Sistema de Informação Pré-Natal: análise crítica de registros em um município
paulista
INTRODUÇÃO
As altas taxas de mortalidade materna e infantil nos países industrializados no
início do século XX despertou o interesse do poder público para com a
vitalidade da população, entendendo que o Estado deveria atuar na assistência à
criança e à mãe. Desta forma, novos conceitos de saúde e de responsabilidade
pela saúde, como o de que a saúde do adulto depende da saúde da criança e que
essa depende da saúde da mãe resultaram na assistência à gestante(1).
Grande parte dos programas mais recentes de atenção pré-natal teve origem nas
primeiras décadas do século XX em países ocidentais(2). Estes serviços de
atenção permitem às gestantes desenvolverem um menor número de doenças e
consequentemente um melhor crescimento intra-uterino de seus filhos, além da
diminuição da mortalidade perinatal e infantil(3).
A administração inteligente dos serviços de saúde está diretamente relacionada
com a qualidade do serviço e a obtenção de resultados satisfatórios na promoção
de saúde da população atendida(4). Novas estruturas organizacionais têm sido
criadas, fugindo do modelo hospitalocêntrico em direção ao cuidado primário em
saúde(5). Em países em desenvolvimento, onde o financiamento precário da saúde
leva os gestores a adotarem medidas alternativas de aproveitamento de recursos,
sejam eles físicos ou humanos, é necessário aumentar esforços na implantação de
medidas gerenciais práticas e efetivas que levem à otimização do serviço(6). O
controle adequado dos pacientes atendidos nos serviços de saúde é uma dos
pilares para a boa qualidade de atendimento e condução das atividades.
Diversos países têm criado diferentes alternativas de cuidado pré-natal,
acompanhado as peculiaridades sócio-econômicas de cada região(7-9). No Brasil,
o Ministério da Saúde, em 2000, instituiu o Programa de Humanização no Pré-
natal e Nascimento (PHPN), baseado nas análises das necessidades de atenção
específica à gestante, ao recém-nascido e à mulher no período pós-parto. Este
programa garante a toda gestante o direito ao atendimento digno e de qualidade
no decorrer da gestação, parto e puerpério(10).
A informação é um elemento fundamental nas análises de situações de saúde, ao
oferecer subsídios para o planejamento e a organização dos serviços de saúde
(11). Com o intuito de acompanhar situacionalmente cada gestante atendida no
PHPN, foi elaborado o Sistema de Acompanhamento do Programa de Humanização no
Pré-Natal e Nascimento (SIS Pré-natal), que está disponibilizado através do
Departamento de Informação e Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)
possibilitando a identificação individualizada das cidadãs atendidas nos
Estabelecimentos de Assistência à Saúde pelos gestores do Sistema Único de
Saúde SUS, além de fornecer as bases de cálculo para o repasse financeiro,
transferidos do Fundo Nacional de Saúde para o Fundo Municipal de Saúde, aos
municípios que aderiram ao Programa(10,12).
O registro da inserção no PHPN, feito através do SISPRENATAL, utiliza como
entrada de dados dois documentos, a Ficha de Cadastramento da Gestante e a
Ficha de Registro Diário dos Atendimentos da Gestante, que pode ser efetuado na
própria unidade de saúde onde é realizado o atendimento da gestante, no
distrito sanitário, na Secretaria Municipal de Saúde ou ainda na Secretaria
Estadual de Saúde em seu nível regional ou central, permitindo a importação de
dados registrados em todas as esferas, possibilitando a consolidação final dos
mesmos pelo SUS.
É necessário o acompanhamento e avaliação permanente dos sistemas de informação
em saúde, para que melhorias possam ser introduzidas e falhas corrigidas. São
importantes os estudos que avaliam os sistemas de informação de âmbito
nacional, como o SIAB (Sistema de Informação da Atenção Básica) e SIASI
(Sistema de Informação da Atenção à Saúde Indígena) pois oferecem
possibilidades de discussão de seu funcionamento(13-14). No entanto, não há
estudos disponíveis sobre avaliações do SIS Pré-natal.
