Formações venosas superficiais da fossa cubital: aspectos de interesse para a
prática da Enfermagem
INTRODUÇÃO
Na fossa cubital encontram-se veias de grande calibre, onde são realizados
inúmeros procedimentos médicos, sendo um dos locais mais importantes para a
realização de punções venosas. Nessa região são realizadas injeções
endovenosas, administração de soluções parenterais, plasma e medicamentos(1-2),
introdução de cateteres para obtenção de sangue a partir das câmaras cardíacas
e cardioangiografia(1-3).
A realização de punções venosas periféricas representa em torno de 85% das
atividades executadas pelos profissionais enfermagem(4-5), embora seja
realizada nas veias superficiais, a punção venosa é um procedimento invasivo
(6). Geralmente, é guiado pela inspeção da anatomia das veias periféricas do
paciente, exigindo conhecimento, treinamento específico e habilidade, uma vez
que muitos fatores podem interferir na identificação da rede venosa(7).
Num estudo em recém-nascidos, alguns autores assinalaram que 64,42% das vias
eram instaladas em uma primeira punção e 35,58% necessitam mais de uma
tentativa(8). Em outro estudo em recém-nascidos, os autores constataram que
existe desconhecimento por parte dos profissionais de enfermagem na eleição das
veias em intervenções que exijam acesso venoso(9).
A falta de conhecimento científico e técnico pode determinar a execução
incorreta deste procedimento, podendo causar ao paciente dor leve local, dor
crônica, infecções, novas e/ou múltiplas punções, infiltrações, hemorragia
subcutânea e atraso na terapêutica(10). Além disso, pode ocorrer
comprometimento nervoso, causando a chamada síndrome da dor regional complexa,
uma vez que os nervos cutâneo medial e lateral do antebraço emitem ramos que se
apresentam bastante superficiais na região cubital(1,6,11-12).
As veias superficiais do membro superior constam basicamente de duas veias de
grande calibre, as veias cefálica e basílica, claramente visíveis quando se
aplica um torniquete no braço. Elas se originam da rede venosa dorsal da mão,
sendo que a veia cefálica (VC) ascende lateralmente na face anterior do
antebraço enquanto que a veia basílica (VB) ascende medialmente na face
anterior do antebraço. Em seu trajeto, estas veias recebem diversas
tributárias, mantendo a comunicação entre si (2,13). Destas comunicações
devemos destacar a veia intermédia do cotovelo (VICo) que comumente apresenta-
se com um trajeto oblíquo dirigindo-se mais para proximal a partir da VC até a
VB recebendo a veia intermédia do antebraço (VIA) como tributária(1-2).
Não é possível estabelecer um padrão rígido em relação à distribuição venosa na
fossa cubital, uma vez que as variações anatômicas são muito frequentes.
OBJETIVO
O objetivo deste trabalho é contribuir para o conhecimento que facilite a
identificação dos tipos mais comuns de formações venosas da região da fossa
cubital, e relatar uma variação anatômica pouco comum, procurando, assim,
auxiliar na prática diária dos procedimentos de enfermagem.
MÉTODOS
Foi realizado um levantamento bibliográfico a fim de relatar os tipos de
formações venosas descritos na literatura. Neste estudo foram incluídos artigos
científicos e livros editados nas línguas inglesa, espanhola, portuguesa e
francesa, no período de 1908 a 2010. Foram selecionados artigos publicados nas
bases ISI, Scielo, Lilacs, Medline, Science Direct (Elselvier), SpringerLink
Books (Metapress), Willey Interscience Journals. Foram realizados leitura,
análise e registro dos dados obtidos.
Para a classificação das formações venosas foi escolhida a classificação
proposta por Del Sol et al.(3), sendo a mesma adaptada para este estudo (Quadro
1), conforme descrição abaixo:
Tipo I: Veia Cefálica (VC) se divide em Veia Intermédia Basílica (VIB) e Veia
Intermédia Cefálica (VIC) unindo-se à Veia Basílica (VB) e Veia Cefálica
Acessória (VCA), respectivamente.
Tipo II: VC origina a Veia Intermédia do Cotovelo (VICo) que se une à VB. Não
existe VCA e a VIA (Veia intermédia do antebraço) drena em VB.
Tipo III: não existe comunicação entre VB e VC no nível da fossa cubital. A VIA
drena na VB.
Tipo IV: VC drena em VB e a VIA drena na VC.
Tipo V: M clássica e outras disposições.
Além da análise dos artigos científicos, descreve-se também um caso incomum de
formação venosa.
Apresentação do Caso
O presente trabalho descreve uma variação anatômica encontrada no membro
superior esquerdo de um cadáver adulto do sexo masculino pertencente ao
laboratório de Anatomia da Universidade de Talca ' UTALCA, Chile. Foi observado
que não existia comunicação entre VC e VB no nível da fossa cubital e a VIA
drenava na VB. Além disso, observamos a presença da VCA (Figura_1).
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
No quadro_2 apresentamos os tipos de formações venosas e as porcentagens destas
segundo literatura científica.
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As veias superficiais da fossa cubital apresentam grande número de variações
anatômicas; porém, é possível estabelecer os padrões mais comuns relatados
pelos autores.
