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Atitudes de enfermeiros frente as habilidades de identificação para ajudar o paciente alcoolista

INTRODUÇÃO Globalmente, o álcool está entre os mais importantes fatores de risco para deficiências, morbidade e mortalidade da população e o alcoolismo configura-se como uma das dez doenças mais incapacitantes em todo o mundo(1). Além disso, o consumo do álcool está associado a uma variedade de consequências sanitárias e sociais adversas. Existindo evidências dos efeitos nocivos do álcool sobre muitas enfermidades, como a cirrose hepática, enfermidades mentais, vários tipos de câncer, pancreatite e acometimentos fetais na gestação, relacionando- se, ainda, estreitamente com acontecimentos de efeitos sociais adversos, como mortes e acidentes por dirigir embriagado, aumento da agressividade, rupturas familiares e redução da produtividade(2).

No Brasil, o II levantamento domiciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas(3) apontou que o uso de álcool pela população atinge uma porcentagem de 74,6%. O mesmo levantamento indicou que a estimativa de dependentes de bebidas alcoólicas no país é de 12,3%, ou seja, mais de 20 milhões de pessoas.

Considerados esses percentuais e as diversas consequências dessa problemática para a saúde dos indivíduos e da população é possível entender as elevadas taxas de pacientes com problemas relacionados ao álcool e alcoolismo ocupando leitos de unidades clínicas, cirúrgicas ou de emergência de hospitais gerais do país(4-5), a isso, deve-se aliar o fato de que na maioria das vezes chegam a essas unidades pacientes que já se encontram em um estado avançado da doença, uma vez que não se constituíram alvo de medidas preventivas em outros níveis de atenção à saúde(6).

Nas unidades hospitalares, é provável que o maior contato do paciente alcoolista no período de internação ocorra com o enfermeiro e sua equipe.

Assim, as atitudes que o profissional apresentar frente ao mesmo poderão afetar diretamente o curso do tratamento subsequente, uma vez que as atitudes e percepções do enfermeiro a respeito do paciente influenciam na resposta ao tratamento, tanto em desordens orgânicas como psíquicas(7). Além disso, quando se trata de assistir pacientes com problemas relacionados às substâncias psicoativas três fatores são fundamentais para o exercício da enfermagem nesse contexto, quais sejam: atitudes positivas, conhecimentos específicos sobre a doença e suas peculiaridades e o desenvolvimento de habilidades para atuação com essa clientela(8).

A revisão da literatura tem mostrado que cuidar de pacientes com problemas relacionados ao álcool e outras drogas nem sempre constitui tarefa fácil para o enfermeiro. Atitudes negativas frente a essa clientela, pouco preparo e falta de conhecimentos e habilidades adequadas para prestar cuidado a esses pacientes são frequentemente apontados como explicação para essa situação(9). No entanto apesar da magnitude desse problema para a enfermagem, no Brasil o mesmo só começou a despertar interesse dos pesquisadores no final de 1990, o que ocasionou uma lacuna no conhecimento sobre a temática até então. Fato que não se observa na literatura internacional em que os estudos datam de mais de três décadas(8).

Estudo(10) objetivando identificar as atitudes de enfermeiras de um hospital norte americano, evidenciou que as mesmas acreditavam que: fatores emocionais são importantes causas do alcoolismo; o alcoolista é incapaz de controlar sua ingestão alcoólica; bebedores sociais podem ser alcoolistas, e que o álcool é capaz de causar dependência. Esses mesmos enfermeiros estavam ainda menos dispostos a crer que: o alcoolista não quer se recuperar e que são pessoas fracas. Pesquisa(11) realizada para identificar as atitudes de enfermeiros frente ao cuidado de pacientes alcoolistas, constatou que as atitudes em relação aos mesmos influenciaram significativamente no atendimento clínico a esses pacientes. Essa pesquisa encontrou ainda associação significativa entre o relato de auto eficácia do profissional e as atitudes positivas frente ao paciente.

