Fatores de risco para mortalidade neonatal no município de Serra, Espírito
Santo
INTRODUÇÃO
A mortalidade infantil sempre esteve presente nas discussões sobre a avaliação
da assistência materno-infantil por ser um indicador sensível às condições de
vida de uma população e permitir a identificação dos fatores de risco para o
primeiro ano de vida(1-3).
No Brasil, a mortalidade infantil apresentou um forte declínio na década de 80,
passando de 117 óbitos por mil nascidos vivos para 50,2; redução decorrente da
queda da fecundidade, da expansão do saneamento básico e da maior cobertura das
campanhas de vacinação, que influenciaram na redução das doenças infecciosas
nos primeiros anos de vida(2).
Em 2005, a mortalidade infantil, no Brasil, ainda permanecia em torno de 20
óbitos por mil nascidos vivos, índice considerado alto pela Organização Mundial
de Saúde(4-5). Em várias regiões do país a mortalidade neonatal (óbitos
ocorridos entre o nascimento e os 27 dias completos de vida) se constitui no
principal componente da mortalidade infantil, e o estudo dos seus possíveis
fatores de risco cresce em importância, pois sabe se que, dois terços dos
óbitos infantis ocorrem no período neonatal, desses 50% se dão na primeira
semana e metade nas primeiras 24 horas após o nascimento(2-3).
Nos países desenvolvidos a mortalidade neonatal é, geralmente, determinada por
malformações congênitas, enquanto que nos países em desenvolvimento está
relacionada principalmente aos diversos fatores de risco relacionados às
condições gerais de vida e acesso aos serviços de saúde(6-7).
O baixo peso ao nascer é considerado o principal fator de risco da mortalidade
neonatal, e pode ter entre suas causas o Crescimento Intrauterino Restrito
(CIUR). Dentre outras causas destacam-se o baixo nível de instrução materna, o
pré-natal inadequado, estado nutricional deficiente antes da gravidez, ganho de
peso insuficiente durante a gestação, idade materna (inferior a 20 anos ou
superior a 35 anos), infecção geniturinária, hipertensão arterial, tabagismo
ausência de cônjuge e primiparidade(8-9).
As desigualdades da mortalidade neonatal sinalizam chances diferentes de
sobrevivência em função da falta de equidade na assistência prestada, além da
presença dos fatores de risco sociais e biológicos que atuam na determinação do
óbito neonatal.
O estudo dos fatores de risco para mortalidade neonatal é uma estratégia útil
para detectar necessidades de saúde em diferentes subgrupos populacionais e
subsidiar intervenções voltadas para a redução do risco de morte no período
neonatal(1).
O presente estudo teve como objetivo identificar os fatores de risco para a
mortalidade neonatal no município da Serra, estado do Espírito Santo.
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo de coorte não concorrente desenvolvido no município de
Serra, estado do Espírito Santo, no período de 01/01/2001 a 31/12/2005.
Localizado na região Sudeste, o município de Serra é um dos sete municípios que
compõem a Região Metropolitana da Grande Vitória. Sua sede dista apenas 20 km,
ao norte da cidade de Vitória, capital do Estado. O processo de urbanização
promoveu transformações significativas no modo de vida, na cultura, no ambiente
natural e na forma de ocupação do solo do município. Na atualidade, Serra é um
dos municípios brasileiros que apresenta maior aceleração do crescimento
populacional. Conta com 118 bairros e representa o terceiro município capixaba
mais populoso, com aproximadamente 372.000 habitantes, com uma concentração de
99,4% da população na zona urbana. O município está na Gestão Plena da Atenção
Básica ampliada. Quanto ao coeficiente de mortalidade infantil, verifica-se que
houve uma melhora, passando de 14,28/1.000 NV em 2001 para 12,98/1.000 NV em
2005 e para 13,0/1.000 NV em 2006(10).
