BrBRCVHe0034-71672010000300020

Estudos clínicos sobre úlcera por pressão

INTRODUÇÃO O enfermeiro, membro da equipe multiprofissional de saúde e líder da equipe de enfermagem é responsável pelo gerenciamento do cuidado. Gerenciamento este, que destaca a tomada de decisão, e que propicia a escolha da melhor prática de cuidar a ser empregada ao paciente hospitalizado. Entretanto, para uma prática com qualidade, faz-se necessário que as ações de cuidado estejam cientificamente sustentadas na melhor evidência clínica, para a otimização dos recursos humanos disponíveis e a redução de custos à instituição.

Dentre os tratamentos que geram altos custos as instituições de saúde evidenciam-se os destinados às úlceras por pressão (UP)(1).Também denominadas como úlceras de decúbito, são definidas como uma área de dano localizado na pele e estruturas subjacentes devido à pressão ou fricção e/ou combinação destes(2).

As UP influenciam drasticamente o período de hospitalização com repercussões diretas no desconforto e dor ocasionados aos pacientes acometidos por estas lesões. Estudos apontam elevados índices de prevalência e incidência de UP em pacientes hospitalizados(3-4). Devido a gravidade do problema que as UP podem ocasionar as mesmas foram incluídas pela Agency for Health Care Polycy and Research (ACPHR) como um dos indicadores de qualidade da assistência a saúde.

Para o eficaz gerenciamento relacionado tanto as práticas curativas quanto preventivas das UP, é necessário que o enfermeiro mantenha-se constantemente vinculado as bases científicas do cuidado, a pesquisa, consciente da sua relevância para a prática.

No atual contexto em que a profissão de enfermagem se insere as pesquisas clínicas subsidiam a Prática Baseada em Evidências (PBE). Esta envolve a definição de um problema, a busca e a avaliação crítica das evidências disponíveis, a sua implementação na prática e a ponderação ou julgamento dos resultados obtidos, de modo a encorajar uma assistência à saúde fundamentada em conhecimento científico, com resultados de qualidade e custo efetivo(5).

No movimento de PBE há necessidade de produção de métodos de revisão de literatura, os quais permitem a procura, a avaliação crítica e a síntese das evidências disponíveis acerca do tema investigado. Dentre estes temas destaca- se o método da revisão integrativa(6). Este método permite que o leitor reconheça os profissionais que investigam sobre determinado assunto, classificar os achados científicos, além de descrever o conhecimento no seu estado atual, promovendo o impacto sobre a prática clínica.

No intuito de contribuir para o gerenciamento das ações envolvidas no manejo das UP e conhecer o que se tem desenvolvido na prática clínica de enfermagem em âmbito nacional e internacional o presente estudo objetivou analisar os estudos clínicos sobre UP na enfermagem.

METODOLOGIA Utilizou-se no estudo o método de revisão integrativa constituído em seis etapas: seleção das hipóteses ou questões para a revisão; estabelecimento de critérios de seleção de amostra; categorização dos estudos e síntese do conhecimento produzido; análise de dados e resultados; e interpretação dos resultados(7).

A primeira etapa diz respeito ao estabelecimento do problema de revisão, é uma etapa de formulação de hipóteses ou questões para a investigação. A construção da questão da pesquisa é relacionada a um raciocínio teórico e tem por base definições já apreendidas pelo pesquisador(7). A presente revisão tem como questão norteadora: "Quais as melhores práticas clínicas destinadas ao manejo das UP na enfermagem"? A segunda etapa refere-se a seleção da amostra, é a etapa de critérios de inclusão e exclusão de artigos, em que ocorrerá a seleção das pesquisas que serão revisadas(7). Foi realizada uma busca nas bases de dados LILACS, que reúne as publicações científicas da área da Saúde da América Latina e do Caribe; MEDLINE, arquivo digital produzido pela National Library of Medicine (USA) na área das Biociências; Portal de Evidências, o qual oferece acesso integrado a fontes de informação em saúde de melhor nível de evidência científica; e o periódico Joanna Briggs Institute (JBI), referência na área de ensaios clínicos em Enfermagem, sendo que os descritores selecionados para busca dos artigos foram: pesquisa clínica (clinical trial), úlcera por pressão (pressure ulcer) e enfermagem (nursing). Foram utilizadas as palavras chave consideradas como descritores no DECs e MESH.