Estudo realizado entre enfermeiros suecos(12), para avaliar mudanças nas atitudes frente a prevenção relacionada ao álcool entre os mesmos, encontrou que mais de 60% dos participantes esperavam que os pacientes reagissem negativamente quando questionados sobre seus hábitos alcoólicos. Após um ano de rastreamento e intervenções frente ao problema, apenas 10% dos enfermeiros relataram experiência de reações negativas dos pacientes. Além disso, a maioria deles considerou fácil e muito fácil manejar esse tipo de paciente revelando atitudes positivas frente ao mesmo. Estudo conduzido em Hong Kong(13) identificou as atitudes de enfermeiros de sala de emergência frente ao paciente alcoolista evidenciando que esses profissionais tendiam a apresentar atitudes negativas frente os doentes alcoólicos. Os autores concluíram ainda falta de habilidades e conhecimentos dos enfermeiros no que se refere ao tema álcool e alcoolismo.

No Brasil alguns estudos vêm sendo desenvolvidos sobre o tema, sobretudo a partir do início da década de 2000(14-17). Pesquisa(14), que verificou as atitudes de enfermeiros de um hospital geral brasileiro, quanto à sua disposição para o tratamento ou punição de pacientes alcoolistas, evidenciou que os participantes consideravam o alcoolismo uma doença e acreditavam que esses pacientes deveriam receber tratamento médico e consulta psiquiátrica. Os autores concluíram que os enfermeiros acreditavam que os alcoolistas tratavam- se de pessoas fisicamente doentes, devendo submeter-se a tratamento médico.

Pesquisa(15) realizada com 370 enfermeiros e estudantes de enfermagem brasileiros, constatou que os mesmos percebiam os alcoolistas como doentes e se sentiam recompensados no trabalho com esses pacientes, referente às habilidades para manejar com êxito os problemas do alcoolista, prevaleceram as atitudes neutras e os enfermeiros se percebiam pouco aptos para prestar ajuda a esses pacientes. Outro estudo brasileiro(16), encontrou sentimentos de embaraço e desconforto dos enfermeiros ao trabalhar com pessoas que têm problemas com a bebida, esses enfermeiros revelaram ainda que preferiam não trabalhar com alcoolistas e que tinham dificuldade em falar sobre o problema com esses pacientes.

Pesquisa(17), que verificou as atitudes de 196 enfermeiros frente ao álcool e ao alcoolismo, evidenciou que os enfermeiros consideravam as bebidas alcoólicas prejudiciais a saúde e que beber com moderação oferece riscos ao indivíduo. Os resultados desse estudo revelaram ainda, que os enfermeiros apresentavam dificuldade na aceitação do beber como um direito da pessoa. Estudo(18) com objetivo conhecer as concepções e as de atitudes de enfermeiros de serviços de atenção primária à saúde frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista, concluiu que não existiam diferenças significativas entre as atitudes desses enfermeiros, quando comparadas aos resultados encontrados entre enfermeiros de serviços hospitalares, esse estudo evidenciou ainda que os enfermeiros eram permissivos ao uso moderado do álcool, no entanto rejeitavam o alcoolismo, concebendo-o como uma doença que pode ser fatal e tendiam a associá-lo à vontade da pessoa, revelando a influência do conceito moral em suas concepções e atitudes.

Considerando os dados epidemiológicos sobre a prevalência dos problemas relacionados ao álcool e ao alcoolismo na população brasileira, o que repercute no aumento da demanda de internações em unidades de hospitais gerais em razão dessa problemática, e que as atitudes e habilidades do enfermeiro constituem elementos capazes de interferir no cuidado a essa clientela. Este estudo objetiva verificar as atitudes de enfermeiros de um hospital geral frente às habilidades de identificação para ajudar os pacientes alcoolistas. Segundo teorias clássicas(19), atitudes são definidas como predisposições para responder a determinada classe de estímulos com certa classe de respostas, desse modo, uma atitude pode ser definida como uma predisposição adquirida e duradoura para agir sempre do mesmo modo diante de uma determinada classe de objetos, ou um persistente estado mental e/ou neural de prontidão para reagir diante de uma determinada classe de objetos não como eles são, mas sim como são concebidos.

