Uso de medicamentos, glicemia capilar e índice de massa corpórea em pacientes
com diabetes mellitus
INTRODUÇÃO
A maior parte dos pacientes com Diabetes Mellitus tipo 2 (DM2) está com excesso
de peso, pressão arterial elevada e/ou dislipidemias. Em virtude disto e do
caráter crônico da doença, de modo geral, as pessoas serão incapazes de
conseguir prevenir complicações sem a adoção de medicamentos como
antidiabéticos orais (AO), anti-hipertensivos e antilipêmicos(1). Neste caso,
os pacientes podem estar inseridos em situações de polifarmácia, quando cinco
ou mais medicamentos são utilizados continuamente e passam a ser um problema de
saúde pública. A polifarmácia está associada ao aumento do risco e da gravidade
das reações medicamentosas adversas, de precipitar interações farmacológicas,
ou ainda causar toxicidade cumulativa, ocasionar erros na tomada das drogas e
reduzir a adesão ao tratamento(2).
Pacientes que utilizam antidiabéticos orais (ADO) estão susceptíveis a
interações medicamentosas com outras drogas, sendo algumas dessas interações já
conhecidas na literatura. Dentre as interações medicamentosas que aumentam a
toxicidade dos ADO sobressaem às associações com cloranfenicol (50%),
cimetidina (34%), propranolol (34%), anti-inflamatório não esteroidal (34%) e
inibidores da monoaminoxidase (34%). Das que diminuem a eficácia dos ADO, as
associações mais frequentes ocorrem com corticosteroides (83%), diuréticos
(83%), contraceptivos orais (83%) e fenotiazidas (67%). Observa-se a
possibilidade de interferência na eficácia terapêutica e consequentemente no
manejo adequado do controle glicêmico ao se associar determinadas drogas ao uso
de ADO(3).
Tal constatação é preocupante já que algumas doenças estão relacionadas ao DM2.
Por exemplo, aproximadamente 70% dos pacientes com DM2 são hipertensos e, nesse
caso, a terapêutica farmacológica anti-hipertensiva, conforme as drogas
adotadas, pode ser um agravante do regime glicêmico satisfatório(4-5). O
tratamento da hipertensão arterial em sujeitos com DM 2 reduz a mortalidade
cardiovascular e retarda o declínio da função glomerular. Entretanto, a escolha
dos agentes anti-hipertensivos no tratamento de pacientes nestas condições deve
levar em consideração os efeitos das drogas sobre o peso corporal, a
sensibilidade insulínica, o perfil lipídico e complicações do DM 2 ou da
hipertensão arterial(6).
Pesquisas desenvolvidas nos Estados Unidos da América e na Europa argumentam
que a maior parte dos fármacos anti-hipertensivos parece exercer diferentes
efeitos no controle glicêmico. Diuréticos tiazídicos e betabloqueadores são
potencialmente diabetogênicos; já os bloqueadores dos canais de cálcio parecem
ser neutros e os inibidores do sistema renina-angiotensina estão relacionados
com um melhor controle e até prevenção do DM2(6-8).
Outra doença inerente ao diabetes é a depressão; cerca de 20 a 30% dos
pacientes desenvolvem este problema de saúde mental. O tratamento farmacológico
da depressão nos portadores desta endocrinopatia é outra terapêutica possível
de prejudicar o controle glicêmico. De modo geral, os antidepressivos
tricíclicos, em especial os com maior ação noradrenérgica, e os inibidores da
monoaminoxidase tendem a aumentar os níveis glicêmicos e piorar o controle
metabólico dos pacientes(9). Uma pesquisa realizada com 3.234 participantes com
sobrepeso e intolerância a glicose concluiu que há riscos para o controle
metabólico da doença no uso desses psicofármacos. Embora o estudo não tenha
sido suficiente para mostrar quais antidepressivos podem causar estas
alterações no diabetes, os resultados apontam que isto não se deve à elevação
de peso, efeito colateral de muitos antidepressivos, ou como resultados de
alteração na glicemia de jejum ou dos níveis de insulina(10).
