Práticas de manejo do cateter central de inserção periférica em uma unidade
neonatal
INTRODUÇÃO
A manutenção de acesso venoso em neonatos clinicamente instáveis, internados em
unidades neonatais, é um desafio aos profissionais responsáveis pela sua
assistência. Algumas características da terapêutica intravenosa prescritas aos
neonatos, dentre elas, alta osmolaridade e concentrações superiores a 12,5% são
irritantes e vesicantes aos vasos periféricos e inviabilizam sua administração
por cateter venoso periférico curto.
Na prática clínica, o uso do Cateter Central de Inserção Periférica (CCIP)
expandiu-se nas últimas décadas, com base no desenvolvimento dos dispositivos
vasculares e do conhecimento de suas indicações. Pela Resolução nº 258/2001, o
Conselho Federal de Enfermagem dispôs ser de atribuição do enfermeiro a
inserção, manutenção e a remoção do CCIP, quando houver indicação de seu uso
(1).
O CCIP é um cateter longo e flexível com comprimento que varia de 8 a 75 cm,
inserido por veia periférica que progride através desta até o sistema venoso
central, onde sua ponta deverá ser alocada no terço inferior da veia cava
superior ou no terço superior da veia cava inferior(2).
Dois tipos de material de cateter são produzidos para a população de neonatos:
o de poliuretano e o de silicone. Outra especificidade dos cateteres
disponíveis no mercado é sua disponibilidade em lúmen único (monolúmen) e duplo
(duplolúmen). O cateter de duplolúmen é apropriado a neonatos que recebam
nutrição parenteral total, múltiplos medicamentos ou durante a reanimação(3).
O CCIP é indicado para terapêutica parenteral prolongada e a vantagem de seu
uso é ser mais seguro para infusão de soluções vesicantes, causando menor
estresse, desconforto e redução da frequência de exposição à punção venosa,
além do menor custo em relação ao cateter venoso central inserido
cirurgicamente. O cateter venoso central (CVC) tuneilizado ou cirurgicamente
inserido é associado a maior taxa de infecção comparado ao CCIP(3).
As desvantagens do uso do CCIP estão relacionadas à necessidade de
profissionais habilitados para sua inserção, de uma rede vascular calibrosa e
íntegra e disponibilidade de equipamento de radiografia para verificação da
localização anatômica de sua ponta, além de monitorização rigorosa do
dispositivo quanto às complicações decorrentes de seu uso,
A prevalência de complicações relacionadas ao uso do CCIP, como oclusão,
extravasamento, migração da ponta e trombose, varia entre 15% e 48%(4), o que
reduz o tempo de permanência do dispositivo, o sucesso na implementação da
terapêutica medicamentosa e a sobrevida dos neonatos.
Durante a instalação e manutenção do CCIP, as práticas de enfermagem adquirem
importância como estratégia de segurança ao paciente por influenciarem na
ocorrência de complicações e consequente remoção não eletiva.
Os serviços de saúde têm se organizado e vêm criando grupos de estudos voltados
a discutir, propor e aprimorar os protocolos de procedimentos invasivos,
incluindo o uso de dispositivos intravasculares. A padronização dos
procedimentos de enfermagem, as estratégias de discussão, treinamento e a
implementação de rotinas para utilização do CCIP podem contribuir para a
redução de complicações relacionadas ao uso do cateter(5).
A finalidade deste estudo foi caracterizar as práticas implementadas no manejo
dos CCIPs instalados em neonatos internados em uma Unidade de Terapia Intensiva
Neonatal de um hospital privado da cidade de São Paulo, após a adoção de
protocolo de inserção, manutenção e remoção do CCIP, com vistas à proposição de
programas de educação contínua no manejo desse dispositivo.
Objetiva-se também identificar os sítios de inserção para instalação do CCIP, a
frequência de punções venosas realizadas e o tempo de uso do dispositivo, além
das indicações e motivos das remoções não eletivas do CCIP.
METODOLOGIA
Estudo quantitativo descritivo-exploratório cujos dados foram obtidos de
observações e registros de dados de prontuários de neonatos internados na
Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (UTIN) de um hospital privado de São
Paulo, submetidos à instalação do CCIP no período de 1 a 21 de agosto de 2009.