Os dados do estudo foram provenientes do Sistema de Informação de Mortalidade
(SIM), do Sistema de Informação de Nascidos Vivos (SINASC), utilizando-se o
procedimento de linkagedeterminístico (manual)(6). A técnica de Linkage é
utilizada para ligar informações de dois sistemas e baseia-se na "ligação" ou
pareamento de dois ou mais bancos de dados independentes, que possuem variáveis
comuns entre si e que, por meio de uma ou mais delas, permitem identificar os
indivíduos que fazem parte dos dois bancos de dados(4).
Para realizar o pareamento, foram utilizadas informações comuns em ambos os
documentos: nome da mãe, sexo do RN, data de nascimento do RN e endereço
habitual da mãe. Quando a variável nome da mãe, não era coincidente, procurava-
se por nomes similares e/ou sobrenomes. A discordância aceita no momento de
identificação relacionou-se a grafia não idêntica por troca de alguma letra
confundível como "Z'' por "S"; "G" por "J"; "U" por "L"; "V" por "W"; "A" por
"E". Para serem incluídos como pareados, a data de nascimento e o sexo do RN
deveriam ser coincidentes, caso contrário seriam excluídos.
Do SIM foram identificados 301 óbitos neonatais ocorridos no período estudado.
Tais óbitos foram ordenados por nome da mãe, data de nascimento e sexo do RN e
esses dados foram impressos. Da mesma forma, foi ordenado o banco do SINASC e
foram encontrados 32.275 nascidos vivos residentes no município da Serra.
Para cada óbito encontrado digitava-se o número da declaração de óbito (DO) no
banco do SINASC. Durante o processo de pareamento dos 301 óbitos neonatais, 273
foram vinculados à sua respectiva DN e 28 dos óbitos não tiveram suas DNs
localizadas, o que representou uma perda de 9.31% dos óbitos estudados.
A seguir, agrupou-se em um único banco de dados os registros coincidentes dos
dois bancos organizados a partir do SIM e SINASC e foi criada uma nova variável
com duas categorias: a primeira categoria nomeada "SIM" que se refere aos
óbitos neonatais pareados a DN, e a segunda categoria "NÃO" que se refere aos
sobreviventes, que não foram pareados.
Para análise da mortalidade neonatal, considerou-se como variável dependente a
ocorrência de morte nos primeiros 27 dias de vida (óbito neonatal). Os fatores
de risco para mortalidade neonatal foram considerados como variáveis
independentes e foram hierarquizadas em três níveis de determinação: distal,
intermediário e proximal.
No nível distal, foram selecionadas as variáveis socioeconômicas: idade
materna, escolaridade materna e tipo de hospital de nascimento; no nível
intermediário foram selecionadas as variáveis referentes à atenção à saúde:
número de consultas no pré-natal e tipo de parto; as variáveis analisadas no
nível proximal foram: sexo, idade gestacional, peso, tipo de gestação, Apgar no
1º e Apgar no 5º minuto.
Para testar a associação de vários fatores de risco com a mortalidade neonatal
foram realizadas análises univariadas entre as variáveis independentes de cada
nível de determinação e o óbito neonatal utilizando-se regressão logística.
Definiu-se como categoria de referência aquela que apresentasse o menor risco
para a mortalidade neonatal.
Para os ajustes das Odds Ratio (OR), a abordagem hierarquizada de entrada das
variáveis foi utilizada, conforme os três níveis de determinação definidos
previamente pela regressão logística multivariada agrupando-se as variáveis por
bloco (distais, intermediários e proximais) para observar o ajustamento no
interior do bloco. Foram selecionadas previamente para a análise de regressão
logística aquelas variáveis que apresentassem significância estatística com
valor de p<0,20 nas análises univariadas.
Para a composição do modelo final adotou-se o procedimentostepwise
forward.Todas as associações foram consideradas estatisticamente significativas
se p < 0,05. Utilizou-se o pacote estatístico Social Package Statistical
Science (SPSS), versão 11.0 (2002).
Os dados utilizados foram autorizados pela Secretaria de Saúde do Estado do
Espírito Santo e a pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética em Pesquisa da
Escola de Enfermagem Anna Nery, da Universidade Federal do Rio de Janeiro, sob
número 094/06.