O objetivo deste estudo foi realizar uma avaliação critica do sistema de
informação de Acompanhamento do Programa de Humanização no Pré-Natal e
Nascimento (SIS Pré-natal) em um município do Estado de São Paulo, comparar os
dados disponibilizados pelo sistema com a realidade da assistência in loco e
verificar o cadastro local das gestantes atendidas nos estabelecimentos de
saúde.
METODOLOGIA
Este estudo transversal está inserido em uma pesquisa de coorte que tem por
objetivo acompanhar gestantes e crianças atendidas nos serviços de saúde
pública até estas completarem 3 anos de idade, analisando indicadores de
assistência à saúde, qualidade do serviço, condição de saúde do binômio mãe-
filho e práticas de aleitamento.
Este trabalhou analisou dados referentes a um município da região
administrativa de Araçatuba, localizado no setor noroeste do Estado de São
Paulo, sendo um dos únicos municípios da região a não ter implantado o Programa
Saúde da Família. Possui uma população estimada de 106.313 habitantes, 88,7%
residentes em área urbana(15). Apresenta oito Unidades de Saúde e um Centro de
Saúde, contabilizando nove Estabelecimentos de Assistência à Saúde (EAS) em
funcionamento. Todas essas unidades fizeram parte do estudo.
Foram levantadas informações sobre as gestantes atendidas pelo serviço público
entre os meses de maio e junho de 2007, por meio de análise da listagem de
gestantes cadastradas no SIS Pré-natal, requerida diretamente junto à
Coordenadoria de Regiões de Saúde de São Paulo, departamento regional de saúde
de Araçatuba (DRS-II). Após deliberação das autoridades, os dados do SIS Pré-
natal permitiram avaliar o número total de gestantes atendidas no mês, nome
completo e endereço, data provável do parto e período gestacional.
Além da consulta ao banco de dados do SIS Pré-natal, foram realizadas visitas
aos nove EASs do município e solicitada a relação de gestantes que encontravam-
se agendadas para o acompanhamento de atenção pré-natal. Foram verificados o
número de gestantes agendadas, nome e endereço, período gestacional, data de
agendamento das consultas e cuidados com o prontuário.
Foram comparados os dados obtidos a partir do registro do SIS Pré-natal com as
informações fornecidas pelos EASs para a realização do mapeamento do
atendimento pré-natal do município. Ao cruzar tais informações, foram
observados diversos nós críticos relacionados ao registro das gestantes
atendidas, dados estes relatados neste trabalho.
Foram criados bancos de dados digitais no programa Microsoft Office Excel
2003®, distribuindo os dados de registro de acordo com o bairro e EAS ao qual
pertenciam as gestantes. Além dos dados físicos, foram utilizados diários de
campo de observação durante o período de coleta das informações, cujas
anotações foram avaliadas e incluídas como dados de percepção e avaliação
crítica do pesquisador.
Os resultados foram descritos e analisados quali-quantita-tivamente, por meio
de eixos temáticos.
Este estudo se enquadra na modalidade de pesquisa de risco mínimo, sendo
respeitados os ditames da resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde,
relativa a pesquisa em seres humanos. O projeto foi aprovado pelo Comitê de
Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Faculdade de Odontologia de Araçatuba FOA/
UNESP (Proc. FOA 2006-01471). Cada prontuário avaliado apresentou seu Termo de
Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Para o diagnóstico situacional foi verificado o total de gestantes atendidas no
município de Birigui. Estavam cadastradas no SIS Pré-natal 210 gestantes.
