Mensuração de área de úlceras por pressão por meio dos softwares Motic e do
AutoCAD®
INTRODUÇÃO
A Úlcera por Pressão (UP) constitui uma lesão parcial ou total das camadas da
pele e, freqüentemente, não se limita às camadas superficiais, atingindo o
tecido subcutâneo, a fáscia e o tecido muscular, em determinadas regiões do
corpo com menor quantidade de massa muscular e presença de proeminências ósseas
em contato com uma superfície externa(1,2).
Diversas escalas podem predizer o risco de formação de UP entre as quais, a
mais citada na literatura, é a Escala de Braden, que avalia seis fatores de
risco ou subescalas, sendo três referentes a determinantes clínicos de
exposição para pressão intensa e prolongada - percepção sensorial, atividade e
mobilidade; e três mensurando a tolerância do tecido à pressão - umidade,
nutrição, fricção e cisalhamento. Ao final da avaliação, chega-se a uma
pontuação, classificando o paciente como de risco elevado, risco moderado e
risco mínimo para desenvolvimento de UP(3).
O risco de desenvolvimento de UP é maior em pacientes hospitalizados, tratados
em domicílio ou em centros de reabilitação, portadores de patologias crônicas,
tais como Acidente Vascular Encefálico (AVE), câncer, lesão medular quando
estão em Unidade de Terapia Intensiva (UTI) ou idosos portadores de patologias
crônicas(4).
As UPs podem ser classificadas de acordo com a profundidade, em relação à
extensão da parede tissular envolvida: grau I - comprometimento da epiderme com
eritema em pele íntegra; grau II - perda parcial da pele, envolvendo a epiderme
e/ ou derme; grau III - comprometimento da epiderme, derme e tecido subcutâneo;
e grau IV - comprometimento da epiderme, derme, tecido subcutâneo e tecidos
mais profundos como músculos, tendões e ossos(5).
A evolução do processo de cicatrização pode ser acompanhada por meio da
mensuração da UP realizada por métodos não invasivos: medida simples
(comprimento x largura em centímetros com uso de régua após desbridamento);
decalque (traçar o formato da úlcera em material transparente e posteriormente
colocando-o sobre um papel quadriculado, contando-se o número de quadrados
inteiros para obtenção da área); fotografia (evidência visual do aspecto da
úlcera, exigindo a repetição do procedimento em intervalos regulares sob o
mesmo ângulo, luminosidade e distância focal constante); e sistemas
computadorizados por meio de software para análise digital de imagens(5).
Devido às desvantagens e limitações apresentadas pelos métodos invasivos, têm
sido desenvolvidos e aperfeiçoados métodos não invasivos de mensuração da
profundidade, volume, área e cor da UP, que utilizam fotografias e software
para o processamento de imagens e mensuração de UPs(6).
A acurácia de um sistema de digitalização e processamento de fotografia para o
cálculo computacional do volume e profundidade de uma cavidade simulando uma UP
foi avaliada em estudo em que se concluiu que foram encontrados erros mínimos
e, por isso, esse sistema foi considerado um método adequado para aferição de
área e volume de UP(7).
Dentre os tipos de software disponíveis para mensuração de área de UPs, o
software AutoCAD®, também empregado pelos engenheiros civis no cálculo de área
física em topografia, tem sido utilizado por profissionais das áreas de
oftalmologia(8,9), otorrinolaringologia(10), odontologia(11,12) e para
mensuração de área de lesões cutâneas ou UPs em estudos com animais(13) e
humanos(1,14), sendo considerado um método de medida de alta precisão e
confiabilidade(8).
O software Motic tem sido igualmente utilizado para calcular a área de UPs por
meio de imagens digitais. Khalil et al(15) e Aramwit e Sangcakul(16) calcularam
a área de feridas em ratos, enquanto Silva et al(17) descreveram elevada
fidedignidade inter e intra-examinador no cálculo de área de UPs em humanos.
Portanto, tanto o software Motic quanto o AutoCAD® podem ser utilizados para
mensuração de área de UPs. Entretanto, em recente levantamento bibliográfico,
não foram encontrados estudos comparativos do desempenho desses recursos
computacionais para identificação de propriedades geométricas de UPs. Almejando
contribuir para o desenvolvimento de métodos quantitativos de avaliação em
saúde, este estudo compara as aferições de área de UPs por meio desses recursos
computacionais para verificar sua precisão e reprodutibilidade.
MÉTODO
O protocolo experimental do presente estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
em Pesquisa da Fundação de Ensino e Pesquisa em Ciências da Saúde sob o Nº CEP/
FEPECS 217/10. Todos os participantes receberam informações sobre o objetivo e
o procedimento do estudo e assinaram um termo de consentimento livre e
esclarecido no momento da coleta de dados, concordando em participar da
pesquisa.