METODOLOGIA Tratou-se de um estudo descritivo-exploratório sobre as atitudes de um grupo de enfermeiros de um hospital geral frente às habilidades de identificação para ajudar os pacientes alcoolistas. A amostra do estudo constituiu-se de 171 enfermeiros alocados em dezoito unidades de internação de um hospital universitário de Ribeirão Preto (SP).

O instrumento de coleta de dados foi a subescala III "Inclinação para identificar e habilidades para ajudar pacientes alcoolistas" que compõe a Escala The Seaman Mannello Nurse's attitudes toward alcohol and alcoholism Scale. Esta escala foi desenvolvida e validada nos Estados Unidos da América (19) e já foi utilizada no Brasil(15), sendo composta de 30 itens, divididos em cinco subescalas, trata-se de um instrumento específico para mensurar atitudes de enfermeiros frente ao álcool e ao alcoolismo.

A subescala III da Seaman Mannello Nurse's attitudes toward alcohol and alcoholism Scale é composta por seis itens dos quais quatro (Alcoolistas não estão interessados em sua própria felicidade; Alcoolistas respeitam seus familiares; Os alcoolistas querem parar de beber e a maior parte dos alcoolistas não gosta de ser alcoolista) referem-se às atitudes relativas ao paciente alcoolista, e os demais (Os alcoolistas que não obedecem às instruções dos enfermeiros devem apesar disso ser tratados e eu posso ajudar o paciente alcoolista independente do fato dele parar ou não de beber), avaliam as atitudes frente às habilidades de identificação para ajudar tais pacientes.

Conforme as autoras da escala (19), enfermeiros com altos escores nessa subescala tendem a ver o alcoolista como cidadão que pode ser ajudado a retomar uma vida normal, além disso, esses profissionais são propensos a acreditar que o alcoolista quer ser curado e o enfermeiro pode ajudá-lo a atingir esse propósito. Os enfermeiros que apresentam escores baixos tendem a acreditar que alcoolistas são egoístas e não querem ser ajudados. Esses profissionais estão propensos a considerar que, caso o paciente não tente parar de beber o enfermeiro não deve ajudá-lo.

Os dados foram coletados nos locais de trabalho dos sujeitos, para isso, o instrumento com um questionário de informações sócio-demográficas foi entregue em envelope lacrado e foi solicitado que não se identificassem nos questionários a fim de garantir sua privacidade. Cada uma das seis questões que compõe a subescala III podia ser respondida por meio de uma escala do tipo likert de cinco pontos, na qual os enfermeiros deveriam expressar sua opinião sobre cada afirmação de acordo com o seguinte esquema: (1= Discordo totalmente; 2 = Discordo; 3 = indiferente; 4 = Concordo; 5 = Concordo totalmente). O tempo de preenchimento dos questionários não ultrapassou 20 minutos.

Para a análise dos dados construiu-se um banco de dados no EPINFO, programa da Organização Mundial da Saúde (OMS), de domínio público, que possibilitou realizar uma análise descritiva das informações sócio-demográficas da população estudada, bem como das respostas dadas à subescala III, inclinação para identificar e habilidades para ajudar pacientes alcoolistas. Nesta última, atribuiu-se um e dois pontos para categorias de respostas desfavoráveis ao item; três para categorias intermediárias e quatro e cinco pontos para categorias favoráveis.

O cálculo dos escores mínimo e máximo que poderiam ser obtidos nessa subescala, seis e trinta pontos respectivamente, resultou em um ponto médio da escala igual a dezoito. Após estabelecer o ponto médio, os resultados obtidos foram interpretados de acordo com as definições operacionais propostas pelas autoras da escala(20). Dessa forma, escores inferiores ao ponto médio (18), foram considerados indicativos de atitude negativas e os escores superiores a esse valor foram interpretados como indicativo de atitude positiva. A média geral dos escores obtida pelos enfermeiros na subescala III foi determinada pela análise dos dados em conjunto no programa EPINFO. Para apresentação dos resultados optou-se por agrupar as alternativas, concordo muito, concordo, indiferente, discordo e discordo muito, em três alternativas: concordo; indiferente; e discordo, o que possibilitou maior consistência à análise.