Entretanto, pelo fato de no SIS Pré-natal serem registradas apenas gestantes
até o quarto mês de gestação, muitas grávidas em atendimento nos EASs ficaram
excluídas dessa listagem, já que uma parte delas só procurou atendimento após
esse período, do segundo trimestre em diante. Assim, a população atendida no
município não deveria ser totalmente igual à listagem do SIS Pré-natal. In
loco, observou-se uma diferença, maior do que a esperada, no número de
gestantes atendidas. Enquanto o SIS Pré-natal somava 210 gestantes registradas,
os EASs cadastraram 390 gestantes em atendimento. Dentre estas 390 gestantes,
apenas 68 (17,43%) encontravam-se registradas simultaneamente na listagem do
SIS Pré-natal e nos EASs (Figura_1). Uma parcela das gestantes cadastradas no
SIS e não atendidas nos EASs já estavam no período de puerpério e outra parcela
abandonaram o tratamento, ficando sem atendimento durante a gestação, indo
procurar atendimento no serviço privado ou mudando de endereço para outro
município. O grande número de gestantes cadastradas nos EASs e não registradas
no SIS, excluindo-se aquelas que estavam além do quarto mês de gestação, deu-se
por inabilidade do serviço em cadastrá-las no sistema, destacando-se a
desorganização no armazenamento das fichas individuais e atualização das
mesmas.
Constatou-se que dentre as 210 gestantes registradas no SIS Pré-natal, 160
(76,20%) encontravam-se entre o segundo e o oitavo mês de gestação, 19 (9,05%)
gestantes estavam no nono mês e 31 mulheres (14,75%), apesar de cadastradas no
SIS Pré-natal, não se encontravam em período gestacional (Figura_2).
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Dentre as 68 gestantes agendadas nos EAS e cadastradas no SIS Pré-natal, não
foram encontradas gestantes nos dois primeiros meses de gestação. A
distribuição percentual deste grupo de gestantes é apresentada na Figura_3.
[/img/revistas/reben/v63n3/a06img3.jpg]
Quanto à idade gestacional em que se submeteram as gestantes agendadas nos EAS
e cadastradas no SIS Pré-natal para a primeira consulta do acompanhamento pré-
natal, 56 (82,35%) gestantes procuram o atendimento até completarem 14 semanas
de gestação e 12 (17,65%) procuraram após esse período.
Com exceção de uma unidade, todos os EASs apresentaram uma acentuada falta de
controle das pacientes atendidas. Ao serem questionados quanto ao número de
gestantes em atendimento, os estabelecimentos não tinham como contabilizar esse
número, já que não havia uma lista ou registro separado das gestantes
atendidas. Em alguns deles, os prontuários de gestantes eram guardados
separadamente, porém não se dava baixa quando a paciente deixava de ser
gestante e passava para o puerpério. Em outros, os prontuários eram mantidos em
conjunto com os dos demais pacientes atendidos nas unidades.
O principal problema encontrado foi o subregistro e a má qualidade dos
prontuários das gestantes. Pelo fato de estarem misturados a outros arquivos,
era difícil o acesso a eles. Muitos prontuários estavam incompletos, sem
anotações das consultas, ausência de dados sobre a saúde da gestante - como
idade gestacional e data provável do parto, dados pessoais incorretos, ausentes
e desatualizados. Em algumas situações os dados referentes às gestantes
encontravam-se somente registrados no Cartão da Gestante, que ficava sob os
cuidados da paciente. Portanto, se a gestante perdesse esse cartão, não haveria
nenhuma outra fonte de registro, o que colocava seriamente em risco a saúde da
paciente, pela falta de informação em um momento de urgência, além de
caracterizar-se como uma falha legal importante por documentação médica
insuficiente. Somando-se a isso, não havia como localizar muitas das gestantes
cadastradas, visto que o endereço estava incorreto. O requerimento para o exame
do HIV era uma das principais fontes alternativas de verificação do endereço
das gestantes. Muitas pacientes não retornavam para as consultas subsequentes e
não era feito contato para verificação de sua ausência.
DISCUSSÃO
Este estudo avaliou o registro de pacientes gestantes atendidas nos serviços de
saúde pública por meio da comparação entre os dados do SIS Pré-natal e o
cadastro das pacientes nos Estabelecimentos de Assistência à Saúde Municipais.