Esta UTIN dispõe de 56 leitos, e o quadro funcional de enfermeiros é composto
por 24 profissionais, dos quais são 18 habilitados em procedimento de inserção,
manutenção e remoção do CCIP.
O manejo do CCIP na instituição do estudo segue as diretrizes definidas em um
protocolo elaborado pelos enfermeiros do grupo de estudo em cateteres venosos
em atividade, desde 2000. A indicação de inserção e remoção do CCIP é uma
atribuição médica. Os tipos de cateteres utilizados na instituição são o de
duplolúmen, de poliuretano com 2 Frenchs, indicado para infusão de nutrição
parenteral total (NPT) e antibióticos; e o de monolúmen, de silicone e 1,9
Frenchs, indicado aos neonatos com prescrição de um único tipo de solução
intravenosa. A inserção do CCIP é um procedimento asséptico realizado à beira
do leito.
Sua manutenção efetiva-se com o procedimento de permeabilização periódica do
cateter, visando a evitar a obstrução. O procedimento consiste em aspirar o
cateter e, em seguida, infundir 1 ml de solução fisiológica 0,9% em intervalos
de 6 horas, ou infundir solução fisiológica 0,9% imediatamente antes e após a
administração de medicamentos. Vale ressaltar que é recomendado o uso de
seringas de 10 ml para permeabilizar o cateter, pois seringas de menor volume
exercem maior pressão intravascular, aumentando a ocorrência de extravasamentos
e perda de acesso venoso. Aos profissionais é recomendada a adoção da prática
de assepsia do canhão (hub) do CCIP com solução alcoólica 70%, manipulando-
o com luvas estéreis. O cateter é liberado para uso, quando se constata, por
imagem radiográfica, que sua ponta está alocada no terço inferior de veia cava
superior, quando inserido nas veias dos membros superiores ou da região
cefálica; ou no terço superior de veia cava inferior, se inserido por veias de
extremidades inferiores.
O material a ser utilizado no curativo depende do peso do recém-nascido (RN),
em função da fragilidade da pele. Em neonatos com peso inferior a 1.500 gramas,
o antisséptico usado no local de inserção do cateter é clorexidine degermante;
e a solução fisiológica 0,9% é empregada para a remoção do antisséptico. Nos
RNs com peso igual ou superior a 1.500 gramas, o antisséptico indicado é a
solução de clorexidine alcoólica; e a solução fisiológica 0,9% é empregada para
remover o excesso de clorexidine alcoólica. O cateter é fixo com a técnica de
sutura de pele utilizando adesivo, em seguida é ocluído com película
transparente, que consiste em uma membrana semipermeável que protege a entrada
de micro-organismos e possibilita visualizar o aspecto do local de inserção do
CCIP. A troca do curativo é realizada com técnica asséptica, quando a película
transparente perder sua aderência ou com intervalo máximo de sete dias.
A indicação de remoção do CCIP é atribuição médica, mas a remoção é realizada
pelo enfermeiro. Na ocorrência de sinais indicativos de infecção (hiperemia
local, calor, edema e secreção purulenta no sítio de inserção do CCIP), é
solicitado exame de cultura da ponta do CCIP. O enfermeiro registra a remoção
do dispositivo CCIP e os achados observados no prontuário.
Neste estudo, os dados foram registrados em instrumento específico composto de
duas partes. A primeira referia-se à caracterização do RN: sexo, peso na data
de inserção do CCIP, diagnóstico principal, idade gestacional e idade pós-
natal.
Na segunda parte do instrumento de coleta de dados, as informações relativas ao
manejo do CCIP e ocorrências durante a permanência do dispositivo foram
registradas. As seguintes informações foram coletadas:
Dados da inserção: tipo de
cateter, utilização de analgésico ou sedativo, número de tentativas
de punção, membro e veia puncionada, horário de início e término do
procedimento, localização anatômica da ponta do cateter após imagem
radiológica e solução infundida após a liberação de seu uso;
[/img/revistas/reben/v64n6/car01.jpg] Dados de manutenção: motivo de
realização do curativo, solução antisséptica usada e tipos de
complicações relacionadas ao uso do cateter; e
[/img/revistas/reben/v64n6/car01.jpg] Dados da remoção: motivo de
remoção (eletiva ou não eletiva), encaminhamento da ponta para
cultura (sim ou não), tempo de permanência do cateter e
intercorrências durante a remoção.