 Os aspectos éticos observados na realização dessa pesquisa foram à aprovação do projeto pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo, e a assinatura do Termo de Consentimento Livre Esclarecido pelos sujeitos que participaram do estudo.

RESULTADOS Caracterização dos sujeitos Os sujeitos do estudo caracterizaram-se como indivíduos do sexo feminino (88%), com idade média de 32 anos, solteiros, formados entre um e cinco anos (46%).

Quanto à posição no serviço de enfermagem da instituição, cinco (2,9 %) eram diretoras de seção; quinze (8,8%), enfermeiros chefes; dois (1,2%) enfermeiros encarregados e 149 (87,1%) denominaram-se enfermeiros de turno. Do total da amostra, 51% revelou já ter tido experiência profissional com alcoolistas em suas unidades de trabalho.

As atitudes frente às habilidades de identificação para ajudar os pacientes alcoolistas Os quatro primeiros itens da subescala III tratam das atitudes dos enfermeiros no que se refere a como identificam esse paciente: 01 - alcoolistas não estão interessados em sua própria felicidade; 02 - alcoolistas respeitam seus familiares; 03 - Os alcoolistas querem parar de beber e 04 - A maior parte dos alcoolistas não gosta de ser alcoolista. Os resultados obtidos nesses itens evidenciaram que 66% desses enfermeiros não endossam a ideia de que o alcoolista é um indivíduo que não se interessa pela própria felicidade, resultado consistente com aquele observado no item seguinte em que 48,5% dos entrevistados concordaram que a maioria dos alcoolistas não gostam de ser como são. Quando avaliam o fato do alcoolista ser uma pessoa que deseja parar de beber, mais da metade dos enfermeiros (52%), respondeu ser indiferente a esse item, demonstrando que não estavam bem certos dessa determinação por parte do paciente. Relacionado às questões familiares 66% dos enfermeiros identificaram o alcoolista como alguém que não respeita seus familiares.

Os resultados observados frente aos itens que avaliam as atitudes dos enfermeiros com relação à identificação do alcoolista, indicam que o mesmo é identificado por esses enfermeiros como uma pessoa que está interessada na própria felicidade e que não gosta de ser como é, no entanto, acreditam que o alcoolista não respeita seus familiares, e não apresentam uma atitude definida com relação ao fato de o alcoolista querer parar de beber.

Os dois itens seguintes da subescala III Inclinação para identificar: habilidade para ajudar pacientes alcoolistas: 05 - Os Alcoolistas que não obedecem às instruções dos enfermeiros devem apesar disso ser tratados; 06 - Eu posso ajudar o paciente alcoolista independente do fato dele parar ou não de beber, referem-se às atitudes do enfermeiro no que diz respeito às habilidades para ajudar o paciente. De acordo com os resultados obtidos, os enfermeiros do estudo apresentam atitudes positivas no que se refere às habilidades para ajudar essa clientela, o que pode ser evidenciado quando se analisa a distribuição das respostas dos enfermeiros frente aos dois itens que avaliam suas atitudes frente a essa dimensão. Para 88,3% dos enfermeiros do estudo, mesmo que o alcoolista desobedeça às instruções dos mesmos, devem ser tratados (Tabela_1). Quanto a continuar ajudando o paciente alcoolista mesmo que este não consiga manter-se abstêmio, 67,8% dos enfermeiros do estudo mostraram-se favoráveis a esse item.

A análise em conjunto dos escores obtidos pela amostra do estudo resultou numa média geral de 20,17. Esse resultado é consistente com os verificados na análise individual dos itens onde evidenciou-se o predomínio de concordância dos sujeitos com os itens positivos da subescala e de discordância com os itens negativos, confirmando a tendência de atitudes positivas dos enfermeiros frente ás habilidades de identificação para ajudar o alcoolista, pois, a média observada é superior àquela estabelecida como ponto de corte para avaliação das atitudes, conforme ilustram os dados do Quadro_1.

DISCUSSÃO Os resultados do presente estudo refletem as atitudes de um grupo de enfermeiros de um hospital geral frente às habilidades de identificação desses profissionais para ajudar o paciente alcoolista e têm implicações para a assistência de enfermagem a essa população, visto que o enfermeiro desempenha importante papel no tratamento do paciente alcoolista(21), pois este encontra- se frequentemente sob seus cuidados em unidades hospitalares, quer pelo alcoolismo propriamente dito, quer pelas patologias dele decorrentes(8).