Diante deste panorama, um dos grandes desafios dos profissionais de saúde,
entre eles o enfermeiro, que cuidam de pacientes com DM2, sobretudo os idosos,
é conhecer a interação entre ADO e demais drogas ou ainda a interferência de
determinadas drogas no controle glicêmico dos pacientes. Uma vez estabelecida
essas interações, o enfermeiro poderá contribuir para a promoção do uso
racional de medicamentos sem agravar o controle metabólico da doença, mediante
orientações rigorosas para monitorização da glicemia capilar, peso corporal e
primeiros sinais de complicações micro e macrovasculares. Portanto, o objetivo
deste estudo foi relacionar o uso de medicamentos com a glicemia capilar e o
índice de massa corpórea em pacientes com DM2.
MÉTODO
Trata-se de um estudo transversal desenvolvido de janeiro a setembro de 2009 em
doze Centros de Saúde da Família situados em Fortaleza-CE, Brasil. Essa
metrópole está dividida em seis regiões geoeconômicas e possuía 173mil usuários
com diabetes cadastrados em sua rede básica de saúde em 2008. Dessa forma, para
obter dados representativos em torno do assunto nesta cidade, foram escolhidos,
por conveniência, doze serviços de atenção em DM2, sendo dois em cada uma das
seis regiões municipais. As unidades de saúde selecionadas localizavam-se em
bairros distintos no respeitante a infraestrutura, serviços e situação
socioeconômica.
A amostra foi distribuída por conglomerados e, para o seu cálculo, utilizou-se
fórmula para populações infinitas. A variável uso de ADO entre pacientes com
DM2 na atenção básica foi escolhida como desfecho e sua prevalência adotada foi
de 60%(11), enquanto o nível de significância e o erro amostral foram (α=0,05)
e 5%, respectivamente. O tamanho da amostra ficou estabelecido em 369 com
diabetes. Sobre este número foi acrescida uma taxa de 10%, considerando perdas
de dados nas quais foram incluídas recusas; hospitalizações; desistências;
informações erradas e/ou não disponíveis. Assim, a amostra foi constituída por
437 pacientes com DM2.
Os pacientes foram selecionados de maneira não probabilística dentro de cada
serviço de saúde escolhido desde que atendessem aos seguintes critérios de
inclusão: ter diagnóstico confirmado de DM 2 registrado no prontuário ou ficha
de saúde; ser atendido (a) nos serviços da rede de atenção primária
selecionados para o estudo; residir em Fortaleza-Brasil e possuir telefone para
contato; estar em tratamento com ADO; estar, há pelo menos seis meses com a
mesma prescrição a fim de evitar mudanças na terapêutica medicamentosa
passíveis de interferir no estudo e ter prontuário ou ficha de saúde disponível
no serviço. Como critérios de exclusão, constaram: estar em tratamento
combinado com ADO e insulina; ficar hospitalizado no período da coleta de dados
e ser dependente de outras pessoas para tomar os ADO.
Promoveram-se visitas domiciliárias para a coleta de informações referentes ao
tratamento medicamentoso, as quais foram realizadas durante o período de
fevereiro a julho de 2009 nos turnos matutino e vespertino em conjunto com
agentes comunitários de saúde. Para a coleta de dados construiu-se um
formulário com informações referentes às variáveis sociodemográficas e
clínicas, glicemia capilar, índice de massa corpórea (IMC) e uso de
medicamentos.
Mensurou-se a glicemia capilar mediante a utilização de glicosímetro e da
respectiva fita-teste da marca Optium®. Os valores detectados levaram em
consideração o estado de jejum ou pós-prandial dos pacientes. Dessa maneira, os
resultados foram interpretados da seguinte forma naqueles em jejum: 70-110 mg/
dl (Bom), 111-140 mg/dl (Aceitável) e > 140 mg/dl (Insatisfatório). Já nos
pacientes alimentados, a classificação foi a seguinte: 70-140 mg/dl (Bom), 141-
160 mg/dl (Aceitável) e >160 mg/dl (Insatisfatório). Entretanto, para fins
estatísticos, as classificadas como bom e aquelas com valor aceitável ou
insatisfatório foram denominadas normal e elevada, respectivamente(12).