RESULTADOS
Ao analisarmos as variáveis socioeconômicas (idade materna, escolaridade
materna e tipo de hospital de nascimento) e sua relação com a mortalidade
neonatal, verificamos pela análise univariada que as três variáveis
apresentaram associação estatisticamente significante (Tabela_1).
Utilizando-se como categoria de referência os nascidos vivos de mães com idade
entre 20 a 34 anos, observou-se um risco de morte cerca de 3 vezes mais elevado
(OR=2,97; IC95% = 1,2-7,30) entre as mães muito jovens (menores de 15 anos);
entre as mais idosas (35 anos ou mais), pôde-se observar que os nascidos vivos
apresentaram um risco de óbito menor (OR=1,53; IC95%= 1,04-2,25).
Em relação à escolaridade materna, identificou-se risco elevado de óbito
(OR=2,97; IC95%=1,41-6,46), cerca de 3 vezes mais, nos bebês cujas mães não
possuíam instrução. Com relação ao tipo de hospital, observou-se nesta etapa
analítica o efeito protetor do nascimento em hospital não público.
Em relação aos fatores de risco referentes aos determinantes intermediários,
isto é, a atenção à saúde (número de consultas de pré-natal e tipo de parto),
identificou-se que na consulta pré-natal, a OR apresentou-se decrescente
conforme aumentava o número de consultas, assim, quanto maior o número de
consultas de pré-natal menor as chances de óbito neonatal. O tipo de parto não
esteve associado a um maior risco de óbito entre os RNs estudados. Os dados
estão apresentados na Tabela_2.
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Ao avaliarmos as características proximais (sexo, idade gestacional, peso ao
nascer, tipo de gestação, Apgar no 1º e Apgar no 5º minuto) e sua associação
com a mortalidade neonatal, encontramos que apenas o sexo do RN não mostrou
associação estatisticamente significante (Tabela_3). Desta forma, observou-se
risco de óbito semelhante entre nascidos vivos do sexo masculino e feminino.
Por outro lado, características como peso ao nascer, idade gestacional, índice
de Apgar e tipo de gestação mostraram-se associadas ao aumento da mortalidade
neonatal.
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Verificou-se que a idade gestacional < 31 semanas (OR=43,05) representou o
fator de exposição com maior chance para o óbito neonatal. Observou-se também
que, quanto menor o peso dos nascidos vivos maior é a chance de mortalidade
neonatal: os nascidos vivos com peso inferior a 1.500g apresentaram risco de
morrer no período neonatal 37,73 vezes maiores. No entanto, entre os nascidos
vivos com peso de 1.500 a 2.499g, o risco passa a ser 4,56 vezes maior do que
os nascidos vivos com peso superior a 2.500g.
Os RNs cuja evolução do Apgar entre o primeiro e quinto minuto de vida revelou
hipóxia grave (escore <7) apresentaram chance de morte superior aos que não
sofreram hipóxia. Observou-se ainda, que o risco de morte em relação ao Apgar
no 5º minuto foi maior que no Apgar no 1º minuto em todos os grupos estudados.
Quanto ao tipo de gestação, nota-se que, em gestações múltiplas, as chances de
mortalidade neonatal são 2,17 vezes maiores quando comparadas com as gestações
únicas.
Na tabela_4 estão descritos os resultados da regressão logística e as OR
ajustadas nos três níveis de determinação. No nível distal, das três variáveis
incluídas na regressão logística: mães sem instrução (OR= 2,44), idade materna
< 15 anos (OR= 2,89), idade materna > 35 anos (OR= 1,54) e nascer em hospital
público (OR =1,57) mostraram maiores chances para o óbito neonatal.
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No nível intermediário, nenhuma consulta de pré-natal (OR=3,48) representou o
fator de exposição com maior chance para o óbito.