A média geral das respostas dadas à subescala III (20,17) revela que os enfermeiros do estudo() tendem a apresentar atitudes positivas frente às habilidades de identificação para ajudar pacientes alcoolistas. Segundo as autoras do instrumento(20), este resultado indica que esse grupo de enfermeiros tende a ver o alcoolista como um cidadão, que deseja ser curado e, portanto, merecedor de ajuda do profissional para atingir esse propósito, além disso, os enfermeiros consideram-se aptos para oferecer tal ajuda. Esses resultados são considerados satisfatórios, pois, segundo a literatura específica, o fato dos alcoolistas serem percebidos como cidadãos influencia positivamente no modo como o enfermeiro irá atuar com esse indivíduo. Assim o profissional com esse tipo de percepção tenderá a aceitar o alcoolista como alguém que padece de uma doença, concebendo-o como doente, procurando estabelecer com ele uma relação de ajuda, sem cobranças e punições, auxiliando-o a atingir seus propósitos de recuperação(14) em detrimento de posturas rígidas e punitivas. Por outro lado, ao apresentar essa atitude, o enfermeiro poderá contribuir para aliviar a desesperança, culpa e desânimo do paciente auxiliando-o a aceitar melhor o tratamento(12).

No que se refere à identificação do paciente alcoolista, os enfermeiros deste estudo identificam-no como um indivíduo que se interessa pela própria felicidade. O resultado demonstra atitudes mais positivas dos enfermeiros do que o encontrado em estudos semelhantes(15) no qual o percentual de enfermeiros favoráveis à questão não atingiu 40%, ou em outros(8), em que os enfermeiros consideravam o alcoolista como alguém que só estava interessado em curtir a vida, sem se preocupar com o que aconteceria depois. Os enfermeiros ainda identificaram o alcoolista como uma pessoa que não respeita seus familiares, resultado que é consistente com outros estudos(15). Esta concepção pode estar alicerçada no conhecimento das repercussões sociais do uso prejudicial do álcool, divulgadas cotidianamente pelos meios de comunicação e reforçadas na literatura(2) que evidencia serem cada vez mais evidentes em contextos nos quais o álcool se faz presente, tal como o aumento da agressividade, o que acarreta, dentre outros, no aumento da violência doméstica, situações de conflitos interpessoais e rupturas familiares. Ainda a esse respeito, ao pensar que o alcoolista não respeita seus familiares, autores(22) argumentam que essa atitude parece estar impregnada pela explicação do alcoolismo visto como um desvio moral, com a compreensão de que um adicto só valoriza a substância que usa, o que pode em última análise denotar desrespeito com as pessoas com as quais convive.

Quanto às habilidades de identificação para ajudar o paciente alcoolista, os enfermeiros do estudo demonstram ser favoráveis a ajudá-lo, por acreditarem que mesmo que o alcoolista não consiga interromper o uso do álcool e não siga as orientações dadas pelos mesmos, devem seguir sendo assistidos, o que parece demonstrar que se sentem importantes e capazes de auxiliar no tratamento dessas pessoas. Esse resultado é consistente com outros estudos(14) ao verificar que os enfermeiros mostravam-se favoráveis ao tratamento do alcoolista. No entanto, se comparado com outras pesquisas(22), observa-se que os enfermeiros desse estudo apresentaram atitudes mais favoráveis, pois, estudo prévio que avaliou as concepções e atitudes de enfermeiros(18) frente ao álcool, ao alcoolismo e ao alcoolista, encontrou que os profissionais demonstravam descrédito com relação a ajudar esses pacientes, tendendo a ser pessimistas diante do prognóstico do alcoolista e considerando-os como casos perdidos em algumas situações.