Os critérios de inclusão no presente estudo foram: artigos indexados nas bases de dados mencionadas e publicados na íntegra em periódicos nacionais e internacionais; compreendidos entre o período de 2004 a 2009 e disponíveis nos idiomas português, inglês e espanhol.

Para a seleção das publicações, foi lido cada título e resumo de modo a confirmar se eles contemplavam a pergunta norteadora desta investigação e se atendiam aos critérios de inclusão e exclusão estabelecidos.

Ao efetuar-se a busca nas bases de dados LILACS e MEDLINE não encontrou-se nenhum artigo com os descritores e limites anteriormente estabelecidos.

Das 12 referências selecionadas na base Portal de Evidências duas foram excluídos da análise, visto que uma não estava relacionado à temática e uma disponível apenas no idioma alemão, não contemplando o critério de inclusão pertinente ao idioma. Nesta base obteve-se 10 artigos.

Foram encontradas 07 referências na base de dados PUBMED, entretanto, 02 artigos já haviam sido localizados na base de dados Portal de Evidências e, portanto, foram excluídos e 03 artigos não contemplavam o tema de estudo. Ao final foram totalizados 02 artigos.

O periódico JBI apresentou três referências, todavia, uma não retratava a temática e foi excluída, restando dois artigos para análise.

Após percorrer-se a trajetória descrita anteriormente, selecionou-se ao todo 14 artigos que contemplavam a pergunta norteadora do nosso trabalho e que também atendiam aos critérios previamente estabelecidos.

A terceira etapa contempla a categorização dos estudos, de modo a realizar uma extração das informações que permita organizar e sumarizar os achados dos estudos e confeccionar a formação de bancos de dados(7). Para a extração dos dados dos artigos incluídos na revisão integrativa, foi elaborado e adotado um instrumento contemplando os itens: identificação do artigo original, características metodológicas do estudo, avaliação do rigor metodológico, intervenções estudadas e resultados encontrados.

A síntese dos dados extraídos dos artigos foi apresentada de forma descritiva em tabelas, reunindo o conhecimento produzido sobre o tema investigado nesta revisão integrativa. As quatro categorias temáticas foram elaboradas a partir dos temas abordados nos artigos analisados.

A quinta e sexta etapas da revisão integrativa é a análise e discussão de resultados e interpretação dos resultados devem incluir informações suficientes para que o leitor possa examinar criticamente as evidências levantadas e suas implicações para a prática da pesquisa(7).

RESULTADOS Ao analisar os 14 artigos selecionados foi constatado que em relação à autoria 5 (35,7%) eram de enfermeiros; 1 (7,1%) de enfermeira e médico; 6 (42,8%) de enfermeiros, médicos e profissionais de outras áreas como estatísticos, epidemiologistas e engenheiros; e em dois artigos (14,2%) não foi possível identificar a formação dos autores.

Os temas abordados foram: materiais usados na prevenção de UP (05), tratamentos de UP (03), escalas de avaliação de risco para o desenvolvimento de UP (02), comparações entre a concordância de profissionais de saúde acerca das práticas clínicas relacionadas às UP(4).

Em relação à instituição em que os estudos foram desenvolvidos, obteve-se oito hospitais, um multicêntrico, um laboratório, um domicílio, um estudo não possuía identificação e duas revisões sistemáticas da literatura obtiveram suas informações nas bases de dados eletrônicas.

Quanto ao tipo de revista científica 11 foram publicações de enfermagem, um periódico médico, dois de outras áreas da saúde.

Ao analisar os delineamentos de pesquisa dos artigos incluídos, constatou-se que 7 (50%) tratam-se de ensaios clínicos randomizado, 2 (14,2%) pesquisa com delineamento quase-experimental, ou seja, ensaio clínico sem randomização, 3 (21,4%) estudos com delineamento não experimental, sendo todos descritivos e duas revisões sistemáticas da literatura (14,2%).

Em relação as forças de evidência observou-se dois artigos com nível de evidência I, sete artigos com nível de evidência II e dois artigos com nível de evidência III, sendo três artigos com nível de evidência V(8).

Os Quadros_1_a_4 (no APÊNDICE) apresentam a síntese dos artigos incluídos na revisão integrativa em quatro categorias temáticas, respectivamente intituladas: materiais utilizados na prevenção de UP; diferentes tratamentos usados em UP; escalas de avaliação de risco para o desenvolvimento de UP e, comparações entre a concordância de profissionais de saúde acerca das práticas clínicas relacionadas às UP.