Para Del Sol et al.(3)e Del Sol et al.(14)o padrão encontrado com maior
frequência foi o tipo I (Quadro_1), apresentando porcentagens de 38,7% e
36,25%, respectivamente. Charles(15), Paturet(16) e Del Sol et al.(17)
encontraram frequências bastante similares com 30%, 27,5%, e 30%,
respectivamente. Corzo-Goméz et al.(18) relatam que este padrão foi o terceiro
mais encontrado em seu estudo, com 14% dos casos (Quadro_2).
Com relação ao tipo II (Quadro_1), no qual se observa a VICo unindo a VC à VB
na região de fossa cubital, Yamada et al.(6), Charles(15), Barry & Newton
(19)e Halim & Abdi(20) relataram tratar-se de um padrão muito frequente,
com 56,7%, 70%, 83%, e 67,5% dos casos, respectivamente. Gardner, Gray, &
O'rahilly(21) também relataram tratar-se de uma formação bastante frequente.
Outros autores encontraram procentagens menores, porém bastante expressivas,
com 28,3% para Del Sol et al.(3), 28,75% para Del Sol et al.(14), 30% para Del
Sol et al.(17) e 24% para Corzo-Goméz et al.(18). Valores menos expressivos
foram encontrados por Paturet(16), com 8% e Singh et al.(22), com 11% (Quadro
2).
O Tipo III (Quadro_1), onde observamos a ausência de comunicação entre VB e VC
no nível da fossa cubital, foi o tipo encontrado com maior frequência por
Corzo-Goméz et al.(18), com 37% dos casos. Del Sol et al.(3)e Del Sol et al.
(17)relataram ter encontrado este padrão em 24% e 25% dos indivíduos
pesquisados, respectivamente. Del Sol et al.(14), Halim & Abdi(20)e Singh
et al.(22), encontraram valores menores, sendo estes 17,25%, 6,0% e 10%,
respectivamente. Esse tipo de formação foi bastante incomum para Barry &
Newton(19), com 1%, sendo que Yamada et al.(6) não a encontraram (Quadro_2).
O tipo IV (Quadro_1), formado pela VC drenando em VB e a VIA drenando na VC,
apresentou-se em 14,75% para Del Sol et al.(14), 10% dos casos para Del Sol et
al.(17)e Singh et al.(22), 12% para Corzo-Goméz et al.(18)e 19,5% para Halim
& Abdi(20). Cabe ressaltar que esta formação é pouco encontrada por outros
autores(3,15) e, segundo Okamoto(23), não foi encontrada na população japonesa
(Quadro_2).
Para Paturet(16)e Singh et al.(22)o "M" clássico (Quadro_1), formado pela
divisão da VIA em VIC e VIB no nível do cotovelo, representado pelo Tipo V, foi
o padrão encontrado com maior frequência; porém, para autores como Del Sol et
al.(3,14,17), Charles(15) e Corzo-Goméz et al.(18), essa é uma formação venosa
encontrada com pouca frequência (Quadro_2).
Em nosso caso observamos que não existia comunicação entre as VC e VB na região
da fossa cubital, e que a VIA drenava na VB, formação muito similar ao Tipo
III, porém foi observada a presença da VCA, caracterizando um padrão de
drenagem venosa pouco comum na fossa cubital (Quadro_1; Figura_1).
Para realizar a punção venosa em crianças de 0-1 anos alguns autores recomendam
utilizar a VC ou a VIC seguida pela VIB e VICo(17), enquanto outros
recomendaram que em pacientes pediátricos deve-se utilizar VIB, VIC e VICo(24).
Para a punção venosa em adultos, Gardner, Gray, & O'rahilly(21)
recomendaram utilizar a VICo ou uma de suas tributárias. Já Del Sol et al.(14)
recomendam utilizar a VIB ou VICo apesar de sua estreita relação com o nervo
cutâneo medial do antebraço (NCMA) e a artéria braquial. Moore & Dalley(1)
afirmam que, em geral, a VICo e a VB devem ser selecionadas para realizar os
procedimentos. Del Sol et al.(3) e Del Sol & Olave(25)recomendam utilizar a
VIC e VC quando tiverem um calibre semelhante à VIB ou VICo, a fim de minimizar
os riscos de puncionar outras estruturas anatômicas importantes. Yamada et al.
(6) afirmam que o melhor lugar para uma punção é a VICo próximo às veias
cutâneas radiais já que, em seu estudo, observaram que a VC e o NCMA eram
adjacentes e tinham seu trajeto paralelo ao nervo cutâneo lateral do antebraço
(NCLA). Além disso, observaram que a VB e a VIA eram paralelas e adjacentes ao
NCMA. Del Sol & Vásquez(26) recomendam a utilização da VIB no Tipo I e da
VICo no Tipo II.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Frente a estes dados não temos dúvidas em afirmar que é imprescindível que o
profissional da saúde tenha conhecimento das diversas formações venosas e
nervosas da região cubital e que além disso, deve fazer um estudo desta região
antes de qualquer intervenção a fim de evitar os danos ocasionados ao paciente
por um procedimento mal realizado.
Podemos afirmar ainda que, de acordo com a literatura consultada, a VICo é o
local de punção mais indicado, seguido da VIB e que a disposição venosa mais
frequente é a do Tipo II, seguida pelos Tipos I, V, III e IV. Deve-se, no
entanto, considerar sempre as eventuais variações anatômicas que podem ocorrer,
como a que foi descrita neste trabalho.