Ao avaliarem o fato do alcoolista querer parar de beber e não gostar de ser como é, foram encontrados percentuais significativos de sujeitos que não possuíam opinião formada sobre o assunto, 52% e 34,1% respectivamente, o que pode indicar dificuldade desses sujeitos expressarem suas reais concepções sobre essas questões, preferindo() então, colocarem-se em posições intermediárias. O resultado é consistente com a literatura(22) em que se observou não haver conformidade entre os enfermeiros em relação ao fato do alcoolista desejar abandonar o uso do álcool. A dificuldade para posicionar-se a favor ou contra as questões que envolvem a vontade e/ou o querer do alcoolista, talvez se explique pelo fato do modelo moral de explicação para o alcoolismo, no qual os indivíduos são considerados responsáveis tanto pelo início e desenvolvimento do problema como pelas suas soluções(23), ainda exercer forte influência nas concepções e atitudes de enfermeiros (15-18) e profissionais da saúde de um modo geral(24), o que pode gerar atitudes ambíguas ou conflitantes no enfermeiro.

Atitudes conflitantes devem ser reavaliadas pelo profissional pois, embora as habilidades técnicas para trabalhar com dependentes químicos, nesse caso o alcoolista, contribuam significativamente, não garantem uma assistência adequada a essa população. É necessário, também, existirem atitudes realmente positivas, desprovidas de preconceitos, o que passa pelo reconhecimento das mesmas e pela superação da influência do modelo moral nas atitudes, o que significa, dentre outros, acreditar que interromper o uso do álcool não depende exclusivamente da opção pessoal do alcoolista ou de sua vontade.

A superação desses conflitos nas atitudes desses profissionais só ocorrerá, conforme já bem citado na literatura(12,14-18), quando for dada maior atenção à formação desses profissionais, incluindo nos currículos de graduação e pós- graduação conteúdos sobre o tema, no sentido de prepará-los para o enfrentamento da questão, visto que a assistência a esse tipo de clientela prescinde da tríade conhecimento, habilidades e atitudes, e desconsiderar qualquer desses três fatores inevitavelmente repercutirá no tipo de assistência de enfermagem que será prestada ao paciente alcoolista.

Esse estudo possui várias limitações, dentre elas, foi realizado com uma amostra de um único hospital e apresenta os resultados obtidos em apenas uma subescala do instrumento utilizado, sendo assim, não podem ser generalizados.

Além disso, não foram coletados dados sobre o preparo recebido durante a formação desses profissionais no campo das substâncias psicoativas, o que era desejável, uma vez que possibilitaria verificar a influência do mesmo sobre as atitudes aqui apresentadas. No entanto, contribui para o conhecimento a respeito da temática atitudes de enfermeiros frente às questões relacionadas ao álcool e ao alcoolismo, sobretudo pela carência de estudos publicados na literatura nacional sobre a questão, alie-se a isso o fato de trazer avanços para o conhecimento a medida que apresenta dados que evidenciam tendências de atitudes positivas dos enfermeiros frente às habilidades de identificação para ajudar pacientes alcoolistas, demonstrando que os mesmos se reconhecem como profissionais capazes de ajudar no tratamento dessa clientela, o que abre novas perspectivas para futuras pesquisas nesse vasto campo ainda pouco explorado pela enfermagem brasileira.

CONCLUSÕES Os enfermeiros do estudo apresentaram atitudes positivas frente às habilidades de identificação para ajudar o paciente alcoolista, pois sentem-se capazes de ajudar esses indivíduos a se recuperarem, mesmo que os mesmos não sigam suas instruções e continuem a beber. Essa atitude pode influenciar positivamente na relação terapêutica entre o enfermeiro e o paciente alcoolista durante o tratamento. Existe dificuldade por parte dos enfermeiros para se posicionarem em relação às questões que envolvam o querer do paciente frente ao uso da bebida alcoólica havendo ambivalência nas atitudes frente à questão, pois, embora considerem-se capazes de ajudar esses pacientes, não estão convictos de que os mesmos gostariam de parar de beber, o que em última análise demonstra a influência do modelo moral nas atitudes dos enfermeiros frente às questões relacionadas ao álcool e ao alcoolismo. A superação dessa influência, embora não se constitua tarefa fácil, só será viabilizada quando for dispensada maior atenção à formação desses profissionais, visto que a mudança de atitudes prescinde do conhecimento e da aquisição de habilidades.