As quatro categorias temáticas nos permitiram inferir que a preocupação acerca da temática de úlceras por pressão é de ampla magnitude e envolve tanto recursos materiais quanto humanos em seus aspectos de prevenção, tratamento e aprimoramento de tecnologias de cuidado de enfermagem.

DISCUSSÃO Os estudos realizados em países europeus(10-13,17-22) apareceram como líderes das publicações de pesquisas clínicas sobre UP seguidos pela Austrália(12,15- 16) e Ásia(9), enquanto no Brasil, nenhuma pesquisa foi publicada no período de 2004 a 2009. É urgente o investimento na pesquisa nessa área, para compreensão da importância da prevenção das UP, seu impacto econômico às instituições de saúde e na efetividade do cuidado prestado.

A revisão possibilitou identificar que dentre os 14 artigos, em seis(9-10,12- 13,15,18) o enfoque foi a temática da prevenção. Assim, algumas observações são pertinentes: a primeira diz respeito a incipiência de estudos clínicos que abordem essa temática, e a segunda a necessidade destes estudos direcionados para a prevenção UP além do seu tratamento.

No âmbito do tratamento das UP, a realização de curativos com produtos adequados é essencial para a evolução da cicatrização da ferida bem como para a redução de custos para as instituições de saúde que por fatores diversos não obtiveram sucesso com a prevenção das UP. Destaca-se nesse ínterim a relevância de estudos que avaliem a efetividade dos tratamentos propostos, a exemplo das revisões sistemáticas abordadas em dois dos trêsartigos dessa revisão integrativa.

Evidencia-se o uso da escala de Braden como instrumento de avaliação de risco para o aparecimento de UP em dois artigos(18,12). A escala de Braden tem os melhores valores preditivos reportados constituindo-se em um ótimo referencial agregado ao julgamento clínico das enfermeiras(18).

Durante o processo de inspeção da pele em sítios considerados críticos para o desenvolvimento de UP, a escala de classificação adotada para o estagiamento dos níveis, mencionada em seis artigos(10,13,17-19,21) incluídos nesta revisão integrativa adotaram o sistema de classificação adotado pela EPUAP (European Pressure Ulcer Advisory Panel) com graus de estagiamento que variam de I a IV.

Outro aspecto significativo foi referente ao Quadro_3, a identificação do Grau I da UP, o qual é definido pela EPUAP como eritema não branqueável. Tal reação não embranquece após a remoção da pressão; descoloração, calor, edema, endurecimento ou dureza sendo utilizada como indicador de alerta para desenvolvimento de UP em graus mais avançados especialmente em indivíduos com pele mais escura.

O Quadro_4 menciona a dificuldade de alguns enfermeiros e profissionais de saúde na identificação de UP. Dois artigos(19,21) retrataram o problemas para classificar estas lesões, especialmente as de grau I, visto que não há descontinuidade na pele do paciente e algumas vezes esta lesão inicial não é percebida.

Além das limitações referentes ao estagiamento das UP pelos diversos profissionais da saúde, outra preocupação é a incidência das lesões relacionada ao despreparo dos profissionais na execução de cuidados para a prevenção de UP e que comprovadamente não são assim caracterizados. Esse é o caso, por exemplo, da massagem, citada em um dos estudos da revisão, segundo a qual é uma prática que previne a desidratação, mas que não tem indicação na prevenção de UP(22).

CONSIDERAÇÕES FINAIS Para a qualidade do cuidado de enfermagem é necessário uma formação de qualidade voltada aos acadêmicos de enfermagem de modo que estes se apropriem de conhecimentos científicos pertinentes a essa temática e se conscientizem da sua importância para uma assistência de enfermagem de qualidade. Outro aspecto é a realização de educação em serviço e discussões acerca da temática de UP, para que os profissionais, sejam capacitados e minimizem as lacunas na atuação nos diversos âmbitos de avaliação, prevenção e tratamento de UP.

Ressalta-se a importância do desenvolvimento de estudos clínicos direcionados principalmente à prevenção de UP para o fortalecimento das Práticas Baseadas em Evidências no campo de atuação da enfermagem, e consequentemente avanços científicos no conhecimento clínico construído pela enfermagem em nosso país.

Reconhecer as limitações envolvidas nesses aspectos e buscar superá-las proporcionará avanços e impulsionará a ampliação de estudos com fortes evidências clínicas que subsidiam a prática profissional da enfermagem.