Em relação ao nível proximal, todas as cinco variáveis incluídas no modelo
mantiveram associação significante com a mortalidade neonatal, após ajuste
pelas variáveis dos níveis intermediário e distal. Os RNs com peso <1500g
representaram o fator de exposição com maior chance de óbito (OR=5,49), seguido
em ordem decrescente pelo Apgar <7 no primeiro minuto de vida (OR=4,05), Apgar
<7 no quinto minuto de vida (OR=3,81), idade gestacional < 31 semanas (OR=3,45)
e gestação múltipla (OR=2,26).
DISCUSSÃO
Entre os determinantes distais, todas as variáveis socioeconômicas (idade
materna, escolaridade materna e tipo de hospital de nascimento) analisadas
estiveram associadas com a mortalidade neonatal no Município de Serra.
A idade materna é considerada uma variável importante na determinação da
mortalidade neonatal, pois os extremos de idade para concepção apresentam
maiores chances de complicações e consequente risco de morte.
Em estudo com dados sobre o município de Santo André-SP(5), verificou-se uma
associação entre a idade da mãe e o baixo peso ao nascer. Observa-se uma
proporção maior de crianças com baixo peso ao nascer de mães jovens (menos de
15 anos) do que em idade maior (mais de 35 anos).
Em estudo realizado nos municípios da Grande Vitória, no ano de 2007, ficou
explícita a maior predisposição à prematuridade em recém-nascidos de mães com
idade entre 10 a 14 anos, do que os demais(7).
A escolaridade materna é considerada um indicador da posição social. O nível
educacional da mãe pode ser compreendido como um fator relacionado ao perfil
cultural e ao comportamento ligado aos cuidados de saúde, que têm um efeito
importante na determinação da mortalidade(1). Pesquisas demonstraram que, ao
analisar a correlação entre a escolaridade materna e indicadores obstétricos,
encontrou-se associações estatisticamente significativas entre menor
escolaridade e ocorrência de baixo peso ao nascer; maior número de partos
prematuros e menores números de consultas de pré-natal. Assim, concluiu-se que
a escolaridade materna pode ser considerada um marcador obstétrico de risco
para a gestante e o RN. Ressaltou-se ainda que a associação significativa de
menor escolaridade com mortalidade neonatal pode ser decorrente da menor
condição social e da dificuldade de acesso das mães aos serviços de saúde(8).
No que tange a variável nascer no hospital, observou-se que a escolha do
hospital, público ou privado, está relacionada ao nível socioeconômico das
gestantes. Estudiosos verificaram na análise multivariada que os nascidos vivos
em hospital público-estatal apresentaram um risco de morte no período neonatal
2,3 vezes superiores aos nascidos vivos em hospital privado(1). Verificou-se
também associação entre nascimento em hospitais públicos conveniados ao Sistema
Único de Saúde (SUS) e maior risco de mortalidade neonatal(9).
Em relação aos determinantes intermediários (número de consultas de pré-natal e
tipo de parto), um dos determinantes mais importantes para prevenir a
mortalidade neonatal é a freqüência ao pré-natal, visto que, quanto maior o
numero de consultas durante o período gestacional menor a chance de mortalidade
neonatal, talvez por permitir detectar doenças maternas e fetais, bem como
fazer intervenções precoces.
O aumento do número de consultas pré-natais possibilitou reduzir a prevalência
de CIUR, a prematuridade, a número de nascidos vivos com baixo peso e de óbitos
por afecções do período perinatal(11).
Para consultas de pré-natal verificou-se que o risco de mortalidade foi de 2,32
maior no grupo de mães que haviam realizado até três consultas e chegou a 3,56
no grupo cujas mães não realizaram consulta. Autores corroboram tais
resultados, ao constatar que mães com menos de 5 consultas apresentavam um
risco 2,5 vezes maior do que as demais(12).
Nesse estudo, o tipo de parto também demonstrou estar associado a um maior
risco de óbito entre os RNs. Na literatura, verifica-se que o parto cesárea se
apresenta como fator de proteção em recém-nascidos de baixo peso e/ou em
prematuros(13). No entanto, não é consenso seu efeito protetor para a
mortalidade neonatal, pois outros autores não observaram diminuição de risco de
óbito pós-cesárea(14-15). Pesquisa na cidade do Recife-PE, realizada no período
de 2000 a 2002, também não correlacionou tipo de parto com maior chance de
óbito neonatal(6).