Os registros mostraram-se divergentes, falhos e ineficazes. Uma análise
importante deve ser realizada: o sub-registro das informações. Apesar de ser um
sistema de informação de ótima aplicabilidade, o SIS Pré-natal não correspondeu
à realidade encontrada no município. Provavelmente isso aconteceu por falhas na
alimentação do banco, e também pelo fato de as gestantes serem incluídas nesse
banco de dados apenas quando se encontram até o quarto mês de gestação. Muitas
delas só procuram atendimento após esse período, não sendo notificadas por este
sistema de informação.
Tais falhas referentes à organização do serviço podem prejudicar a realização e
efetividade das ações desenvolvidas no campo da atenção básica à saúde da
mulher e da criança. Como requisito básico na administração de serviços de
saúde é necessário o controle adequado dos pacientes atendidos, o que se
reflete no funcionamento efetivo dos serviços de referência e contra-referência
(16). No contexto avaliado, muitas pacientes não estavam sendo acompanhadas no
pré-natal, apesar de estarem registradas no serviço. Tais pacientes haviam
abandonado o atendimento ou simplesmente haviam sido "esquecidas"
pelo serviço. Isso demonstra a ineficiência da assistência a saúde durante a
gestação, tendo como consequência a ausência de atendimento a mulher justamente
em um período crucial quando o cuidado a sua saúde é imprescindível para a sua
sobrevivência e de seu bebê.
Com a consolidação da implantação do SUS, houve a necessidade de uma melhor
estruturação dos sistemas de informação em saúde, para que os mesmos seguissem
a lógica do acompanhamento integral pregada pelo novo sistema de saúde,
assegurando a avaliação permanente da situação de saúde da população e dos
resultados das ações executadas, fundamental para o acompanhamento, controle e
repasse de recursos(17). Desta forma, os municípios passaram a ser também
responsáveis pela produção, organização e coordenação das informações em saúde,
devendo deixar de lado o mero papel de coletor e repassador de dados(18). A
participação dos municípios na alimentação dos bancos de dados deve ser
ressaltada, visto que as falhas nos registros podem começar nesse primeiro
momento, havendo a necessidade de atualização contínua dos agentes responsáveis
por este serviço.
O conhecimento dos diversos aspectos que envolvem o pré-natal, incluindo a
percepção da gestante sobre sua condição de saúde e a assistência recebida e a
capacitação dos profissionais envolvidos no serviço, como enfermeiros, médicos,
cirurgiões-dentistas e técnicos, torna-se uma ferramenta essencial para a
organização das ações em saúde. Embora o pré-natal seja considerado um dos
quatro pilares da maternidade segura, poucas avaliações têm sido realizadas
sobre a sua realidade, afim de determinar quais intervenções teriam melhores
resultados(4,19).Um aspecto importante deste estudo foi a qualidade das
informações. A principal dificuldade encontrada foi o levantamento das
informações junto aos EASs; devido à desorganização do serviço, muitos
funcionários no primeiro momento se recusavam a fornecer os dados requisitados,
por falta de acesso aos registros, por impossibilidade de encontrar os
prontuários e cadernos de agendamento e em alguns casos por medo de
represálias. Foi necessário um trabalho intensivo junto a essas unidades para
que elos de confiança fossem estabelecidos e permitissem a continuação da
pesquisa.
A contribuição que a avaliação do cadastramento das gestantes no SIS Pré-natal
pode proporcionar é de grande importância, não apenas no sentido de apontar
acertos e ou falhas, mas principalmente por possibilitar o delineamento de
soluções, reorganizar atividades e serviços, vislumbrando caminhos
alternativos, com o intuito de maximizar a utilização de recursos disponíveis.
Segundo Peterlini e Zagonel(20), esse aspecto tem sido relevante,
principalmente em países de recursos financeiros escassos, pois o alto custo da
atenção à saúde exige dos gestores decisões que beneficiem maior número de
usuários e que consigam resultados mais eqüitativos com os mesmos recursos
disponíveis.