Foi realizado um estudo transversal em que foram selecionadas duas imagens de
UPs com grau III de pacientes internados no Hospital de Apoio de Brasília,
unidade integrante da Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal (SES-
DF). A primeira imagem, de contorno regular, corresponde à região trocantérica
direita do paciente AMS (Figura_1) e a segunda imagem, de contorno irregular, à
região isquiática da paciente BHN (Figura_2). As fotografias utilizadas no
estudo foram autorizadas pelos pacientes por meio de um termo de consentimento
livre e esclarecido. As imagens foram obtidas por uma câmera fotográfica
digital da marca Sony Cyber-shot 5.0 megapixels, modelo DSC-V1, com resolução
de 1.2 megapixels. A câmera foi posicionada com eixo perpendicular ao leito da
UP e com distância de 50 centímetros, aferida com uma régua plástica. Como
referência para o cálculo computadorizado da área, um objeto padrão, com área
de 4 cm2, foi posicionado próximo à borda da UP.
[/img/revistas/reben/v65n2/a16fig02.jpg]
As imagens em formato jpeg foram importadas pelo software AutoCAD® versão 2008
e pelo software Motic Images Plus versão 2.0, instalados em um notebook marca
HP Pavilion modelo DV6232 com um mouse externo marca Clone modelo 6195.
Foi utilizada uma amostra por conveniência de 35 acadêmicos do curso de
Fisioterapia da Universidade Católica de Brasília (UCB), sendo 13 indivíduos do
sexo masculino (37,14%) e 22 indivíduos do sexo feminino (62,86%), com média de
idade de 23,68 ± 2,06 anos, todos possuindo conhecimento básico do Microsoft
Office. Cada voluntário realizou três aferições em cada uma das imagens para a
obtenção de um valor médio, inicialmente com o programa Motic e,
posteriormente, com o programa AutoCAD®.
Determinação da área com o software Motic
As imagens das duas UPs inseridas na área de trabalho foram ampliadas com
aproximação de 200x, utilizando-se o recurso de lupa, gerando-se uma janela de
melhor visualização aos avaliadores. Logo após, foi selecionada a ferramenta
"irregular" e com esta, cada avaliador marcou o contorno do objeto padrão,
pressionando o botão esquerdo do mouse enquanto realizava o contorno. Foi
realizado o mesmo procedimento para o contorno da imagem de cada UP. Ao se
finalizar o contorno do objeto padrão e da UP, o software forneceu dados
referentes às suas áreas, com unidade de medida em Squm (unidades de medidas
quadradas).
Determinação da área com o software AutoCAD®
Aqui as imagens das UPs foram inseridas por meio dos comandos insert e raster
image reference, com seleção da escala 1. Na área de trabalho do software, foi
ampliado o tamanho da imagem, de modo a facilitar a demarcação do contorno. Foi
selecionada a ferramenta spline para delimitar o contorno do objeto padrão e da
imagem de UP e, por meio do botão esquerdo do mouse, o avaliador marcou o
contorno do objeto padrão e da imagem de UP, clicando em vários pontos
seqüencialmente. Ao se finalizar a demarcação, a tecla <enter> foi utilizada 3
vezes consecutivas, formando o contorno definitivo do desenho. Os comandos AA
(area) <enter> e O (object) <enter> foram utilizados para a determinação da
área do objeto padrão e da imagem de UP, em números decimais.
Conversão das áreas fornecidas pelo software Motic e pelo AutoCAD®
Com as áreas obtidas, foi elaborada uma tabela no software Microsoft Excel
contendo a identificação do candidato e a análise do objeto padrão e da UP de
cada imagem em cada software. Considerando que a área do objeto padrão era
conhecida (4 cm2 ), a área UP em cm2 foi obtida por regra de três, por meio da
seguinte fórmula:
[/img/revistas/reben/v65n2/a16for01.jpg]
Análise estatística
Para o tratamento estatístico dos dados foram utilizados média, desvio-padrão,
coeficiente de variação (CV), erro das médias, teste t pareado e correlação de
Pearson, calculados no SPSS 15.0 (Statistical Package for the Social Sciences)
para Windows, para comparar o software Motic Images Plus 2.0 e o AutoCAD® 2008.
A concordância entre os dois métodos foi testada utilizando o procedimento de
Bland e Altman. A reprodutibilidade foi aferida por meio do Coeficiente de
Correlação Intra-classe (ICC). A correlação foi considerada baixa para ICC <
0,40, moderada para 0,40 < ICC < 0,75 e excelente para ICC > 0,75.
Consideraram-se diferenças significativas quando p < 0,05.