Definição de termos
[/img/revistas/reben/v64n6/car01.jpg] Oclusão: quando não há refluxo
da solução infundida ou de sangue à aspiração do cateter com seringa
de 10 mL, ou impedimento total ao se infundir solução fisiológica
0,9%, ou de medicamento pelo cateter;
[/img/revistas/reben/v64n6/car01.jpg] Ruptura: falha na solução de
continuidade em qualquer parte do cateter, confirmada pelo
extravasamento da solução infundida pelo local da ruptura;
[/img/revistas/reben/v64n6/car01.jpg] Infecção (ou suspeita de)
relacionada a cateter: ocorrência de sinais clínicos indicativos de
infecção: febre, secreção purulenta no local de inserção do cateter,
piora clínica importante sem outro foco de infecção, resultado de
hemocultura central ou cultura de ponta de cateter com crescimento
maior ou igual a 15 unidades formadoras de colônia com técnica
semiquantitativa; e
[/img/revistas/reben/v64n6/car01.jpg] Remoção acidental do CCIP:
exteriorização não intencional do cateter com subsequente
desalojamento de sua ponta.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Instituição, campo do
estudo (Processo CEP 219/09). Os colaboradores envolvidos (enfermeiros
responsáveis pela instalação do cateter CCIP) assinaram o Termo de
Consentimento Livre Esclarecido para ciência da leitura de todas as anotações
realizadas por eles durante a assistência de enfermagem, sem sofrer qualquer
prejuízo.
Os dados foram armazenados em planilha eletrônica no aplicativo Microsoft
Excel, e os resultados foram apresentados em tabelas e gráficos, com frequência
absoluta e relativa.
RESULTADOS
Dados referentes ao manejo do CCIP de 45 recém-nascidos que fizeram uso desse
dispositivo foram analisados. A maioria era do sexo masculino, 33 (73,3%)
tinham idade gestacional maior que 30 semanas (62,2%), peso inferior a 2.000
gramas (62,2%), com diagnóstico de afecção respiratória (75,5%) e idade pós-
natal na data de inserção do CCIP de 3 dias de vida (53,3%), conforme mostram
os dados da Tabela_1.
[/img/revistas/reben/v64n6/a02tab01.jpg]
Nenhum neonato recebeu analgésico para ser submetido à inserção do CCIP e 9,7%
receberam sedativo.
[/img/revistas/reben/v64n6/a02tab02.jpg]
A média do tempo para a instalação do CCIP nos neonatos foi de 38,44 minutos,
com tempo mínimo de 5 minutos e máximo de 120 minutos. As soluções infundidas
pelo CCIP foram: nutrição parenteral prolongada e antibióticos, 25 (55,5%);
soro e antibióticos, 9 (20,0%) e exclusivamente antibióticos, 6 (13,3%). Os
curativos durante a permanência do cateter foram realizados por indicação
eletiva conforme descrito no protocolo institucional. Solução de clorexidine e
soro fisiológico 0,9% foram usados em 14 (31,1%) neonatos, solução alcoólica e
soro fisiológico 0,9% em 8 (17,8%) neonatos e, exclusivamente, o soro
fisiológico em 4 (8,9%) neonatos e solução de clorexidine degermante e soro
fisiológico 0,9% em 4 (8,9%) neonatos. Não foram identificados registros de
curativo nos prontuários de 15 (33,4%) neonatos com CCIP instalados. As
remoções não eletivas de CCIP ocorreram em 16 (35,2%) cateteres instalados.
[/img/revistas/reben/v64n6/a02tab03.jpg]
A ruptura do CCIP foi a ocorrência que mais motivou sua remoção não eletiva na
população estudada, 7 (15,4%) seguidas da oclusão, 5 (11,0%). Os motivos de
remoção estiveram relacionados à manutenção e não houve nenhuma complicação
identificada na inserção nem em sua remoção.