Entre os determinantes proximais estudados, a prematuridade e o baixo peso ao
nascer têm sido considerados, sistematicamente, causas importantes de
mortalidade neonatal(3,16). O peso ao nascer é considerado como uma das
características mais importantes do RN e um dos principais fatores relacionados
com a mortalidade neonatal; por isso é uma variável muito utilizada nos estudos
epidemiológicos.
Os RN com baixo peso podem ser classificados em dois grupos
fisiopatologicamente distintos: os prematuros e os bebês a termo com CIUR(17).
Os bebês com CIUR estão etiologicamente relacionados: o fator intrínseco
(capacidade diminuída de transporte de nutrientes em nível placentário), a
fator extrínseco (deficiência de nutrientes antes e ou durante a gravidez), ou
a uma combinação dos dois. Entre os fatores de risco associados à ocorrência de
bebês com CIUR estão incluídos: baixo nível de instrução materna, pré-natal
inadequado, estado nutricional deficiente antes da gravidez, ganho de peso
insuficiente durante a gestação, infecção geniturinária, tabagismo, ausência de
cônjuge e primiparidade(18).
Já em relação à prematuridade sabe-se que é um indicador de risco para
mortalidade neonatal e está estreitamente relacionada com o baixo peso ao
nascer. Sendo que as principais causas são: desnutrição, infecções,
prematuridade iatrogênica, hipertensão, rotura prematura das membranas, entre
outras(17).
O Apgar tem sido considerado uma variável preditiva importante da mortalidade
neonatal. Essa variável está mais diretamente relacionada à qualidade da
assistência no momento do parto, apesar da influência das condições prévias do
RN durante o período intra-uterino, que determinam sua vitalidade no momento do
nascimento. Uma assistência inadequada durante a qual ocorra sofrimento fetal
pode resultar em um RN com Apgar abaixo de oito, mesmo com gestação a termo e
com peso adequado(17). Neste sentido, corroborando com nossos resultados,
diversos autores(5,8,11) identificaram o Apgar como variável associada a maior
chance de óbito.
Quanto ao tipo de gestação é reconhecido que entre os nascidos de gravidez
múltipla há uma alta prevalência de prematuridade e de baixo peso. Por essa
razão, a gemelaridade é considerada um fator materno associado à mortalidade
neonatal(1). Em relação a essa variável, foi encontrado um risco 2,17 vezes
maior de óbito entre os RNs de gestações múltiplas. Confirmando nossos
resultados, pesquisadores identificaram associação entre gestação múltipla e
maior risco para mortalidade neonatal(1,11), sendo observado em estudos
anteriores uma chance 5,95 vezes maior de óbito em RNs de gestação múltipla(1).
Dentre as variáveis investigadas, o sexo foi a única não associada à
mortalidade neonatal. Semelhante aos nossos resultados, outros estudos também
não identificaram esta associação(1,2,6).
Cabe considerar que algumas pesquisas verificaram associação entre sexo
masculino e risco de morte(2,14,16). Estudos afirmam que, em relação à
mortalidade segundo o gênero, é comum observar que o coeficiente de mortalidade
do sexo masculino é maior que o do feminino em todas as idades(19).
Confirmando alguns de nossos achados, diversas pesquisas apontam que após
realizarem a regressão logística ajustada, as variáveis: Apgar <7 no 1º e 5º
minuto de vida, peso ao nascer e idade gestacional foram confirmadas como
fatores de risco mais significativos para mortalidade neonatal(2,6,13,16).
Embora os fatores de risco para o óbito neonatal sejam diversos e interajam
entre si é necessária a implantação de políticas públicas para a promoção da
saúde da mulher antes da concepção, durante a gestação e, da criança depois do
parto, de maneira a gerar um desenvolvimento contínuo e integrado à saúde, com
objetivo de garantir acesso aos serviços de qualidade. Esse avanço pode ser
decisivo no combate a mortalidade neonatal.