Para a verificação do IMC utilizou-se o cálculo de Índice de Massa Corporal
(IMC), por meio da fórmula [peso (kg)/ altura(m2)]. Os dados antropométricos
dos entrevistados foram autorreferidos e em seguida confrontados com os
respectivos dados dos cartões de saúde no domicílio(13).
No processamento destas informações trabalhou-se com o software Epi-Info versão
6.04. O intervalo de confiança adotado foi de 95%. Na análise da relação entre
o uso de medicamentos com a glicemia capilar e o índice de massa corpórea
empregou-se o teste exato de Fischer, quando apropriado, e do Qui-quadrado. O
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da
Saúde da Universidade Federal do Ceará, protocolo 47/09. Todos os participantes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.
RESULTADOS
Dos 437 pacientes, (70,3%) eram mulheres e (48,1%), brancos. Quanto à faixa
etária, encontraram-se sujeitos entre 18 e 92 anos de idade, distribuídos nas
seguintes faixas etárias: 18-59 anos (41,1%), 60-69 anos (29,5%), 70-79 anos
(20,1%) e 80-92 anos (9,3%). A média de idade e de anos de estudo foi de 63,1
(DP±11,6) e 4,3 (DP±3,7) anos, respectivamente. Em relação ao estado civil,
(55,8%) eram casados ou viviam numa relação estável, enquanto 6,9% eram
solteiros. Parcela substancial tinha casa própria (84,9) e, (45,8%) viviam em
família nuclear composta por companheiro, filhos e/ou netos. Ademais, (49,4%)
eram aposentados. A aposentadoria era a fonte de renda principal de sustentação
da prole (48,7%). Houve um predomínio das classes econômicas D e C e a média da
renda familiar mensal era de U$ 445,9 dólares (DP±327,1).
O IMC obtido foi distribuído da seguinte maneira, a saber: sobrepeso (35,7%),
eutrófico (24,7%), obesidade 1 (20,8%), obesidade 2 (6,2%), obesidade 3 (2,3%)
e baixo peso (2,3%).
Os ADO mais usados eram metformina (22,9%), glibenclamida (21,5%) e a
associação destas (43,5%), com uma média de tomada de 3,0 (DP±1,7) comprimidos
diários. Parte expressiva dos pacientes tinha comorbidades associadas ao DM 2
(79,8%) e usava medicamentos para tratá-las (71,7%), em média tomavam 4,2
(DP±3,6) comprimidos ao dia. As principais comorbidades identificadas foram
hipertensão arterial (72,9%), doença cardiovascular (11,2%) e problemas ósseos
e/ou articulares (6,9%).
Os anti-hipertensivos utilizados eram inibidor da ECA-enzima conversora de
angiotensina (52,8%), diurético tiazídico (32,4%) e inibidor adrenérgico
central (18,5%). Cabe destacar ainda o uso de antiagregante plaquetário
(29,9%).
A Tabela_1 mostra a distribuição dos pacientes com DM2 conforme os medicamentos
utilizados e a glicemia capilar. Nota-se que houve associação estatisticamente
significante entre uso de antidepressivos/ansiolíticos e cálcio e glicemia
capilar elevada.
Parcela substancial da amostra estava com a glicemia capilar elevada (86,2%) e
com excesso de peso (79,6%). De acordo com os resultados aproximadamente 99%
dos pacientes com glicemia capilar alterada não tomavam cálcio (p=0,04)
diariamente. Por sua vez, 93% dos pacientes com glicemia normal não faziam uso
diário de antidepressivos/ansiolíticos (p=0,02). Todavia, na amostra
investigada, não foi possível identificar diferenças estatisticamente
significantes entre a glicemia e o uso diário de corticoides (p=0,33), inibidor
da ECA (p=0,11), diurético tiazídico (p=0,08) e betabloqueador (p=0,90) (Tabela
1).