A média do tempo de permanência do CCIP entre os neonatos estudados foi de 9,42
dias, variando de 1a 41 dias. Vale ressaltar que 29,5% dos cateteres
permaneceram inseridos, por menos de 5 dias, 37,5% mantiveram-se entre 5 e 10
dias, e 33,0%, por mais de 10 dias. Nenhuma ponta de CCIP foi enviada para
cultura por suspeita de infecção.
DISCUSSÃO
Os recém-nascidos submetidos à inserção de CCIP são, em sua maioria,
constituídos de prematuros, de baixo peso e que necessitam desse dispositivo
para garantir a implementação da terapêutica medicamentosa e, dessa forma,
aumentar suas chances de sobrevida e melhor prognóstico.
Em virtude da maior prematuridade e gravidade do quadro clínico, nesse estudo
44,5% dos CCIPs foram inseridos em RNs com menos de 48 horas de vida. Observa-
se mudança na prática assistencial referente à utilização de CCIP. Antes, o
procedimento de inserção do cateter era preferencialmente realizado a partir de
48 horas de vida do RN em razão da diminuição do edema de nascimento e melhora
da visualização da rede venosa com aumento das chances de sucesso na inserção
(6).
A antecipação do procedimento de inserção demonstra a capacidade técnica da
equipe de enfermeiros habilitada que compõe a unidade neonatal, já que esse
procedimento é um processo de alta complexidade técnica e exige conhecimento
específico(6).
No momento do procedimento, a manutenção do RN calmo e confortável aumenta o
sucesso na inserção e localização central do CCIP(7). Nesse estudo, não houve
uso de analgesia para inserção do CCIP e o emprego de sedativos ocorreu em 9,7%
dos procedimentos, figurando apenas como forma de redução da agitação do RN. O
dado corrobora os resultados de investigação descritiva realizada com 24
neonatos com objetivo de avaliar a resposta dolorosa durante inserção do CCIP
apontando para a necessidade de se adotar medidas analgésicas, a exemplo da
contenção, administração via oral de soluções adocicadas, sucção não nutritiva
e também utilizando analgesia medicamentosa, uma vez que neonatos internados em
unidade neonatal são, com frequência submetidos a procedimentos invasivos e
dolorosos(8).
A escolha da veia a ser puncionada é de extrema relevância no sucesso da
inserção do cateter. Nesse estudo, a veia com maior frequência de acesso para
inserir o CCIP foi a basílica, 22%, seguida da veia cefálica, 20%. As veias
cefálica e a basílica são as mais utilizadas, sendo a basílica, a mais
recomendada em razão de seu maior calibre, menor número de válvulas e a de mais
fácil manipulação no procedimento de troca de curativo(6,8).
Quanto ao sucesso na realização do procedimento, a taxa de sucesso até a
terceira tentativa de punção foi 71,2%, frequência semelhante à descrita em um
estudo transversal prospectivo brasileiro realizado com 37 neonatos de uma
unidade neonatal referência para gestação de alto risco cuja prevalência foi de
73,4%. Este dado demonstra habilidade técnica da equipe de enfermeiros
responsável pela inserção do dispositivo(9).
Verificou-se ainda que em 75,5% dos cateteres inseridos, a ponta foi alojada
centralmente, atendendo ao protocolo institucional, frequência pouco inferior
ao descrito na literatura, de 83,3%(9). Um estudo descritivo do tipo survey
analisou respostas de questionários enviados a 98 unidades de terapia intensiva
neonatal do Japão com questões relacionadas às normas e protocolos
institucionais sobre o manejo do CCIP. Identificou-se maior indicação de
alocação da ponta do CCIP nas veias subclávia, cava superior, cava inferior e
ilíaca externa. Apenas 9% admitiram manter a ponta do CCIP alocada em átrio
direito. Aproximadamente um terço das instituições usou o CCIP midline(10).