Em nosso estudo observou-se que 86% das gestantes atendidas iniciaram o
acompanhamento pré-natal antes da décima quarta semana de gestação, porcentagem
esta satisfatória. Resultados semelhantes foram encontrados em dois estudos
realizados em um muncípio da Grande São Paulo(4) e em Caxias do Sul, Rio de
Janeiro(21), quando a mais de 80 por cento das gestantes cadastradas no SIS
Pré-natal iniciou o acompanhamento pré-natal antes da 14ª semana de gestação,
conforme recomendado pelo PHPN. Este é um importante fator no resultado
perinatal, pois possibilita a identificação de uma gestação de risco(22),
permitindo a participação da paciente em um número adequado de consultas e a
realização de todo conjunto de exames e acompanhamentos a serem feitos durante
esse período(2).
Ao avaliar os resultados iniciais do Programa de Humanização no Pré-Natal e
Nascimento do Ministério da Saúde no Brasil, Serruya e colaboradores(23)
encontraram algumas dificuldades no cadastramento das gestantes no SIS Pré-
natal. Dentre estas estavam o encaminhamento das fichas para os serviços de
digitação nas secretarias de saúde e a falta de treinamento dos profissionais
do setor de controle e avaliação para a correta digitação e envio dos dados.
No presente estudo foi encontrado um baixo percentual de gestantes cadastradas
no PHPN. Nascimento e colaboradores(24), ao avaliarem o município de Salvador,
encontraram 37,8% da gestantes inseridas no PHPN, valor abaixo do esperado,
porém superior ao encontrado no presente estudo. Outro trabalho avaliando os
primeiros dois anos da implantação do PHPN no Brasil constatou que somente 28%
de todas as mulheres no período gestacional estavam cadastradas no SIS Pré-
natal(23). De acordo com os autores, os melhores resultados na implantação do
Programa estavam nas localidades onde a organização e a gestão dos serviços era
melhor estabelecida, coincidindo com um avanço no desenvolvimento econômico e
social.
De acordo com a proposta do PHPN, as mulheres cadastradas no SIS Pré-natal que
não se encontravam em idade gestacional, estariam no período de puerpério,
portanto a conclusão do pré-natal se daria após o parto e a consulta de
puerpério. No entanto, neste trabalho não podemos afirmar que essas mulheres
cadastradas estavam em período de acompanhamento do puerpério pois não foi
possível relacioná-las com uma lista de pacientes agendadas nos EAS.
A alimentação do banco de dados do SIS Pré-natal é de responsabilidade dos
gestores municipais. O treinamento dos profissionais é uma questão importante
para que o banco de dados possa ser preenchido com sucesso, uma vez que toda
operação de transferência dos dados das gestantes atendidas nos EASs ficam a
cargo desses profissionais.
A melhoria do cadastramento das gestantes ao PNPH depende de uma organização
gerencial que possibilite o treinamento e a conscientização dos profissionais
responsáveis por desenvolverem esta função. Os problemas de cadastramento das
gestantes no SIS Pré-natal podem estar relacionados com o encaminhamento das
fichas destinadas ao cadastramento no Programa.
O cadastramento das gestantes no SIS Pré-natal ainda é um desafio para o PHPN.
Deve ser levado em conta que o financiamento desse Programa é diretamente
ligado ao número de gestantes cadastradas no SIS Pré-natal. Teoricamente os
gestores de saúde deveriam ser os maiores preocupados com o controle do
cadastramento das gestantes de seus municípios.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
É possível afirmar, no contexto deste estudo, que o SIS Pré-natal apresenta
deficiências no qualidade das informações geradas, problema este dependente do
serviço local ao qual está ligado. Houve diferenças no número de gestantes
cadastradas no SIS Pré-natal, quando comparado com o número de pacientes
atendidas nos serviços de saúde, e constatou-se o gerenciamento inadequado dos
registro das pacientes atendidas, havendo falhas na transferência das
informações que podem gerar transtornos administrativos e dificultar o
planejamento e execução das atividades de cuidado voltadas a este grupo. É
necessário que sejam realizadas capacitações regulares dos recursos humanos
envolvidos no processo de geração dos dados de atendimento pré-natal para a
melhoria da qualidade do serviço.