A Tabela_2 mostra os pacientes com DM 2 de acordo com o IMC. Daqueles com IMC
normal, 45,5%, utilizavam anti-hipertensivos da classe inibidor da ECA,
diariamente (p=0,03). Não foi evidenciada associação estatisticamente
significante entre o IMC e o uso de medicamentos como antidepressivos/
ansiolíticos, cálcio, corticoide, diurético tiazídico e betabloqueador.
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DISCUSSÃO
A amostra foi constituída, sobretudo, por idosos acima do peso, com
comorbidades e em uso de medicamentos para o DM 2, hipertensão arterial,
problemas circulatórios e ósseos, entre outros.
Nos Estados Unidos da América, aproximadamente 20% dos adultos com 65 anos ou
mais são acometidos por DM 2. Portanto, são cerca de sete milhões de pessoas.
Nesse sentido, cabe pontuar que essa faixa etária futuramente sofrerá um
incremento de 12,6% para 13,2% nos casos de DM 2. Além disso, essas pessoas
terão outras complicações, especialmente a obesidade e a hipertensão arterial
(1). É fato que idosos portadores de doenças crônicas podem chegar a tomar mais
de dez comprimidos diários. Diante disto, o risco para o desenvolvimento de
interações medicamentosas é estimado em 13%, 58% e 82% para idosos que usam
dois, cinco, sete ou mais medicamentos, respectivamente(14).
A predominância de casos de excesso de peso e de hipertensão arterial
detectadas neste estudo foi similar aos achados de outras pesquisas que
analisaram a população com DM 2(11,15-16). Também não se encontrou associação
entre a glicemia capilar e o uso de anti-hipertensivos, mas, outras pesquisas
encontraram resultados diferentes.
Uma investigação desenvolvida em Araraquara-SP com idosos hipertensos e/ou
diabéticos constatou que os que usavam anti-hipertensivos (metildopa e
captopril) e anticoagulantes (ácido acetil salicílico) tinham predisposição
para hipoglicemia, relacionada à potencialização farmacológica dos ADO(16).
O consumo de drogas inibidoras da ECA reduz problemas cardiovasculares em 25%
isoladamente, e em até 75% quando associado a outros anti-hipertensivos e
antiplaquetários. Esses medicamentos ainda podem prevenir em 27% a incidência
de novos casos de DM 2, todavia, ainda não há uma explicação desse mecanismo
protetor(1).
Ainda não foram encontradas evidencias sobre a associação entre o uso diário de
inibidor da ECA ea redução de peso corpóreo em pessoas com DM 2. Contudo,
observou-se um aumento na produção de insulina em pessoas com DM 2 em uso de
inibidores da ECA, aspecto favorável para o alcance da euglicemia(17).
Em relação ao peso corpóreo, estudo mostrou que inibidores da ECA teriam a
capacidade de auxiliar na maturação de adipócitos, impedindo o desvio de
lipídios para o fígado, músculos esqueléticos e pâncreas. Outro achado
importante é o fato do tecido adiposo ser capaz de sintetizar componentes do
sistema renina-angiotensina-aldosterona, implicados no aumento de peso(18).
Dessa maneira, é plausível afirmar que o bloqueio da produção desses
componentes, por meio de drogas inibidoras da ECA, possa contribuir na
prevenção de problemas cardiovasculares, sobretudo a hipertensão arterial e a
obesidade, ou ainda ser a terapêutica inicial para hipertensos com excesso de
peso e/ou glicemia de jejum alterada.