RESULTADOS
Analisando os resultados da mensuração de área das UPs (Tabela_1), pode-se
observar diferença estatisticamente significativa [t(35)= -2,30; p= 0,03] entre
o software Motic e o AutoCAD® no que diz respeito à UP do paciente AMS (UP
AMS), sendo que os valores de área da UP foram maiores no Motic do que no
AutoCAD®. Entretanto, a diferença entre as médias das áreas foi de apenas 0,08
cm2 (2,49%). Em relação à UP da paciente BHN (UP BHN), não se observa diferença
estatisticamente significativa [t(35)= 1,07; p= 0,29] entre os dois tipos de
software, com diferença entre as médias das áreas de apenas 0,22 cm2 (1,05%). O
valor máximo do coeficiente de variação encontrado foi de 6,08%.
Os valores da correlação de Pearson demonstraram correlação positiva e fraca
(r= 0,34; p= 0,04) entre os softwares Motic e AutoCAD® na mensuração da UP AMS
e nenhuma correlação estatisticamente significativa entre as duas medidas (r =
0,06; p = 0,75) da UP BHN. Em relação ao ICC referente às duas medidas,
observou-se valor muito baixo (ICC = 0,16) na UP AMS e valor moderado (ICC=
0,41) na UP BHN.
O gráfico de Bland e Altman apresenta a concordância entre a mensuração das UPs
com o software Motic e o AutoCAD®. No eixo y estão as diferenças individuais em
função das médias observadas nos dois métodos (eixo x). No Gráfico_1, a linha
central representa a média da diferença da mensuração da UP AMS entre os dois
métodos (0,08 ± 0,21 cm2 ). Para definir os limites superior e inferior
utilizou-se uma fórmula (média ± 1x desvio-padrão), resultando em limite
superior de 0,29 cm2 e limite inferior de -0,13 cm2. Dessa forma, permitiu-se
um erro de aproximadamente 0,2 cm2 de diferença entre um teste e outro. No
Gráfico_2, a linha central representa igualmente a média da diferença da
mensuração da UP BHN entre os dois métodos (0,22 ± 1,23 cm2 ). O limite
superior e o limite inferior foram de 1,45 cm2 e -1,01cm2, respectivamente.
Dessa forma, permitiu-se um erro de aproximadamente 1 cm2 de diferença entre um
teste e outro.
[/img/revistas/reben/v65n2/a16graf01.jpg]
[/img/revistas/reben/v65n2/a16graf02.jpg]
DISCUSSÃO
Foi observada baixa consistência dos resultados, haja vista que houve diferença
estatisticamente significativa apenas em uma das UPs, baixa correlação e
reprodutibilidade, porém houve concordância entre os métodos. Estes resultados
podem ter sofrido influência de fatores como a coordenação motora dos
avaliadores, noção diferenciada da delimitação da borda da UP, diferentes
tamanhos das UPs, tipo de borda a ser delimitada e características técnicas dos
dois tipos de software. Para minimizar essa influência, a mensuração da área da
UP deveria ser realizada, preferencialmente, pelo mesmo sujeito e software.
Observa-se que a área da UP da paciente BHN é aproximadamente sete vezes maior
do que a do paciente AMS e a técnica de marcaçãonho da figura percorrida.
Entretanto, do ponto de vista relativo, tais desvios ficam mais acentuados em
figuras de menor área.
Embora tenha sido encontrada baixa consistência, o CV máximo foi de 6,08%,
estando abaixo do valor máximo de 11,34% descrito por Silva et al(13) ao
avaliar UPs com o softwa re Motic. Segundo Gomes(18), os valores de CV
encontrados no presente estudo são considerados baixos, caracterizando ambos os
métodos como de alta precisão.
Apesar de ter ocorrido erro de 2,49% para a UP do paciente AMS e de 1,05% para
a UP da paciente BHN entre as médias do software Motic e do AutoCAD®, estes
valores são considerados pequenos principalmente do ponto de vista clínico,
pois constituem erros bem menores que os cometidos pelos métodos simples de
mensuração de área como a régua (comprimento x largura).
Os resultados obtidos nesta pesquisa não puderam ser comparados com os de
outros estudos por não terem sido encontrados similares na literatura. Sugere-
se que novos estudos sejam realizados comparando os dois tipos de software,
analisando UPs com diferentes profundidades, tamanhos e tipos de borda.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O estudo alcançou o objetivo proposto, tendo permitido concluir que ambos os
instrumentos apresentam pequenos erros de medida. Apesar de haver diferença
estatística e baixa reprodutibilidade, eles concordam entre si, sendo mais
confiáveis e precisos do que técnicas simples de mensuração de área, permitindo
assim um melhor acompanhamento da evolução da cicatrização das UPs.