Pode se destacar, que desde 2003 quando ocorreu à mudança para a Gestão Plena
de Atenção Básica Ampliada, o município de Serra vem fazendo investimentos na
área da saúde ampliando o atendimento e cobertura pré-natal, bem como
estimulando o parto e o nascimento humanizado e melhorando a qualidade da
assistência ao recém-nascido. Ao lado de iniciativas para melhoria da
assistência pré-natal, do controle de nascimentos com baixo peso e a redução de
causas específicas do pós-neonatal, diversas ações foram introduzidas com o
propósito de reduzir a mortalidade como: campanhas de vacinação em massa,
incentivo ao aleitamento materno, implantação do programa de agentes
comunitários de saúde, treinamento dos profissionais de saúde nos programas do
Ministério da Saúde, entre outras. Também, em 2005, a maternidade municipal de
Serra recebeu o título de Hospital Amigo da Criança, pela UNICEF e pelo
Ministério da Saúde, sendo o segundo hospital do Estado do Espírito Santo a
recebê-lo(20).
Quanto às limitações do estudo, o uso de dados secundários não foi um fator
limitante, pois, esse estudo apresentou uma baixa perda de dados que pode estar
relacionada à boa qualidade de preenchimento das DNs e DOs. Fica evidente o
potencial de utilização do SIM para o monitoramento da qualidade da assistência
materno-infantil, pois a investigação dos óbitos pode revelar os fatores de
risco que levam os recém-nascidos a terem sua vida interrompida por causas
perfeitamente evitáveis. Por outro lado, deve se atentar para a qualidade da
informação, pois estudo utilizando o SIM para analisar a tendência da
mortalidade perinatal no município de Belo Horizonte no período de 1984 a 2005,
mostra que houve melhora na qualidade da informação apenas para o registro da
escolaridade materna e peso ao nascer e aponta que esforços devem ser
direcionados no sentido de melhorar a completude do SIM para variáveis
importantes na elaboração dos indicadores perinatais(21).
Além disso, pesquisas que utilizam o procedimento de linkage de bancos de dados
de nascidos vivos e óbitos infantis mostram a viabilidade e as vantagens dessa
estratégia utilizando-se como fonte de dados os sistemas de informações em
saúde disponíveis no Brasil. Essa estratégia de análise possibilita o
monitoramento dos fatores de risco para mortalidade neonatal e das mudanças na
magnitude desses fatores nas coortes de nascidos vivos.
CONCLUSÃO
Conclui-se que, após os ajustes na regressão logística, os fatores de risco
associados à mortalidade neonatal no município de Serra foram: nenhuma
escolaridade da mãe, idade materna < 15 anos e > 35 anos, nascer em hospital
público, nenhuma consulta de pré-natal, RNs com peso <1500g, Apgar gravemente
anoxiado (<7) no primeiro e no quinto minuto de vida, idade gestacional < 31
semanas, e gestação múltipla.
Por fim, apesar dos fatores que levam ao óbito neonatal serem variados e
interatuarem entre si com diferentes intensidades é necessária a adoção de
medidas mais diretas nos serviços de saúde e também na comunidade, que garantam
um atendimento adequado ao binômio mãe-filho desde o pré-natal, parto e em todo
período neonatal. Este atendimento proporcionaria a detecção, em tempo hábil,
de outros fatores de risco para morte neonatal como os relacionados aos
nascimentos de pré-termos e a anóxia neonatal.
O estudo possibilitou o uso das bases de dados de nascimento (SINASC) e óbitos
(SIM), recomendando essa estratégia para o monitoramento e identificação dos
principais fatores de risco para a mortalidade neonatal e reafirmou a
importância da relação dos fatores biológicos com o óbito. E também, fornece
subsídios ao poder público para o enfrentamento dos fatores que levam a
mortalidade neonatal.