Embora o serviço adote um protocolo para o manejo do CCIP, os achados mostraram
emprego de diferentes soluções antissépticas no curativo do CCIP. Observou-se
que 15 (33%) dos prontuários não continham registro sobre curativo e em apenas
17 dos casos (38%) foram utilizadas as soluções definidas em protocolo
institucional.
O papel do enfermeiro é de fundamental importância na realização dos cuidados
do CCIP, conforme protocolo da unidade onde trabalha(6). A elaboração de um
impresso de fácil utilização pode ser uma forma de solucionar os problemas
oriundos da falta ou inadequado registro de qualquer procedimento realizado com
o CCIP, além do treinamento e utilização de indicadores que possam avaliar a
assistência prestada.
A ocorrência de complicações nesse estudo, 30,8%, foram similares aos dados da
literatura que mostram que a prevalência de complicações mecânicas e
infecciosas relacionadas ao uso do PICC em neonatos de baixo peso internados em
UTIN varia de 20,7% a 62,2%(7,11). No Brasil, o estudo realizado na cidade de
Santos avaliando 135 cateteres PICC demonstrou uma prevalência de complicações
mecânicas e infecciosas de 62,2%(11). Estudo de coorte com 477 neonatos que
objetivou comparar as taxas de complicação relacionadas ao CCIP inseridos em
membros superiores e inferiores para infusão de nutrição parenteral, a taxa de
complicações relacionada ao uso do dispositivo foi 30,7%(12).
A obstrução do CCIP é uma das complicações mais frequentes. Neste estudo, 5
(11%) dos cateteres foram removidos por obstrução, em estudo nacional realizado
com 14 RNs em UTIN de São Paulo, a incidência dessa complicação foi de 25%(13).
A principal estratégia de prevenção é a permeabilização meticulosa do cateter.
A ruptura do cateter pode ser por manuseio inadequado do dispositivo,
especialmente nos cateteres de silicone. As possíveis causas da ruptura incluem
o excesso de pressão no flush, utilizando seringa de menor volume, visto que o
dispositivo não suporta pressões, quando se usa seringa com capacidade menor
que 10 mL(3). Outros fatores que podem influenciar são as mudanças na
composição da equipe de enfermagem e profissionais em fase de treinamento.
A taxa de ruptura 15,4% verificada no presente estudo foi superior a estudo
nacional, em que a ruptura ou perfuração do canhão motivou a remoção de 5,2%
dos cateteres(11).
A infecção relacionada ao cateter é frequente e há inúmeras definições e
diferentes métodos de tratamento relatados na literatura(7). Contaminações do
hub, do lúmen do cateter ou da solução infundida são responsáveis pela maioria
das infecções relacionadas ao cateter(14). No presente estudo não houve nenhum
caso de infecção relacionada ao CCIP, embora haja descrição na literatura da
ocorrência em 2% a 3% dos CCIPs(15).
A maioria das indicações de remoção foi eletiva, 63,8%, ou seja, por término da
terapia intravenosa, outros 4,4% foram removidos por óbito do neonato. Em
estudo prospectivo que coletou dados de 185 cateteres instalados em neonatos
internados em uma UTI neonatal, no período de 1998 a 2005, a taxa de remoção
eletiva foi 65%(7).
A maioria dos cateteres (70,5%) permaneceu por mais de 5 dias, semelhante a
estudos internacionais que mostram que a média de permanência do PICC foi de
12,2 dias, variando de 1 a 38 dias(7).
CONSIDERAÇÕES FINAIS
As complicações relacionadas ao uso do CCIP ocorreram em taxas similares às
relatadas na literatura, permitindo a implementação da terapêutica intravenosa
na maioria dos neonatos. No entanto, os procedimentos de manutenção mostraram
diversidade entre a prática assistencial e o protocolo institucional, sendo
responsáveis pela ocorrência de algumas complicações.
Visto que a prática clínica demonstrou haver inconsistência em relação ao
protocolo do CCIP adotado na unidade, é notória a importância da necessidade de
investimento na capacitação dos profissionais da equipe de enfermagem e do
desenvolvimento de instrumentos que direcionem o registro da assistência
prestada.
