foi feito um levantamento e análise da
produção de conhecimento sobre resultados de intervenções de enfermagem no
contexto mundial. Nenhuma publicação nacional foi identificada, revelando uma
lacuna na produção brasileira sobre o tema.
Algumas questões receberam especial atenção dos autores das pesquisas, tais
como: a inserção e o uso de resultados de cuidados de enfermagem no cotidiano
das instituições de saúde e de ensino do país; a necessidade de desenvolvimento
de conhecimento próprio a enfermagem para justificá-la como ciência; o uso de
classificações padronizadas de resultados para mensurar mudanças no estado de
saúde do paciente; o uso da Classificação dos Resultados de Enfermagem - NOC
como terminologia de escolha na prática profissional; a utilização de sistemas
informatizados para dar visibilidade à enfermagem nas instituições de saúde; e
a necessidade de atribuir efetividade às intervenções do enfermeiro através da
identificação de resultados do paciente sensíveis à profissão com ênfase em
tornar a prática de enfermagem rentável às instituições.
Como limitação desta pesquisa aponta-se a dificuldade em eleger descritores que
fossem adequados à proposta do estudo.
A importância de mensurar os resultados referentes à prestação dos cuidados de
enfermagem mostrou-se como preocupação principal nas pesquisas incluídas neste
estudo. O emprego de uma classificação de resultados de enfermagem baseado em
pesquisas que evidenciam os benefícios do seu uso na prática clínica pode
proporcionar respaldo científico para o profissional e segurança para o
paciente. Partindo-se deste pressuposto, é de crucial importância o
desenvolvimento de estudos no país abordando o tema para verificar sua inserção
em nossa cultura e sociedade, a qual difere dos países onde foram produzidos os
artigos utilizados, sendo esta a recomendação para futuras pesquisas.