Praticamente 100% dos pacientes com glicemia alterada não usavam cálcio
diariamente. É possível que outros componentes terapêuticos e o estilo de vida
dos pacientes tenham relação mais direta com este achado do que a ausência do
cálcio na sua alimentação. Entretanto, o emprego contínuo deste componente já
demonstrou melhorar o metabolismo lipídico, a resistência insulínica e o peso
corpóreo. O cálcio tem um papel importante na secreção de insulina e
consequentemente na euglicemia. Porém, seu consumo diário já tem sido alvo de
vários debates sobre o benefício para a sensibilidade insulínica. O consumo
diário de cálcio tem relação inversa com doença cardiovascular, obesidade,
pressão arterial e resistência a insulina. Somado a isto, sugere-se que
concentrações alteradas de cálcio e vitamina D estão associadas com o
desenvolvimento do DM 2(19).
Pesquisa realizada nos Estados Unidos durante três anos com 314 adultos não
diabéticos, em uso diário de vitamina D e cálcio, constatou uma redução da
glicemia de jejum estatisticamente significante em comparação ao grupo controle
(20).O acompanhamento durante nove anos de uma coorte de 4.372 franceses que
consumiam cálcio regularmente também constatou uma redução da glicemia e dos
níveis de insulina estatisticamente significante entre as mulheres(19).
Diante dos achados das investigações consultadas é perceptível que há
divergência nos resultados, mesmo assim, é importante que o profissional de
saúde considere a possibilidade destes medicamentos auxiliarem ou não no
controle glicêmico e reforce suas orientações de adesão à terapia
farmacológica.
Pelo exposto, percebe-se a relevância de orientar a dieta dos pacientes com DM
2, de modo a incluir alimentos que favoreçam o equilíbrio glicêmico. Todavia,
isto encontra obstáculo na escassez de recursos financeiros para a manutenção
de uma alimentação saudável, com baixo teor calórico e lipídico. Outro fator
agravante é que muitas vezes os insumos disponibilizados nos serviços de saúde
gratuitamente são insuficientes para o alcance das metas terapêuticas(11).
Dessa forma, a aquisição de outros recursos que poderiam auxiliar no controle
glicêmico é negligenciada.
Ainda como observado, mais de 90% da amostra com a glicemia normal não fazia
uso diário de ansiolíticos/antidepressivos. Alguns antidepressivos possuem
efeitos sobre a glicemia e requerem atenção especial quando utilizados em
pacientes com diabetes. Antidepressivos tricíclicos e tetracíclicos,
particularmente aqueles com ação predominantemente noradrenérgica como a
imipramina, nortriptilina e maprotilina, podem inibir a liberação de insulina
pelo pâncreas e causar aumento da glicemia. Por sua vez, os inibidores
seletivos de recaptura de serotonina têm sido associados a uma redução dos
níveis de glicemia(9).
CONCLUSÕES
O DM2 é uma doença preocupante em virtude, sobretudo, dos riscos de
desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares que diminuem a
expectativa e qualidade de vida dos pacientes. No intuito de combater e/ou
prevenir isto, hoje, o número e a qualidade de medicamentos prescritos são
maiores. Tal fato aumenta a chance de fenômenos como a polifarmácia, interações
medicamentosas e reações adversas entre os pacientes.
Como se depreende, a atuação do enfermeiro neste quadro é fundamental, pois
além de educar sobre o uso ou auxiliar na administração desses fármacos pode
promover o empoderamento dos pacientes. Ademais, ao se levar em conta as
implicações da polifarmácia sobre o peso e a glicemia capilar de pessoas com
diabetes, o enfermeiro deve aumentar sua vigilância no tocante ao controle
metabólico do DM2. Esta iniciativa favorecerá a realização de intervenções de
enfermagem específicas e culminará em melhoria da qualidade de vida dos
pacientes.
O estudo ora exposto apresenta algumas limitações, a saber: o uso da glicemia
capilar, parâmetro com acurácia inferior à glicemia venosa e de dados
antropométricos autorreferidos, que apesar de válidos, são menos precisos em
relação aos obtidos mediante exame físico. Contudo, trouxe novos achados a um
tema pouco explorado em periódicos de enfermagem brasileiros e, assim, outras
investigações se fazem necessárias especialmente as de caráter longitudinal que
poderão elucidar o papel de determinados compostos farmacológicos sobre o
controle metabólico do DM2.
